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RESUMÃO DE SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA DO ABDOME

Anamnese

ID

o Sexo: doença de Whipple (proporção de 9/1 entre homens e mulheres) e doenças biliares

(mais em mulheres).

o Idade: sangramento anal (crianças – pólipo; adultos jovens – doença hemorroidária; > 60

anos – câncer).

o Procedência: doenças infecto-parasitárias (ex.: Chagas).

o Profissão: doença hemorroidária.

HDA e interrogatório sintomatológico

o Disfagia: dificuldade na deglutição, mais relacionada com doenças do esôfago. o Odinofagia: dor no ato da deglutição. o Soluço: contrações espasmódicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da

glote, acompanhadas de um ruído rouco. Pode ser isolado ou em crises. o Hematêmese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, é

derivado das vias digestivas. o Dor: pesquisar localização e demais características semiológicas. o Dispepsia: conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico,

empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a certos alimentos.

o Pirose (azia): sensação de queimação retroesternal. o Náuseas: sensação de mal-estar que precede o vômito, ou vontade de vomitar. Pesquisar

o horário em que aparece e relações com a ingestão de alimentos. o Vômito: ato de expelir conteúdo digestivo pela boca. o Diarréia: aumento no teor líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento no

número de evacuações e do volume fecal das 24 h. o Esteatorréia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes. o Disenteria: tipo de diarréia. o Distensão abdominal: sensação de gases no abdome. o Flatulência: eliminação de gases pelo ânus. o Eructações: eliminação de gases pela boca. o Melena: presença de sangue nas fezes perceptível através da eliminação de fezes negras,

semelhante a borra de café, resultantes da decomposição bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.

o Hematoquezia: eliminação de sangue vivo pelo ânus, indicando, comumente, sangramentos maciços normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rápido.

o Enterorragia: eliminação de sangue por meio do ânus, também decorrente do sistema digestivo.

o Constipação: alteração no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.

o Tenesmo: sensação falsa de querer evacuar ou manutenção do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar.

o Sangramento anal: sangue oriundo da própria região anal, e não de estruturas profundas. o Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespecífico, mas que se manifesta,

principalmente, em doenças de obstrução das vias biliares. o Icterícia: coloração amarelada da pele, secundária a um aumento de bilirrubina no

sangue. o Perda ponderal: sinal inespecífico muito importante para o exame físico do aparelho

digestivo, uma vez que a função deste aparelho é promover a nutrição do indivíduo. o Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma má absorção de alimentos. o Febre: relacionada não só a processos infecciosos, mas que pode estar presente em

afecções neoplásicas ou hemorragias digestivas.

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o Desorientação: sinal inespecífico que pode ocorrer por afecções no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doenças hepáticas crônicas descompensadas).

o Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distensão abdominal ou aumento de qualquer órgão do abdome.

Antecedentes o Pessoais: cirurgias prévias (aderências, fístulas) e radioterapia (má absorção). o Familiares: doença celíaca, poliposes intestinais.

Exame físico

Divisão do abdome o Quadrantes: divididos a partir de planos como o plano mediano (vertical), seguindo o

trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao nível do disco IV entre L3 e L4. São os quadrantes superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo. Formam:

Andar superior: QSD e QSE. Andar inferior: QID e QIE. Hemiabdome direito: QSD e QID. Hemiabdome esquerdo: QSE e QIE.

o Regiões: hipocondríaca direita, hipocondríaca esquerda, flanco direito, flanco esquerdo, fossa ilíaca direita (região inguinal direita), fossa ilíaca esquerda (região inguinal esquerda), região epigástrica, umbilical e hipogástrica.

Inspeção

Observação da forma, simetria (pode mudar na presença megacólon, fecaloma), abaulamento, retração e cicatriz umbilical (plana, intrusa e protrusa). Ver alterações da cor da pele, lesões, manchas, estrias, circulação colateral. Pulsações e movimentos peristálticos visíveis. Avaliar a presença de tumorações. Diferenciar a tumoração ou nodulação intra abdominal da extra abdominal ou de parede (manobra de Smith-Bates). Observar o movimento respiratório rítmico do abdome, abaulando com a inspiração e retraindo com a expiração. A tosse ou o esforço para sentar-se pode evidenciar hérnias da parede abdominal ou localizar uma área dolorosa.

Forma e volume do abdome o Abdome normal/plano (atípico): característica morfológica - simetria. o Abdome globoso: predomínio nítido do diâmetro anteroposterior sobre o transversal.

Comum em ascite, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal e hepatoesplenomegalia.

o Abdome em ventre de batráquio: paciente em decúbito dorsal há predomínio do diâmetro do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Ocorre em casos de ascite em regressão.

o Abdome pendular: vísceras pressionam parte inferior da parede abdominal produzindo nesta local protrusão. Ocorre quando há flacidez da parede abdominal.

o Abdome em avental: acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal. A parede abdominal “cai” como avental sobre as coxas do paciente. Comum em pacientes obesos.

o Abdome escavado: pessoas muito emagrecidas.

Manobra de Smith-Bates o Paciente em decúbito dorsal pede-se para elevar a cabeça e o tórax como se tentasse

levantar. Quando a massa é na parede abdominal, esta massa fica mais evidente e continua palpável. Enquanto a massa intra-abdominal é ofuscada pela contração muscular e “esconde-se”.

Sinais comuns: o Sinal de irmã Mary Joseph: metástase na região umbilical, não dolorosa. Sinal de alerta

para malignidade intra-abdominal.

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o Sinal de Cullen: manchas equimóticas na região periumbilical. Podem refletir hemoperitônio, pancreatite aguda hemorrágica e gravidez ectópica.

o Sinal de Grey-Turner: manchas equimóticas nos flancos. Ocorre apenas na pancreatite aguda hemorrágica.

Circulação colateral: circulação colateral venosa na parede abdominal pode refletir a existência de hipertensão portal ou obstrução da veia cava. A diferenciação entre esses dois tipos de circulação deve ser feita pela pesquisa da direção do fluxo venoso em relação à cicatriz umbilical. O examinador deve traçar uma linha transversal imaginária passando sobre a cicatriz umbilical, dividindo o abdome em duas metades:

o No padrão de circulação venosa do tipo portal (comum nos casos de hipertensão portal), o fluxo é de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical, e de cima para baixo nas veias abaixo da cicatriz umbilical.

o No padrão de circulação venosa colateral do tipo cava, o é de baixo para cima nas duas metades do abdome. Neste último padrão, é frequente o surgimento de circulação colateral nos flancos e na região dorsal do paciente.

o É interessante caracterizar, também, a presença de circulação venosa exuberante ao redor da cicatriz umbilical, assumindo aspecto de “cabeça de medusa". Essa formação sinaliza que houve recanalização da veia umbilical, esplenomegalia nos casos de hipertensão portal, pelo escape do sangue portal por esse novo caminho.

Ausculta

A ausculta do abdome deve ser feita logo após a inspeção, antes das etapas de percussão e palpação. Essa recomendação se justifica porque, quando percutimos e/ou palpamos o abdome, podemos aumentar os sons intestinais existentes, devido à excitação do peristaltismo das alças, de um modo geral. A ausculta do abdome tem dois objetivos básicos: avaliar o estado da motilidade intestinal e pesquisar a presença de sopros vasculares na aorta e em seus ramos principais (artérias renais e ilíacas).

Ruídos hidroaéreos: sons intestinais normais, também chamados de ruídos hidroaéreos, são constituídos por estalidos e gorgolejos (sons de água) e podem ter frequência 5 a 34 por minuto. A pesquisa é feita auscultando ambos os hemiabdomes, observando se os ruídos hidroaéreos estão presentes, aumentados (diarréia e obstrução intestinal), diminuídos ou ausentes (íleo paralítico). Nas peritonites, há ausência de ruídos hidroaéreos.

Sopros: A pesquisa de sopros abdominais deve ser feita pelo examinador seguindo o trajeto da aorta e de seus ramos principais, começando pela linha média do epigástrio, de cima para baixo. Auscultar aorta, artérias renais e artérias ilíacas. Sopros podem indicar estreitamento da luz (mais comum) ou presença de fístula arteriovenosa (mais rara).

Atritos: sons mais incomuns, podem indicar processos inflamatórios hepáticos e do peritônio adjacente ao baço.

Percussão

Delimitar o limite superior e a borda inferior do fígado (área de macicez hepática). Realizar a hepatimetria. Percutir o espaço de Traube e a região hipogástrica. Se indicado, pesquisar a macicez móvel, sinal de piparote e semicírculo de Skoda. Pesquisar sinal de Giordano.

Hepatimetria: percutir o tórax anterior, de cima para baixo, na linha hemiclavicular direita, determinar limites (macicez) superior (geralmente encontra-se no 5º ou 6º espaço intercostal direito) e inferior (geralmente melhor definido pela palpação. A borda inferior não ultrapassa 1 cm da reborda costal) do fígado e medir a distância entre esses limites. No adulto o tamanho normal varia de 6-12 cm.

Espaço de Traube: limite superior é o diafragma; limite inferior é o rebordo costal esquerda; limite direito é o lobo esquerdo do fígado; limite esquerdo é a linha axilar anterior. Geralmente é livre (timpanismo). Se for maciço, o baço pode ser ou não palpável.

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Sons comumente obtidos na percussão do abdome: o Macicez: esplenomegalia, hipocôndrio direito, útero gravídico, ascite, tumores e cistos

contento líquido. o Submacicez: na fossa ilíaca direita se houver fezes. o Timpanismo: meteorismo (gases no interior das alças intestinais), espaço de Traube,

paciente com diarréia e quase todo abdome.

Sinais comuns: o Sinal de Jobert: timpanismo na percussão do hipocôndrio direito. Pode indicar

pneumoperitônio ou sobreposição de alça intestinal. o Sinal de Torres-Homem: dor aguda devido à percussão leve de qualquer ponto de área

de projeção do fígado. Indica abscesso hepático. o Sinal de Giordano: punho-percussão na região lombar, no ângulo renal. Indicação de

pielonefrite.

Pesquisa de ascite o Sinal de Piparote: para ascites volumosas. A face palmar de uma das mãos é posicionada

em um dos flancos; a seguir, um peteleco é disparado contra o outro flanco. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no líquido ascítico, perceptíveis pela palma da mão, colocada no flanco oposto. Pode-se pedir para o paciente, coloca a borda cubital de sua mão sobre a linha mediana, no abdômen central, exercendo um pouco de pressão, a fim de interceptar ondas transmitidas pela parede, mas não impedindo a passagem da onda de choque do líquido ascítico.

o Semicírculos de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico está nos flancos e andar inferior do abdômen. Sendo assim, a percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives; a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.

o Macicez móvel: para ascites de médio volume. Pede-se ao paciente que fique mudando de decúbito (lateral esquerdo, lateral direito, dorsal) e realiza-se a percussão. Percebendo-se uma área de macicez/submacicez que se desloca conforme os líquidos.

Palpação

Entre os objetivos da palpação destacamos: 1. Avaliar o grau de resistência da parede abdominal; 2. Estabelecer as condições físicas das vísceras reconhecidas pela palpação; 3. Explorar a sensibilidade dolorosa do abdome.

Palpação superficial: pesquisar e suplementar os achados da inspeção, determinando o desenvolvimento muscular e o tônus dos músculos da parede abdominal.

Palpação profunda: determinar hiperestesias profundas, tumores ou órgãos palpáveis. o Examinar o fígado: consistência (parenquimatosa, mole, dura e pétrea), estado da borda

inferior (fina ou romba), superfície (lisa, irregular e com nodosidades) e sensibilidade (dor difusa/localizada).

Técnica de Mathieu: examinador junto ao hipocôndrio direito com seu dorso voltado para a face do paciente. Aplica-se suas duas mãos, curvadas em garra sobre a zona a palpar. Durante a inspiração espera-se que a borda hepática resvale na superfície palmar dos 4 últimos dedos dispostos em garra. Essa manobra também pode ser realizada com uma só mão em garra.

Técnica de Lemos-Torres: mão esquerda do examinador na região costo-lombar fazendo certa compressão no sentido póstero-anterior, com o objetivo de melhor expor o fígado à palpação. A mão direita espalmada será colocada na face anterior, em local abaixo onde se presume palpar o rebordo hepático. Os dedos ficam paralelos apontando para o rebordo costal direito em 90º. Mão direita pressionada contra o abdome no final da inspiração, aguardando o paciente inspirar.

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Rechaço hepático: aplicável quando o fígado aumentado ou um volume líquido se interpõe, dificultando a palpação do fígado por outro método. Aplicam-se pequenos golpes na parede anterior do abdome a fim de tocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiões mais profundas, mantendo-se a mão no local a fim de perceber o contragolpe do órgão ao retornar à posição inicial.

o Vesícula biliar: só é palpável em condições patológicas. Ponto cístico, Sinal de Murphy, Sinal de Courvoisier-Terrier.

Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do músculo reto-abdominal.

Sinal de Murphy: ao fazer compressão do ponto cístico e pedir para o paciente inspirar, o paciente interrompe a inspiração por causa de uma dor aguda. Ocorre em alguns casos de colecistite aguda e colelitíase.

Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico. Indicação de neoplasia na cabeça do pâncreas.

o Baço: quando de tamanho e localização normal, não é palpável. Quando o baço está aumentado pouco ou moderadamente, a sua palpação é facilidade pela posição de Schuster. Se palpável verificar tamanho, distância em relação ao rebordo costal esquerdo, característica da borda, superfície e presença de dor.

Posição de Schuester: paciente em decúbito lateral direito com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida em 90º, o ombro esquerdo é elevado colocando o braço correspondente sobre a cabeça. O examinador vai para esquerdo do paciente e faz mão em garra. Essa manobra só é realizada quando o espaço de Traube é maciço e o baço não é palpável em decúbito dorsal (com mão estendida ou mão em garra).

o Rins: localização do pólo inferior, sensibilidade, mobilidade, pontos reno-ureterais. Métodos de Guto e Israel.

Pontos reno-ureterais: situam-se na borda lateral dos mm. reto-abdominais em dois pontos na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior.

Método de Israel: paciente em decúbito lateral, contralateral ao lado examinado; perna homolateral ao lado apoiado fletida e a outra estendida; força-se com as duas mãos dorso e abdome até sentir o rim.

Método de Guyon: paciente em decúbito dorsal; o examinador eleva a região dorsal e palpa com os dedos o rim; na expiração aprofunda os dedos e na inspiração os mantém.

o Bexiga: se palpável anotar grau de distensão em relação à sínfise pubiana.

Dores comuns referidas: o Colecistite: irradiação para ombro direito. o Dor pleurítica: irradiação para os flancos. o Cólica renal e apendicite: irradiação para região escrotal. o Dor no infarto do miocárido: região epigástrica.

Sinais de irritação peritoneal: o Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca. Peritonite. o No ponto de McBurney: apendicite.

Ponto de McBurney: corresponde a 2/3 da linha que une o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior.

o Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito quando é exercida pressão à palpação no quadrante inferior esquerdo. Isso ocorre por fazer deslocamento do ar. Indica apendicite.

o Plastrão: tumoração de limites imprecisos, macia e inespecífica. Processos inflamatórios no abdome.

o Sinal do Psoas: dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido. Apendicite.

o Rigidez de parede: palpação bimanual para avaliar defesa localizada na parede abdominal.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA NEUROLÓGICO

Anamnese

HDA

o Ver data do início da queixa: estabelece a duração da doença; recente (horas ou dias) ou

de longa duração (meses ou anos). Exemplos: hemorragia cerebral (recente) e esclerose

lateral amiotrófica (longa duração).

o Modo de instalação da doença: rápido (traumatismo, distúrbio vascular) ou lento

(processo degenerativo ou neoplásico).

o Evolução cronológica:

Tumor cerebral: sintomas gradativos, rápidos ou não.

Doença degenerativa do sistema nervoso: evolução progressiva, mas lenta.

Doenças vasculares encefálicas: manifestações súbitas, podendo haver

recuperação completa ou incompleta.

Esclerose múltipla: surto agudo seguido de regressão parcial ou total dos

sintomas.

Epilepsia e enxaqueca: manifestações aparecem de modo paroxístico.

Interrogatório sintomatológico

o Episódios de perda de consciência: epilepsia, síncope, lipotimia, síndrome de Adams-

Stokes.

o Cefaléia: enxaqueca, aneurisma intracraniano, tumor cerebral, hipertensão

intracraniana.

o Convulsões: epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia.

o Ambliopia/amaurose: tumor cerebral, esclerose, neurite óptica.

o Diplopia: lesão de nervos oculomotores com paralisia ou paresia de músculos extrínsecos

do olho.

o Hipoacusia/anacusia, zumbido: doenças do ouvido, tumor do ângulo ponto-cerebelar.

o Vertigem: labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar,

hipertensão intracraniana.

o Náuseas/vômito: enxaqueca, labirintopatia, tumor cerebral, hipertensão craniana.

o Disfagia/disfonia: lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação.

o Disfasia: lesões do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares e

neoplásicos.

o Dor/parestesia: lesões do sistema nervoso periférico.

o Paralisia/paresia: lesões das vias motoras, centrais ou periféricas.

o Distúrbio esfincteriano: lesões medulares.

Antecendentes:

o Pessoais: condições pré-natais (traumatismos, torexemia gravídica, infecções, uso de

medicamentos e tentativas de abortamento); condições de nascimento (se foi normal e

a termo, se fez cesárea, se demorou, se foi usado fórceps, se existiu circular de cordão,

se houve necessidade de manobra de reanimação); condições de desenvolvimento

psicomotor (em que época firmou a cabeça, sentou, andou, falou); vacinações

(antipoliomielite e anti-sarampo); doenças anteriores (traumatismo cranioencefálico,

alcoolismo, carência alimentar, intoxicações, doenças iatrogênicas, cirurgias, convulsões,

diabetes mellitus, HAS)

o Familiares: doenças musculares e heredodegenerativos do sistema nervoso.

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Exame físico

Exame do pescoço e coluna cervical

o Carótidas: palpação e ausculta, comparando-se a amplitude e averiguando se existem

frêmito e/ou sopro. Procura por estenose ou oclusão da artéria, condições que

determinam distúrbios isquêmicos encefálicos.

o Limitação dos movimentos: limitação da extensão, flexão, rotação e laterização da

cabeça, que pode indicar meningites e hemorragias subaracnóideas.

o Rigidez da nuca: paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca a mão na região

occipital e suavemente tenta fletir a cabeça do paciente (o queixo em direção ao

esterno). O normal é que o movimento seja fácil e amplo. Se houver rigidez de nuca,

pode ser devido a meningite ou hemorragia subaracnóidea.

Prova de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal e membros estendidos faz

uma flexão forçada do pescoço e mantém essa flexão por alguns segundos, na

posição máxima. A prova será positiva se houver flexão dos membros inferiores.

Exame da coluna lombossacral

o Movimentos: deve ser investigada por meio da flexão, extensão, movimentos de

lateralização e rotação.

o Provas de estiramento da raiz nervosa:

Prova de Kernig: fletindo-se os MMII nas articulações coxo-femurais e nos

joelhos mantendo-se ângulo de 90º entre os segmentos, a prova é positiva se

houver resistência na extensão passiva (sente dor ao longo do trajeto do nervo

ciático), feita pelo examinador.

Prova de Lasègue: paciente em decúbito dorsal e MMII estendidos, examinado

faz elevação do membro examinado. É positiva quando o paciente sente dor na

face posterior do membro. É um sinal de compressão radicular.

Marcha ou equilíbrio dinâmico

o Atípica, helicópode, anserina, parkinsoniana, cerebelar, tabética, de pequenos passos,

vestibular, escarvante, claudicante e espástica.

Equilíbrio estático

o Prova de Romberg: paciente na posição vertical e com os pés juntos, olhando para frente,

deve permanecer assim por alguns segundos, em seguida pede-se para o paciente fechar

os olhos.

Negativa: nada se observa ou apenas pequenas ligeiras oscilações - indivíduo

normal.

Positiva: oscilações do corpo, com desequilíbrio com tendência a queda. Se

oscila para qualquer lado - lesão da via de sensibilidade proprioceptiva. Se oscila

sempre para o mesmo lado - lesão do aparelho vestibular.

Motricidade

o Motricidade ativa

Paresias: diminuição dos movimentos. Plagia: ausência de movimentos. Monoplegia ou monoparesia: ausência ou diminuição dos movimentos de um

membro. Paraplegia ou paraparesia: ausência ou diminuição dos movimentos dos MMII. Diplegia ou diparesia: ausência ou diminuição dos movimentos dos MMSS ou

face. Hemiplegia ou hemiparesia: ausência ou diminuição dos movimentos da face,

membro superior, membro inferior de um lado. Tetraplegia ou tetraparesia: ausência ou diminuição dos movimentos dos

quatro membros.

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o Provas contra resistência: manobras de oposição. O examinador coloca sua força contra

todos os movimentos articulares do paciente e mede, subjetivamente, a força do

paciente e compara com os segmentos contralaterais homólogos.

o Provas contra força da gravidade: chamadas de manobras deficitárias.

Manobra dos braços estendidos (ou de Mingazzini para mmss): pede-se ao

paciente para estender os mmss para frente em ângulo de 90º com o tronco,

com as mãos supinas e os dedos abduzidos e estendidos. O paciente deve

manter essa posição por 1 minuto.

Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal deve estender os

antebraços de ambos os membros formando um ângulo de 90º com o plano

horizontal.

Manobra de Mingazzini: pede-se ao paciente em decúbito dorsal para colocar

os mmii elevados com flexão da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa em

ângulo de 90º. O paciente deve manter essa posição por 1 minuto.

Prova de Barré: paciente em decúbito ventral flete a perna sobre a coxa em

ângulo de 90º, entre os segmentos. A incapacidade manter essa posição por

mais de 1 minuto reflete déficits dos mm flexores da coxa.

Classificação da força muscular

0 - nenhum movimento.

1 - discreta contração muscular.

2- movimento completo sem a força da gravidade.

3- movimento contra a força da gravidade.

4- movimento contra a resistência, mas incompleto.

5- força normal.

Trofismo muscular: reflete o estado de nutrição do músculo. Avalia se há simetria/assimetria,

atrofia. Se houver sinais de atrofia, deve-se medir com a circunferência e comparar com a região

homóloga. Principais áreas pesquisadas: cintura escapular, mãos, cintura pélvica, coxas,

panturrilhas e pés.

Tônus muscular: estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos.

o Inspeção: flacidez ou enrijecimento anormal de cada músculo.

o Palpação das massas musculares

o Movimentos passivos: imprimem-se movimentos normais de extensão e flexão.

Passividade (diminuição do tônus) e extensibilidade (se há exagero ou não

do grau de extensibilidade da fibra muscular).

o Balanço passivo: o examinador com as duas mãos segura e balança o antebraço do

paciente, observando se a mão movimenta de forma normal, aumentada (hipotonia) ou

diminuída (hipertonia).

Hipotonia: observa-se achatamento das massas musculares, consistência

muscular diminuída, passividade e extensibilidade aumentadas. Pode ocorrer

em lesões do cerebelo, coma profundo, estado de choque do SNC, coréia

aguda, algumas encefalopatias, mongolismo.

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Hipertonia: encontram-se consistência muscular aumentada, passividade

diminuída e extensibilidade aumentada.

Hipertonia piramidal (espasticidade): observada comumente na

hemiplegia, diplegia cerebral infantil.

► Sinal do canivete: estando o segmento fletido, na tentativa

de fazer a extensão (solicitando ao paciente que esteja

relaxado) há uma resistência inicial e vencida esta

resistência inicial o movimento fica fácil, quase espontâneo

até a extensão total do mesmo. É elástica.

Hipertonia extrapiramidal (rigidez): comumente encontrada no

parkinsonismo e na degeneração hepatolenticular. Sinal da roda

denteada: caracteriza-se por interrupções sucessivas ao movimento,

lembrando os dentes de uma cremalheira. É plástica.

Coordenação: traduz o funcionamento de pelo menos dois setores do sistema nervoso: o

cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva. Provas cerebelares.

o Prova dedo-nariz: com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é

solicitado tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes,

primeiro com os olhos abertos e depois com os olhos fechados.

o Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal o paciente deve tocar o joelho com o

calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser avaliada várias vezes, de

início com os olhos abertos e depois com os olhos fechados.

Dismetria: paciente não consegue alcançar o alvo com precisão.

o Prova dos movimentos alternados (diadococinesia): pede-se ao paciente para realizar

movimentos rápidos e alternados (abrir e fechar a mão; pronação e supinação).

Eudiadococinesia: capacidade de realizar diadococinesia.

Disdiadococinesia: dificuldade em realizar os movimentos de diadococinesia.

Adiadococinesia: incapacidade de realizar os movimentos de diadococinesia.

o Ataxia: falha na coordenação muscular que se traduz na incapacidade ou na

irregularidade na realização concreta e sincrônica de um movimento.

Ataxia cerebelar: dismetria, disdiadococinesia, tremor, disartria, decomposição

dos movimentos, dança dos tendões e marcha cerebelar (ebriosa). Nistagmo

pode estar presente. Os transtornos não se agravam quando os olhos estão

fechados. Causas: trauma, hemorragia cerebral, infecções e anormalidades

congênitas.

Ataxia senstiva: dismetria, comprometimento da sensibilidade profunda,

nistagmo ausente. Sinal de Romberg positivo. Coordenação piora com olhos

fechados. Marcha tanolante (ou tabética).

Ataxia vestibular: comprometimento equilíbrio (piora com os olhos

fechados). Nistagmo presente, marcha de Babinski-Weil (em estrela) e marcha

de Fukuda (de olhos fechados, marcha no mesmo lugar), tendência para

lateralização e queda.

Reflexos

o Reflexos profundos (miotáticos): percussão do tendão ou aponeurose do músculo. Fazer

estímulo mecânico breve e firme.

Classificação dos reflexos miotáticos

Ausente (arreflexia): lesões que interrompem o arco-reflexo.

Poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia.

Diminuído (hiporreflexia): lesões que interrompem o arco-reflexo.

Poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia.

Normorreflexia.

Reflexo vivo: amplo e brusco.

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Exaltado (hiper-reflexia): lesões da via piramidal. AVC, tumor,

traumatismo.

Reflexo Nervo responsável Resposta

Aquileu Nervo tibial Flexão do pé Patelar Nervo femoral Extensão da perna Flexor dos dedos Nervo mediano Flexão dos dedos da mão Supinador Nervo ulnar Flexão do antebraço, às vezes

pronação e flexão dos dedos Pronador Nervo radial Pronação da mão e antebraço Bicipital Nervo músculo-cutâneo Flexão do antebraço Tricipital Nervo radial Extensão do antebraço

o Reflexos superficiais (esteroceptivos): o estímulo é feito na pele ou na mucosa externa,

através de um estilete rombo.

Reflexo cutaneoabdominal: estimulação com espátula região abdominal

(sentido látero-medial). Desvio da cicatriz umbilical e linha alba para o lado

estimulado.

Reflexo cutaneoplantar (n.tibial): estimulação da região lateral planta pé

(sentido póstero-anterior). Flexão hálux e artelhos.

Sinais comuns:

Sinal Babinski: extensão hálux e abertura em leque dos artelhos

(lesões piramidais) ao estímulo cutâneo-plantar. Representam lesão

piramidal. Nas crianças é normal esse sinal ser presente.

Sinal de Gordon: com a mesma finalidade para obter o “sinal de

babinski” porém fazendo compressão da panturrilha.

Sinal de Chaddock: quando a área cutânea do maléolo lateral é irritada

ocorre extensão do hálux em caos de disfunção piramidal. Manobra

alternativa ao sinal de babinski.

Sinal de Openhein: estimulação da crista tibial, em direção

descendente para obter o sinal de Babinski.

Sensibilidade:

Superficial ou exteroceptiva: pesquisar principalmente nos braços, antebraços, mãos,

coxas, pernas e pés. Comparar áreas homólogas.

Sensibilidade tátil: usar algodão ou pincel cerdas finas.

Sensibilidade dolorosa superficial: usar alfinete ou agulha.

Sensibilidade térmica: usar tubos (água quente ou fria).

Profunda ou proprioceptiva

Sensibilidade cinético-postural: movimentação passiva das articulações.

Realizar flexão e extensão dos polegares e dos hálux e pedir ao paciente que,

com os olhos fechados, indique o que você fez.

Sensibilidade vibratória ou palestesia: diapasão-proeminências ósseas. Percutir

o diapasão e colocá-lo sobre projeções ósseas do paciente: clavículas,

olecrânios, apófise estilóide radial, cristas ilíacas, patelas e maléolos mediais.

Pedir ao paciente, com olhos fechados, para informar se sente a vibração

do diapasão e informar quando a vibração cessar. Comparar áreas homólogas,

pedindo para que o paciente informe se a vibração é menos intensa em algum

lado.

Sensibilidade dolorosa profunda: compressão vigorosa tendões e músculos.

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Nervos cranianos

o 1º PAR – OLFATIVO: a pesquisa deve ser feita com os olhos vendados e em cada narina,

separadamente, verificar se há anosmia, hiposmia, cacosmia. Usar café, canela, cravo.

Hiposmia e anosmia: alterações deficitárias.

Parosmia: consiste na perversão do olfato (só muda o cheiro).

Cacosmia: sensação olfativa desagradável na ausência de qualquer

substância capaz de gerar odor.

o 2º PAR - ÓPTICO (sensitivo): acuidade visual (paciente deve descrever o que vê na sala

de exame), campos visuais (espaço dentro do qual um objeto pode ser visto estando o

olho imóvel e a visão fixada em um ponto distante. Examinar separadamente cada

olho), discriminação de cores (amarelo, azul, vermelho e verde) e fundoscopia (retina,

papila e vasos).

Ambliopatia: acuidade visual subnormal, sem alteração anatômica aparente,

que não melhora com correção óptica. É funcional.

Amaurose: cegueira total.

Hemianopsias: perda de metade do campo visual.

Homônima: quando as duas metades são do mesmo lado do campo

visual (camponasal de um olho e temporal de outro olho). Lesão

retroquiasmática.

Heterônima: quando há comprometimendo dos campos bitemporais

ou binasais. Lesão no quiasma óptico.

o 3º, 4º e 6º PARES – OCULOMOTOR (musculatura elevadora da pálpebra, contrações

da pupila, mm. reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquio inferior), TROCLEAR

(músculo oblíquo superior) E ABDUCENTE (m. reto lateral): são examinados juntos

porque todos controlam o movimento do globo ocular.

Motilidade extrínseca: paciente com a cabeça imóvel deve acompanhar o dedo

do examinador em diversas direções (horizontal, vertical e oblíqua), testar

também capacidade de convergência. Faz-se em cada olho separadamente

e depois simultaneamente. Presença ou ausência de ptose palpebral,

estrabismo.

Motilidade intrínseca: pupilas examinadas pela inspeção observando-se

simetria e regularidade das bordas pupilares.

Pupilas: reações pupilares devem ser testadas solicitando-se ao paciente olhar

distante e fazendo um feixe de luz penetrar na pupila examinada, obliquamente,

colocando-se a lanterna lateralmente ao eixo do olho.

Ocorrerá miose no olho examinado (reflexo fotomotor) e no olho

oposto (reflexo consensual).

Aproxima-se dos olhos um objeto e as pupilas se contrairão

normalmente (reflexo de acomodação).

Estrabismo: desvio do olho do seu eixo normal. Há predomínio de um dos

músculos dos movimentos extrínsecos do olho (por paresia ou paralisia do

seu antagonista). O estrabismo pode ser horizontal (convergente ou

divergente) ou vertical (superior ou inferior).

o 5º PAR – TRIGÊMEO (oftálmico, maxilar e mandibular): é um nervo misto. Para testar a

raiz motora, pedir ao paciente que feche a boca com força e morda um objeto de

madeira (abaixador de língua) – força/trismo da mandíbula. Testar o ramo sensitivo

verificando as sensibilidades tátil, dolorosa e térmica (face, fronte, couro cabeludo e da

mucosa oral, nasal e lingual). Pesquisar sensibilidade superficial (com o pincel),

reflexo córneo-palpebral e reflexo masseterino.

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Reflexo córneo-palpebral: toca-se com um algodão suavemente entre a

esclerótica e a córnea. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado

oposto. A resposta normal é a contração do músculo orbicular das pálpebras.

Reflexo masseterino: peça ao paciente para abrir um pouco a boca.

Coloque o dedo indicador no ápice da mandíbula e percuta-o com o

martelo. A resposta, contração dos mm.pterigóides, varia amplamente.

o 7º PAR – FACIAL (misto): responsável pela motricidade mímica da face, sensibilidade

gustativa dos 2/3 anteriores da língua. Testar a motricidade dos músculos da mímica

facial (pede-se ao paciente para fazer caretas, assobiar, sorrir e mostrar os dentes).

Diferenciar a paralisia facial periférica da paralisia facial central. Testar sentido do

gosto (doce, salgado, amargo e azedo). Avaliar sinais de Bell, Negro e Souqués.

Hipogeusia: diminuição do sentido do gosto.

Ageusia: ausência do sentido do gosto.

Parageusia: perversão do sentido do gosto.

o 8º PAR - VESTIBULOCOCLEAR: Exame da raiz coclear (audição) verificar se há anacusia ou

hipoacusia através do tic-tac do relógio, prova de Rinne, prova de Weber. Testa raiz

vestibular (equilíbrio) teste de Romberg (equilíbrio estátio) e equilíbrio dinâmico

(marcha sobre os próprios pés), pesquisa de nistagmo (tipo, direção, relação com

fixação visual), e perguntar se o paciente tem tontura e vertigem.

Nistagmo: são movimentos tipicamente involuntários, rítmicos e rápidos do

globo ocular (horizontal, vertical, rotatório, todos).

Tontura: prevalecem a sensação de instabilidade do equilíbrio e a

insegurança durante a marcha.

Vertigem: paciente tem a sensação de que tudo está rodando ao redor dele ou

que ele próprio está rodando. É sempre de natureza labiríntica.

Prova de Rinne: consiste em colocar o diapasão na região do mastóide.

Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho

próximo ao conduto auditivo.

► Rinne positivo: paciente acusa percepção do som. É o normal.

► Rinne negativo: transmissão óssea mais prolongada do

que a área. Deficiência auditiva de condução.

Prova de Webber: coloca-se o diapasão vibrando no alto da cabeça

(vértice) e pergunta-se ao paciente se o som aparece igualmente alto

em cada orelha ou mais em uma do que outra. Em geral, o som é

percebido igualmente pelas duas orelhas. Se houver alteração, o som

será mais ouvido pela orelha intacta na surdez perceptiva ou pela

orelha comprometida na surdez de condução.

Hipoacusia de condução (perda da condução aérea): Webber lateraliza para o

lado da lesão (ouve melhor do lado lesado). Rinne negativo.

Hipoacusia de neurossensorial: Webber lateraliza para o lado sadio (ouve

melhor do lado sadio). Rinne positivo, porém dimnuído.

o 9º e 10º PARES - GLOSSOFARÍNGEO E VAGO: são explorados juntos porque com

freqüência inervam os mesmos órgãos. Explorar: análise dinâmica da deglutição,

rouquidão e disfonia, pesquisa de reflexo do vômito, mobilidade do palato mole e

úvula, sensibilidade tátil do terço posterior da língua, regurgitação nasal,

sensibilidades tátil e dolorosa do tragus. Pacientes com lesões nesses nervos queixam-

se de disfagia e disartria.

Sinal da cortina: lesão no X par craniano. Quando há lesão unilateral observa-se

na fonação, desvio do véu palatino para o lado são e o lado lesado ficará

hipotônico e abaixado.

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Reflexo do vômito: testa-se a sensibilidade da faringe com um abaixador

de língua tocando os pilares amigdalianos.

o 11º PAR – ACESSÓRIO (motor): inerva o esternocleidomastoideo e o trapézio.

Verificar contornos musculares do trapézio e esternocleidomastoideo e da força

muscular do conjunto, solicitando que o paciente eleve os ombros, gire a cabeça.

o 12º PAR - HIPOGLOSSO (motor): inerva os músculos da língua. Avaliar os movimentos da

língua dentro e fora da cavidade oral. Avaliar aspecto, trofia e fasciculações. Se a paralisia

é unilateral à exteriorização, a língua se desvia para o lado do nervo paralítico e quando

dentro da boca desvia para o lado são.

Fala e linguagem

o Linguagem: expressão (palavra escrita e falada), compreensão (palavra escrita e

falada), nomeação (mostrar objetos simples), repetição (frases simples) e articulação

da fala. Alterações da fala (disfonia, dislalia, disartria e disfasia).

Estado mental

o Estado Mental: nível de consciência (vigil, sonolento, obnubilado, torporoso e

comatoso), orientação (no espaço e no tempo), atenção (atento ou desatento), memória

e afetividade.