TESIS PARA OBTAR EL GRADO DE DOCTOR EN LA UNIVERSILAD LA RIOJA DE ESPAA

Aplicacin de la metodologa deDireccin de Proyectos para laimplantacin de Leanen el sector sanitario

IntroduccinLas actuales presiones por reducir el imparable aumento del gasto en sanidad, ascomo por mejorar la seguridad del paciente, en especial los eventos adversos(comnmente denominados errores mdicos), ha propiciado la bsqueda de nuevas herramientas de gestin en Sanidad. La utilizacin de Best Manufacturing Practices y en concreto de la filosofa Lean puede dotar a las organizaciones sanitarias de estrategias de gestin de probado xito en el sector industrial

1.1 Estructura del documentoLos captulos que se desarrollan a lo largo de este trabajo son:

1.- Sanidad. Descripcin del entorno. A lo largo de este captulo se enmarcan lasrazones que propician la permanente crisis en sanidad. Estos problemas puedenresumirse como: a) continuo aumento de la demanda originado por nuevaspatologas, enfermedades crnicas y los avances tecnolgicos; b) envejecimiento de la poblacin; c) escasez de recursos; d) ineficiencias del mercado y e) rigidez del sector pblico. El buen gobierno de los sistemas sanitarios pasa, inevitablemente, por lautilizacin de nuevas estrategias de gestin que contribuyan a la mejora de laeficiencia y a la optimizacin en el uso de los recursos de estas organizaciones.

Lean Management2.- Antecedentes y definicinEl trmino Lean Manufacturing o lean production fue usado por primera vez porWomack et al. (1990) en su libro La mquina que cambi el mundo. No obstante, sus principios fueron desarrollados por Taiichi Ohno en Toyota Motor Company en los aos cincuenta. Lean Manufacturing recoge la profunda revolucin que fue iniciada por el Sistema de Produccin de Toyota (Ohno, 1988) que, en la dcada de los ochenta, haba saltado las fronteras de Japn para instalarse en los Estados Unidos, donde Toyota empez a producir de acuerdo con su sistema, como alternativa al tradicional sistema de produccin en serie.Ohno caracteriz los objetivos clave del Sistema de Produccin de Toyota (Lean) a travs de dos principios clave: mejora continua (eficiencia en la produccin a travs de la eliminacin del desperdicio o muda) y respeto para los trabajadores (Emiliani,2006).Womack y Jones (2003) identifican, en su libro Lean Thinking, los cinco principios para la gestin Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y PerfeccinEn 1998, el Manufacturing Extensin Partnership (MEP), uno de los programas delNational Institute of Science and Technology (NIST), defini lean como unasistemtica para identificar y eliminar desperdicio (actividades sin valor aadido) atravs de la mejora continua, suministrando el producto a peticin del cliente con el objetivo de la perfeccin (Buzby et al. 2002).El trmino Lean Manufacturing fue popularizado por el International Motor Vehicle Programme (IMVP), formado por investigadores del Instituto de Tecnologa de Massachussets (MIT). Esta organizacin define lean como una filosofa que, implementada, reduce el tiempo desde que el cliente realizada el pedido hasta que se le suministra, eliminando las fuentes de desperdicio en el flujo de produccin (Bhasin y Peter 2006).Ohno define 7 tipos de desperdicios o muda (Womack, 2005) a eliminar:_ Defectos (en los productos)._ Sobreproduccin de bienes no necesarios._ Existencias de productos esperando procesamiento._ Procesamiento innecesario._ Movimientos (de personal) no necesario._ Transporte (de productos) innecesario._ Espera (de los empleados debidas a que el equipo de procesamiento ha determinar su tarea o a que se debe finalizar una actividad precedente

LEAN o esbelto (magro sin grasa)QUE ES LA MANUFACTURA ESBELTA?Son varias herramientas para poder eliminar operaciones q no le dan valor al producto (o desperdicios)Nacio con el sistema de produccin Toyota TPSSugiriendo se identifiquen cuales son los problemas para desarrollar medidas sustentables para resolverlosConcuyendo de que cada problema no puede solucionarse mediante una solucin estandarizada sino la idea es conocer al detalle cada problema y partir de all en buscar la solucin

Los 5PrincipiosdelPensamientoEsbelto1. Define el Valor desde el punto de vista delcliente:2. La mayora de los clientes quieren comprar una solucin, no un producto o servicio.Eliminar desperdicios encontrando pasos que no agregan valor, algunos son inevitables yotros son eliminados inmediatamente.3. Identifica tu corriente de Valor:Haz que todo el proceso fluya suave y directamente de un paso que agregue valor a otro, desde lamateriaprima hasta el consumidor4. Crea Flujo:Una vez hecho el flujo, sern capaces de producir por ordenes de los clientes en vez de producir basado enpronsticosdeventasa largo plazo5. Sistema de "Jale" : y Persiga la perfeccin (sist.de produccin donde cada operacin estira el material q necesita de la op. Anterior, (producir solo lo necesario tomando el material de la op, anterior)6. Una vez queuna empresaconsigue los primeros cuatro pasos, se vuelve claro para aquellos que estn involucrados, que aadir eficiencia siempre es posible.Las Herramientas de Manufactura Esbelta5'SEste concepto se refiere a la creacin ymantenimientode reas detrabajoms limpias, ms organizadas y ms seguras, es decir, se trata de imprimirle mayor "calidad de vida" al trabajo. Las 5'S provienen de trminos japoneses que diariamente ponemos en prctica en nuestra vida cotidiana y no son parte exclusiva de una "culturajaponesa" ajena a nosotros, es ms, todos los seres humanos, o casi todos, tenemos tendencia a practicar o hemos practicado las 5'S, aunque no nos demos cuenta. Las 5'S son: Clasificar, organizar o arreglar apropiadamente: Seiri Ordenar: Seiton Limpieza: Seiso Estandarizar: Seiketsu Disciplina: ShitsukeCuando nuestro entorno de trabajo est desorganizado y sin limpieza perderemos la eficiencia yla moralenel trabajose reduceObjetivos de las 5'S

3.- Lean en SanidadLas aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad pueden considerarse escasas y muy recientes Puesto que Lean Manufacturing se origin a partir de empresas de naturaleza industrial, podra argumentarse que en el sector servicios y en especial en el sector sanitario esta filosofa no encaja. Precisamente, los padres del pensamiento Lean, Womack y Jones (2003), defienden la aplicacin de Lean en el sector sanitario. Ellos argumentan que el primer paso para su implantacin es poner al paciente en primer plano e incluir tiempo y confort como indicadores claves del sistema. Estos autores analizan en su estudio cmo los 5 principios Lean de Womack y Jones (Valor, Flujo de valor, Flujo, Pull y Perfeccin) son transformados en factores clave de xito e indicadores de rendimiento en los servicios sanitarios suecos.aplicaciones de Lean en hospitales (verTabla 4.1) que ilustran como puede reducirse este desperdicio o muda.El objetivo del presente captulo es mostrar la revisin de la literatura en relacin con las prcticas referentes a Lean Manufacturing y Lean Seis Sigma en el entorno sanitario. La necesidad de optimizar los recursos destinados a sanidad est ampliamente documentada (Maman 2004; Cervera 1999; European Union 2006;McKee 2002) y es una permanente obsesin para la mayora de los pases. De hecho, uno de los objetivos estratgicos a medio plazo explicitados por la OMS en su informe anual del 2007 (WHO 2007) pretende mejorar los servicios de salud a travs de mejores polticas, financiacin, estrategias de personal y de gestin, basadas en datos y evidencias cientficas.En las tablas 3.1 y 3.2 se recogen, a modo de resumen, las aplicaciones Lean y Lean Sigma en hospitales y organizaciones sanitarias detectadas en la revisin de la literatura, as como los beneficios obtenidos

4.- Modelo propuesto de Lean en Sanidad.

El modelo propuesto identifica adems un sexto principio Lean: las personas.

4.1 Lean en la Sanidad de Estados UnidosEEUU ha sido el primer pas en aplicar Lean en el mbito sanitario. A finales de 1992, Baxter Healthcare Corporation, en sus plantas de Texas y Mexico, en las que fabricaba cobertura quirrgica, comenz a buscar formas de reducir sus altos niveles de inventario final e intermedios a travs del kanban o pull system y de una orientacin hacia la fabricacin celular (Davis 1995). Con una inversin de 1,5 millones de dlares se han obtenido ahorros anuales de 2,5 millones de dlares en mano de obra directa y de 1 milln en mano de obra indirecta.Uno de los hospitales pioneros en la implantacin de Lean fue el ampliamentepublicitado Virginia Mason Medical Center en Seattle (Scotchmer 2006. Durante los ltimos aos, Virginia Mason ha estado trabajando para eliminar el desperdicio en todas sus formas. Algunos ejemplos se muestran a continuacin. El inventario del rea de cuidados respiratorios se ha reducido en un 45%, as como el espacio destinado a estos materiales. El personal de radiologa oncolgica redujo el tiempo que el paciente tardaba en abandonar el departamento de 42 minutos a 15. La distancia que los especialistas andaban durante su jornada de trabajo fue reducida en milla y media, proporcionndoles ms tiempo para dedicar a sus pacientes. Aplicar los principios Lean Manufacturing en sanidad ha mejorado enormemente los resultados financieros del Virginia Mason reportando unos beneficios de 22.8 millones de dlares en el 2001 y 22.9 en el 2002 (Neurath 2003).

Otro ejemplo puede ser encontrado en los laboratorios DSI en Florida (Sunyog 2004).Despus de estudiar el mapa del proceso, se detect que los tcnicos estabansuministrando las muestras en grandes lotes, lo cual creaba un cuello de botella aprimera hora de la maana. Un cambio a un flujo unitario y una distribucin de lacarga de trabajo a lo largo del da, permiti a DSI cubrir el mismo nmero de pacientes con 2 3 tcnicos en lugar de 12. Estableciendo una distribucin de planta ms eficiente dentro del laboratorio, un nico tcnico poda moverse rpidamente entre las estaciones de trabajo y llevar a cabo el 80% de las pruebas. Nuevas tcnicas de inventario redujeron el exceso de inventario y el riesgo de roturas de stock. Estas mejoras dieron como resultado ahorros de ms de 400,000 dlares el primer ao Los principios Lean representan una serie de acciones a emprender en cualquier organizacin sanitaria que aspire a conseguir los resultados obtenidos por otras organizaciones que lo han hecho con xito; no obstante, es lgico preguntarse en qu orden se deben aplicar y si se han de aplicar secuencialmente o en paralelo. Las conclusiones del exhaustivo trabajo de Espejo y Moyano (2007) sealan que existe bastante consenso en que la implantacin de este modelo debe realizarse de forma secuencial.

5.- Validacin del modelo. A lo largo de este captulo se explica cmo se ha realizadola validacin del modelo mediante su aplicacin en la Fundacin Hospital Calahorra.En primer lugar se exponen las peculiaridades de esta organizacin respecto a otras de su entorno sanitario, as como su evolucin en temas de calidad. A continuacin se identifican las causas que desencadenaron la implantacin del pensamiento Lean en la organizacin y cmo se ha llevado a cabo segn los cinco principios definidos por Womack y Jones (2003). Aunque la columna vertebral del pensamiento Lean en el caso presentado es el proyecto Kanban, el xito del mismo se apoya en otras tcnicas Lean: 5S, Jidoka, JIT, Shojinka, Seis Sigma, cuya aplicacin prctica en la Fundacin Hospital Calahorra es analizada en la parte final de este captulo.

5.2 Enfoques a tener en cuentaAdems de estos puntos, es necesario considerar otros aspectos. Uno de ellos es que el pensamiento Lean debe integrarse en el conjunto de la estrategia de laorganizacin, como se reconoce en el Victoria Mason Medical Center. Esta conexin se ilustra habitualmente a travs de las 4 perspectivas del BalancedScorecard (BSC)definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos internosy Formacin & CrecimientoEl quinto principio Lean hace referencia a que no hay lmite en el proceso de reduccin de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos mientras que, a la vez, se ofrece un producto/servicio ms cerca de lo que el consumidor/usuario/pacienteverdaderamente desea. Aunque Womack y Jones bautizaron este quinto principiocomo perfeccin, la idea que subyace es la de la mejora continua o ciclo de mejora PDCA (planificar, hacer, verificar, actuar). Esta tcnica fue desarrollada por Shewart y Deming como opcin para abordar los proyectos de mejora sobre los procesos propios, externos o internos

5.3 Modelo propuestoLa propuesta de modelo Lean de aplicacin en Sanidad, considerando todos losaspectos desarrollados en este captulo podra tener la siguiente forma:

Lean debe servir para desplegar el Plan Estratgico o Balanced ScoreCard (BSC) de la organizacin. De ah que el modelo est visualmente descrito considerando las 4 perspectivas definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos internos y Formacin y Crecimiento.Los principios Valor y Pull de Womack y Jones encajan perfectamente en la dimensinde clientes, ya que el punto de partida bsico para el pensamiento Lean es el valor yste slo puede definirlo el consumidor final. Adems, solamente es significativocuando se expresa en trminos de un producto especfico (un bien o servicio, y amenudo, ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado (Womack y Jones 2003).Para estos autores, Pull significa que nadie aguas arriba debera producir un bien o servicio hasta que el consumidor, aguas abajo, lo solicite. Sin embargo, seguir de verdad esta regla en la prctica es un poco ms complicado. Los sistemas kanban, enlos que la demanda interna se regula mediante tarjetas, pueden ayudarnos a equilibrarestos movimientos. Los sistemas sanitarios parecen, a priori, el ejemploparadigmtico de produccin pull. Las intervenciones quirrgicas o las consultas, porejemplo, se programan a partir de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en otrotipo de actividades sanitarias donde se gestionan productos existe la tendencia arealizar una gestin push como una forma de gestin conservadora para garantizar entodo momento el suministro de material. En las prximas pginas se presenta unejemplo prctico de cmo estas reas tambin son susceptibles de una gestin pullEn la perspectiva de procesos internos del BSC se encuentran los principios de Flujo deValor y Flujo. El anlisis del Flujo de Valor de los procesos internos mostrar laexistencia de tres tipos de acciones a lo largo del mismo: (1) se descubrirn muchospasos cuya creacin de valor es inequvoca, (2) pasos que no crean valor alguno, peroque son inevitables de acuerdo con los recursos actuales. Estos pasos sondenominados muda tipo uno y (3) pasos adicionales que no crean valor alguno y quepueden evitarse de modo inmediato. Son los denominados muda tipo 2. Con elconcepto de Flujo se pretende que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan enlos procesos internos.El quinto principio de Womack y Jones, denominado Perfeccin, sugiere que loscuatro pasos anteriores se repiten continuamente, como si se tratara de un cicloPDCA. Cuanto ms muda de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos se detecten yeliminen, otros nuevos surgirn, por lo que es necesario gestionarlos de la formaadecuada. Para ello, Womack y Jones proponen gestionarlo por medio del desplieguede la poltica adecuada (Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri enLa dimensin humana de Lean va mucho ms all del mero compromiso del personal.Da prioridad a las personas, al humanware; cree que el esfuerzo principal de mejoradebe venir de una nueva mentalidad y estilo de trabajo de las personas (orientacinpersonal para la calidad, trabajo en equipo, cultivo de la sabidura, elevacin de lomoral, auto-disciplina, crculos de calidad y prctica de sugerencias individuales o degrupo). Este precepto de nfasis en la dimensin humana aplicado en sanidadadquiere una mayor importancia dada la complejidad de los procesos y el alto gradode especializacin de los profesionales sanitarios. Aunque sin un fuerte liderazgo porparte de la Direccin de la organizacin, Lean no podra implantarse, es indudable quesin la implicacin de los trabajadores el sistema no podra mantenerse a lo largo deltiempo. El modelo propuesto, por tanto, identifica un sexto principio, las personas,que ser validado en el siguiente captulo.La visin del modelo parece indicar que EFQM y PGC pretendenindicar en qu hay que incidir y Lean pretende responder a la respuesta de cmo hayque hacerlo. Qu hay que hacer los clientes? Aadirles valor y suministrarles el bien oservicio cuando lo demanden (pull). Qu hay que hacer con procesos?. Eliminar lasetapas del proceso que no aportan valor (flujo de valor) y que estas fluyanadecuadamente (flujo).Si antes se identificaban las normas ISO, o similares, como sistemas deestandarizacin de los procesos, podra decirse que las cinco eses (5S) constituiran unsistema de estandarizacin a nivel micro para crear un entorno de trabajo adecuadopara el control visual y la gestin Lean. Las cinco fases reproducen cinco palabras queempiezan por la letra s en japons. Seiri significa separar las herramientas, piezas einstrucciones necesarias de las que no lo son y eliminar estas ltimas. Seiton significaidentificar y organizar esmeradamente las herramientas y las piezas para facilitar suuso. Seiso significa llevar a cabo una campaa de limpieza. Seiketsu significa realizarlas tres tareas anteriores a diario. Shitsuke significa tener el hbito o costumbre deaplicar siempre las cuatro primeras eses. Bajo este micro ciclo PDCA se esconde laoportunidad de identificar el flujo de valor del puesto de trabajo y comenzar a eliminarmudas.

6.- Resultados y discusin. La aplicacin prctica del modelo da lugar a una serie deresultados que son mostrados en tres grupos de indicadores, alineados con lasdimensiones del Balanced ScoreCard: impacto econmico en la organizacin, mejora en la gestin del proceso y satisfaccin del cliente externo e interno. La discusin del trabajo se centra en nueve puntos que abordan tanto el anlisis del estado del arte como los hallazgos encontrados a raz del caso estudiado. El primero de estos nueve puntos cuestiona si la puerta de entrada en la organizacin debe ser desde los procesos logsticos. El segundo punto reflexiona sobre si Kanban es la tcnica sobre la 12 Introduccinque debe pivotar el resto, es decir, si constituye la columna vertebral del pensamientoLean. A continuacin se cuestiona si la implantacin Lean debe ser de arriba a abajo o de abajo a arriba. En otras palabras, desde el Balanced ScoreCard o desde el Gemba (lugar donde ocurre la accin). Un concepto inadecuado del valor puede poner en riesgo toda la implantacin Lean. Sobre esto se reflexiona en el cuarto hallazgo. El concepto de flujo o flujo logstico y sus implicaciones en las estructuras organizativas de las organizaciones sanitarias centra el siguiente punto. Una interesante reflexin sobre la Direccin de Proyectos y Lean permitir aproximar puntos de unin entre ambos sistemas. El sptimo punto habla de Lean y la gestin de los riesgos, en especial de la seguridad del paciente y la gestin de los riesgos sanitarios. El octavo aspecto a estudiar vincula Seis Sigma como metodologa complementaria a Lean.Para finalizar se cuestiona si Lean y la utilizacin de sistemas, tecnologas oaplicaciones informticas, es decir, recursos que implican inversiones econmicas,debe relacionarse inequvocamente. La discusin de estos nueve aspectos dar pie a las conclusiones, limitaciones y lneas de trabajo para futuros estudios del siguiente captulo.

Validacin del modeloEn este captulo se describe la validacin prctica del modelo propuesto en la presente tesis (ver Figura 5.9) llevada a cabo en un hospital comarcal de La Rioja.

6.1 Fundacin Hospital CalahorraFundacin Hospital Calahorra (FHC) es una institucin pblica, enmarcada en la red sanitaria pblica de la Comunidad Autnoma de la Rioja en Espaa. FHC atiende las necesidades de asistencia sanitaria especializada de una poblacin de referencia cercana a las 75.000 personas distribuidas entre las 4 cabeceras de comarca de LaRioja Baja (Calahorra, Arnedo, Alfaro y Cervera del Ro Alhama), con unos recursoseconmicos cercanos a los 35 millones de euros anuales y ms de 500 profesionales.La Direccin de la Fundacin Hospital Calahorra opt desde sus inicios en el ao 2000,por un sistema de gestin basado en EFQM. En la actualidad, la Direccin-Gerencia dela FHC cuenta con su propio Plan Estratgico para el periodo 2008-2010, consecuenciaa su vez del Plan Estratgico de la Consejera de Salud de La Rioja y est en fase dedespliegue del mismo segn establece la metodologa BSC.La orientacin estratgica ha venido determinada por el reto que supone la puesta enmarcha de un nuevo modelo de organizacin orientado a la gestin clnica basada enprocesos, que ha exigido la normalizacin/certificacin tanto de sus procesosasistenciales (quirrgico, mdico, urgencias) como de sus procesos de estructura ysoporte (finanzas, recursos humanos, logstica, etc.), con la finalidad de orientar laorganizacin hacia un mayor grado de eficiencia (rentabilidad). En este momento elHospital presenta una estructura funcional de Hospital de nivel I (hospital pequeo)con una complejidad y un funcionamiento de nivel II (hospital mediano), tal y como lodemuestran los estudios de benchmarking a los que se somete anualmenteDesde el comienzo de la actividad de Fundacin Hospital Calahorra, la Unidad deLogstica (responsable de las compras, contratacin y aprovisionamientos delhospital) se ha implicado de forma activa en la ejecucin de la Visin del hospital,enunciada en diciembre del 2000:Alcanzar la consideracin de empresa excelente por sus usuarios (pacientes,familias y comunidad) en la prestacin de unos servicios sanitarios efectivos yque satisfacen sus necesidades y expectativas de cuidados, comodidad,seguridad y dignidad.Alcanzar la consideracin de empresa excelente por su personal en la gestinde las personas, en base a sus elevados niveles de satisfaccin e integracincon el proyecto de empresa.Ser referencia en el sector sanitario espaol por el desarrollo de una gestinclnica: descentralizada y autnoma de sus unidades, que permite prestar unosservicios normalizados en mejora continua, basada en datos y evidenciascientficas.Ser lder en el sector sanitario espaol en la utilizacin de tecnologas de lainformacin y en el desarrollo de sistemas de control de gestin innovadores,completos y de alto valor aadido para la organizacin.Ser referencia entre las empresas de servicios de la Comunidad de La Rioja porel desarrollo de un modelo de gestin que le permite compatibilizar unaexcelente calidad de sus servicios con un ptimo aprovechamiento de susrecursos.Posiblemente, en aquellos momentos en los que se redact la Visin del hospital, ladefinicin no fuese intencionadamente orientada hacia Lean Management, pero sinnombrarla expresamente, se recogen parte de los fundamentos de dicha filosofa degestin.6.3 Cmo surge la necesidad de abordar el proyecto LeanCmo se acaba de mostrar la Figura 6.4, en el ao 2004 el hospital certifica susprocesos no asistenciales conforme a la norma ISO 9001 y es a partir de ese momento,cuando los procesos estn definidos y estandarizados, cuando se inicia la implantacinde la filosofa Lean en la Unidad de Logstica, buscando la mejora continua delrendimiento de sus procesos a travs de la eliminacin de todo aquello que no aportavalor aadido (tambin denominado desperdicio o muda): defectos, sobreproduccin,existencias innecesarias, movimientos de personal no necesarios, transporte deproductos innecesarios y esperas de los trabajadores.El desencadenante que propicia la orientacin Lean es la necesidad de mejorar elrendimiento de los procesos logsticos y sus indicadores de gestin que, hasta elmomento, y a pesar de los esfuerzos realizados, parecan tener un amplio margen demejora:El stock de reposicin estaba definido por el cliente interno,independientemente del nmero de unidades contenidas en el embalaje delproducto. Esta circunstancia originaba una sistemtica de conteos manualesque, dado el alto nmero de preparaciones de material ms de 27.000 en el2004, originaba importantes desajustes de inventarios: un 12.49% deproductos descuadrados respecto al ERP (Enterprise Resource Planning) en elinventario del Almacn General en 2004Al ser el cliente interno el que genera aleatoriamente la demanda (push) y nosus consumos reales, se producen puntas de aprovisionamiento que no puedenjustificarse con la actividad asistencial. La estimacin de los stocks necesariosen Almacn General para afrontar la demanda interna se desvirtan y sesobredimensionan considerando los escenarios ms desfavorables (lasmayores demandas que han hecho de material aunque ste permanezcasobreestocado en los almacenes de las unidades y no responda a un consumoreal del mismo). El importe del almacn general en el 2004 ascenda a431.000. Al mismo tiempo exista un desconocimiento absoluto del stock(qu, cunto y dnde) almacenado en las unidades del hospital.Falta de control sobre las caducidades, mermas y obsolescencias de materialoriginadas en los almacenes de las unidades, por lo que se asumeincorrectamente que la demanda es igual al consumo.La consecuencia directa del punto anterior es que al no haber datos sobre losconsumos reales, la planificacin de los stocks aparece sobredimensionadafrente a las necesidades reales al establecerse como principal mxima ladisponibilidad de material para abastecer la actividad asistencialParadjicamente, al mismo tiempo el nmero de roturas de stock durante esteperodo se dispar significativamente, 47 en enero de 2004, al ser estaplanificacin de stocks basada en un simple sobredimensionamiento de losstocks, sin estar basado en evidencias ni clculos sistemticos.El anlisis exhaustivo de estas roturas de stock determin que en la mayora delos casos se trataba de roturas de stock ficticias, en el sentido de que podanser cubiertas con stock de otras unidades, hecho que en la prctica resultabaprcticamente imposible al no disponer de un mecanismo que facilitaseinformacin sobre qu material estaba disponible en cada almacn y en quubicacin concreta.La demanda del cliente interno responda a un pedido que se introduca en elERP basndose en una plantilla informtica predeterminada (cdigo producto,descripcin y cantidad), la cual deba ser cumplimentada para la Unidad deLogstica antes de un hora y da previamente pactado. Esta falta de control dela totalidad del proceso y la rigidez del mismo originaban tiempos muertosesperando que llegara el pedido y saturacin de trabajo ocasionado por losretrasos y/o errores en el envo de los datos. El tiempo medio de reposicindifcilmente poda rebajarse de las 24 horas desde que se reciba el pedido atravs del ERP.Adems de las circunstancias anteriores, otras propias de la Unidad deLogstica contribuan a agravar la situacin como un lay-out inadecuado(almacn general instalado sobre lo que inicialmente se proyect como unalavandera), sistema informtico demasiado bsico para una gestin logsticaavanzada, alta especializacin de los puestos de almacn y elevada rotacin depersonal 25 sustituciones en 2004. El porcentaje de errores en albaranes enesta poca ascenda al 3% y parte de los desajustes de inventario explicados enel primer punto pueden achacarse, parcialmente, a estas circunstancias.La insatisfaccin de las partes interesadas era manifiesta: la Direccin tena lapercepcin de que los procesos logsticos eran ineficientes desde el punto devista econmico. El personal asistencial, al producirse roturas de stock,desconfiaba de los procesos de reposicin por lo que cada vez peda ms paraestocar ms, por lo que provocaba ms caducidades, mermas yobsolescencias, y ms roturas de stock al almacn general que generaban denuevo un aumento de la desconfianza y un incremento de la cantidad asuministrar, etc. En definitiva, exista un crculo cerrado que pareca no tenerfin. Desde el punto de vista del personal de Logstica la insatisfaccin eramanifiesta debido a la tensin con el personal sanitario, continuos pedidosurgentes que en realidad no lo eran, dificultades para solucionar roturas destock con material de otras unidades, tiempos muertos esperando que llegaseel pedido y paralelamente una acumulacin de pedidos imposibles de servir.En la Tabla 6.1 se resumen los principales problemas desencadenantes del cambio alpensamiento Lean, as como la percepcin que las partes interesadas tenan en esemomento de dichos problemas. Esta reflexin ya comienza a dar pistas sobre lo querealmente aporta (o no) valor al cliente y pone en evidencia algunos mudas delproceso.

En los siguientes apartados se explica cmo se ha implantado el pensamiento Leansiguiendo los cinco principios definidos por Womack y Jones:el valor (insistiendo en que debe responder al punto de vista del consumidorpara identificar las actividades que no aportan valor a un proceso, es decir, losdespilfarros o muda en japons),el flujo del valor (es decir, las actividades de un proceso y cmo vancomunicando valor al producto a media que ste avanza),el flujo (de actividades con las que se implantar fsicamente el flujo de valor),el pull o arrastre (que desencadena el proceso, justamente cuando el clientesituado aguas abajo en el flujo lo requiere y slo en la cantidad requerida),y perseguir la perfeccin o mejora continua de cada uno de los pasosAnterioresUno de los primeros pasos que tuvo que ser llevado, y que sirvi de base para el restode tcnicas Lean, fue la mejora del lay-out de los procesos logsticos. El espacio fsicodestinado al almacn general del hospital no haba sido concebido como tal, sinocomo una lavandera, por lo que haba importantes carencias (multitud de pequeoshabitculos, ordenadores y fax alejados de los puntos de uso, puestos de trabajo pocoergonmicos) que hacan que los procesos de recepcin, almacenaje y expedicin demercancas se eternizasen. Un nuevo lay-out, en cuyo diseo participaron todos losmiembros de la unidad, permiti disponer de un espacio difano para elalmacenamiento del material.Esta nueva distribucin permiti diferenciar claramente los circuitos de entrada ysalida de material, as como delimitar reas de recepcin, expedicin y tratamiento deproducto no conforme. La organizacin aleatoria del material (identificado comomuda tipo I) fue corregida al establecerse una nueva configuracin en la que losproductos se distribuan por familias dejando el material con mayor rotacin mscerca de la salida y el de menor rotacin en la parte ms alejada. Se habilit tambinuna zona de palets con fcil acceso y se utiliz el habitculo ms pequeo paraalmacenar pequeo producto de gran valor econmico susceptible de mayoresdescuadres de inventario por prdida desconocida.La nueva distribucin en planta contempl tambin la colocacin del material conmayor rotacin cerca de la salida y en alturas ergonmicas de tal forma que seoptimizase al mximo el tiempo destinado al picking. Los puestos de trabajo sedisearon con criterios ergonmicos de tal forma que se eliminaran trasladosinnecesarios a impresoras, faxes, telfonos, utillajes, etc.Las figuras 5.8 y 5.9 muestran el diseo del Almacn General antes y despus de larevisin del lay-out.

Abordar los mudas tipo I presentaba serios problemas al chocar frontalmente con laorganizacin del trabajo de reas tradicionalmente enfrentadas y con diferentedependencia jerrquica. La pista sobre cmo enfocar la solucin la proporcion eltercer principio Lean: Flujo.6.6 Conseguir que el proceso fluyaSegn Womack y Jones, una vez se ha especificado de forma precisa el concepto devalor, se ha graficado el flujo de valor y se han eliminado las etapas cuyo despilfarro esevidente, el prximo paso consiste en hacer que fluyan las etapas creadoras de valorque quedan. Sin embargo, en opinin de los autores, hay que ser consciente de queeste paso exige una reorganizacin completa de la arquitectura mental, ya que elproblema ms importante es que la mentalidad del flujo es contraria a la intuicin,pareciendo evidente que la mayora de la gente que trabaja debera organizarse pordepartamentos y lotes.El principal motivo por el que el proceso no consegua fluir adecuadamente se debaen este caso a que participaban dos reas con una fuerte interaccin: la asistencial yLogstica, y en las que el concepto de valor no era comn. Mientras que para elpersonal asistencial las tareas que realizaban eran puro muda, como se ha mostradoen la seccin 5.4, para Logstica las actividades realizadas por el personal asistencialgeneraban una gran cantidad de mudas aparentemente imposibles de solucionar.Muda generando mas muda.Para conseguir que el proceso fluya y crear valor para el cliente se decide queLogstica asuma la gestin integral de todo el proceso: desde recoger las necesidadesdel cliente hasta controlar las caducidades y mermas

Este control del flujo del proceso permitira a Logstica conocer los consumos reales,las caducidades, mermas y obsolescencias del material as como la ubicacin de losproductos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar lasroturas de stock ficticias. La reduccin del tamao de los lotes (en este caso el de lospedidos) se conseguir en este caso incrementando la frecuencia de los pedidos, peropara conseguir todo ello ser necesario aplicar el cuarto principio del pensamientoLean: Pull6.7 Ajustar la demanda: PullLos creadores del pensamiento Lean detallan en Lean Thinking que el primer efectovisible de la evolucin desde departamento y lotes a equipos de producto y flujo, esque el tiempo necesario para ir desde la concepcin al lanzamiento, desde la venta a laentrega, y desde la materia prima al consumidor, desciende de forma espectacular. Lacapacidad de disear, programar y hacer exactamente lo que el consumidor desea,significa que es posible olvidarse de las previsiones de venta y fabricar simplemente loque los consumidores realmente dicen que necesitan. Es decir, se puede dejar que seael cliente quien atraiga (pull) el producto de acuerdo con sus necesidades, en lugar deempujar (push) productos, a menudo no deseados, hacia el consumidor.Como detalla Borja Ozores en su obra Logstica Hospitalaria (2007), el sistematradicional de reposicin de los subalmacenes de las diferentes unidades asistencialesdel hospital (urgencias, quirfano, plantas de hospitalizacin, consultas etc.) en loshospitales espaoles se corresponde con un sistema push en el que es el clienteinterno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad demantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de maneraque el recuento fsico de los productos ms una previsin del consumo en funcin de laactividad prevista, permitir asegurar la disponibilidad del producto entre dospeticiones. La relacin de necesidades se enva al personal del almacn que se encargade la preparacin del pedido y del suministro a la unidad peticionaria. Aunque estesistema es econmicamente barato y no necesita mucha tecnologa, conlleva muchasineficiencias. La principal razn de ello es que los encargados de llevar a cabo elrecuento fsico y el pedido son personal de enfermera, con poco tiempo para afectarun correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Esto origina que elpersonal se cure en salud y pida para acumular, para intentar evitar las temidasroturas de existencias. Esta acumulacin de producto es un hecho constatable enmultitud de establecimientos sanitarios que utilizan este sistema deaprovisionamiento, el cual genera adicionalmente un considerable nmero depeticiones a almacn por olvidos de materialLa implantacin de un sistema pull en la FHC, en el que la produccin trabaja contrapedido del cliente, es decir, es la demanda la que tira del sistema, llev aparejadasuna serie de tcnicas Lean entre las que destacan: 5S, talleres kaizen de resolucin deproblemas, sistemas poka-yoke para la minimizacin de errores (pistolas lectoras decdigos de barras para la preparacin del picking y el registro informtico de lospedidos, parametrizacin de la aplicacin informtica, etc.), pero, sobre todo, lautilizacin del kanban (palabra japonesa que se traduce como tarjeta), para elreaprovisionamiento de los subalmacenes del hospital.El sistema Kanban se basa en que cada producto se encuentra almacenado en doscajones. Cada cajn contiene la misma cantidad de material. El cajn anterior estmarcado con una tarjeta verde y el cajn trasero o posterior est marcado con unatarjeta roja. Cuando se acaba el material del primer cajn el personal sanitario extraela tarjeta verde, depositndola en el lugar habilitado para ello y contina consumiendodel segundo cajn. Si se agota el material del segundo cajn se extrae la tarjeta roja,depositndola igualmente en el lugar habilitado para ello. El personal de almacnrealiza la lectura de las tarjetas mediante una pistola lectora de cdigos de barras,originando el pedido de material al almacn general, que es repuesto depositndoloen el cajn correspondiente junto con su tarjeta7.1 ResultadosAdems de las mejoras que ya se han citado en el captulo anterior, los resultadosconseguidos como consecuencia de la implantacin Lean deben encajar en la mejorade los indicadores asociados a las cuatro dimensiones del Plan Estratgico de laorganizacin o Balanced ScoreCard (BSC).Para ello se han definido tres grupos de indicadores (Muoz 2009, 2010) que sealinean sobre las siguientes dimensiones del BSC:Impacto econmico en la organizacin. Dimensin financiera del BSC.Mejora en la gestin del proceso. Dimensin procesos internos del BSC.Satisfaccin en el cliente externo e interno. Dimensiones clientes y formacin ycrecimiento del BSC.7.1.1 Impacto econmico en la organizacinEn la Tabla 7.1 se muestra cmo han evolucionado algunos indicadores econmicos araz de la implantacin Lean7.1.3 Satisfaccin en el cliente interno y externoUna medida indirecta de la mejora de la calidad asistencial percibida por el pacienteasociada a la implantacin de Lean, puesto que no puede, evidentemente, asociarsenicamente a este factor, son las encuestas de satisfaccin realizadas a pacientes poruna organizacin ajena al hospital. La Tabla 7.5 muestra los resultados obtenidos enlas principales reas funcionales del hospital antes y despus de la implantacin Lean.

Las encuestas realizadas a los clientes internos (coordinadores y jefes de unidadesasistenciales) permiten valorar la satisfaccin del personal sanitario con la filosofaLean implantada. Los resultados muestran una mejora de un 8.08 en el 2007 frente aun 6.22 en el ao 2004. Es destacable la percepcin del cliente externo e internorespecto a los logros obtenidos. Aunque este ltimo se muestra ms exigente encuanto a su grado de satisfaccin, los ptimos resultados obtenidos se muestrantambin de forma ms acusada.

A continuacin se analizan algunos hallazgos encontrados como consecuencia de laimplantacin - validacin del modelo y de los resultados obtenidos y sobre los que esinteresante realizar una discusin del modelo. stos pueden resumirse como:Puerta de entrada de Lean en la organizacin; por qu Logstica?Kanban; columna vertebral de Lean?Implantacin Lean, desde el BSC o desde el GembaConcepto errneo de ValorFlujo o flujo logsticoDireccin de proyectos y la implantacin LeanLean y la gestin de riesgosLean y Seis SigmaInversin para implantar Lean7.2.1 Puerta de entrada de Lean en la organizacin; por qu Logstica?La bibliografa revisada en el captulo 3 expone experiencias de aplicacin delpensamiento Lean en una amplia variedad de reas y departamentos vinculados aSanidad. Estas experiencias hacen referencia a hospitales y organizaciones sanitariasamericanas y europeas. Entre las reas de aplicacin recogidas en las tablas 3.1 y 3.2se encuentran:Prevencin de infecciones quirrgicasCiruga OrtopdicaInformticaLaboratorioQuirfanoHospitalizacinProcesos administrativosCuidados respiratoriosRadiacin oncolgicaQuimioterapiaUrgenciasTomografa ComputerizadaErrores en medicacinContratacin de personalTiempos de ocupacin de quirfanosMantenimientoUrgenciasProgramacin e informacin clnicaEsta heterogeneidad demuestra que Lean puede ser aplicado en cualquier rea y paraabordar cualquier tipo de problemtica, bien sea de gestin sanitaria de naturalezaasistencial. De la revisin bibliogrfica tambin se desprende que estas iniciativas sonpuntuales y que no se han aplicado de forma global al conjunto de la organizacincomo una estrategia de mejora continua, hecho que supone una limitacinimportante para que Lean empape en el conjunto de la organizacin. El casoestudiado en el captulo anterior hace una primera aproximacin en este sentido alinvolucrar a la totalidad de las reas del hospital en el despliegue Lean mediante lautilizacin del Kanban para la gestin del 100% de los almacenes intermedios.La propia denominacin bajo el nombre de Kanban a la gestin de estos almacenesha contribuido a extender la cultura Lean en la organizacin y a comunicar una nuevaforma de hacer las cosas. Los buenos resultados obtenidos tanto cuantitativos comocualitativos en cuanto a la calidad del servicio logstico percibido por el cliente interno,podra justificar que la Unidad de Logstica pudiera ser una adecuada puerta deentrada para la implantacin Lean en las organizaciones sanitarias

todas las tareas que noimplican directamente atender las necesidades sanitarias de los pacientes pueden serconsideradas como MUDA.

Para conseguir que el proceso fluya y crear valor para el cliente se decide queLogstica asuma la gestin integral de todo el proceso: desde recoger las necesidadesdel cliente hasta controlar las caducidades y mermas.Este control del flujo del proceso permitira a Logstica conocer los consumos reales,las caducidades, mermas y obsolescencias del material, as como la ubicacin de losproductos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar lasroturas de stock ficticias.

8.- Conclusiones. Las conclusiones son expuestas en detalle en este captulo. A modode resumen podran indicarse como conclusiones ms importantes de este trabajo lassiguientes:_ Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organizacin y de formatransversal a los procesos._ La metodologa de Direccin de Proyectos puede ser una gua de implantacinde Lean en entornos complejos._ El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es vlido._ Es necesario identificar un sexto principio: las personas.En este captulo tambin se identifican algunas limitaciones al estudio, como lanecesidad de disponer de ms experiencias prcticas, recoger la percepcin de valordel paciente, como usuario y protagonista del sistema sanitario, la reorganizacin delas funciones y responsabilidades del personal involucrado en el proceso y, por ltimo,la consideracin del alcance de Seis Sigma en este trabajo. Para finalizar, se detallanalgunas posibles lneas de trabajo futuras que se derivan del trabajo iniciado en lapresente tesis.

"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mentaly social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedadeslos pasesdesarrollados, se enfrentan a problemas comunes para satisfacer estas expectativasContinuo aumento de la demanda._ Envejecimiento de la poblacin._ Escasez de recursos._ Ineficiencias del mercado._ Rigidez del sistema pblicoEs el momento de prestar atencin a los hospitales, porque los hospitales de todaEuropa afrontan presiones crecientes y rpidamente cambiantes. Esto incluye elimpacto de los cambios de la poblacin, los patrones de la enfermedad, lasoportunidades de intervencin mdica con nuevos conocimientos y tecnologa, y lasexpectativas pblicas y polticas. Estos cambios tienen importantes implicaciones encmo los cuidados hospitalarios son provistos, porque nuevos tipos de cuidadosrequieren nuevas configuraciones de los edificios, personas con habilidadesdiferentes y nuevas formas de trabajo.McKee M, Healy J. (editors) Hospitals in a changing Europe.European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, 2002

8.1 ConclusionesExiste abundante literatura que avala el xito en la implantacin de tcnicas Lean ensectores industriales, e incluso se han desarrollado otros modelos evolucionados apartir de Lean: Agile Manufacturing, Real Agile Manufacturing, Organic Era, MassCustomization. Su aplicacin en otros sectores ha sido menor y las referencias a laaplicacin de Lean en entornos sanitarios son escasas y muy recientes, a pesar de quelos propios padres del pensamiento Lean, Womack y Jones, sealan la viabilidad de suutilizacin para mejorar el sistema sanitario. Las referencias a Lean en sanidadaparecen frecuentemente ligadas a Seis Sigma para crear una metodologa queincrementa la satisfaccin del cliente, mejora la calidad, reduce costes y maximiza elvalor para el cliente. Esta metodologa es conocida como Lean Seis Sigma.EEUU ha sido el primer pas en aplicar Lean en sanidad, siendo sus principalesexponentes Virginia Mason Medical Center en Seattle y Park Nicollet Health Servicesen Minneapolis. En Europa pueden encontrase algunas referencias en Suecia,Alemania, Pases Bajos y Reino Unido. De la bibliografa revisada puede destacarse laamplia dispersin en las reas de aplicacin de Lean Manufacturing dentro de lasorganizaciones sanitarias, que abarca desde listas de espera quirrgicas, urgencias,laboratorio, tiempo de ocupacin de quirfanos, contratacin de personal, errores enmedicacin, gestin de rdenes de trabajo de mantenimiento, etc., no encontrndoseun rea, departamento o problemtica con una aplicacin generalizada de Lean,exceptuando algunas aplicaciones dispersas en los departamentos de urgencias parareducir los tiempos de espera y estancia. Esta conclusin lleva aparejada una doblelectura, ya que al mismo tiempo que demuestra que Lean puede ser aplicado enprcticamente cualquier rea del entorno sanitario, se observa la falta de unametodologa sistematizada para la aplicacin de Lean, ya que cada organizacinaplica las tcnicas o herramientas que considera oportunas en funcin del rea demejora con el que se enfrenta, excepto en aquellas organizaciones que han utilizadoUno de los debates entre los especialistas en Lean Manufacturing gira alrededor delplanteamiento sobre si se est hablando de un conjunto de tcnicas y herramientas osobre una filosofa de gestin. Bajo el primer enfoque la actual orientacin de laaplicacin Lean en sanidad podra ser correcta. Bajo el segundo enfoque, es decir, si seinterpreta Lean como una filosofa de gestin que engloba a toda la organizacin atravs de los dos principios clave que defini Ohno: mejora continua (eficiencia en laproduccin a travs de la eliminacin del desperdicio o muda) y respeto para lostrabajadores, las actuales aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad deberanreorientarse para garantizar el xito de la implantacin de esta filosofa en el entornosanitario.Aunque el caso prctico presentado centra la implantacin Lean en la utilizacin de latcnica Kanban, no puede considerarse esta tcnica como la columna vertebral otcnica estrella del pensamiento Lean. Este hecho depender de la situacin departida y las caractersticas propias de cada organizacinOtras de las conclusiones obtenidas a la vista de la experiencia prctica desarrollada yde la revisin bibliogrfica es que la implantacin Lean en Sanidad se ha desarrolladodesde el Gemba o lugar donde ocurre la accin. Esto garantiza el xito de las accionespuntuales, pero dificulta la implantacin en el conjunto de la organizacinOtra de las conclusiones contrastadas con la experiencia prctica es que Lean es unaherramienta de gestin y no una mera implantacin de sistemas tcnicos,tecnolgicos o informticos y, por tanto, asociados a importantes inversioneseconmicasLa aportacin ms relevante de este trabajo reside en presentar, y validar medianteuna aplicacin prctica, un modelo Lean para organizaciones sanitarias. El casoestudiado, as como la revisin bibliogrfica, permiten afirmar que el modelomostrado en la Figura 5.9, es coherente con la gua de los fundamentos para laDireccin de Proyectos, los principios Lean definidos por Taiichi Ohno, Womack yJones, EFQM, PAS 99 y los principios de gestin de la calidad

Otra de las conclusiones ms importantes de este trabajo reside en la identificacin deun sexto principio Lean: las personas. La incorporacin de nuevos principios era unaposibilidad que ya sealaban algunos autores (Espejo Alarcn y Moyano Fuentes2007). Una de las primeras conclusiones que sugiere el modelo es que la perspectivaBSC de formacin y crecimiento (habitualmente descrita como personas) no estidentificada en los principios Lean de Womack y Jones. Este hallazgo parece todavams significativo al contrastar el modelo con los principios Lean de Ohno que losresume en dos: eliminacin del muda e implicacin de los trabajadores.A modo de resumen podran indicarse las conclusiones ms importantes de estetrabajo:_ Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organizacin y de formatransversal a los procesos._ La metodologa de Direccin de Proyectos puede ser una gua de implantacinde Lean en entornos complejos_ El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es vlido._ Es necesario identificar un sexto principio las personas.