Reumatoidná artritída

MUDr. Vaňo Ivan, PhD.

Epidemiológia

• Prevalencia je priemerne 1%1%• Najvyššia incidencia v 4. a 5. dekáde• 20 - 30% pacientov v 6.dekáde• Incidencia F:M= 1,1-2,2: 1• Incidencia u mladších F:M= 1,8-3,5: 1

Morbidita/Mortalita

• Prognóza u séronegatívnej RA je lepšia• Mortalita stúpa následkom infekcie, fraktúr,

gastrointestinálneho krvácania, infarktu myokardu lymfoproliferatívnej malignity

• Ukazovateľom morbidity je počet postihnutých kĺbov, funkčná limitácia, pokročilý vek a nižšia edukovateľnosť pacientov

Imunopatológia

• Chronický zápal synoviálneho tkaniva a chrupavky na autoimunitnom podklade

• Hlavné bunky v zapálenej reumatickej synovii sú makrofágy a monocyty

• Funkcia T supresorov klesá

• Častejšia je polyklonálna gamapatia

Patofyziológia

• Patognomickým nálezom je zápalová proliferatívna synovitída

• Deštruktívne enzýmy: IL-1ß a TNFα, ktorý indukuje IL-8 a expresiu adhezívnych molekúl

• IL-6 produkovaný mnohými bunkami podporuje proliferáciu B buniek s protilátkovou produkciou

• Kolagenázy a proteázy degradujú chrupavku• Riziko rozvoja RA je spojené s HLA DR 4 antigénom• Pri RA je zvýšené riziko myelómu, leukémie, B

lymfoproliferatívnej malignity, klesá kolorektálny karcinóm v súvislosti s užívaním NSA

Klinický obrazFaktor

Štandardná RA RA vo vyššom veku

Vek vzniku 30 - 50 > 60

Počet kĺbov Polyartikulárna > 6 Oligoartikulárna (2-6)

Lokalizácia zápaluMalé, distálne – ruky, zápästie, nohy

Veľké, proximálne – ramená, zápästie, kolená

Ranná stuhlosť > 60min 1–2x 3-4x

Vznik artritídyPostupne, viac ako 6 týždňov

Náhly vznik

FW Normálna/zvýšená Signifikantne zvýšená

RF Séropozitívna Séronegatívna

Reumatoidné uzly + Zriedkavé

Sicca príznaky Vo väčšine neprítomné > 50 %

Mimokĺbne príznaky

• Očné príznaky

• Postihnutie srdca

• Kožné prejavy

• Reumatoidný uzlík

• Postihnutie pľúc

• Hematologické abnormality

Diferenciálna diagnostika

Hlavne pri oligoartikulárnom postihnutí kolien a zápästí: 1. Psoriatická alebo iná spondylartropatia 2. Zápalové osteoartritídy3. Polyartikulárna pseudodna (CPPD) a dna4. Liekmi indukovaný SLE5. Lymská choroba6. Amyloidóza7. Polyarteritis nodosa8. Hemochromatóza

Arthritis Rheum 31:315, 1991

podľa Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al:

Diagnostické kritéria pre RAKritérium DefiníciaRanná stuhlosť * Stuhlosť okolo kĺbov trvajúca viac ako hodinu

Artritída najmenej 3 kĺbov * Súčasná bolesť, nielen opuch v 3 kĺboch zo 14: lakeť, zápästie, MCP, PIP, koleno, členok a MTP

Artritída kĺbov rúk * Postihnutý jeden z uvedených kĺbov, zápästie, MCP, PIP

Symetrická artritída * Postihnutý niektorý z uvedených kĺbov obojstranne; pri PIP, MCP a MTP nie je požadovaná absolútna symetria

Reumatoidné uzly Prítomné na povrhu extenzorov, juxtaartikulártne alebo na prominenciách kostí

Reumatoidný faktor Pozitívny nález vo viac ako 5% u zdravých

Radiografické zmeny Erózie, juxtaartikulárnna osteopénia

LiečbaPotvrdenie diagnózy

Zhodnotenie•Aktivita ochorenia•Štrukturálne zmeny•Funkčný a psychosociálny stav

Začatie liečby•Edukácia pacienta•Cvičenie•NSA•Lokálne alebo celkové KS (5-10 mg Predinisone)

Chirurgická intervencia

Určenie aktivity ochorenia Pravidelné monitorovanie aktivity ochorenia

DMARD

Úprava liečby•Zmena NSA

•Zmena DMARD•Lokálne alebo celkové KS

•Rehabilitácia Refraktérna reumatoidná artritída•Najefektívnejšie NSA•Najefektívnejšie DMARD•Lokálne alebo celkové KS•Rehabilitácia

Pravidelné monitorovanie aktivity ochorenia

Pravidelné monitorovanie aktivity ochorenia

Spontánna remisia, zriedkavé

Remisia, pacient stabilizovaný

Remisia, pacient stabilizovaný

Reaktivácia choroby

Reaktivácia choroby

Reaktivácia choroby

Mechanické kĺbové symptómy

Mechanické kĺbové symptómy

Remisia, pacient stabilizovaný

Choroba v aktivite

Choroba v aktivite

Nesteroidné antireumatiká•Ovplyvňujú bolesť a stuhnutosť znižovaním produkcie prostaglandínov

• Účinné pri miernej RA a v kombinácii pomáhajú znižovať dávky toxickejších liekov

• Laboratórne kontroly sú nutné na začiatku liečby: KO, AST, ALT, kreatinín

•Nežiadúce účinky: gastrointestinálne, postihnutie obličiek, kostnej drene , kožné zmeny, alergická reakcia

Relatívne riziko GI komplikácií

NSA Index rizika Smerodajná odchýlka

Ibuprofen 1,0 0

Diclofenac 2,3 0,5

Fenoprofen 3,5 1,2

Aspirín 4,8 0,5

Sulindac 6,0 0

Naproxen 7,0 0

Indometacin 8,0 0

Piroxicam 9,0 0

Ketoprofen 10,3 0,5

Kortikoterapia a jej nežiaduce účinky

• Arteriálna hypertenzia

• Glukózová intolerancia

• Zvyšovanie hmotnosti

• Kožná fragilita• Osteoporóza

• Gastrointestinálne krvácanie

• Katarakta• Glaukóm• Riziko infekcie• Zhoršenie hojenia

rán

Bazálne lieky pri reumatoidnej artritíde

• methotrexát

• Sulfasalazín

• antimalariká• Soli zlata

• Penicilamín• Cyklosporín• Cyklofosfamid

. Azatioprin• Leflunomid

Metotrexát

• Dominantný liek DMARDs• Rýchly nástup účinku (4-6 týždňov)• Účinkuje cestou blokády

dihydrofolátreduktázy• Dávka vo vyššom veku do 15 mg/ týždeň• Súčasné podávanie Acidum folicum• Vedľajšie účinky: hepatotoxicita, nefrotoxicita,

infekcie, pľúcne komplikácie, malignity

Sulfasalazin

• Rýchly nástup účinku

• Relatívna bezpečnosť, môže sa používať aj v gravidite

• Zvyšuje hladinu pečeňových testov

• Nezabraňuje kostným deštrukciám

Antimalariká

• Používajú sa na ľahší priebeh ochorenia

• Majú dobrý bezpečnostný profil

• Môžu sa používať aj v gravidite

• Nezabraňujú kostným deštrukciám

• Používajú sa na kombinačnú liečbu

Biologická liečba

• Infliximab

• Adalimumab

• Etanercept

• Tocilizumab

• Certolizumab

Komorbidity

Sekundárny Sjögrenov syndróm:

• keratokonjunktivitis sicca, xerostómia

• „suché oči“, svrbenie, fotofóbia, pocit piesku v očiach

• opuch• pokročilá gingivitída• dysfágia suchých jedál

Polymyalgia reumatica:

• genetická spojitosť s HLA DR4

• postihnuté koreňové kĺby

• ranná stuhlosť

• zvýšená FW

• rýchla odpoveď na KS

Komorbidity

Osteoporóza:• Multifaktoriálna genéza• Príčiny: zvýšená produkcia IL-6, inaktivita a

nedostatok cvičení, užívanie KS, nedostatok estrogénov, predčasná menopauza

• Všetci pacienti by mali užívať 1,5g kalcia a 800 IU D3 vitamínu denne.

Sociálne aspekty reumatoidnej artritídy

• Ochorenie skracuje dĺžku života v priemere o 10 rokov

• Výrazne zhoršuje kvalitu života

• Do 5 rokov zostáva 50% pacientov na invalidnom dôchodku

• Na kvalitu života výrazne vplývajú aj nežiaduce účinky liekov

Ďakujem za pozornosť.