RETRIBUSI JASA UMUM - jdih.setjen.kemendagri.go.id. Jeneponto_SULSEL_03... · 6. Satuan Kerja...

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO Jl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) 21022 Kode Pos 92311

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR : 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

OLEH :

BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SEKRETARIAT DAERAH

KABUPATEN JENEPONTO

TAHUN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JENEPONTO,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28

Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu

membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 1959

tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);


Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah

beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,

Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);


tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4438);


tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5049);


tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran

Negara RI Tahun2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI

Nomor 5234);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah

Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2010 Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5161);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan

Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah

Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

dan

BUPATI JENEPONTO

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

Penyelengara Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.

4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang Retribusi Daerah

sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang selanjutnya disingkat

DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggaran

Pemerintahan Daerah.

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan

Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto.

7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang ditentukan oleh

Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk

membayar seluruh pengeluaran daerah.

8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah

sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu yang khusus disediakan

dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk kepentingan orang Pribadi atau

Badan.

9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik

yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi

perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik

negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan

dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,

perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau

organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi

kolektif dan bentuk usaha tetap.

10. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di

Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah

Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainya yang sejenis.

11. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan

maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana

pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya

dengan menempati tempat tidur.

13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya

tanpa tinggal dirawat inap.

14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.

15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi

fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat yaitu :

a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);

b. Puskesmas Pembantu;

c. Puskesmas Keliling;

d. Rumah Bersalin.

e. Rumah Sakit Umum Daerah

16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah UPTD

Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan

atau rawat inap.

17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang

pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.

18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan

menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi

lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang

jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas

Pembantu.

19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang

melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk

bayinya.

20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran atau jasa

pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan

oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat TPS adalah

tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum

diangkut ke TPA.

22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat

untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah.

23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari

kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik

tetapi tidak termasuk buangan biologis / kotoran manusia dan bahan beracun dan

berbahaya.

24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat

Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil adalah Pungutan

Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk,

Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan

Sipil yang disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan

umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum Publik/Privat.

25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas

penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah.

26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang

menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.

27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara.

28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah

ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.

29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan

pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat

pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran atas

pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam

kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan.

31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk

mencegah dan memadamkan kabakaran.

32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan

sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.

33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman

kebakaran.

34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau

pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah

untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam

kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam

keadaan berfungsi dengan baik.

35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan

pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang

dilakukan oleh orang pribadi atau badan.

36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan atau pencitraan

satelit.

37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema khusus yang

berkaitan dengan detail topografi tertentu yang pembuatannya dapat berdasarkan

peta dasar.

38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis pemanfaatan ruang

tertentu.

39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran atas pelayanan

terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan

aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

40. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang

menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati

oleh orang pribadi atau Badan.

41. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah

untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh

orang pribadi atau Badan.

42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang

mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan.

43. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah dengan menganut prinsip komersial.

44. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut

ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan

pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.

45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti

pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan

formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat

pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah

surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang

terutang.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat

SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan

pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi

yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.

48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat

untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga

dan/atau denda.

49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data,

keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional

berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan

kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam

rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan

daerah dan retribusi daerah.

50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah

adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta

mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di

bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah yang terjadi serta menemukan

tersangkannya.

BAB II JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto terdiri atas:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan

b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan

c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

e. Retribusi Pelayanan Pasar

f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Pasal 3

Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai Retribusi Jasa

Umum.

BAB III

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 4

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan

kesehatan.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah

Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu,

balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan

lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan

pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN,

BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 5

Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di

puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit

umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.

Bagian Kedua

Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang

diberikan.

Bagian Ketiga

Struktur Besaran Tarif Retribusi

Pasal 7

Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :

a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit Umum Daerah) :

TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

1 1. Poliklinik Umum Rp 16,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 6,000

- Jasa Paramedik Rp 4,500

- Jasa RS Rp 3,000

- Jasa TP2RJ Rp 2,500

2 2. Poliklinik Spesialis Rp 20,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 8,500 - Jasa Paramedik Rp 6,000 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2,500

3 3. Poliklinik Sub Spesialis Rp 25,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 13,000 - Jasa Paramedik Rp 6,500 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2,500

4 4. Gawat Darurat Rp 25,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 10,000 - Jasa Paramedik Rp 8,000

- Jasa RS Rp 4,000

- Jasa TP2GD Rp 3,000

5 5. Pelayanan Satu Hari (One Day Care) Rp 35,000

- Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa nginap

6 6. Pojok Gizi/Konsultasi gizi Rp 20,000

- Jasa konsultasi

- Dokter ahli gizi Rp 8,500

- Ahli gizi Rp 6,000

- Jasa RS Rp 3,000

- Jasa TP2RJ Rp 2,500

7 7 Konsultasi dokter ahli

- Pada jam kerja Rp 15,000

- Di luar jam kerja Rp 25,000

- Konsultasi antar bagian Rp 20,000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan

a. POLIKLINIK BEDAH

b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

NO URAIAN Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

Paramedik

(Rp)

1 Pleurai Punksi 160.000 112.000 48.000 320.000

2 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000

3 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000

c. POLIKLINIK SYARAF

NO JENIS TINDAKAN DAN

TERAPI

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

Paramedik

(Rp)

1 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000

2 Liquor Punksi 70.000 75.000 35.000 180.000

3 Funduscopy untuk Edema

Cerebri

5.000 15.000 5.000 25.000

4 Pemeriksaan memori 10.000 15.000 5.000 30.000

5 Pemeriksaan MMSE 5.000 10.000 5.000 20.000

d. POLIKLINIK JIWA


TERAPI

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Paramedik

(Rp)

1 Insisi 15.000 15.000 15.000 45.000

2 Extirpasi 16.000 16.000 8.000 40.000

3 Khitanan (Sircumsisi) 75.000 100.000 75.000

250.000

4 Biopsi 24.000 24.000 12.000 60.000

5 Cuci luka (Necrotomi) 17.500 12.500 17.500 50.000

6 Ganti verban

Luka kecil 9.000 6.000 3,000 18.000

Luka sedang 15.000 10.000 5,000 30.000

Luka besar 18.000 12.000 6,000 36.000

7 Pasang Gips 20.000 50.000 25.000 95.000

8 Pasang traksi 20.000 50.000 25.000 95.000

9 Pasang Catheter tetap 8.000 12.000 10.000 30.000

10 Aff WSD 15.000 15.000 10.000 40.000

11 Aff Hecting 5.000 6.000 4.000 15.000

12 Aff Kateter 5.000 6.000 4.000 15.000

13 Aff K-wire 20.000 50.000 25.000 95.000

14 Aff Interdental wiring 20.000 50.000 25.000 95.000

15 Punkis Blast 20.000 25.000 15.000 60.000

16 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000

17 Rectal toucher 5.000 10.000 5.000 20.000


TERAPI

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

Paramedik

(Rp)

1 Wawancara 5.000 20.000 5.000 30.000

2 Psikoterapi 5.000 35.000 5.000 45.000

3 Brief Depression Index 5.000 30.000 5.000 40.000

4 Brief Psychiatric Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.000

5 Positive & Negative Symptom

Scale

50.000 190.000 10.000 250.000

6 Hamilton Anxiety Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.000

7 Hamilton Depression Rating

Scale

5.000 30.000 5.000 40.000

8 Mini Mental state 5.000 30.000 5.000 40.000

9 MMPI 40.000 200.000 10.000 250.000

e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN


TERAPI

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

Paramedik

(Rp)

1

KOH Kerokan Kulit / Kuku

15.000

10.000

2.500

27.500

2

Injeksi Kortikorteroid di daerah

non kosmetik

15.000

40.000

5.000

60.000

3

Injeksi Kortikosteroid di daerah

kosmetik

20.000

50.000

5.000

75.000

4

Elektrokauter daerah non

kosmetik

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil

100.000

75.000

50.000

140.000

100.000

50.000

35.000

25.000

15.000

275.000

200.000

115.000

5

Eksisi

a. Besar

b. Kecil

120.000

75.000

50.000

25.000

150.000

100.000

320.000

200.000

6

Elektrokauter daerah wajah dan

leher

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil

100.000

75.000

50.000

150.000

110.000

70.000

35.000

25.000

15.000

285.000

210.000

135.000

7

Puncture di daerah kosmetik

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil

20.000

15.000

10.000

60.000

50.000

40.000

20.000

15.000

10.000

100.000

80.000

60.000

8

Pemeriksaan Kelamin Wanita

dengan pemasangan speculum

vagina

5.000

15.000

5.000

25.000

9

Pewarnaan Gram

5.000

15.000

5.000

25.000

10

Pewarnaan cairan kelamin

5.000

15.000

5.000

25.000

f. POLIKLINIK ANAK


TERAPI

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

Paramedik

(Rp)

1 Businasi 20.000 60.000 20.000 100.000

2 Resusitasi bayi 100.000 100.000 50.000 250.000

3 Pleura pungsi 160.000 112.000 48.000 320.000

4 Lumbal fungsi 30.000 35.000 15.000 80.000

5 Konsultasi laktasi 5.000 10.000 5.000 20.000

6 Rumple liede 10.000 10.000 5.000 25.000

7 Sonde 5.000 15.000 5.000 25.000

8 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000

g. POLIKLINIK KIA

NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana

(Rp)


(RP) Jasa P.Medik

(Rp)

Jasa Medik

(Rp)

1 Pap Smear (diluar biaya

pemeriksaan spesialis phatology)

10.000 10.000 20.000 40.000

2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000

3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000

4 Pemasangan laminaria

(Misoprostol)

7.000 8.000 10.000 25.000

5 Suntik KB 5.000 5.000 15.000 25.000

6 Pasang/cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000

7 Pasang/cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000

8 Cabut susuk/penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000

9 Pasang/cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000

10 Cabut IUD/penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000

11 Jahit situasi dehisiensi luka

sampai otot

40.000 50.000 110.000 200.000

12 Pemeriksaan ibu hamil 8.000 12.000 15.000 35.000

13 USG 50.000 20.000 30.000 100.000

h. POLIKLINIK THT

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Jasa Pelayanan Jumlah

Sarana

(Rp) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

paramedik

(Rp)

(RP)

A TELINGA

1 Tampon telinga/tampon burowi 10.000 10.000 5.000 25.000

2 Spoling telinga/irigasi telinga 10.000 10.000 10,000 30.000

3 Extraksi cerumen obturans * 15.000 15.000 10.000 40.000

4 Extraksi corpus alienum * 25.000 17.500 7.500 50.000

5 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.000

6 Insisi abses liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.000

7 Toilet telinga + Zalf 10.000 10.000 5.000 25.000

8 Parasintesis/Miringotomi * 30.000 21.000 9.000 60.000

9 Exterpasi granuloma liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.000

10 Katerisasi tuba eustactius * 20.000 20.000 5,000 40.000

11 Toilet telinga + 12.500 12.500 5,000 25.000

12 Test pendengaran (Garpu tala) 10.000 10.000 5,000 25.000

B HIDUNG

1 Tampon hidung sementara/toilet

hidung

10.000 15.000 10.000 35.000

2 Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 80.000

3 Spolling sinus maxillaris * 30.000 30.000 25.000 85.000

4 Extraksi corpus alienum hidung * 20.000 25.000 15.000 60.000

5 Insisi abses septum nasi * 40.000 28.000 12.000 80.000

C TENGGOROK

1 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.000

2 Extraksi corpus alienum tenggorok

(ketulangan) *

25.000 30.000 25.000 80.000

3 Aspirasi abses perinatolgi/insisi

abses *

47.500 33.250 14.250 95.000

4 Explorasi tenggorok * 12.500 12.500 7,000 25.000

D LARING

1 Explorasi laring * 12.500 12.500 7,000 25.000

2 Biopsi * 60.000 42.000 18.000 120.000

3 Ganti verban 9.000 6.000 3,000 18.000

4 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000

i. POLIKLINIK MATA


TERAPI

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP) Tind. Medik

(Rp)

Tind.

paramedik

(Rp)

1 Epilasi 7.000 7.000 6.000 20.000

2 Pengeluaran korpus alienum 8.000 10.000 7.000 25.000

3 Spulling untuk trauma bahan

kimia

10.000 10.000 10.000 30.000

4 Cauter Nevus 65.000 65.000 50.000 180.000

5 Slit lamp 15.000 10.000 5,000 30.000

6 Funduscopy 15.000 10.000 5,000 30.000

7 Visus/Refraksi 12.000 18.000 10,000 40.000

8 Tonometer 8.000 10.000 7,000 25.000

9 Schimer test 8.000 10.000 7,000 25.000

10 Ganti verband/luka 5.000 10.000 10,000 25.000

11 Insisi Hordeolum 10.000 18.000 12.000 40.000

j. POLIKLINIK GIGI / MULUT

NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Total (RP)

Paramedis Jasa Medik

1 Diagnostik

a. Konsultasi dan medikasi 5.000 2.000 3.000 10.000

b. Trepanasi 6.000 6.000 8.000 20.000

2 Pembersihan Karang Gigi

a. Setengah Rahang 11.400 11.400 15.200 38.000

b. Satu Rahang 22.500 22.500 30.000 75.000

3 Ekstraksi

a. Gigi sulung/chloretly/CE 7.500 7.500 10.000 25.000

b. Gigi sulung/Cytoject 8.100 8.100 10.800 27.000

c. Gigi permanen normal 9.000 9.000 12.000 30.000

d. Gigi permanen komplikasi 22.500 22.500 30.000 75.000

e. Odontectomy tanpa

komplikasi

45.000 45.000 60.000 150.000

f. Odontectomy dengan

komplikasi

75.000 75.000 100.000 250.000

g. Alveoloctomy per kwadran 45.000 45.000 60.000 150.000

h. Incisi abses 45.000 45.000 60.000 150.000

i. Operasi kista 75.000 75.000 100.000 250.000

j. Fraktur rahang 75.000 75.000 100.000 250.000

k. Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000

l. Aff interdental wiring 35.000 45.000 60.000 140000

4 Konservasi

a. Perawatan saluran akar 15.000 15.000 20.000 50.000

b. Perawatan Pulp Capping 15.000 15.000 20.000 50.000

c. Tumpatan amalgam 22.500 22.500 30.000 75.000

d. Tumpatan komposit/L.C Kecil 22.500 22.500 30.000 75.000

e. Tumpatan komposit/L.C Besar 45.000 45.000 60.000 150.000

f. Tumpatan komposit silikat 15.000 15.000 20.000 50.000

g. Polis Tumpatan 15.000 15.000 20.000 50.000

h. Tumpatan Glassionomer 15.000 15.000 20.000 50.000

5 Protesa = 100 Rb/

a. Satu gigi 30.000 30.000 40.000 100.000

b. Dua gigi 60.000 60.000 80.000 200.000

c. Tiga gigi 90.000 90.000 120.000 300.000

d. Empat gigi 120.000 120.000 160.000 400.000

e. Lima gigi 150.000 150.000 200.000 500.000

f. Enam gigi 180.000 180.000 240.000 600.000

g. Tujuh gigi 210.000 210.000 280.000 700.000

h. Lebih dari tujuh gig = ½ Full 375.000 375.000 500.000 1.250.000

i. Full Denture 750.000 750.000 1000.000 2.500.000

j. Kontrol protesa 30.000 30.000 40.000 100.000

6 Crown dan Bridge

a. Acrylic per unit 45.000 45.000 60.000 150.000

b. Porcelain per unit 90.000 90.000 120.000 300.000

7 Orthodontic fixed

a. Rahang atas/rahang bawah 750.000 750.000 1.000.000 2.500.000

b. Rahang bawah + rahang atas 1.500.000 1.500.000 2.000.000 5.000.000

c. Control orthodontic 30.000 30.000 40.000 100.000

Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,

anastesi

dan obat-obatan

2. TINDAKAN GAWAT DARURAT

NO

JENIS TINDAKAN

JASA

SARANA

JASA

PARAMED

IS

JASA

MEDIS

JUMLAH

( RP )

1 Desinfeksi tanpa verban

( 1 luka )

2.000 1.500 1.500 5.000

2 Kompres luka dengan verban

( 1 luka )

4.000 3.000 4.000 10.000

3 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 8.000 8.000 9.000 25.000

4 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 15.000 14.000 16.000 45.000

5 > 10 jahitan 1.500/jahitan 500/jahitan 1000/

jahitan

3.000/jahita

n

6 Cross Incisi 15.000 15.000 15.000 45.000

7 Sirkumsisi 75.000 100.000 75.000 250.000

8 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.000

9 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.000

10 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.000

11 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.000

12 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000

13 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.000

14 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.000

15 Pasang Spalak pd fraktur 9.000 7.000 9.000 25.000

16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.500

17 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.000

18 Ekstraksi Benda Asing 13.000 10.000 12.000 35.000

19 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000

20 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.000

21 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.000

22 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.000

23 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30 % 10.000 9.500 10.500 30.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.000

26 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.000

27 Venaseksi 100.000 70.000 80.000 250.000

28 Crikotiroidektomi 100.000 70.000 80.000 250.000

29 Visum Korban Hidup 5.000 5.000 10.000 20.000

30 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.000

31 skin test 5.000 5.000 7.000 17.000

32 Reposisi tulang dengan

anastesi lokal

80.000 80.000 90.000 250.000

33 Pasang Gips 20.000 25.000 50.000 95.000

34 Hecting palpebra 23.000 20.000 22.000 65.000

35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.000

36 Kumbah Lambung 21.000 16.000 18.000 55.000

37 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.000

38 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.000

39 Observasi T Vital 2.000 1.500 1.500 5.000

40 Amputasi 40.000 45.000 65.000 150.000

41 Ekstraksi Kuku 18.000 12.000 15.000 45.000

42 Pungsi Vasica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.000

43 Reposisi tulang sendi

(TemporomandibularJoint)

12.500 10.000 12.500 35.000

44 Pasang Kateter dgn penyulit 17.000 16.000 22.000 55.000

45 Eksisi besar 120.000 50.000 150.000 320.000

46 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.000

47 Ambulasi 2.000 1.500 1.500 5.000

48 Jahit tendon 21.000 20.000 25.000 70.000

49 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.000

50 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.000

51 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000

52 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.000

53 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000

54 Jahit situasi dehisiensi luka

sampai otot

40.000 50.000 110.000 200.000

55 Eksisi kecil 75.000 25.000 100.000 200.000

56 Suction 5.000 5.000 5.000 15.000

57 Cuci Luka di gigit binatang 10.000 10.000 10.000 30.000

58 Pemasangan ETT 20.000 15.000 20.000 55.000

CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,

Anastesi dan obat-obatan

2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari

jasa medik

3. PELAYANAN RAWAT INAP

a. VIP UTAMA

No Unit Pelayanan

VIP UTAMA

J.RS Jasa Pelayanan Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

1 Akomodasi 300.000

300.000

2 Visite dr Spesialis

50.000 50.000

3 Visite dr Umum/ Jaga

30.000 30.000

4 Visite Keperawatan 20.000 20.000

No Unit Pelayanan

VIP


(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 200.000

200.000


40.000 40.000


20.000 20.000


Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP

NO

JENIS TINDAKAN

JASA

SARANA

JASA

PARAMED

IS

JASA

MEDIS

JUMLAH

( RP )

1 Observasi tanda vital 3.000 4.000 2.000 9.000

2 Rawat infus 4.000 5.000 5.000 14.000

3 Ganti cairan 2.000 2.000 2.000 6.000

4 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.000

5 Pemberian obat

suppositoria

4.000 4.000 3.000 11.000

6 Rawat luka 9.000 5.000 4.000 18.000

7 Aff drain 11.000 6.000 8.000 25.000

8 Pasang Infus 11.000 8.000 10.000 29.000

9 Pasang Kateter 9.000 15.000 15.000 39.000

10 Aff Infus 4.000 5.000 5.000 14.000

11 Aff Kateter 6.000 6.000 7.000 19.000

12 Aff hecting 6.000 6.000 7.000 19.000

13 Pasang NGT 11.000 11.000 12.000 34.000


15 Pemberian makan melalui

NGT

6.000 5.000 3.000 14.000

16 Spulling Mata 14.000 8.000 10.000 32.000



19 Tampon Telinga 14.000 7.000 8.000 29.000



22 Pasang DC Syok 39.000 25.000 35.000 99.000

23 Pasang EKG 22.000 15.000 12.000 49.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 10.000 34.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 24.000 13.000 12.000 49.000


27 Mobilisasi pasien 4.000 3.000 2.000 9.000

28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000

29 Pemberian kompres hangat 4.000 5.000 2.000 11.000


31 skin test 9.000 8.000 7.000 24.000

32 Personal Hygiene 4.000 10.000 5000 19.000

33 Suction 9.000 5.000 5.000 19.000

34 Pasang transfusi 12.000 10.000 7.000 29.000

35 Tampon Hidung 14.000 8.000 12.000 34.000

36 Mengganti Linen 5.000 3.000 1.000 9.000

37 Injeksi /24 jam 9.000 5.000 5.000 19.000

38 Pasang Sonde 19.000 15.000 15.000 49.000

39 Klisma 12.000 12.000 5.000 29.000

40 Rawat WSD 14.000 8.000 7.000 29.000

41 Health education 9.000 10.000 5.000 24.000

42 Pungsi Vesica Urinaria 24.000 15.000 25.000 64.000

43 Memberikan obat tetes

telinga

4.000 5.000 5.000 14.000

44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 5.000 14.000

45 O2 per liter 1.000 1.000


47 Fisioterapi dada 4.000 5.000 5.000 14.000

48 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 5.000 14.000

49 Rektal Touce 9.000 5.000 10.000 24.000


51 Buka gips 24.000 20.000 15.000 59.000

52 Ascites Punksi 44.000 25.000 30.000 99.000

53 Pasang Traksi 29.000 25.000 50.000 104.000

54 Batuk efektif 4.000 5.000 5.000 14.000

55 Postural Drainage 4.000 5.000 5.000 14.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

b. KELAS I

No Unit Pelayanan

KELAS I


(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 150.000

150.000


30.000 30.000


15.000 15.000


Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I

No

JENIS TINDAKAN

JASA

SARANA

JASA

PARAMED

IS

JASA

MEDIS

JUMLAH

( RP )


2 Rawat infus 4.000 4.000 5.000 13.000

3 Ganti cairan 2.000 2.000 1.000 5.000

4 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.000

5 Pemberian obat

suppositoria

4.000 3.000 3.000 10.000

6 Rawat luka 8.000 5.000 4.000 17.000

7 Aff drain 11.000 6.000 7.000 24.000

8 Pasang Infus 10.000 8.000 10.000 28.000

9 Pasang Kateter 9.000 14.000 15.000 38.000

10 Aff Infus 4.000 5.000 4.000 13.000

11 Aff Kateter 6.000 6.000 6.000 18.000

12 Aff hecting 6.000 6.000 6.000 18.000

13 Pasang NGT 11.000 11.000 11.000 33.000



NGT

6.000 5.000 2.000 13.000

16 Spulling Mata 13.000 8.000 10.000 31.000



19 Tampon Telinga 13.000 7.000 8.000 28.000



22 Pasang DC Syok 38.000 25.000 35.000 98.000

23 Pasang EKG 22.000 14.000 12.000 48.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 9.000 33.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 23.000 13.000 12.000 48.000



28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000



31 skin test 8.000 8.000 7.000 23.000

32 Personal Hygiene 4.000 10.000 4.000 18.000

33 Suction 9.000 5.000 4.000 18.000


35 Tampon Hidung 11.000 8.000 12.000 33.000

36 Mengganti Linen 4.000 3.000 1.000 8.000

37 Injeksi /24 jam 8.000 5.000 5.000 18.000

38 Pasang Sonde 18.000 15.000 15.000 48.000

39 Klisma 12.000 12.000 4.000 28.000

40 Rawat WSD 13.000 8.000 7.000 28.000




telinga

4.000 5.000 4.000 13.000


45 O2 per liter 1.000 1.000




49 Rektal Touce 8.000 5.000 10.000 23.000


51 Buka gips 23.000 20.000 15.000 58.000

52 Ascites Punksi 43.000 25.000 30.000 98.000

53 Pasang Traksi 28.000 25.000 50.000 103.000

54 Batuk efektif 4.000 5.000 4.000 13.000



c. KELAS II

No Unit Pelayanan

KELAS II


(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 100.000

100.000


25.000 25.000


10.000 10.000


Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan

diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II

N

O

JENIS TINDAKAN

JASA

SARANA

JASA

PARAMED

IS

JASA

MEDIS

JUMLAH

( RP )


2 Rawat infus 4.000 4.000 4.000 12.000

3 Ganti cairan 1.000 2.000 1.000 4.000

4 Rawat kateter 4.000 5.000 4.000 13.000

5 Pemberian obat

suppositoria

3.000 3.000 3.000 9.000

6 Rawat luka 7.000 5.000 4.000 16.000

7 Aff drain 10.000 6.000 7.000 23.000

8 Pasang Infus 10.000 8.000 9.000 27.000

9 Pasang Kateter 9.000 14.000 14.000 37.000

10 Aff Infus 4.000 5.000 3.000 12.000

11 Aff Kateter 6.000 6.000 5.000 17.000

12 Aff hecting 6.000 6.000 5.000 17.000

13 Pasang NGT 11.000 11.000 10.000 32.000



NGT

5.000 5.000 2.000 12.000

16 Spulling Mata 12.000 8.000 10.000 30.000



19 Tampon Telinga 12.000 7.000 8.000 27.000



22 Pasang DC Syok 37.000 25.000 35.000 97.000

23 Pasang EKG 21.000 14.000 12.000 47.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30

%

13.000 10.000 9.000 32.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 22.000 13.000 12.000 47.000



28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000



31 skin test 8.000 8.000 6.000 22.000


33 Suction 8.000 5.000 4.000 17.000


35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 32.000

36 Mengganti Linen 3.000 3.000 1.000 7.000

37 Injeksi /24 jam 7.000 5.000 5.000 17.000

38 Pasang Sonde 17.000 15.000 15.000 47.000

39 Klisma 12.000 11.000 4.000 27.000

40 Rawat WSD 12.000 8.000 7.000 27.000




telinga

4.000 5.000 3.000 12.000


45 O2 per liter 1.000 1.000




49 Rektal Touce 7.000 5.000 10.000 22.000


51 Buka gips 22.000 20.000 15.000 57.000

52 Ascites Punksi 42.000 25.000 30.000 97.000

53 Pasang Traksi 28.000 25.000 49.000 102.000

54 Batuk efektif 4.000 4.000 4.000 12.000


CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan

obat - obatan

d. KELAS III

No Unit Pelayanan

KELAS III


(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 75.000

75.000


20.000 20.000


8.000 8.000


Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III

N

O

JENIS TINDAKAN

JASA

SARANA

JASA

PARAMED

IS

JASA

MEDIS

JUMLAH

( RP )


2 Rawat infus 3.000 3.000 2.000 8.000

3 Ganti cairan 2.000 1.000 1.000 4.000

4 Rawat kateter 5.000 3.000 2.000 10.000

5 Pemberian obat

suppositoria

5.000 2.500 2.500 10.000

6 Rawat luka 8.000 4.000 3.000 15.000

7 Aff drain 10.000 4.000 6.000 20.000

8 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.000

9 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.000

10 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.000

11 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.000

12 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000

13 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.000



NGT

3.000 3.000 1.000 7.000

16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.500



19 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000



22 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.000

23 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30

%

10.000 9.500 10.500 30.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.000



28 Range of motion 2.000 2.000 - 4.000



31 skin test 5.000 5.000 7.000 17.000


33 Suction 5.000 5.000 5.000 15.000


35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.000

36 Mengganti Linen 1.000 3.000 1.000 5.000

37 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.000

38 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.000

39 Klisma 10.000 10.000 5.000 25.000

40 Rawat WSD 10.000 8.000 7.000 25.000




telinga

5.000 2.000 3.000 10.000


45 O2 per liter 1.000 1.000



48 Relaksasi nafas dalam 3.000 2.000 5.000

49 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.000


51 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000

52 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.000

53 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000

54 Batuk efektif 4.000 3.000 3.000 10.000



e. RECOVERY ROOM

No RECOVERY ROOM Jumlah

(Rp)

1 2 3

1 Jasa Sarana 60.000

2 Jasa Medik 42.000

3 Jasa Paramedik 18.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaa diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

NO. Pemakaian kamar

Visite Visite Visite

Akomodasi Paramedis Dokter

Spesialis Spesialis

Anastesi Jumlah

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 Kamar perawatan 105.000 25.000 35.000

35.000 200.000

2 Kamar Isolasi 110.000 30.000 40.000

40.000 220.000

Catatan : 1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU

NO. Jenis Tindakan

Jasa Jasa Jasa

Sarana Paramedis Medik/anastesi Jumlah

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 Monitor 40.000 20.000 15.000 75.000

2 Ventilator 250.000

50.000 50.000 350.000

3 Infus Pamp 25.000 15.000 10.000 50.000

4 Seringe Pamp 25.000

15.000 10.000 50.000

5 O2

1000/LITER 0 0 0

6 Defibrator 40.000 15.000 20.000 75.000

7 Incubator 30.000

20.000 60.000 110.000

8 Nebuliser 25.000

10.000 10.000 45.000

9 Intubasi 100.000

30.000 40.000 170.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan

diagnostik, dan obat-obatan

3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

a. Tarif Operasi Kecil

Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa sarana Jasa

Paramedis Jasa

Spesialis Jasa

spesialis Jasa

penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 = (50 % X

5) 7 = (50 % X

6) 8 = (25 % X

5) 9

1 Kelas III 125.000 100.000 500.000 250.000 125.000 125.000 1.225.000

2 Kelas II 190.000 110.000 550.000 275.000 137.500 137.500 1.400.000

3 Kelas I 310.000 115.000 575.000 287.500 143.750 143.750 1.575.000

4 VIP 380.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.700.000

5 VIP Utama 400.000 130.000 650.000 325.000 162.000 162.000 1.829.000

b. Tarif Operasi Sedang

Jasa Pelayanan


Paramedis Jasa

Spesialis Jasa

spesialis Jasa penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak


1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X

5) 9

1 Kelas III

180.000 110.000 550.000 275.000

137.500 137.500 1.390.000

2 Kelas II

270.000 115.000 575.000 287.500

143.750 143.750 1.535.000

3 Kelas I

380.000 120.000 600.000 300.000

150.000 150.000 1.700.000

4 VIP

400.000 130.000 650.000 325.000

162.500 162.500 1.890.000

5 VIP Utama 420.000 140.000 700.000

350.000 175.000 175.000 1.960.000

c. Tarif Operasi

Besar

Jasa Pelayanan


Paramedis Jasa

Spesialis Jasa

spesialis Jasa penata Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak


1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X

5) 9

1 Kelas III

240.000 120.000 600.000

300.000 150.000 150.000 1.560.000

2 Kelas II

360.000 125.000 625.000

312.500 156.250 156.250 1.735.000

3 Kelas I

460.000 130.000 600.000

300.000 150.000 150.000 1.790.000

4 VIP

530.000 140.000 700.000

350.000 175.000 175.000 2.070.000

5 VIP Utama 550.000 145.000 750.000

375.000 187.500 187.500

2.195.000

d. Tarif Operasi khusus

Jasa Pelayanan


Paramedis Jasa

Spesialis Jasa

spesialis Jasa

penata Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (operator)

anastesi (bila ada)

Anestesi

anak (Bila ada)


1 2 3 4 5 6 = (50 %

X 5) 7 = (50 %

X 6) 8 = (25 % X 5) 9

1 Kelas III 300.000 130.000 650.000

325.000 162.500 162.500 1.730.000

2 Kelas II 440.000 135.000 675.000 337.500 168.750 168.750 1.925.000

3 Kelas I 530.000 145.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.075.000

4 VIP 615.000 160.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.275.000

5 VIP Utama 625.000 170.000 800.000

400.000 200.000 200.000 2.395.000

Ketentuan lain-lain :

a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %

b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan

(kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.

c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa

pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA

PARAMEDIS

JASA DOKTER

PENANGGUNG

JAWAB

TOTAL

A HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap Automatik 27.000 11.300 2.700 45.000

2 Darah Rutin 21.000 11.500 2.100 35.000

3 LED / BBS Manual 7.200 4.000 800 12.000

4 LED / BBS Automatik 12.000 6.800 1.200 20.000

5 Hemoglobin Manual 7.200 4.000 800 12.000

6 Lekosit manual 7.200 4.000 800 12.000

7 Eritrisit manual 7.200 4.000 800 12.000

8 Trombosit Manual 9.000 5.100 900 15.000

9 Hematokrit Manual 9.000 5.100 900 15.000

10 Differensial Manual 12.000 6.800 1.200 20.000

11 Apusan darah Tepi 30.000 17.000 3.000 50.000

12 Elektroforesis Hb 72.200 41.300 7.500 120.000

13 Retikulosit 7.200 4.000 800 12.000

B KOAGULASI

1 Clothing Time (CT) 6.000 3.400 600 10.000

2 Blooding Time (BT) 6.000 3.400 600 10.000

3 PT (Protrom Time) 48.000 27.200 4.800 80.000

4 APTT 48.000 27.200 4.800 80.000

5 Trombin Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.000

6 Fibrinogen 48.000 27.200 4.800 80.000

7 Thrombotest Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.000

8 Agregasi Trombosit 48.000 27.200 4.800 80.000

C URINALYSA

1 Urine Rutin 18.000 10.800 1.800 30.000

2 Sedimen Urine 6.000 3.400 600 10.000

D IMMUNOLOGI/SEROLO

GI

1 Widal 15.000 8.500 1.500 25.000

2 HBSAg 18.000 10.200 1.800 30.000

3 Anti-HBs 42.000 23.800 4.200 70.000

4 HCV 36.000 20.400 3.600 60.000

5 Anti-HCV 45.000 25.500 4.500 75.000

6 Test Kehamilan/Palno Test 15.000 8.500 1.500 25.000

7 Remathoid Factor 30.000 17.000 3.000 50.000

8 Golongan Darah ABO 9.000 5.100 900 12.500

9 Golongan Darah Rhesus 9.000 5.100 900 12.500

10 DHF 108.000 61.200 10.800 180.000

11 ASTO 42.000 23.800 4.200 70.000

E PARASITOLOGI

1 DDR/Malaria 15.000 8.500 1.500 25.000

2 Malaria Strip 39.000 22.100 3.900 65.000

3 Faeces Rutin 12.000 6.800 1.200 20.000

4 Filaria 15.000 8.500 1.500 25.000

5 Darah Samar 15.000 8.500 1.500 25.000

F BAKTERIOLOGI

1 Sputum BTA 1x 12.000 6.800 1.200 20.000

2 Sputum BTA 3x 36.000 20.400 3.600 60.000

3 Tuberculosis Rapid 42.000 23.800 4.200 70.000

4 Pewarnaan Gram 12.000 6.800 1.200 20.000

G KIMIA KLINIK

1 Glukosa Darah Strip

(Sewaktu, Puasa, 2PP) 12.000 6.800 1.200 20.000

2 Glukosa Darah Automatik

(Sewaktu, Puasa, 2PP) 18.000 10.200 1.800 30.000

3 HBA1C 30.000 17.000 3.000 50.000

4 Gamma GT 24.000 13.600 2.400 40.000

5 Kolesterol Total 18.000 10.200 1.800 30.000

6 Kolesterol HDL 18.000 10.200 1.800 30.000

7 Kolesterol LDL 30.000 17.000 3.000 50.000

8 Trigliserida 18.000 10.200 1.800 30.000

9 Bilirium Total 15.000 8.500 1.500 25.000

10 Bilirium Direk 15.000 8.500 1.500 25.000

11 Protein Total 15.000 8.500 1.500 25.000

12 Albumin 15.000 8.500 1.500 25.000

13 Globulin 15.000 8.500 1.500 25.000

14 AST/SGOT 15.000 8.500 1.500 25.000

15 ALT/SGPT 15.000 8.500 1.500 25.000

16 Alkali Fosfatase 15.000 8.500 1.500 25.000

17 Ureum 15.000 8.500 1.500 25.000

18 Creatinin 15.000 8.500 1.500 25.000

19 Ureum Klirens 27.000 15.300 2.700 45.000

20 Kreatinin Klirens 27.000 15.300 2.700 45.000

21 Asam Urat 18.000 10.200 1.800 30.000

22 FEC (Besi) 30.000 17.000 3.000 50.000

23 TIBC 33.000 18.700 3.300 55.000

24 Calsium 18.000 10.200 1.800 30.000

25 Magnesium 18.000 10.200 1.800 30.000

H

ELEKTROLIT

1 Kalium 12.000 6.800 1.200 20.000

2 Natrium 12.000 6.800 1.200 20.000

3 Klorida 12.000 6.800 1.200 20.000

I ANALISA CAIRAN

1 Rivalta 9.000 5.000 1.000 15.000

2 Nonne 9.000 5.000 1.000 15.000

3 Pandi 9.000 5.000 1.000 15.000

4 Hitung Sel 12.000 6.800 1.200 20.000

5 Hitung Jenis Sel 12.000 6.800 1.200 20.000

6 BJ 7.200 4.000 800 12.000

7 Glukosa 9.000 5.000 1.000 15.000

8 Protein 15.000 8.500 1.500 25.000

9 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000

J PEMERIKSAAN LAIN

1 Jamur 15.000 8.500 1.500 25.000

2 Analisa Sperma 51.000 28.900 5.100 85.000

3 Narkoba (1 Test) 21.000 11.900 2.100 35.000

4 Narkoba (3 Test) 66.000 37.400 6.600 110.000

5 Narkoba (5 Test) 105.000 59.500 10.500 175.000

6 Rumple Leede Test 6.000 3.400 600 10.000

7 Analisa Gas Darah 105.000 59.500 10.500 175.000

K JANTUNG

1 CK 48.000 27.200 4.800 80.000

2 CK-MB 60.000 37.400 6.600 110.000

3 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000

L BANK DARAH

1 Whole Blood (Per Bag) 150.000 85.000 15.000 250.000

2 UTD-P / UTD-C 110.000 62.900 11.100 185.000

3 Cross Matching 36.000 20.400 3.600 60.000

4 BDRS 36.000 20.400 3.600 60.000

Keterangan :

Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan

40 % untuk analis kesehatan.

Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa P. Medis / Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Foto Kepala (AP / LAT) 51,000 34,000 85,000

2 Foto Faranalisis / Lembar 51,000 34,000 85,000

3 Foto Maxilla (AP / LAT) 48,000 32,000 80,000

4 Foto Mandibula (AP/LAT) 48,000 32,000 80,000

5 Foto Mastoid 51,000 34,000 85,000

6 Foto Os Nasal (AP/LAT) 42,000 28,000 70,000

7 Foto Cervical (AP/LAT) 51,000 34,000 85,000

8 Foto Bahu (Shoulder) 45,000 30,000 75,000

9 Foto Thorax / Lembar 39,000 26,000 65,000

10 Foto Polos Abdomen / BNO

- 1 Posisi 45,000 30,000 75,000

- 2 Posisi 58,000 39,000 97,000

- 3 Posisi 99,000 66,000 165,000

11 Foto Extremitas

- Superior (LAT / AP) 45,000 30,000 75,000

- Inferior (AP / LAT) 45,000 30,000 75,000

12 Foto Vertebra

- Vertebra Cervicalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000

- Vertebra Thoracalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000

- Vertebra Lumbalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000

13 Foto Sacral 42,000 28,000 70,000

14 Foto sendi Articulatio 42,000 28,000 70,000

15 Foto Genu AP / LAT 42,000 28,000 70,000

16 Foto Pelvis 51,000 34,000 85,000

17 Foto Dental 39,000 26,000 65,000

18 Foto Bone Survey 168,000 112,000 280,000

PEMERIKSAAN SEDANG

19 Ultrasonografi / USG

- Abdomen 54,000 36,000 90,000

- Obstrektrik / Ginekologi 60.000 40.000 100,000

- Mammae 66.000 44.000 110,000

- Thyroid 66.000 44.000 110,000

PEMERIKSAAN CANGGIH

20 BNO - IVP (Intravenous Pyelografi) 196,000 131,000 327,000

21 OMD 196,000 131,000 327,000

22 Colon Inlop 150,000 100,000 250,000

23 HSG (Histero Salfinografi) 162,000 108,000 270,000

24 Myelografy 239,000 159,000 398,000

25 Fistulografi 208,000 139,000 347,000

26 Restograde Pielografi 110,000 73,000 183,000

27 Cor Analisa 93,000 62,000 155,000

28 Uretro Sistografi 202,000 135,000 337,000

29 Arteri Pyelografi 257,000 171,000 428,000

30 Oesofagografi 126,000 84,000 210,000

CT-SCAN

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TOTAL

1. 2.

CT-Scan Tanpa Kontras a. CT-Scan Kepala b. CT-Scan Thyroid c. CT-Scan Sinus Paranasalis d. CT-Scan Thorax e. CT-Scan Abdomen f. CT-Scan Wholebody g. CT-Scan 3 Dimensi h. CT-Scan Vertebrata i. CT-Scan Tulang j. CT-Scan Urografi

CT-Scan Dengan Kontras a. CT-Scan Kepala

b. CT-Scan Thyroid c. CT-Scan Sinus Paranasalis d. CT-Scan Thorax e. CT-Scan Abdomen f. CT-Scan Wholebody g. CT-Scan Urografi

Catatan :

Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras, bahan kontras yang digunakan sudah termasuk dalam tarif

266.400 266.400 266.400 352.800 352.800 418.800 339.600 286.800 286.800 316.800

485.550 485.550 485.550 577.350 577.350 634.350 607.350

177.600 177.600 177.600 235.200 235.200 280.000 226.400 191.200 191.200 211.200 323.700 323.700 323.700 384.900 384.900 422.900 422.900

444.000 444.000 444.000 588.000 588.000 698.000 566.000 478.000 478.000 528.000

809.250 809.250 809.250 962.250 962.250

1.057.250 1.057.250

Keterangan : Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk penata rontgen.

6. PERSALINAN

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Persalinan Normal

- Ditolong bidan 125.000 125.000 100.000

350.000

- Ditolong dokter umum 125.000 100.000 150.000

375.000

- Ditolong dokter Ahli 125.000 100.000 250.000

475.000

2 Persalinan pathologi

- Ditolong bidan 150.000 150.000 125.000

425.000


450.000


650.000

3 Kuret Abortus


425.000


575.000

4 Kuret Abortus Provokatus Mola/Rest/Retensi Plasenta


550.000

- Ditolong dokter Ahli 150.000 100.000 400.000 650.000

5 Jasa Terima Bayi Untuk SC 75.000 75.000

150.000

Tindakan Kebidanan dan Kandungan


Jasa Paramedis

Jasa Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Pap Smear (Diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology )

10.000

10.000

20.000

40.000

2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000

3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000

4 Pasang laminaria (Misoprostol) 7.000 8.000 10.000 25.000

5 Pasang / cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000

6 Pasang / cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000

7 Cabut susuk / penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000

8 Pasang / cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000

9 Cabut IUD / penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000

10 JahIt situasi Dehisiensi luka sampai otot 40.000 50.000 110.000 200.000

7. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa

Paramedis Jasa Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Perawatan Bayi dengan Incubator / Fototerapi

a. Fisiologi b. Patologis

20.000

40.000

20.000

30.000

30.000

50.000

70.000

120.000

2

Perawatan Bayi Non Incubator / Fototerapi

a. Fisiologi b. patologis

10.000

35.000

15.000

25.000

25.000

40.000

50.000

100.000

3 Perawatan Bayi 5.000 6.000 4.000 15.000

4 Injeksi Bayi 5.000 3.000 2.000 10.000

5 Sonde Bayi 5.000 5.000 15.000 25.000

8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

No Jenis tindakan

dan terapi Jasa sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah (Rp)

Tind. Medik

(Rp)

Fisioterapis

(Rp)

1. Fisioterapi latihan fisik

ringan (Excersice)

9,000 2,000 9.000 20,000

2 Massage 10,000 5,000 15.000 30,000

3 Traksi 15,000 5,000 15.000 35,000

4 Diatermi 15,000 5,000 15.000 35,000

5 Hidroterapi 15,000 5,000 15.000 35,000

6 Manual Excersais 15,000 5,000 15.000 35,000

7 Test Fisioterapi 15,000 5,000 15.000 35,000

8 Infra red 15,000 5,000 15.000 35,000

9 Electro terapi 20,000 5,000 15.000 40,000

10 Ultra Sound (US) 20,000 10,000 20.000 50.000

11 Stimulasi/Faradissasi 15,000 10,000 20.000 45.000

12 Senam Hamil 15,000 15,000 15.000 45.000

13 Senam Nifas 15,000 15,000 15.000 45.000

14 Massage Bayi 15,000 15,000 15.000 45.000

9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK

No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Doppler 15.000 7.000 22.000

2 Elektrokardiografi (EKG) 25.000 20.000 45.000

3 Elektro Encephalografi (EEG) 250.000 150.000 400.000

4 Elektromiografi 250.000 150.000 400.000

5. Transcranial Doppler (TCD) 250.000 150.000 400.000

Keterangan :

Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim

dan 40 % untuk paramedik.

Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien

PELAYANAN INSTALASI FARMASI

No Jenis Pelayanan Harga

Pembelian

Jasa

Pelayanan

Jasa sarana Jumlah

1. Harga Jual Obat dan

Bahan Medis Habis

Pakai adalah Harga

Pembelian ditambahkan

30%

77%

Harga Jual

20 %

Harga Jual

3 %

Harga Jual

100%

Harga Jual

Keterangan :

Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 %

Jasa pengelola PAD 2 %

Jasa perawat 13 %

11. PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Petugas

( Rp)

Jumlah

1

Tarif Perawatan Jenasah perhari

60,000

90,000

150,000

2

Tarif penyimpanan jenasah dan

Jasa Pelayanan per hari

10,000

15,000

25,000

3

Tarif Penguburan Jenasah terlantar

250,000

750,000

1,000,000

4

Pemeriksaan mayat

25.000

75.000

100.000

12. PELAYANAN AMBULANCE

NO. Jenis Tindakan Jasa Jasa Jasa Sopir Biaya transport

sarana Paramedis

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1

Merujuk pasien ke makassar

150.000

75,000

75,000

1 liter / 5 kilo meter ( PP )

2 Menjemput pasien dalam kota

4.000 / KM 2.000 / KM 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

3 Menjemput / Mengantar mayat dalam kota

5,000 / km - 5,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

4 Menjemput / mengantar mayat luar daerah

2,500 / km - 2,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H

13. TARIF PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS)

DAN GENERAL CHEK UP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :

NO. Jenis

Jasa sarana


(Rp) (Rp) (Rp)

1 Surat Keterangan berbadan sehat : a. Pencari kerja

b. Pendidikan

c. Keluar Negeri

d. Pengangkatan PNS

e. Keperluan Lain

5.000

5.000

12.000

10.000

5.000

5.000

5.000

6.000

10.000

5.000

10.000

10.000

18.000

20.000

10.000

2

Surat Keterangan bebas narkoba 15.000 50.000 65.000

3

Surat Keterangan buta warna 5.000 5.000 10.000

4

Surat Keterangan Kematian 3.000

12.000

15.000

14. PELAYANAN MEDIKOLEGAL


Jasa Paramedis

Jasa Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1

PEMBERIAN FORMALIN

500.000

200.000

300.000

1.000.000

b. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Medis di Puskesmas

No Pemeriksaan & Tindakan Medik Satuan TARIF

Retribusi Jasa

Medis

Bahan Habis Pakai /

Sarana / Prasarana Jumlah Total

1 2 3 4 5 6 7 8

1 ADMINISTRASI MEDIK

a. Family Folder

1 set / KK

1,000

1,000

8,000

9,000

10,000

b. Kartu Indeks Berobat 1 lbr

500

-

3,500

3,500

4,000

c. Kartu status 1 lbr

500

-

500

500

1,000

2

RAWAT JALAN a. POLI UMUM

- Pemeriksaan dasar + Obat dasar 1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

b. POLI SPESIALIS

- Pemeriksaan + Obat dasar

1 x

5,000

25,000

10,000

35,000

40,000

c. POLI KEBIDANAN

1) ANC

1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

2) Penimbangan Bayi 1 x

500

-

500

500

1,000

3) Suntik KB 1 bulan 1 x

8,000

4,000

8,000

12,000

20,000

4) Suntik KB 3 bulan 1 x

5,000

4,000

6,000

10,000

15,000

5) Pasang Implant 1 x

15,000

25,000

30,000

55,000

70,000

6) Buka Implant 1 x

15,000

25,000

30,000

55,000

70,000

7) Buka Pasang Implant 1 x

20,000 40.000

40,000

80,000

100,000

8) Pasang IUD 1 x

9,000

15,000

11,000

26,000

35,000

9) Buka IUD 1 x

9,000

15,000

11,000

26,000

35,000

10) Buka Pasang IUD 1 x

15,000

30,000

15,000

45,000

60,000

11) Imunisasi TT WUS 1 x

2,000

4,000

9,000

13,000

15,000

12) Imunisasi Caten

a) Suntik TT 1x

2,000

4,000

9,000

13,000

15,000

b) Preg Test

5,000

3,000

12,000

15,000

20,000

c) Surat Keterangan

2,000

2,000

6,000

8,000

10,000

9,000

9,000

27,000

36,000

45,000

d. TINDAKAN MEDIK 1. POLI GIGI

a) Pemeriksaan dan obat dasar 1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

b) Konsultasi 1 x

500

3,500

1,000

4,500

5,000

c) Spuling Betadine

1 x

2,000

2,000

1,000

3,000

5,000

d) Extractri

1) Exo gigi susu dengan Lidoc

1 Btg

5,000

8,000

5,000

13,000

18,000

2) Exo gigi susu dengan CE 1 Btg

4,500

4,500

3,000

7,500

12,000

3) Exo gigi tetap Anterior 1 Btg

7,000

10,000

6,000

16,000

23,000

4) Exo gigi tetap Posterior 1 Btg

8,000

11,000

7,000

18,000

26,000

5) Exo Komplikasi 1 Btg

10,000

15,000

10,000

25,000

35,000

e) Tumpatan

1) Tumpatan Sementara

1 lbg

3,000

2,000

5,000

7,000

10,000

2) Tumpatan Tetap

2.1) Amalgam

Kls I

1 lbg

7,000

14,000

9,000

23,000

30,000

Kls II 1 lbg

10,000

15,000

10,000

25,000

35,000

2.2) Glass Ionomer

Kls I 1 lbg

7,000

17,000

11,000

28,000

35,000

Kls II 1 lbg

10,000

18,000

12,000

30,000

40,000

2.3) Light Cure

Kls I

1 lbg

15,000

27,000

18,000

45,000

60,000

Kls II 1 lbg

20,000

33,000

22,000

55,000

75,000

f) Perawatan Saluran Akar

1) Open Bur

a) gigi anterior

1 x

5,000

9,000

6,000

15,000

20,000

b) gigi posterior 1 x

7,000

11,000

7,000

18,000

25,000

2) Extirpasi, reaming, filling

a) gigi anterior

1 x

10,000

12,000

8,000

20,000

30,000

b) gigi posterior 1 x

15,000

15,000

10,000

25,000

40,000

3) Ganti Obat 1 x

5,000

6,000

4,000

10,000

15,000

4) Pengisian Saluran Akar a) Pengisian Saluran

Akar Konvensional

gigi anterior

1 x

10,000

12,000

8,000

20,000

30,000

gigi posterior 1 x

15,000

15,000

10,000

25,000

40,000

b) Pengisian Saluran Akar dengan 3 mix

gigi anterior

1 x

12,000

14,000

9,000

23,000

35,000

gigi posterior 1 x

17,000

17,000

11,000

28,000

45,000

g) Pulp Capping 1 x

5,000

9,000

6,000

15,000

20,000

h) Bongkar Tambalan Permanen 1 lbg

3,000

7,000

5,000

12,000

15,000

i) Scalling 1) rahang ( RA / RB )

1 x

15,000

27,000

18,000

45,000

60,000

2) rahang ( RA & RB ) 1 x

30,000

54,000

36,000

90,000

120,000

j) Incisi Abses 1) Intra Oral

1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

2) Extra Oral 1 x

10,000

21,000

14,000

35,000

45,000

k) Uperculektomi 1 reg

15,000

27,000

18,000

45,000

60,000

l) Alveolektomi

1 reg

20,000

36,000

24,000

60,000

80,000

m) Odontektomi 1 btg

40,000

120,000

40,000

160,000

200,000

n) Kontrol pasca bedah 1 x

3,000

4,500

2,500

7,000

10,000

o) Buka jahitan 1 x

3,000

4,500

2,500

7,000

10,000

2. UNIT GAWAT DARURAT a. Pemeriksaan dokter umum +

administrasi

1 x

2,000

10,000

3,000

13,000

15,000

b. Pemeriksaan dokter gigi + administrasi 1 x

2,000

10,000

3,000

13,000

15,000

c. Pemeriksaan dokter spesialis + administrasi 1 x

5,000

20,000

5,000

25,000

30,000

d. Tindakan Medik Anak

1) Imunisasi

1 x

5,000

4,000

11,000

15,000

20,000

2) Mantaux Test 1 x

10,000

20,000

90,000

110,000

120,000

3) Resusitasi 1 x

10,000

20,000

15,000

35,000

45,000

4) Sircumsisi bayi perempuan 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

5) Tindik 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

e. Tindakan Medik bedah

1) Ganti balutan < 10 cm

1 x

5,000

5,000

5,000

10,000

15,000

2) Ganti balutan > 10 cm 1 x

8,000

7,000

5,000

12,000

20,000

3) Jahit luka

a) 5 jahitan pertama

1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

b) Selanjutnya penjahitan 1 x

1,000

1,000

1,000

2,000

3,000

4) Buka jahitan < 5 jahitan 1 x

2,500

7,500

5,000

12,500

15,000

- Selanjutnya penjahitan 1 x

500

500

500

1,000

1,500

5) Ekstraksi kuku 1 x

10,000

25,000

15,000

40,000

50,000

6) Sirkumsisi dewasa 1 x

25,000

250,000

75,000

325,000

350,000

7) Sirkumsisi anak 1 x

25,000

200,000

75,000

275,000

300,000

8) Pemasangan ransel vrband 1 x

10,000

30,000

10,000

40,000

50,000

9) Eksisi tumor 1 x

10,000

35,000

15,000

50,000

60,000

10) Incisi abces 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

11) Imobilisasi dg spalk 1 x

10,000

15,000

15,000

30,000

40,000

12) Eksplorasi luka 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

13) Perawatan Luka 1 x

4,000

8,000

8,000

16,000

20,000

14) Debridement luka bakar

< 20% 1 x

5,000

15,000

15,000

30,000

35,000

15) Debridement luka bakar

> 20%

1 x

10,000

20,000

20,000

40,000

50,000

16) Reposisi Mandibula 1 x

5,000

25,000

15,000

40,000

45,000

17) Bilas Lambung 1 x

5,000

25,000

10,000

35,000

40,000

18) Rendan Bokong 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

19) Pasang Kateter 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

f. Tindakan Keperawatan

1) Suntikan 1x/hari

1 x

500

1,500

1,000

2,500

3,000

2) Suntikan 2-5x/hari 1 x

1,000

2,500

1,500

4,000

5,000

3) Pengambilan sampel darah 1 x

500

2,500

2,000

4,500

5,000

4) Pemasangan Infus 1 x

5,000

7,000

8,000

15,000

20,000

5) Pencabutan Infus 1 x

1,000

3,000

1,000

4,000

5,000

6) Klisma 1 x

2,500

7,500

5,000

12,500

15,000

7) Suction/hari 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

8) Pemasangan NGT 1 x

10,000

25,000

15,000

40,000

50,000

g. Tindakan Medis Anastesi

1) Resusitasi jantung paru

(dokter umum)

1 x

10,000

40,000

10,000

50,000

60,000

2) Penanggulangan nyeri 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

h. Tindakan Medik Mata 1) Ekstraksi copus

alienum di mata

1 x

7,500

12,500

10,000

22,500

30,000

2) Irigasi / Spooling 1 x

5,000

10,000

5,000

15,000

20,000

3) Test ishihara 1 x

2,500

2,500

5,000

7,500

10,000

4) Ganti Verband mata 1 x

5,000

7,500

7,500

15,000

20,000

i. Tindakan Medik Paru

- Inhalasi/Nebulizer

1 x

5,000

5,000

10,000

15,000

20,000

j. Tindakan Medik THT

1) Ekstraksi serumen

1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

2) Tampon telinga 1 x

5,000

7,500

7,500

15,000

20,000

3) Ekstraksi corpus alienum di telinga 1 x

5,000

12,500

12,500

25,000

30,000

4) Pasang tampon anterior 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

5) Cabut tampon anterior 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

6) Pasang tampon posterior 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

7) Cabut tampon posterior 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

8) Beloq tampon 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

9) Ekstraksi corpus alienum di hidung 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

10) Tindik (dewasa) 1 x

5,000

10,000

10,000

20,000

25,000

k. Tindakan Medik Kulit Kelamin 1) Clavus kecil

1 x

5,000

30,000

15,000

45,000

50,000

2) Clavus Besar 1 x

10,000

40,000

20,000

60,000

70,000

3) Papiloma 1 x

15,000

45,000

25,000

70,000

85,000

4) Larva migran 1 x

5,000

10,000

5,000

15,000

20,000

l. Keracunan 1 x

10,000

20,000

30,000

50,000

60,000

m. Digigit Binatang 1 x

5,000

15,000

10,000

25,000

30,000

3. TINDAKAN KEBIDANAN 1. Partus normal

a) Bidan

1 x

50,000

200,000

100,000

300,000

350,000

b) Dokter Umum 1 x

50,000

200,000

125,000

325,000

375,000

c) Dokter Spesialis 1 x

50,000

400,000

150,000

550,000

600,000

2. Partus dengan induksi

a) Bidan

1 x

75,000

200,000

125,000

325,000

400,000

b) Dokter Umum 1 x

75,000

275,000

100,000

375,000

450,000


75,000

500,000

125,000

625,000

700,000

3. Partus dengan penyulit

a) Bidan

1 x

100,000

200,000

100,000

300,000

400,000

b) Dokter Umum 1 x

100,000

300,000

100,000

400,000

500,000


3

100,000 600,000 100,000 700,000 800,000

4. Episiotomi

a) Grade I - III ( Bidan )

1 x

10,000

30,000

10,000

40,000

50,000

b) Grade I - III ( Dokter Umum ) 1 x

15,000

45,000

15,000

60,000

75,000

c) Grade I - III ( Dokter Spesialis ) 1 x

20,000

60,000

20,000

80,000

100,000

d) Grade IV ( dokter Spesialis ) 1 x

25,000

150,000

25,000

175,000

200,000

5. Eksplorasi Vagina

a) Bidan

1 x

15,000

50,000

10,000

60,000

75,000

b) Dokter Umum 1 x

20,000

65,000

15,000

80,000

100,000


30,000

150,000

25,000

175,000

205,000

6. Manual plasenta

a) Bidan 1 x

20,000

110,000

20,000

130,000

150,000

b) Dokter Umum 1 x

30,000

190,000

30,000

220,000

250,000


40,000

270,000

40,000

310,000

350,000

PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Laboratorium a) Hematologi

1) Hematokrit

1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

2) Hb 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

3) Leucocyt 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

4) Diff Count / Hitung Jenis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

5) BBS / LED 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

6) Malaria 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

7) Erytrocyt 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

8) Trombocyt 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

9) Blooding Time 1x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

10) Chlothing Time 1x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

11) Golongan Darah 1 x

3,000

5,000

12,000

17,000

20,000

b) Urine Analis 1) Protein 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

2) Reduksi 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

3) Bilirubin 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

4) Sedimen 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

5) Preg Test 1 x

5,000

3,000

12,000

15,000

20,000

6) Morfin 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

7) THC / Ganja 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

8) Amfetamine 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

9) Cocaine 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

10) Benzodiazepin 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

11) Opium 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

c) Faeces

1) Makroskopis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

2) Mikroskopis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

d) Mikrobilogi 1) BTA

1 x

2,000

10,000

3,000

13,000

15,000

2) Secret Vagina 1 x

2,000

10,000

3,000

13,000

15,000

3) KOH 1 x

2,000

10,000

3,000

13,000

15,000

e) Kimia Darah 1) Gula Darah

1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

2) Cholesterol 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

3) Trigliserid 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

4) Uric Acid 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

f) Serologi 1) Dengue Test

1 x

5,000

5,000

25,000

30,000

35,000

Pemeriksaan Cyto / Diluar jam kerja tarif ditambah : 25% x tarif dasar

2. PELAYANAN MEDICOLEGAL Pemberian formalin

1 x

100,000

500,000

400,000

900,000

1,000,000

3. MEDICAL CHECK UP a) KIR Kesehatan Biasa

1) Anamnese & Pemeriksaan Fisik

Poli Umum

1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

Poli Gigi 1 x

500

3,500

1,000

4,500

5,000

2) Laboratorium 2.1) Darah rutin (Hb,

Leukosit, Trombosit) 1 x

3,000

6,000

3,000

9,000

12,000

2.2) Urin rutin (Protein, Bilirubin, Reduksi, pH ) 1 x

4,000

6,000

4,500

10,500

14,500

2.3) Golongan darah 1 x

3,000

5,000

12,000

17,000

20,000

3) Surat

keterangan/administrasi

1 x

2,000

2,000

6,000

8,000

10,000

15,500

27,500

28,500

56,000

71,500

b) Pemeriksaan Medical Standar 1) Anamnese & Pemeriksaan

Fisik 1.1) Poli Umum

1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

1.2) Poli Gigi 1 x

500

3,500

1,000

4,500

5,000

2) Pemeriksaan Visus 1 x

1,000

3,000

1,000

4,000

5,000

3) Pemeriksaan Buta Warna 1 x

500

1,500

1,000

2,500

3,000

4) Thorax foto 1 x

15,000

10,000

30,000

40,000

55,000

5) Laboratorium 5.1) Darah rutin 1 x

3,000

6,000

3,000

9,000

12,000

5.2)Urin rutin 1 x

4,000

6,000

4,500

10,500

14,500

5.3) Golongan darah 1 x

3,000

5,000

12,000

17,000

20,000

6) Surat keterangan / administrasi

1 x

2,000

32,000

2,000

42,000

6,000

60,500

8,000

102,500

10,000

134,500

c) Pemeriksaan Medical Calon KaryawanPegawai

1) Pemeriksaan medical standar

1 x

32,000

42,000

60,500

102,500

134,500

2) Laboratorium 2.1) Darah

Hitung Jenis

1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

Laju Endap Darah 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

Blooding Time (BT) 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

Chlothing Time (CT) 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

2.2) Urine

Makroskopis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

Mikroskopis 1 x

4,000

4,000

6,000

10,000

14,000

• Erytrosit

• Leococyt

• Epitel

• Kristal

2.3) Serologi

Hepatitis B

1 x

10,000

3,000

10,000

10,000

40,000

37,000

50,000

47,000

60,000

50,000

2.4) Narkoba

Morfin 1 x

Amfetamine 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

Benzodiazepin 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

THC / Ganja 1 x

3,000

10,000

37,000

47,000

50,000

3) EKG 1 x

5,000

15,000

15,000

30,000

35,000

71,000

130,000

280,500

410,500

481,500

d) Pemeriksaan Medical Calon Jamaah Haji

1) Anamnese & pemeriksaan fisik, jiwa & Barthel index

1 x

5,000

30,000

15,000

45,000

50,000

2) Pemeriksaan penunjang 2.1) Laboratorium

(i) Darah • HB

1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

• LED 1 x

2,000

3,000

2,000

5,000

7,000

• Leuco 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

• Golongan darah

1 x

2,000

3,000

4,000

7,000

9,000

• GDS 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

• Kholesterol 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

(ii) Urine

• Makroskopis 1 x

2,000

4,000

5,000

4,000

3,000

6,000

8,000

10,000

10,000

14,000 • Mikroskopis 1 x

• Protein 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

• Test Kehamilan 1 x

5,000

3,000

7,000

10,000

15,000

2.2) EKG 1 x

5,000

15,000

15,000

30,000

35,000

2.3) Radiologi (Thorax)

1 x

15,000

10,000

30,000

40,000

55,000

3) Administrasi

1 x

2,000

5,000

7,000

12,000

14,000

4.

LAIN - LAIN

Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan 1) Kelahiran

1 x

3,000

3,000

9,000

12,000

15,000

2) Sakit 1 x

1,000

1,500

2,500

4,000

5,000

3) Dirawat 1 x

2,000

3,000

5,000

8,000

10,000

4) Kematian 1 x

2,000

3,000

5,000

8,000

10,000

5.

RAWAT INAP

1) Akomodasi 1 hr

20,000

15,000

10,000

25,000

45,000

2) Visite Dokter a) Dokter spesialis

1 hr

-

30,000

10,000

40,000

40,000

b) Dokter Umum 1 hr

-

20,000

10,000

30,000

30,000

3) Cyto konsul 1 x

35,000

-

35,000

35,000

a) Dokter spesialis 1 x

-

50,000

-

50,000

50,000

b) Dokter Umum / Gigi 1 x

30,000

-

30,000

30,000

7. PELAYANAN AMBULANCE

NO. Jenis Tindakan

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Sopir Biaya transport

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1

Merujuk pasien ke Rumah sakit/Kabupaten

5.000 / km 50.000,- 25,000,- 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

2 Menjemput pasien dalam Wil Kerja puskesmas

4.000 / km 25.000/km 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

3 Menjemput / Mengantar mayat dalam Wil. Kerja Puskesmas

5,000 / km - 5,000 / km


4 Menjemput / mengantar mayat luar daerah/Wil.Kerja Puskesmas

2,500 / km - 2,000 / km


Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H

BAB IV

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 8

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi

atas pelayanan persampahan/kebersihan.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh

Pemerintah Daerah meliputi :

a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi pembuangan

sementara;

b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara

ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan

c. Penyedian lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan adalah

pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat yang

dapat digunakan oleh masyarakat umum lainnya.

Pasal 9

Subjek Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 7 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan

persampahan/kebersihan.

Bagian Kedua


Pasal 10

(1) Tingkat penggunaan jasa Retribusi pelayanan Persampahan / Kebersihan diukur

berdasarkan jenis dan volume sampah.

(2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sampah organik dan

non organik.

(3) Dalam hal volume sampah sulit diukur, maka volume sampah dimaksud dapat

ditaksir dengan berbagai pendekatan, antara lain berdasarkan luas lantai bangunan

rumah tangga, perdagangan dan industri.

Bagian Ketiga


Pasal 11

(1) Besarnya tarif digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan, jenis, serta

volume sampah yang dihasilkan sebagai berikut:

No. Uraian/Obyek Tarif Volume

1.

2.

3.

Rumah Tempat Tinggal :

a. Kelas I dengan luas ≥ 201 m2 b. Kelas II dengan luas 71 m2 – 200 m2 c. Kelas III dengan luas 22 m2 – 70 m2 d. Kelas IV dengan luas ≤ 21 m2

Hotel : a. Hotel berbintang; b. Hotel melati; c. Wisma, penginapan dan mess; dan d. Rumah Kos

Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios: a. Restoran b. Bar dan sejenisnya

5.000,- 3.000,- 2.500,- 2.000,-

150.000,- 100.000,- 100.000,- 75.000,-

150.000,- 100.000,-

Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

c. Rumah Makan d. Warung/Kios Rumah Sakit/Puskesmas : a. Rumah Sakit Umum; b. Rumah Sakit Bersalin; c. Puskesmas; dan d. Poliklinik/Balai Pengobatan. Apotik Toko/Kios Obat Gudang/Ruang Penyimpan Beras Gedung Pertemuan/Resepsi dipersewakan Perkantoran : a. Bangunan bertingkat luas ≥ 50 m2 b. Bangunan permanen luas 25 m2 – 50 m2;

dan c. Bangunan permanen luas ≤ 25 m2

Toko dengan klasifikasi : a. Supermaket/swalayan; b. Rumah Toko perpetak; c. Kios/Gardu/Los Pedagang kaki lima/tenda Salon Kecantikan Tukang Cukur Tukang Jahit

75.000,- 50.000,-

250.000,- 200.000,- 150.000,- 100.000,-

35.000,- 20.000,- 25.000,- 50.000,-

100.000,- 75.000,-

50.000,-

50.000,- 25.000,- 15.000,-

500,- 20.000,- 10.000,- 10.000,-

Per-bulan Per-bulan

Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-hari Per-bulan Per-bulan Per-bulan

15. 16.

17.

18.

Bengkel reparasi, dengan klasifikasi : a. Kelas I (Kendaraan roda empat ke atas); b. Kelas II (Kendaraan roda dua dan

sejenisnya menyatu dengan toko dan rumah tinggal); dan

c. Kelas III (Kendaraan roda dua khusus servis/reparasi).

Perusahaan, pertukangan, pengeringan, pengelolaan/sortir bahan-bahan perdagangan/industri

Bioskop

Pertunjukan/show pada lapangan terbuka

Pesta Perkawinan/hajatan

100.000,-

75.000,-

50.000,-

50.000,-

150.000,-

250.000,-

50.000,-

Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan

Per-bulan

Per-1 kali

Per-1 kali

(2) Penggunaan tempat pembuangan akhir sampah milik Pemerintah Daerah oleh

swasta baik pribadi maupun Badan yang berasal dari wilayah Kabupaten Jeneponto

dikenakan Retribusi pembuangan sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah ) / m3.

BAB V

RETRIBUSI PENGANTI BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN AKTA CATATAN SIPIL

Bagian Kesatu


Pasal 12

(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta

Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta

catatan sipil.

(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan

Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pelayanan :

a. Kartu Tanda Penduduk

b. Kartu Keterangan bertempat tinggal

c. Kartu Identitas kerja

d. Kartu penduduk sementara

e. Kartu identitas penduduk musiman

f. Kartu keluarga, dan

g. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta

pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing,

dan akta kematian

Pasal 13

Subyek Retribusi Pengganti Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) adalah Orang Pribadi atau Badan yang

memperoleh pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil.

Bagian Kedua Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi

Pasal 14 Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil

diukur berdasarkan jenis pelayanan/kartu.

Bagian Ketiga Struktur Besaran Tarif Retribusi

Pasal 15

1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda

Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah sebagai berikut :

Pelayanan Tarif

a. Kartu Keluarga

1. Warga Negara Indonesia Rp. 15.000,-

2. Warga Negara Asing Rp. 50.000,-

3. Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif pokok

b. Kartu Tanda Penduduk :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 65.000,-

2. Warga Negara Asing Rp. 200.000,-

3.Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif pokok

4.Untuk usia lanjut umur 60 tahun ke atas dibebaskan

dari pembiayaan

c. Kartu Identitas Penduduk Sementara Rp. 20.000,-

d. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal Bagi Warga

Negara Asing Rp. 100.000,-

2) Struktur dan Besarnya tarif Pelayanan Catatan Sipil adalah sebagai berikut :

Pelayanan Tarif

1. 1. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Kematian a. WNI Rp. 0/Gratis

b. WNA Rp. 50.000,-

2. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan

a. Warga Negara Indonesia a. Didalam Kantor

Rp. 10.000,-

b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-

b. Warga Negara Asing a. Didalam Kantor.

Rp. 25.000,-

b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-

3. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Peceraian a. Warga Negara Indonesia .

Rp. 10.000,-

b. Warga Negara Asing . Rp. 20.000,-

4. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Pengakuan dan pengesahan Anak : a. Warga Negara Indonesia

Rp. 50.000,-

b. Warga Negara Asing Rp. 100.000,-

5. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Ganti Nama

a. Warga Negara Asing Rp.200.000,-

BAB VI RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian Kesatu Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 16

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi

atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) adalah pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah

Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 17

Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 15 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan parkir di

tepi jalan umum.

Bagian Kedua

Tingkat Pengguna Jasa Retribusi

Pasal 18

Tingkat penggunaan jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jenis

kendaraan dan frekuensi pelayanan.

Bagian Ketiga


Pasal 19

Besarnya tarif Retribusi Parkit di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai berikut :

a. Parkir Biasa :

JENIS TARIF

a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 200 / sekali parkir

b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 500 / sekali parkir

c. Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan, pick

up, jeep, mini bus dan sejenisnya Rp. 1000 / sekali parkir

d. Kendaraan Bus Rp. 2500 / sekali parkir

e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 2500/ sekali pakir

f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 3000 / sekali parkir

b. Parkir Berlangganan

JENIS TARIF

a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 15.000 / Tahun

b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 18.000 / Tahun

c. Kendaraan bermotor roda empat jenis

sedan, pick up, jeep, mini bus dan

sejenisnya

Rp. 20.000 / Tahun

d. Kendaraan Bus Rp. 35.000 / Tahun

e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 50.000/ Tahun

f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 60.000/ Tahun

BAB VII

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

Bagian Kesatu

Nama,Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 20

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan fasilitas

pasar.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los,

kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD, dan

pihak swasta.

Pasal 21

Subjek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1)

adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan fasilitas pasar.

Bagian Kedua


Pasal 22

Tingkat penggunaan jasa pelayanan fasilitas pasar diukur berdasarkan luas tempat dan

jangka waktu sewa tempat.

Bagian Ketiga


Pasal 23

(1) Setiap pedagang yang melakukan usaha perdagangan di kawasan pasar tradisional

diberikan Surat Penunjukan Tempat Usaha (SPTU) dan dikenakan Retribusi Pelayan

Pasar

(2) Besarnya tarif rertibusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut :

No. Jenis Bangunan Luas Tarif Bulanan Tarif Harian

1 2 3 4 5

1.

Kios

3 x 4 m

3 x 3 m

Rp. 35.000,-/bulan

Rp. 30.000,-/bulan

Rp. 2.000,-/hari

Rp.2.000,-/hari

2.

3.

4.

5.

Lods

Gardu

Tendanisasi

Pelataran

2 x 3 m

2 x 2 m

-

-

-

-

Rp. 25.000,-/bulan

Rp. 20.000,-/bulan

Rp. 20.000,-/bulan

Rp. 20.000,-/bulan

Rp. 15.000,-/bulan

-

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

BAB VIII

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 24

(1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi atas

pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air.

(2) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor

di air, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan, yang

diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 25

Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud dalam Pasal

23 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan pengujian

kendaraan bermotor.

Bagian Kedua

Tingkat Penguna Jasa Retribusi

Pasal 26

Tingkat penggunaan jasa pengujian kendaraan bermotor diukur berdasarkan jenis kendaraan.

Bagian ketiga


Pasal 27

Besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan, ditetapkan sebagai berikut:

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

TARIF (Rp.)

1 Biaya Administrasi dan Emplasement 2.000

2 Buku Uji 10.000

3 Plat Uji/pasang 10.000

4 Stiker / Tanda Samping 13.000

5 Jasa Pemeriksaan : 23.000

e. Uji Berkala

1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9

2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat <

11

23.000

25.000

3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 30.000

4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 30.000

5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 25.000

6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 35.000

7. Tronton JBB > 15.000 Kg 50.000

8. Mobil Tanki 25.000

9. Tractor Head 50.000

10. Kereta Tempelan 35.000

11. Kereta Gandengan

12. Tiga Roda

35.000

20.000

f. Uji Pertama / Kendaraan baru :

1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9

2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat <

11

33.000

33.000

3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 35.000

4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 40.000

5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 35.000

6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 45.000

7. Tronton dengan JBB > 15.000 Kg 60.000

8. Mobil Tanki 35.000

9. Tractor Head 60.000

10. Kereta Tempelan 45.000

11. Kereta Gandengan

12. Tiga Roda

45.000

30.000

6. Penggantian Buku Uji hilang / rusak 15.000

7. Penggantian Tanda Uji hilang / rusak perkeping 15.000

BAB IX

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Bagian Kesatu

Nama,Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 28

(1) Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut retribusi

atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.

(2) Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam

kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh

Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan

kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh

masyarakat.

Pasal 29

Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 27 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan

pemeriksaan alat pemadam kebakaran.

Bagian Kedua


Pasal 30

Tingkat penggunaan jasa pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran diukur

berdasarkan jenis alat pemadam kebakaran.

Bagian Ketiga


Pasal 31

(1) Besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyelenggaraan

pengujian dan jenis alat pemadam kebakaran.

(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas

belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan

pelayanan pengujian alat pemadam kebakaran.

(3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :

a. biaya pemeriksaan dan pengecekan;

b. biaya pengadaan racun api;

c. biaya pengadaan segel;

d. biaya transportasi;

e. biaya label (tanda uji);

f. stiker (tingkat ancaman); dan

g. pembayaran bunga pinjaman.

(4) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :

a. tanah dan bangunan;

b. pengadaan alat uji; dan

c. pengembalian pokok pinjaman.

(5) Belanja modal untuk pengadaan tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a

dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun anggaran.

(6) Belanja modal untuk pengadaan bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

huruf a dan peralatan uji sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b dihitung

berdasarkan pembebanan tahunan nilai bangunan dan peralatan tersebut.

(7) Besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

a. Sarana Proteksi Kebakaran, Sarana Penyelamatan Jiwa dan Ancaman Bahaya

Kebakaran :

Jenis Tarif

1. Hidran Kebakaran Rp.10.000,-/titik/tahun

2. Pemercik/Spinkler Rp. 1.000,-/titik/tahun

3. Alaram Kebakaran

a. Otomatis Rp. 2.500,-/titik/tahun

b. Manual Rp. 5.000,-/titik/tahun

4. Alat Pemadam Api Ringan

a. Jenis Air Bertekanan:

1) Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun

2) Isi lebih dari 9 liter Rp.15.000,-/tahun

b. Jenis Busa Kimia (Chemical)

1. Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun

2. Isi lebih dari 9 liter

a. Jenis Busa Mekanik

Rp.15.000,-/tahun

Isi lebih dari 6 Kg Rp.15.000,-/tahun

(8) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), tidak termasuk biaya bahan

racun api dan atau bahan lain yang dibutuhkan.

BAB X

RETRIBUSI PENGGANTI BIAYA CETAK PETA

Bagian Kesatu


Pasal 32

(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut retribusi atas

penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.

(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 33

Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31

ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh cetak peta.

Bagian Kedua

Tingkat Pengunaan Jasa, Masa dan Prinsip

Pasal 34

Tingkat penggunaan jasa penggantian biaya cetak peta diukur berdasarkan jenis dan ukuran peta.

Bagian Ketiga


Pasal 35

Besaran tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan pergantian biaya cetak peta,

ditetapkan sebagai berikut :

No Jenis Cetak (ukuran)

A0 A1 A2 A3

1. Peta Foto Rp. 850.000 Rp. 500.000 Rp. 250.000 Rp. 125.500

2. Peta Tematik Rp. 800.000 Rp. 490.000 Rp. 245.000 Rp. 122.500

3. Peta Teknis Rp. 150.000 Rp. 100.000 Rp. 50.000 Rp. 25.000

BAB XI

RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELKOMUNIKASI

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi

Pasal 36

(1) Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi

atas pengendalian menara telekomunikasi.

(2) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan

memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

Pasal 37

Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 39 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan ruang untuk

menara telekomunikasi.

Bagian Kedua


Pasal 38

Tingkat penggunaan jasa pengendalian menara telekomunikasi diukur berdasarkan

pengawasan dan pengendalian atas menara telekomunikasi.

Bagian Ketiga


Pasal 39

Besaran tarif retribusi ditetapkan 2% (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang

digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan bangunan menara telkomunikasi

yang besarnya retribusi dikaitkan dengan Frekuensi pengawasan dan pengendalian

menara telkomunikasi tersebut.

BAB XII

PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF

Pasal 40

(1) Prinsip dan sasaran penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan dengan

memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan

masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan.

(2) Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta hanya memperhitungkan biaya

pencetakan dan pengadministrasian.

BAB XIII

PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Tata Cara Pemungutan

Pasal 41

(1) Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Jeneponto.

(2) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat

berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi diatur

dengan Peraturan Bupati.

Bagian Kedua

Tata Cara Pembayaran

Pasal 42

(1) Pembayaran retribusi menggunakan SSRD dan dilakukan sekaligus atau lunas;

(2) Pembayaran retribusi harus dilunasi dalam jangka waktu 1 (satu) hari setelah SKRD

ditetapkan.

(3) Setiap pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran dan dicatat dalam

buku penerimaan.

(4) Tata cara pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Bagian Ketiga

Tata Cara Penagihan

Pasal 43

(1) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2)

retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi diberikan Surat Teguran yang

dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang setelah lewat saat jatuh tempo

pembayaran retribusi;

(2) Dalam jangka waktu 7 hari sejak Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(3) Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan STRD.

(4) Bentuk, jenis, dan isi Surat Teguran, serta penerbitan STRD diatur dengan

Peraturan Bupati.

Bagian Keempat

Sanksi Administrasi

Pasal 44

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar pada waktunya atau kurang membayar

dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari

retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIV

KEBERATAN

Pasal 45

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau

pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-

alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak

tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan

bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu

keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan

pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 46

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat

Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan

menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan

kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi

keputusan oleh Bupati.

(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau

sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati

tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap

dikabulkan.

Pasal 47

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan

pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2%

(dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan

sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XV

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan, sejak diterimanya

permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya

permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) telah

dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan

pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus

diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(5) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran

Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk

melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.

(6) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya

SKRDLB.

(7) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua)

bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas

keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.

(8) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVI

KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 49

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui

waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib

Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluarsa Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh

jika:

a. diterbitkan Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak

langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,

kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih

mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b

Pasal ini dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau atau

penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 50

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan

penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah

kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan

Peraturan Bupati

BAB XVII

TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 51

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi.

(2) Pengurangan dan keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan

melihat fungsi objek retribusi.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi diatur dengan

Peraturan Bupati.

BAB XVIII

PEMANFAATAN

Pasal 52

(1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi diutamakan untuk

mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang

bersangkutan.

(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

BAB XIX

PEMERIKSAAN

Pasal 53

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan

kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan

Perpajakan Daerah dan Retribusi Daerah.

(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:

a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang

menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi

yang terutang;

b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap

perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau

c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan

Peraturan Bupati.

BAB XX

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 54

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberikan insentif atas

dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) diatur berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XXI

KETENTUAN KHUSUS

Pasal 55

(1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala sesuatu yang

diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib Retribusi dalam rangka jabatan

atau pekerjaannya untuk menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan

perpajakan daerah;

(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga terhadap tenaga ahli

yang ditunjuk oleh Bupati untuk membantu dalam pelaksanaan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

(3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

adalah :

a. Pejabat dan tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau saksi ahli dalam

sidang pengadilan;

b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Bupati untuk memberikan

keterangan kepada pejabat lembaga negara atau instansi Pemerintah yang

berwenang melakukan periksaan dalam bidang keuangan daerah.

BAB XXII

PENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di

bidang Retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara

Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil

tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan

berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau

laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau

Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak

pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan

dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di

bidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,

pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti

tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak

pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas

orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka

atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di

bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya

penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui

Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang

diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXIII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 57

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan

keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana

denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang

dibayar.

(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara.

BAB XXIV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 58

Pada saat mulai berlakunya Peraturan Daerah ini, maka :

a. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 5 Tahun 1999 tentang Retribusi

Persampahan/Kebersihan

b. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 8 Tahun 1999 tentang Retribusi

Parkir di Tepi Jalan Umum

c. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 1999 tentang Retribusi

Pasar

d. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 1999 tentang Retribusi

Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

e. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 12 Tahun 1999 tentang Retribusi

Penggantian Biaya Cetak Peta

f. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi

Persampahan/Kebersihan

g. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 2002 tentang Retribusi

Pengujian Kendaraan Bermotor

h. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan

Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 4 Tahun 1999 tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan

i. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi

Penggantian Biaya Cetak Kartu Tnda Penduduk, Kartu Keluarga, dan Akta Catatan

Sipil.

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 59

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai

bentuk, jenis, dan tata cara pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan

Bupati.

Pasal 60

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah

ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto.

Ditetapkan di Jeneponto

pada tanggal 30 Januari 2012

BUPATI JENEPONTO,

ttd

RADJAMILO

Diundangkan di Jeneponto

pada tanggal 30 Januari 2012

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN JENEPONTO,

ttd

IKSAN ISKANDAR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012 NOMOR 212

Disalin sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO,

ttd

MUSTAKBIRIN, SH.

Pangkat : Pembina

Nip. 19630309 199203 1 007

RETRIBUSI JASA UMUM - jdih.setjen.kemendagri.go.id. Jeneponto_SULSEL_03... · 6. Satuan Kerja...

Documents

Transcript of RETRIBUSI JASA UMUM - jdih.setjen.kemendagri.go.id. Jeneponto_SULSEL_03... · 6. Satuan Kerja...