FKSH

CRECIMIENTO Y MEDIDASANATOMIA Y FISIOLOGIA

HORMONASHormona de crecimiento:

Es estimulada por las Hormonas liberadoras de hormonas de crecimiento (GHRM) y hormonas tiroideas Es inhibida por la Hormona Somatostatina Promueve el crecimiento y regula el metabolismo de glucosa, lípidos y proteínas

Hormonas tiroideas: Estimulan la liberación de Hormona de crecimiento y factor de crecimiento tipo 1 similar a la insulina (IGF-1)

y de las Interleucinas 6 y 8 (IL-6, IL-8) Desempeñan un papel en la formación y remoción ósea

Hormona IGF-1: Péptido dependiente de hormona de crecimiento Producido en el hígado Su síntesis es regulada por la Insulina Actúa Estimulando células diana

Hormona Grelina: Sintetizada por tejidos periféricos y mucosa gástrica Ayuda a controlar la liberación de Hormona de Crecimiento e influye en la ingesta de alimentos

Hormona Leptina: Regula la concentración de la masa grasa corporal Su concentración puede dar lugar al inicio de la Pubertad

Hormona Testosterona: Secretada por las gónadas Determina liberación de Gonadotropinas Potencia el desarrollo muscular y la maduración sexual Favorece la maduración ósea y el cierre epifisario

Hormona Estrógenos: Secretada por las Gónadas Determina liberación de Gonadotropinas →Hormona Leutinizante (HL) y Hormona Foluculoestimulante

(FSH) Estimula el desarrollo de caracteres sexuales secundarios femeninos Regulan la evolución cronológica del crecimiento, aceleración de la maduración esquelética y fusión

epifisaria

Hormonas Andrógenos: Secretados por Glándulas Suprarrenales Promueven la Masculinización y maduración esquelética

DIFERENCIAS DE CRECIMIENTO POR SISTEMAS ORGANICOSMás del 90% de la masa esquelética se ha desarrollado a la edad de 18 añosEl número de células adiposas aumenta durante la infanciaLos tejidos linfáticos están bien desarrollados en el nacimiento, alcanzan dimensiones adultas a los 6 años,

alcanzan su máximo entre los 10-12 años, se reducen en la adolescencia

FKSHÓrganos reproductores duplican su tamaño en la adolescenciaEl crecimiento del encéfalo más rápido y crítico se produce desde el nacimiento hasta los 3 añosA las 34 semanas de gestación el 65% del peso del cerebro se ha alcanzadoLas materias gris y blanca mielinizadas aumentan entre las 34-40 semanas de gestaciónLas células gliales, las dendritas y la mielina continúan desarrollándose hasta los 3 años.

LACTANTES Y NIÑOSEl crecimiento de la cabeza predomina durante el periodo fetalEl peso fetal alcanza su máximo en el 3er TrimestreEl peso es influido por el peso de la madre antes del embarazoDurante la lactancia predomina el crecimiento del tronco y la ganancia de pesoEl contenido de grasa se acelera durante la Lactancia hasta los 9 mesesLas piernas son la parte del cuerpo que crece a mayor velocidad durante la infanciaLa grasa corporal aumenta lentamente hasta los 7 añosEntre las personas obesas, el 30% adquieren obesidad durante la infancia, el 70% en la adolescencia

PESO Y ESTATURA DE LACTANTESNiños nacidos a término tienen un peso de unos 200gr. Más o menos que sus hermanos

LONGITUD EN DECUBITODesde el nacimiento hasta los 24 – 36 meses de edadLectura con aproximación de 0.5 cmNacidos a término → 45-55 mm, AUMENTAN en un 50% en el 1er año.

PESOMedición en gramos, con aproximación de 10gr.Peso de neonatos a término → 2500-4000 gr.Duplican su peso al nacer hacia los 4-5 meses de vidaTriplican hacia el año

PERIMETRO CEFALICOPerímetro cefálico → 32.5-37.5 cm, media entre 33-35 cmLectura con aproximación de 0.5 cmDebe medirse hasta los 3 añosA los 2 años alcanza los dos tercios de su valor adultoSi aumenta rápidamente → presión intracranealSi disminuye → microcefalia

PERIMETRO TORACICOLectura con aproximación de 0.5 cmEl perímetro cefálico puede ser igual o superior al torácico en unos 2 cmEntre los 5 meses y 2 años el PT=PCDespués de los 2 años el PT > PC

EDAD GESTACIONALPrueba de Ballard para la determinación de la edad gestacionalEdad gestacional entre 37-40 semanas= a término, pretérmino < 37, postérmino > 40TAMAÑO EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL

AEG → entre el 10-90 percentil de peso PEG → menor del 10 percentil de peso GEG → mayor al 90 percentil de peso

FKSH El riesgo de mortalidad y morbilidad es mayor en niños Pretérmino y PEG para trastornos como

Síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricularPESO Y ESTATURA EN NIÑOS

ESTATURA La estatura en pie comienza a medirse entre los 25-36, con un instrumento = EL ESTADIOMETROLa medida con aproximación de 0.5 cm

PESOA los niños mayores de 2 años se les pesa en balanzas de plataforma normales y vestidos con ropa ligeraLa medida con aproximación de 0.1 Kg IMC:

Infrapeso: IMC por edad por debajo del percentil 5 Riesgo de Sobrepeso: IMC por edad superior al percentil 65 Sobrepeso: IMC por edad superior al percentil 95

COCIENTE ENTRE SEGMENTOS SUPERIOR E INFERIORDivisión entre:

Medición del segmento corporal inferior → de la Sínfisis púbica al suelo con el niño de pie Medición del segmento corporal superior → estatura total – medición del segmento corporal

inferiorCocientes por edades

Al nacer = 1.7 A los 3 años = 1.3 Mayor a 7 años = 1

DISTANCIA ENTRE BRAZOS EXTENDIDOSÚtil para evaluación de niños con estatura elevada.

MADURACION SEXUAL

Niñas:Se evalúa el desarrollo mamario y el del vello púbicoDesarrollo de los genitales y también el del vello púbicoEn las dos terceras partes de las niñas, las mamas comienzan a desarrollarse antes que el vello púbico.La pubertad completa cuando se llega a la fase 4 del desarrollo mamario o fase 5 del desarrollo púbicoMenarquia suele producirse en la Escala de Madurez Sexual (EMS) 4 o en la fase 3 o 4 del desarrollo

mamarioMaduración Sexual:

Precoz → antes de los 7 años Retrasada → después de los 13 años

Niños:Los cambios de los genitales preceden al desarrollo del vello púbico.La eyaculación sucede producirse en la EMS 3 y 4Velocidad máxima de crecimiento en altura a una edad promedio de 13.5 años o en la EMS 4 o en la fase 4 o

5 del desarrollo genitalLos niños más altos y fuertes presentan una maduración sexual más tempranaMaduración Sexual:

Precoz → antes de los 9 años Retrasada → después de los 14 años

FKSH

El desarrollo precoz de vello pubico sin signos de desarrollo sexual es indicativos de pubarquia prematura

CABEZA Y CUELLOANATOMIA Y FISIOLOGIACabeza:

Los principales puntos de referencia faciales son las fisuras palpebrales y los pliegues nasolabiales La arteria temporal es la principal arteria accesible de cara.

Cuello:Triangulo anterior → formado por el borde medial del ECM, la mandíbula y la línea media.Triangulo Posterior → formado por ECM y trapecio, la clavícula.

El tiroides es la mayor glándula endocrina del cuerpo y produce 2 hormonas: Tiroxina (T4) y la Triyodotironina (T3)

LACTANTESLos siete huesos del cráneo son blandos.Los huesos están separados por suturas: Sagital, coronal y lamboidea.La OSIFICACION de las SUTURAS inicia una vez completado el crecimiento encefálico a los 6 años de edadFontanelas:

Espacios membranosos formados por los puntos en los que los 4 huesos craneales se unen y se intersecan

La Fontanela posterior suele cerrarse a los 2 meses de vida La fontanela anterior suele cerrarse entre los 18 a 24 meses de vida

NIÑOS Y ADOLESCENTESAdolescentes del sexo masculino la nariz, el cartílago tiroides aumentan de tamaño y se desarrolla pelo facial

INSPECCION

LACTANTES: CABEZA:

Medir el PCDeterminar simetría de la forma y percibir cualquier prominencia o depresión.EN EL CUERO CABELLUDO → Localizar descamaciones y costras, marcas de nacimiento o lesiones cutáneas,

venas dilatadas, exceso de pelo.Un cráneo con un contorno poco habitual se relaciona con el cierre prematuro o irregular de las líneas de

sutura.Observar:

Braquicefalia: lactantes a término que presentan cabeza larga y estrecha Plagiocefalia: aplastamiento en la parte de atrás o en un lado de la cabeza como consecuencia de

Craneosinostosis El abombamiento o prominencia en la parte frontal se asocia a prematuridad, talasemia y

raquitismo Control, posición y movimiento de la cabeza

Caput Succedaneum: Edema subcutáneo que se desarrolla en la zona de presentación de la cabeza del parto Suele aparecer sobre el occipucio y a través de las líneas de sutura La parte afectada se percibe blanda

Cefalohematoma: Es una acumulación subperiostica de sangre

FKSH Suele producirse en la región parietal Es firme

CARA: Inspeccionar rasgos facialessimetría y posible parálisiscolor de la piel y textura

CUELLO:Es corto y va alargándose hasta los 3 o 4 años de edadSimetría, tamaño y formaObservar:

Edemas y Venas cervicales distendidas Pulsaciones Masas Repliegue membranoso y Exceso de piel en la nuca Masa quística → es un quiste en el conducto tirogloso o en la hendidura branquial Masa en la clavícula es sugestiva de un higroma quístico

PALPACIONCABEZA:

Identificar líneas de sutura que se notan en relieve hasta los 6 meses de vida Identificar fontanelas:Anterior y posteriorUna tercera fontanela (mastoides) frecuente en lactantes con SDLactantes menores de 6 meses, el diámetro de Fontanela Anterior no debe superar los 4 o 5 cmLa simetría del cráneo suele recuperarse en el plazo de 1 semana

CUERO CABELLUDO: Detectar Craneotabes → un reblandamiento de la tabla externa del cráneoSensación de Chasquido sugestivo de craneotabes, asociado a prematuridad, raquitismo, hidrocefalia,

marasmo, sífilis o talasemia

CUELLO: Palpar el musculo ECM, su tono y presencia de masas Palpar la Tráquea El tiroides es difícil de palpar en un lactante Palpar clavículas, su fractura es producida durante el parto

TRANSILUMINACIONCuando se sospecha de lesiones intracraneales o cuando el perímetro cefálico está aumentandoObserva un anillo de 2 cm o menos a partir del borde del transiluminador en todas las áreas del cráneo

EXCEPTO en el occipucio, donde el anillo es de 1 cm o menos.Si la transiluminación supera estos parámetros se relaciona con exceso de líquido o reducción del tejido

cerebral

NIÑOSPERCUSION

Percusión directa para detectar el signo de MacewenLa percusión produce un ruido resonante fuerte en presencia de hidrocefalia o de un absceso cerebralLos soplos craneales son frecuentes hasta los 5 años de edad

FKSHEl tiroides

Evaluar el tamaño, la forma, la posición, la movilidad y posible sensación dolorosa Agrandamiento y sensibilidad indicio de Tiroiditis

OJOSANATOMIA Y FISIOLOGIALACTANTES Y NIÑOS

8 semanas de gestación → desarrollo de los ojos, pueden sufrir malformaciones por ingesta materna de fármacos o infecciones intrauterinas

2 a 3 semanas de vida → La glándula lagrimal empieza a producir volumen normal de lagrimas 3 a 4 meses de vida → desarrollo de la visión binocular6 meses de vida → pueden diferenciar los colores4 años de edad → alcanzan la agudeza visual de un adultoLos bebes nacidos a término son hipermétropes y tienen una agudeza visual inferior 20/400Los niños al crecer se hacen menos hipermétropes

INSPECCION

LACTANTESOJOS

Simetría, equilibrio de los músculos extra ocularesTamaño y DistanciaLa presencia de Hiperemia, hemorragias, secreción o un aspecto granular indica infección, alergia o

traumatismoSi presentan hipertelorismo puede asociarse a defectos craneofaciales que cursan con retraso mentalSeudoestrabismo debido a los pliegues del epicanto, suele desaparecer al año de vida

INSPECCION DE PARES CRANEALESPreferencia de la mirada del lactante, si es capaz de enfocar y seguir la luz o una cara a lo largo de 60°Reflejo óptico de parpadeo iluminando los ojos, flexionara la cabeza hacia atrásReflejo corneal

Reflejo rojo debe valorarse bilateralmenteSi hay opacidades, puntos oscuros o manchas blancas pueden indicar cataratas congénitas, retinoblastoma

CORNEASi presenta forma irregularComparar el diámetro de las corneas, si esta aumentado puede indicar GlaucomaSu sensibilidad depende del Nervio TrigéminoReflejo Corneal: Tocando la córnea con una hila de algodón = parpadeo del paciente

IRISSi presenta forma irregularPresencia de Manchas de Brushfield: Manchas blancas en la circunferencia sugestivas de SD

PARPADOSPueden estar hinchados o edematosos por traumatismo obstétrico pero si hay inflamación → oftalmia

neonatalPosición de los parpados, si presentan edemas o epicantos → en bebes asiáticos y bebes con SDAltura del parpado al cubrir el ojo

FKSHSi se ve esclera por encima del iris puede ser variante normal o bebes con hidrocefaliaObservar:

Alineamiento e inclinación de las hendiduras palpebrales Los cantos mediales y laterales son horizontales Hendiduras Mongoloides → si los cantos externos están por encima de la línea Hendiduras Antimongoloides → si los cantos externos están por debajo de la línea

REFLEJO LUMINOSOCualquier asimetría puede indicar Estrabismo o Hipertelorismo

FONDO DE OJOSe explora hasta los 2-6 meses de vidaLas pupilas pueden dilatarse con midriáticos (Clorhidrato de ciclopentolato al 0.5%)

Iris azules → 1 sola gota de midriático poco potente Iris color oscuro → aplicar una 2da gota 5 min después

NIÑOSLimitarse a explorar la papila, fóvea y los vasos

AGUDEZA VISUALHacia los 3 se explora con el juego de la “E” de snellen, el niño se encontrara a unos 20 pies Explorar cada ojo por separado con y sin lentesAgudeza visual = 20/40 entre 3 y 5 años Agudeza visual = 20/30 a los 6 años

MOVIMIENTOS EXTRAOCULARESPídale que mire a su dedo mientras lo mueve por los 6 campos cardinales de la mirada

VISION PERIFERICA Se explora en pacientes colaboradoresExaminando el ojo izquierdo con su ojo derecho

OIDOS, NARIZ Y GARGANTA

FKSHANATOMIA Y FISIOLOGIA

LACTANTES Y NIÑOS

OIDOS:Desarrollo del oído interno se produce durante tercer trimestre del embarazoConducto auditivo externo es más corto, presenta curvatura ascendenteTrompa de Eustaquio es más ancha, corta y horizontal, a medida que el niño crece se alarga y su orificio

faríngeo se desplaza en sentido inferior

SENOS:Senos maxilares y etmoidales están presentes en el nacimientoSenos frontales y esfenoidales se desarrollan a los 3 años

BOCA:La salivación aumenta a los 3 años de edadLos 20 dientes deciduos erupcionan entre los 6 y 24 meses de edadLa erupción se produce antes en las niñas y en los niños de raza negra.La dentadura permanente se forma a los 6 meses de vidaLa erupción de la dentadura permanente comienza a los 6 años y termina a los 14 o 15 años.

EVALUACION DE LA AUDICION

PRUEBAS DE RINNE → determina si el paciente escucha mejor por conducción aérea o por conducción ósea.

Conducción ósea: 1. Colocar la base del diapasón en vibración sobre el área mastoidea 2. El paciente indica cuando ya no escucha sonido alguno3. Cronometrar el tiempo de conducción ósea

Conducción aérea: 1. Colocar rápidamente las puntas del diapasón aun vibrantes 1-2 cm del conducto auditivo2. El paciente debe indicar cuando ya no escucha ningún sonido3. Cronometrar el tiempo de conducción aérea

Comparar medicionesEl sonido por conducción aérea debe ser el doble

PRUEBAS DE WEBER → Evalúa la pérdida de audición unilateral 1. Colocar la base del diapasón vibrante en la línea media de la cabeza del paciente2. Preguntar si escucha igual en los 2 lados, o mejor en un lado que en el otro

MUCOSA ORAL, DIENTES Y ENCIAS

VALORACION DE LA OCLUSION ORALCuando los molares superiores encajan en los surcos de los molares inferiores Se valora el nervio facial

MANCHAS DE FORDYCESon glándulas sebáceas ectópicas que aparecen en la mucosa oral y en los labios en forma de lesiones de

color blanco amarillento

CAVIDAD ORAL

FKSHINSPECCION DE LA LENGUA

Pedir al paciente que extienda la lengua hacia fuera mientras observa si existe desviación, temblor o limitación del movimiento

Se valora el nervio Hipogloso

MOVIMIENTO DEL PALADAR BLANDOPedir al paciente que diga “AH”Observar si el paladar blando se eleva de forma simétrica al mismo tiempo que la úvula permanece en línea

mediaSe valora el estado de los nervios vago y glosofaríngeo

OROFARINGE

REFLEJO NAUSEOSO1. Tocar la pared posterior de la faringe2. El desencadenamiento permite valorar los nervios vago y glosofaríngeo

LACTANTES

OIDOSLa oreja debe estar bien formada, flexible y tras doblarla debe recuperar su forma rápidoOrejas del prematuro tienen forma aplanada, con escasa curvatura y tras doblarla no recupera su forma

rápido*Orejas en una posición baja se asocian a trastornos renales y anomalías congénitasOTOSCOPIO:

1. Bebe en decúbito supino2. Sujetar el otoscopio con una mano3. Con la otra mano estabilizar la cabeza y tirar hacia abajo con el índice y el pulgar

Membrana timpánica suele tener posición oblicuaEl reflejo luminoso suele ser difusoEn el lactante se observan movilidad limitada, matidez y opacidad, puede estar rosada o rojaUtilizar campanilla, su voz o una palmada como estímulo sonoro y prestar atención a que el niño respondaLas respuestas a estímulos sonoros disminuyen a medida que el niño se habitúa al estimulo

NARIZ Y SENOSNariz externa debe tener un aspecto simétrico y estar situada en la línea mediaDebe observarse movimiento mínimo de las ventanas nasales

INSPECCION → Inclinar la punta de la nariz hacia arriba con el pulgar e iluminar el interior con una linterna

En los neonatos la respiración nasal es obligatoria.En el momento de nacer es necesario valorar la permeabilidad nasalOcluir los orificios nasales

*Si existe cualquier dificultad, se ha de introducir una pequeña sonda por cada orificio nasal hasta la coana, para comprobar la permeabilidad

BOCA:LABIOS

Los labios bien formados y sin hendidurasLas primeras semanas puede haber un callo de succión en el labio superior en forma de placa o costraLa ausencia de filtrum sugiere anomalía

MUCOSA ORAL

FKSHLa mucosa oral debe estar rosa y húmedaRaspar cualquier mancha blanca con un depresor de lengua, pueden ser depósitos de lecheManchas adherentes indican infección por candidiasis o aftas

BABEOEs frecuente entre las 6 semanas hasta los 6 meses Después de los 6 meses es por la dentadura y desaparece a los 2 años

ENCIASDeben ser edéntulas y lisasLos quistes de retención a modo de perlitas a lo largo del margen bucal son esperados y desaparecen en 1-2

mesesContar los dientes deciduos

LENGUASi la lengua no sobresale más allá de la cresta alveolar (lengua atada)Macroglosia se asocia a hipertiroidismo

ARCO DEL PALADARAbovedado, sin hendidurasEn el paladar de los neonatos se observan petequiasSon frecuentes las Perlas de Epstein, masas de color amarillo blanquecino en la unión de paladares y

desaparecen en unas semanasEl paladar blando debe elevarse cuando el niño lloraNi el paladar duro ni el paladar blando deben mostrar hendiduras palpablesEvaluar el reflejo de arcada tocando los pilares amigdalinos, debe existir bilateral

NIÑOSEXPLORACION OTOSCOPICA:

En niños de 1-2 años colocar al paciente de lado con un brazo alrededor de la cintura de la madreSi el niño se resiste colocarlo en posición supina sobre la camilla, el progenitor sujeta los brazos del niño

extendidos.

OIDOS:Tire de la oreja haca abajo y hacia atrás o hacia arriba y hacia atrásLa forma del conducto auditivo cambia hasta adoptar la forma en S del adulto

MEMBRANA TIMPANICA Causada por llanto → roja y móvilCausada por enfermedad → roja e inmóvil

EVALUACION DEL OIDOObservar la respuesta a una voz susurrada y a distintos instrumentos que hagan ruidoEl desarrollo del habla orienta sobre la agudeza auditiva

VALORACION DE LA FUNCION AUDITIVAHacer que el paciente pronuncie palabras que tengan un significado especialPedirle al paciente alguna tareaEl niño comprende instrucciones a los 3-4 años de edad.

NARIZ Y SENOS: Inspección de Nariz interna →Empujar la punta de la nariz hacia arriba con el pulgar e iluminar en su interiorPalpación de senos paranasales: Senos maxilares → 4 años de edad, Senos frontales → 5-6 años de edad

BOCA:Observar de bordes de los dientes planos e indicar Bruxismo

FKSHObservar caries de la infancia temprana, áreas marrones o cariesObservar dientes de color gris como indicio de caries que han llegado a la pulpa o de un tratamiento con FeDientes picados y manchados consecuencia del tratamiento con tetraciclinaMotitas o líneas blancas yesosas en los márgenes de corte incisivos puede ser por excesiva ingesta de fluorMANCHAS DE KOPLIK → motas blancas con una base roja en la mucosa oral frene a los molares 1 y 2 indicios

del sarampiónAmígdalas deben tener el mismo color que la faringe, alcanzan sus dimensiones máximas a los 6 años

TORAX Y PULMONESANATOMIA Y FISIOLOGIA

PULMONESLos vértices de los pulmones se elevan hasta T1Los bordes inferiores descienden en una inspiración profunda hasta T12 y Ascienden en una Espiración forzada hasta T9

TRAQUEAMide 10-11 cm de longitud y 2cm de diámetroSe divide en bronquios principales derecho e izquierdo a la altura de T4-5

LACTANTES Y NIÑOS

PULMONES:A las 4 semanas de gestación es un surco en la pared ventral del tubo digestivoLos pulmones no contienen aire y los alveolos están colapsadosEl intercambio gaseoso fetal esta mediado por la placentaLa disminución de presión pulmonar da lugar al cierre del agujero oval El aumento de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial estimula la contracción y el cierre del

conducto arterialTORAX:

Es redondoEl diámetro AP es próximo al lateralEl PT es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene 2 años de edadLa pared torácica es más cartilaginosa y flexible y la apófisis xifoides es más móvil y prominente

PROBLEMAS ESTRUCTURALESTORAX DE PICHON → Pectus CarinatumTORAX INFUNDIBULIFORME → Pectus excavatum

PATRONES RESPIRATORIOSTAQUIPNEA → aumento en la frecuencia respiratoriaBRADIPNEA → disminución en la frecuencia respiratoriaHIPERPNEA → respiración profundaHIPERVENTILACION → puede deberse a una Taquipnea o HiperpneaRESPIRACION DE KUSSMAUL → respiración profunda y rápidaHIPOPNEA → respiración superficialRESPIRACION PERIODICA O RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES → Niños y adultos mayores durante el sueñoATRAPAMIENTO AEREO → consecuencia de un esfuerzo espiratorio prolongado pero insuficiente, da lugar a

un tórax en tonel

FKSHRESPIRACION DE BIOT →respiraciones con irregularidades y de profundidad variable

PERCUSIONRESONANCIA → sonido esperado, se puede oír sobre todas las áreas de los pulmonesHIPERRESONANCIA → es un sonido normal, consecuencia del atrapamiento aéreo, asociado a hiperinsuflacionMATIDEZ → es sugestiva de neumonía, atelectasiaTIMPANISMO → sonido que suele asociarse a la percusión sobre el abdomen

RUIDOS RESPIRATORIOSSe caracterizan por el tono, la intensidad, la calidad, la duración

RUIDOS NORMALESVESICULARES → tono e intensidad bajos (tejido pulmonar sano) en bronquios pequeños, bronquiolos y

lóbulosBRONCOVESICULARES → tono e intensidad No moderados en bronquios principalesBRONQUIALES →Tono e intensidad mayor, sobre la tráquea

Los ruidos BRONCOVESICULARES Y LOS BRONQUIALES son anormales si se escuchan en el tejido pulmonar periférico.Respiración Anafórica= recuerda al ruido que se produce al soplar a través del cuello de una botellaRespiración Cavernosa= suena como si procediera de una caverna

RUIDOS ANORMALES o ADVENTICIOSCREPITANTES

Durante la inspiración Discontinuo discreto Producidos por la dificultad del paso de aire a través de las vías aéreas pequeñas del árbol

traqueobronquial. Pueden ser de Tono alto (sibilancias) y duración corta o Tono bajo (roncus) y duración larga

RONCUS: (sibilancia sonora) Durante la espiración Prolongados y continuos, menos discretos Producidos por el paso del aire a través de una vía aérea obstruida por secreciones espesas,

espasmo muscular, neoformacion o compresión externa. Desaparecen después de la tos Roncus Sibilantes →tono agudo, se originan en los bronquios de menor tamaño Roncus Sonoro → tono mas bajo, se originan en los bronquios de mayor tamaño

SIBILANTES: (sibilancia sibilante) Durante la inspiración y la espiración Continúo de tono agudo Producido por un flujo de aire a una velocidad elevada a través de una vía aérea obstruida Forma de roncus Bilateral → producida por broncoespasmo o asma Unilateral → producida por cuerpos extraños

OTROS: ROCE (fuera del árbol traqueobronquial)

Durante la Inspiración y la espiración De tono bajo (chirrido, seco y crujiente) Producido por el rozamiento de superficies inflamadas y engrosadas En el pericardio → pericarditis

FKSH En los pulmones → pleuresía El roce respiratorio desaparece cuando se aguata la respiración, el cardiaco no lo hace

CRUJIDO MEDIASTINICO: signo de HAMMAMSe encuentra en el enfisema mediastínico

RESONANCIA VOCALBRONCOFONIA → mayor claridad y un aumento de la intensidad de los sonidos hablados; si es

extrema (pectoriloquia áfona)EGOFONIA → cuando la intensidad de la voz hablada esta aumentada y ay tono nasal

LACTANTES La percusión puede no ser fiable PUNTUACION DE APGAR= 1 y 5 min después del nacimiento, aporta información sobre la situación del

lactante. DEPRESION RESPIRATORIA → se origina en el entorno materno durante el parto, como por el uso de

sedantes o por una vascularización inadecuada del recién nacido, o por obstrucción mecánica por moco

INSPECCION

CAJA TORACICA:Tamaño y forma

PERIMETRO TORACICONormal = 30-36 cmEs normalmente 2-3 cm menor que el Perímetro CefálicoAumenta con la prematuridadUn lactante con retraso del crecimiento intrauterino tiene un PT < PCUn lactante de madre diabética PT > PC

ESFUERZO RESPIRATORIO En las primeras horas de vida puede estar deprimido por la transferencia pasiva de fármacos administrados

a la madre antes del parto

FRECUENCIA RESPIRATORIAEsperada 40-60 respiraciones/minNacidos por cesaría tienen una frecuencia más rápida

RESPIRACION PERIODICA (respiración de Cheyne-Stokes)Secuencia de esfuerzos inspiratorios seguidos por apneas de 10-15 seg.La frecuencia de los periodos apneicos disminuye cuando el lactante se aproxima a término.En el niño nacido a término la respiración periódica debe desaparecer pocas horas después del parto

TOS → CONSIDERADA PATOLOGICA

ESTORNUDOS → Frecuentes y esperables porque limpian la nariz

HIPO → habitual y silencioso. Si es frecuente indica convulsiones, abstinencia de drogas/fármacos o encefalopatíaRESPIRACION PARADOJICADescenso del tórax con distensión del abdomen durante la inspiraciónEs frecuente durante el sueño

FKSH

PALPACION

CAJA COSTAL Y ESTERNONObservar perdida de simetría, masas o crepitaciónEn un parto difícil con fórceps es frecuente la crepitación alrededor de una fractura de clavícula

AUSCULTACION

CREPITANTES Y RONCUS: Después del parto porque no se ha eliminado el líquido fetal. Si son asimétricos se sospecha de aspiración de meconio

RUIDOS DE GORGOTEO DIGESTIVO → en el tórax se sospecha de una herniaESTRIDOR:

Sonido penetrante y agudo Durante la inspiración Producido por obstrucción en zonas altas del árbol traqueobronquial. Cuando se acompaña de tos, ronquera y retracción indica problema en la tráquea o laringe Los lactantes con estenosis de la luz traqueal por compresión de un tumor, absceso o

doble cayado de la aorta presentan estridor.

*QUEJIDO RESPIRATORIO= Mecanismo mediante el cual el lactante intenta expulsar el aire atrapado por el líquido pulmonar fetal*DILATACION DE LAS ALAS NASALES → Indica dificultad respiratoria

NIÑOS

Utilizan la musculatura torácica para la respiración hacia los 6 y 7 años de edadLa frecuencia disminuye con la edad, con mayor variación en los primeros 2 años de vidaSi la forma redondeada del tórax del niño persiste → fibrosis quísticaLa persistencia del tórax en tonel a los 5 o 6 años de edad puede ser ominosa°Los niños menores de 5 o 6 años pueden no ser capaces de realizar una espiración suficiente que sea

satisfactoria cuando se sospechan de sibilancias sutilesEl tórax de un niño es más delgado y más resonante que el del adulto, es más fácil oír los sonidos

intratoracicos.La Hiperresonancia es frecuente en niños pequeños.Se pueden percibir zonas de matidezLos sonidos Broncovesiculares se pueden oír en todo el tórax

CORAZONANATOMIA Y FISIOLOGIA

LACTANTES Y NIÑOS

FKSHLa sangre fluye de la aurícula derecha a la aurícula izquierda a través del agujero ovalEl ventrículo derecho bombea la sangre a través del conducto arterioso, en lugar de hacerlo a los pulmonesLos cambios al nacer son: Cierre del conducto arterioso → 24-48 horas Cierre del agujero ovalIncremento relativo de la masa del ventrículo IzquierdoEl corazón tiene una posición en el tórax ms horizontal, la punta queda en el 4to espacio intercostal

izquierdo

PALPACIONPalpar con la mitad proximal del segundo, tercer, cuarto y quinto dedo.LATIDO DE PUNTA:

Suele ser suave y corto; si es más fuerte → Tirón o Elevación El punto en el que se observa o se palpa de forma mas inmediata debe describirse como PUNTO DE

MAXIMO IMPULSOBuscar FREMITO →

Vibración fina, palpable y rápida Puede palparse sobre la base del corazón, en el 2do. Espacio intercostal derecho o izquierdo. Indica turbulencia o interrupción del flujo sanguíneo

AUSCULTACION

RUIDOS CARDIACOS ESPECIFICOS: Se escuchan mejor en las áreas en las que la sangre fluye después de pasar por una válvula

AREA DE VALVULA AORTICA → 2do. Espacio Intercostal DerechoAREA DE VALVULA PULMONAR → 2do. Espacio Intercostal IzquierdoSEGUNDA AREA DE VALVULA PULMONAR → 3er. Espacio Intercostal IzquierdoAREA DE VALVULA TRICUSPIDE → 4to. Espacio Intercostal IzquierdoAREA DE VALVULA MITRAL O APICAL → 5to. Espacio Intercostal Izquierdo

*El ruido S2 desdoblado se escucha mejor en el Área Pulmonar

RUIDOS CARDIACOS BASICOS: se describen por su TONO, INTENSIDAD Y DURACIONS1:

Producido por el cierre de las válvulas AVIndica el inicio de la sístoleSe escucha mejor hacia la punta del corazón, en el Área de Válvula Tricúspide

S2:Resultado del cierre de las válvulas semilunaresIndica el final de la sístoleSe escucha mejor en las Áreas de las Válvulas Aortica y pulmonar

*DESDOBLAMIENTOS: define la insuficiencia de las válvulasDESDOBLAMIENTO DE S1: no puede ser audible

DESDOBLAMIENTO DE S2: Es un episodio esperado Tiene dos componentes:

A2 → Cierre de la válvula Aortica P2 → Cierre de la válvula pulmonar

FKSH

S3: es suave, de tono y difícil de oírS4: Se ausculta en Adultos Mayores

RUIDOS CARDIACOS ADICIONALES:ROCE:

Causado por la inflamación del saco pericárdicoEs un sonido ChirrianteEl roce pericárdico por fricción puede tener 3 componentes:

Componente auricular de la sístole Componente a la sístole ventricular Componente a la diástole ventricular

MARCA PASOS: No provocan ruidos

SOPLOS CARDIACOS:Son el resultado de una alteración del flujo de sangre que entra al corazón, lo atraviesa o sale de el.

LACTANTESExplorar el corazón durante las primeras 24 h de vida y de nuevo a los 2 o 3 dias Los lactantes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) presentan un hígado grande y firmeObservar cualquier aumento del tamaño del corazónEl ventrículo derecho es más fuerte que el ventrículo izquierdo en el neonato a TérminoSi es delgado el neonato, puede percibirse el cierre de la válvula pulmonar en el 2do Espacio intercostal

izquierdo

COLORACION:Tomar nota de la intensidad y distribución de la alteración del color.

Un color rojo-purpura, o plétora, se asocia a policitemiaUn color blanco ceniciento indica ShockUna cianosis central (cianosis de piel y membranas mucosas de cara y parte superior del cuerpo)

sugiere cardiopatía congénita*La Acrocianosis (cianosis de manos y pies sin cianosis central) suele desaparecer en uno días u horas*Cianosis intensa y clara en el momento de nacer o poco después sugiere transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea, defecto septal grave o estenosis pulmonar grave

LATIDO DE PUNTASuele palparse y observarse en el 4to. O 5to. Espacio intercostal izquierdoUn neumotórax desplaza el latido de la punta lejos del área del NeumotóraxUna hernia diafragmática en el lado izquierdo, desplaza al corazón hacia la derechaLa dextrocardia da lugar a que el latido de punta se perciba hacia la derecha

RUIDOS CARDIACOS: La calidad y la intensidad son los principales indicadores de la función cardiacaBASICOS:S2 presenta un tono más alto y discreto que S1 El desdoblamiento de los ruidos es frecuenteEn pacientes Pedriáticos, el S3 Y S4 se perciben con frecuenciaSOPLOS:

Son habituales hasta las 48 horas de vidaSOPLOS SISTOLICOS:

La mayoría son inocentes, suelen tener una Intensidad= I, II. Suelen desaparecer en 2 o 3 días.

FKSHSi un soplo persiste ha de ser investigado.

SOPLOS DIASTOLICOS:Relacionados con un cierre temprano del conducto arterioso o con una breve insuficiencia pulmonar

FRECUENCIAS CARDIACASSi son próximas a 200latidos/min no son raras, pero pueden indicar Taquicardia auricular paroxísticaDisminuye rápidamente, a las pocas horas puede llegar hasta 120latidos/min

NIÑOSEl precordio tiende a sobresalir por encima del corazón de tamaño aumentadoARRITMIA SINUSAL → es un episodio fisiológico que tiene lugar en la infancia

FRECUENCIA CARDIACAPresenta variaciones, siendo más alta en la Inspiración y más lenta en la EspiraciónNo es raro un incremento de 10-20latidos en la frecuencia cardiaca por cada grado de elevación de la

temperatura

SOPLOSLa fiebre reumática es la responsable de la mayoría de soplos adquiridosSOPLO DE STILL:

Se registra en niños sanos y activos entre los 3-7 años de vidaEs causado por la expulsión enérgica de la sangre del ventrículo izquierdo a la aortaAumenta en intensidad con la actividad Disminuye cuando el niño está tranquilo

NIÑO CON CARDIOPATIA CONOCIDAObservar:

Aumento o Pérdida de pesoRetraso en el desarrolloCianosisDedos de manos o pies en palillo de tambor

ABDOMENANATOMIA Y FISIOLOGIA

LACTANTES4ta semana de gestación → esbozos pancreáticos, del hígado y la vejiga biliar. El intestino ya existe como un tubo único.

HIGADO6ta Semana de gestación El hígado forma células sanguíneas9na. Semana de gestación el hígado sintetiza glucógeno12va Semana de gestación El hígado sintetiza bilis

TUBO DIGESTIVO17 Semanas de gestación La motilidad del tubo digestivo permite que se

degluta el líquido amniótico

FKSH36-38 Semanas de gestación El tubo digestivo es capaz de adaptarse a la vida extrauterina2-3 años de vida el tubo digestivo alcanza los niveles funcionales del adulto

PANCREAS12 Semanas de gestación Desarrolla células insulares

BAZO1er Año de vida Es activo en la formación de células sanguineasDespués del año Contribuye a la destrucción de células sanguíneas y

actúa como órgano linfático

RIÑONES2 mes de gestación Empieza la Nefrogenia12 Semanas de gestación Produce orina y la vejiga se expande como un sacoAntes de las 34 Semanas de gestación La tasa de filtración glomerular es de 0.5 ml/min36 Semanas de gestación El desarrollo de nefronas finaliza

PERCUSIONTIMPANISMO → ruido predominante porque hay aire en el estomago y en los intestinosMATIDEZ → se oye sobre órganos y las masas solidas

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES

EVALUACIÓN DE LA ASCITISASCITIS → aumento del líquido de la cavidad peritoneal.

Se sospecha en un paciente que tenga un abdomen protuberante o protrusión en un flanco cuando está en decúbito supino.

Percutir para detectar áreas de matidez y Timpanismo.Se oye matidez en las áreas inferiores del abdomen y timpanismo en las áreas superioresMarque los bordes entre el timpanismo y la matidezPida al paciente que se acuesta sobre un lado y percutir matidez y timpanismo.En la ascitis el borde de la matidez se desplaza hacia el lado inferior por la gravedad.

Onda del líquido en ASCITISSe usan 3 manosEl borde de una de las manos hace presión en la línea media del abdomenLas otras dos manos se colocan laterales al abdomen.Con los dedos extendidos de una de las manos laterales se golpea súbitamente uno de los lados.Palpar para detectar el impulso de onda, la onda detectada fácilmente indica ASCITIS

EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALUn dolor intenso se acompaña de vómitos y nauseas, presenta áreas de dolor localizadasObservar la cara del pacienteRealizar preguntas sobre las características y la intensidad del dolor

DOLOR DE REBOTE A LA PALPACIONUsado para evaluar la inflamación peritoneal.Se debe realizar al final de la exploracionSe mantiene una mano con ángulo de 90° respecto al abdomen con los dedos extendidos.

FKSHApretar suave y profundo en un área alejada de la zona de la molestia abdominalRetirar rápidamente la mano y los dedos.El regreso de las estructuras comprimidas produce dolor súbito en la zona de inflamación peritoneal

→SIGNO DE BLUMBERG +El dolor de rebote a la palpación en el punto de McBurney en el CID indica apendicitis → SIGNO DE

MCBURNEY +

PRUEBA DEL MUSCULO ILIOPSOASSe realiza cuando se sospecha de Apendicitis, ya que el apéndice inflamado provoca la irritación del musculo

TECNICAS:Con el paciente en decúbito supino, colocar la mano sobre la parte inferior del muslo derecho, y pedir que eleve la pierna derecha mientras se aprieta hacia abajoCon el paciente sobre el costado izquierdo pedir que eleve la pierna derecha mientras se aprieta hacia abajoCon el paciente en decúbito lateral izquierdo, hiperextender la pierna derecha y llevarla hacia atrás.

EL DOLOR EN CUALQUIER TECNICA → SIGNO DEL PSOAS +

PRUEBA DEL MUSCULO OBTURADORSe realiza cuando se sospecha de rotura del apéndice o de un absceso pélvico, con irritación del musculo

obturadorTECNICA:Con el paciente en decúbito supino, pedir que flexione la cadera y rodilla derecha a 90°, mantener la pierna por encima de la rodilla y realizar rotación lateral y medial de la pierna.

EL DOLOR EN EL HIPOGASTRIO DERECHO ES UN SIGNO POSITIVO

BAZUQUEOTécnica de palpación para evaluar un órgano o una masaCon los dedos extendidos a 90° empujar el órgano o la masaSi la masa puede moverse libremente, flotara hacia arribaBazuqueo bimanual → comprimir la pared abdominal

LACTANTES Y NIÑOSSe debe explorar al comienzo de la Exploracion generalUsar el regazo del progenitor como superficie de Exploracion.Se usa el regazo hasta los 2-3 años de vidaLa respiración seguirá siendo abdominal hasta que el niño tenga 6-7 años de edad.

INSPECCION

El abdomen debe ser redondeado y con forma de cúpulaPasados los 5 años, el contorno abdominal en posición supina debe hacerse convexo.Observar forma, contorno y movimiento con la respiraciónLos movimientos abdominales y torácicos deben ser sincrónicosObservar:Si el abdomen protruye por encima del nivel del tórax o si es escafoideo*Si esta distendido o presenta protrusión es por la presencia de heces, masa o un aumento de tamaño del

órganoDiastasis → separación de 1-4 cm de anchura en la línea media, entre la apófisis xifoides y el ombligo. Es un

hallazgo.

FKSHSi el lactante tiene vómitos frecuentes, utilizar luz tangencial para detectar las ondas peristálticas.

PULSACIONES EN EL ABDOMENLas pulsaciones en el área epigástrica son frecuentesLas venas superficiales se pueden ver, pero distendidas son un hallazgo inesperado

*Los nevos aracniformes pueden indicar hepatopatía

CORDON UMBILICALDebe haber 2 arterias y 1 venaObservar presencia de estructura intestinal o su protrusión → indica Onfalocele

AREA DE MUÑON UMBILICALÁrea debe estar seca y sin olorDetectar enrojecimiento, secreción, induración y calor cutáneoUna vez separado, a los 2 semanas de vida, si hay secreción serosa o serosanguinolenta → indica granuloma

OMBLIGOHabitualmente se invierteObservar si hay hernia umbilical, es un hallazgo frecuente en lactantes, pueden ser reducidasMedir el diámetro de la abertura umbilical, el tamaño máximo se alcanza entre el 1-2 año de vida

AUSCULTACION Y PERCUSIONEl peristaltismo se detecta si hay un tintineo de 10-30 segDebe haber ruidos intestinales 1-2 horas después del partoNo se deben oír soplos ni zumbidos venososSoplos renales:

Soplo de la estenosis tiene una frecuencia elevada y es suave Soplo de la fistula arteriovenosa es continuo

Los lactantes producen más timpanismo en el abdomen debido a que tragan aireEl timpanismo en un abdomen distendido se debe a la presencia de gas.La matidez debido a la presencia de masas solidas

PALPACIONBuscar siempre el dolor de rebote a la palpación

PALPACION SUPERFICIALPalpación superficial para detectar el bazo, hígado y masas

Palpación del bazo El bazo es palpable 1-2 cm debajo del borde costal izquierdo durante las primeras semanas

Palpación del hígado El borde hepático se palpa 1-3 cm debajo del borde costal La estimación del tamaño se realiza solo mediante percusión del borde superior, además de

palpar el borde inferior El borde superior del hígado se detecta en el 6to Espacio intercostal Hay hepatomegalia cuando el hígado mide + de 3 cm por debajo del borde costal derecho. Antes de los 2 años las niñas tienen el hígado ligeramente mayor que el de los niños

PALPACION PROFUNDA Observar localización, el tamaño, la forma, la sensibilidad y la consistencia de cualquier masa

FKSH*Más de la mitad de las masas son de origen genitourinario.

Masa con forma de aceituna en CSD → por estenosis pilórica Masa con forma de salchicha en CSI O CSD → por invaginación Masa supra púbica en la línea media → enfermedad de Hirschsprung= las heces llenan el

colon RectoSimoideo Masa blanda en CII → heces en el colon sigmoideo debido a estreñimiento.

Se puede palpar y percutir la vejiga en la zona Infra púbica. Una vejiga distendida, estructura firme y central, indica obstrucción uretral o

malformaciones.

LOS TUMORES EN LACTANTES SON Neuroblastoma Tumor de Wilms Linfoma

NEUROLOGIAANATOMIA Y FISIOLOGIAEl tronco del encéfalo y la medula espinal manejan los impulsos neurológicos Y los reflejos:

SUCCIONBOCIQUEOBOSTEZOESTORNUDOHIPOPARPADEO CON LA LUZ BRILLANTERETIRADA

La maduración motora continúa en dirección Cefalocaudal

EQUILIBRIOSe evalúa con la prueba de RombergLa pérdida de equilibrio es un SIGNO POSITIVO de la prueba e indica ataxia cerebelosa, disfunción vestibular

o perdida sensitiva

REFLEJOS

REFLEJOS SUPERFICIALES REFLEJO ABDOMINAL:

Tocar cada cuadrante del abdomen con el extremo del martillo de reflejos o con el borde de un depresor lingual.

Los reflejos superiores se desencadenan al tocar hacia arriba alejándose del ombligo, los inferiores igual.

Puede estar presente un disminución en pacientes que son obesos o cuyos músculos se han estirado

REFLEJO CREMASTERICO: Tocar la cara interna del muslo del paciente masculino El testículo y el escroto deberán elevarse en el lado estimulado

REFLEJO PLANTAR: Usando el extremo de un martillo de reflejos tocar el lado externo del pie, desde el talón

hasta el antepie. El paciente debe presentar una flexión plantar de todos los dedos.

FKSH

REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS → con el paciente sentado o tumbado.AUSENCIA DE REFLEJOS → NEUROPATIA O TRASTORNO DE NEURONA MOTORA INFERIORREFLEJOS HIPERACTIVOS → TRASTORNO DE NEURONA MOTORA SUPERIOR

REFLEJO BICIPITAL: Flexionar el brazo del paciente a 45° Causa flexión visible o palpable del codo

REFLEJO BRAQUIORRADIAL: Flexionar el brazo del paciente a 45° Causa pronación del antebrazo y flexión del codo

REFLEJO TRICIPITAL: Flexionar el brazo del paciente a 90° Causa una extensión visible o palpable del codo

REFLEJO ROTULIANO: Flexionar la rodilla del paciente a 90° Contracción del musculo cuádriceps causa extensión de la pierna

REFLEJO AQUILEO: Flexionar la rodilla a 90° y mantener el tobillo en posición neutra Contracción del musculo gastrocnemio causa flexión plantar del pie

CLONO: Explorar si los reflejos son hiperactivos Sujetar la rodilla en posición parcialmente doblada y dorsiflexionar el pie rápida y

enérgicamente No debería palparse movimientos oscilatorios rítmicos entre la Dorsiflexion y la flexión

plantar

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES

SENSIBILIDAD PROTECTORA:Utilizar monofilamento 5.07 o Rueda de Waardenberg Se realiza en todos los pacientes con diabetes mellitus y neuropatía periféricaEl paciente debe estar con los ojos cerradosNo explorar en zonas callosas ni en piel fragmentadaDebe aplicarse en cada localización durante 1.5 seg.Los pacientes deberían notar la sensación

SIGNOS MENINGEOSSIGNO DE RIGIDEZ NUCAL:

Flexionar el cuello e intentar que el mentón toque el esternón, sin forzarlo Los pacientes no aguantan o se quejan de dolor. El dolor y la resistencia al movimiento del cuello se asocia al signo.

SIGNO DE BRUDZINSKI: Presente cuando se valora la rigidez del cuello La flexión involuntaria de las caderas y de las rodillas cuando se flexiona el cuello es un signo

POSITIVO Indica irritación meníngea

SIGNO DE KERNIG: Flexionar la pierna en la rodilla y la cadera con el paciente en supino El dolor en la parte baja de la espalda y la resistencia a estirar la pierna en la rodilla son signo

POSITIVO

FKSH

LACTANTES

Observar cara extraña sugerente de trastornos congénitos que tengan problemas neurológicos → inserción baja de las orejas y mancha de vino de Oporto.

Observar la actividad del lactanteLa succión y deglución coordinadas son funciones del cerebeloEvaluar la fuerza y el tono muscular del recién nacido y en el lactante

3 meses de vida Las manos están en forma de puñoDespués de los 3 meses de vida Comienzan a abrir las manos por periodos largos2 meses de vida Comienza el movimiento deliberado6 meses de vida Coge los objetos con una mano7 meses de vida Pasa los objetos de una mano a otra10 meses de vida Suelta los objetos deliberadamente

REFLEJOSSe exploran con un dedo o la cabeza del fonendoscopioEl musculo unido al tendón deberá de contraerse

Los reflejos tendinosos rotulianos están en el nacimiento Los reflejos aquileos y braquiorradiales aparecen a los 6 meses de vida Los reflejos plantares por un signo de Babinski positivo hasta los 16-24 meses de vida. Son frecuentes una o 2 batidas del Clono Aquileo *Si las batidas son más de 10 durante el 1er año de vida podría deberse a trastornos neurológicos

REFLEJOS PRIMITIVOS Aparecen y desaparecen con una secuencia que se corresponde con el desarrollo del SNC Usados para evaluar la postura y el movimiento

NIÑOSEl retraso de sedestacion es un signo de trastorno de cerebeloLa prueba de DENVER II es útil para determinar si el niño está bien desarrollado como es de esperar

en las habilidades motoras groseras, en el lenguaje y en las habilidades personales y socialesObservar jugar al niño pequeño, apreciando la marcha y la coordinación motora finaObservar la capacidad para alcanzar, coger y soltar los juguetes

*No deberían ser evidentes los temblores ni movimientos que rebasen el objetivoLa marcha en tándem, saltar y saltar solo en un pie son habilidades de coordinación que se desarrollan en un

niño pequeño.Evaluar el equilibrio mediante la PRUEBA DE ROMBERGCuando se evalúan reflejos debe usarse el dedo índice en lugar de martilloEvaluar la sensibilidad ligera, pidiendo que cierre los ojos y apunte en donde se le hace cosquillasUsar el diapasón para evaluar la sensibilidad vibratoria.La sensibilidad dolorosa superficial no se explora debido a su temor al dolorEvaluar Grafetesia con figuras geométricas para comprobar la integración cortical

MUSCULOESQUELETICOANATOMIA Y FISIOLOGIA

LACTANTES Y NIÑOS

FKSHEl sistema esquelético empieza a formarse a partir de tejidos conjuntivos embriológicosEn los primeros años de vida y en la infancia los huesos largos crecen en diámetro por aposicion de nuevo

tejido óseoLos ligamentos son más fuertes que el hueso hasta la adolescencia.

ADOLESCENTESEl rápido crecimiento en el estadio 3 de Tanner conduce a una mayor probabilidad de lesionesEl crecimiento óseo se completa en torno a los 20 años de edadLa masa ósea máxima no se alcanza en ambos sexos hasta los 35 años de edad

LACTANTES

INSPECCIONDesvestir al lactante y observar su postura y los movimientos espontáneos generalizadosInspeccionar la espalda en busca de:

Mechones de pelo Hoyuelos Alteraciones del color Quistes o masas próximas a la columna.→ una masa se sospecha de Meningocele o un

Mielomeningocele.A los 2 meses de vida, el niño debe ser capaz de levantar la cabeza y el tronco desde el decúbito pronoValorar la curvatura de la columnaInspeccionar las extremidades para observar la flexión simétrica de las piernas y brazosInspeccionar pliegues axila, glúteo, femoral y popitleoIdentificar proporciones inusuales o de asimetría en las extremidades en cuanto a la longitud y la

circunferenciaEn posición fetal observar asimetría de flexion, posición o forma de las extremidadesNeonatos demuestran resistencia a la extensión completa de los codos, las caderas y las rodillasLos bebes tienen los pies planos y una ligera curvatura en varo de las tibias (Torsión tibial) o aducción del

antepieDebe abrir las manos periódicamente con los dedos extendidos, Observar arrugas palmares y falángicas de cada manoContar los dedos > polidactilia > sindiactilia

PALPACIONPalpar clavículas y huesos largos en busca de posibles fracturas, luxaciones, crepitaciones, masas y dolor.Palpar las apófisis espinosas, deben ser delgadas y bien formadasPalpar músculos para valorar tono muscular, observar si existe espasticidad o flacidez

MANIOBRA DE BARLOW-ORTOLANI: Para detectar luxación o subluxación de caderaDebe llevarse a cabo cada vez que vaya a examinarse al bebe durante el primer año de vidaSe considera signo positivo si se percibe un sonido o golpe cuando la cabeza del fémur sale del acetábulo por

detrás*A los 3 meses los músculos y ligamentos se tensan y la abducción queda limitada.

SIGNO DE ALLIS:Para detectar luxación de cadera o fémur acortado.

FKSH

FUERZA MUSCULAR → se evalúa sosteniendo al niño erguido con las manos bajo sus axilas.

NIÑOS

INSPECCIONObservar al niño mientras juegaSi ha sido capaz de alcanzar los juguetes y de jugar con ellos, moviéndose con fluidez, sin limitaciónInspeccionar la columna vertebral mientras permanece de pieNiños pequeños presentan una curvatura lumbar de la columna y abdomen prominenteObservar la capacidad para sentarse, gatear, agarrar y soltar objetos durante el juego.El desarrollo motor de los niños de RAZA NEGRA ES MAS AVANZADOInspeccionar huesos, articulaciones, y músculos, la alineación de las piernas, la forma de sentarseInspeccionar el arco longitudinal del pie y la posición de los pies al cargar pesoA los 3 años una almohadilla de grasa oculta el arco, después debe ser visibleLos niños que han empezado a andar muestran una ligera pronación hacia dentro hasta los 30 meses.Evaluar Torsión TibialPiernas en Varo (forma de O)

Hallazgo frecuente hasta los 18 meses de vida Existe cuando el espacio entre las rodillas es de 2.5 cm La angulación normal de 10-15° en la articulación tibiofemoral aumenta, PERO no más de 4 cm

Piernas en Valgo (forma de X) Hallazgo frecuente entre los 2-4 años Existe cuando el espacio entre los maléolos internos es de 2.5 cm La asimetría del ángulo Tibiofemoral o el espacio entre maléolos no debe ser mayor de 5 cm

Palpar los huesos, músculos y las articulaciones.Pedir al niño que se levante en decúbito supino

SIGNO DE GOWER → indicativo de debilidad muscular

ADOLESCENTESNo se debe observar ninguna curvatura lateralLos hombros y las escapulas deben estar a la misma altura, con una diferencia no superior a 1.5 cmLa distancia normal entre las escapulas es de 7.5-12.5 cmAdolescentes con ligera sifosis y hombros redondeados, espacio interescapular es de 12.5-15.25 cm

GENITALES MASCULINOSANATOMIA Y FISIOLOGIA

LACTANTES Y NIÑOS8 semanas de gestación → Los genitales externos son idénticos en los hombres y en las mujeres 12 semanas de gestación → diferenciación sexual

FKSHTercer trimestre:Los testículos descienden desde el espacio retroperitoneal a través del conducto inguinal hasta el escrotoComienza a haber separaciones entre el glande y el epitelio interno del prepucioHasta los 3-4 años → separación entre el prepucio y el glande

LACTANTES

Detectar malformaciones congénitas, desarrollo incompleto y ambigüedad sexual. Inspeccionar el pene:TamañoSituación del meato uretral MalformacionesLongitud no eréctil → 2-3 cm

INSPECCION y PALPACIONLACTANTE NO CIRCUNDADO

Prepucio: Tenso Se debe retraer lo suficiente para permitir un buen chorro urinario Se retraer completamente a los 3-4 años

El meato uretral está cerca de la punta

LACTANTE CIRCUNDADO Inspeccionar para detectar ulceración, hemorragia e inflamaciónEl chorro urinario debe ser fuerte y tener un buen calibreGoteo y reducción de la fuerza indica Estenosis del meato uretralEl edema en los genitales externos es frecuente después de un parto de nalgas

Escroto:INSPECCION

Forma y tamaño Pliegues Presencia de testículos y malformaciones DEL LACTANTE PREMATURO → infradesarrollado, sin pliegues ni testículos DEL RECIEN NACIDO A TERMINO → laxo y péndulo con pliegues, rafe en línea media Una hendidura profunda en el escroto (escroto bífido) asociado a malformaciones

PALPACION Antes de palpar colocar los dedos índice y pulgar de una mano sobre los conductos inguinales en la

parte superior del saco escrotal para evitar la retracción de los testículos hacia el conducto inguinal Palpar los dos lados del escroto para detectar la presencia de los testículos y masas El tamaño del testículo es de 1 cm Un testículo que se puede palpar en el conducto inguinal pero que no se puede empujar hacia el

escroto → TESTICULO NO DESCENDIDO

Palpar el conducto inguinal internoDar vueltas al cordón espermático debajo de los dedos para palpar la estructura sólida.Si desaparece la sensación de lisura cuando palpa, el peritoneo está atravesando el anillo → hernia invisibleLa palpación puede producir una sensación de crepitación

FKSHTRANSILUMINACION

Para determinar si la masa está llena de líquido, gas o material solidoUna masa que no se transilumina pero que cambia de tamaño cuando se intenta la reducción → herniaUna masa que no se transilumina pero que no cambia de tamaño → hernia incarcerada

NIÑOS

INSPECCION Y PALPACION

PENE: Inspeccionar el pene su tamaño, presencia de lesiones, tumefacción, inflamación y malformacionesRetraer el prepucio sin forzarlo e inspeccionar el glande para detectar lesiones o secreciones y localizar el

meato uretralEn niños obesos el pene puede parecer pequeñoSi el pene esta tumefacto o es doloroso a la palpación o si hay lesiones equimóticas → abuso sexual

ESCROTO: Inspeccionar su tamaño, forma, colorPresencia de testículos o de masasLos pliegues bien formados indican que los testículos han descendido durante la lactanciaHematomas en la zona inguinal o en el escroto indican abuso sexualUn escroto pequeño, plano, e infradesarrollado indica CriptorquidiaUn testículo duro, aumentado de tamaño e indoloro puede albergar un tumorLa tumefacción del escroto con coloración es debido a la torsión del cordón espermático o a orquitisLa tumefacción aguda sin coloración y con epidídimo engrosado o nodular indica Epididimitis

GENITALES FEMENINOSANATOMIA Y FISIOLOGIA

LACTANTES Y NIÑOSLa vagina es un estrecho conductoEl útero mide 35mm de largoEl cuello uterino ocupa 2/3 del órganoLos ovarios son minúsculos e inmadurosLos labios menores son avasculares, finos, y de color pálidoLos labios mayores están desprovistos de pelo y no son prominentesEl himen está situado en el introito con una abertura en forma de media lunaEl clítoris es pequeño

LACTANTESSe realiza con las piernas sujetas en postura de ranaLos labios mayores están ampliamente separadosEl clítoris es prominente hasta las 36 semanas de gestaciónEn nacidas a término los labios mayores cubren por completo los menores y el clítorisLos labios mayores y menores pueden estar inflamadosA menudo el himen esta protruido, engrosado o vascularizado, desaparece en varias semanasEl clítoris puede aparecer grande → carece de significaciónLa abertura central del himen es de 0.5 cm de diámetroEl himen imperforado indica Hidrocolpos en niñas y Hematocolpos en adolescentes

FKSHNiñas de parto vaginal, sus genitales pueden aparecer inflamados y con equimosis durante bastantes díasSecreción vaginal blanquecina mucoide a las 4 semanas siguientes al nacimiento consecuencia de la

transferencia hormonal pasiva procedente de la madre y es un hallazgo previsibleSecreción vaginal en lactantes y niñas pequeñas puede ser consecuencia de la irritación producida por

pañales o polvos, suele ser mucoide

NIÑASINDICACIONES GENERALES

Niña sana → INSPECCION Y PALPACIONNiñas con problemas como sangrado, secreción, traumatismo o sospecha de abuso → INSPECCION,

PALPACION Y EXPLORACION INTERNAVaginitis por alergia a los geles de baño y no requiere Exploracion internaNiñas de edad prescolar examinadas con piernas en posición de rana

INSPECCION Y PALPACIONInspeccionar el periné, estructuras del vestíbulo bulbar y orificios uretral y vaginalUsar TECNICA DE TRACCION LABIAL ANTERIOR:

1. Sujetar los labios mayores con firmeza2. Tirar de ellos hacia adelante y en sentido lateral

La abertura himeal antes oculta se hace visible, también el interior vaginal y el cuello uterinoLas glándulas Bartolino y se Skene no suelen ser palpablesUn posible himen imperforado, la niña tose y se observa un himen abombado

SECRECIONSecreción vaginal, espumas de baño, jabones, detergentes e infecciones uterinas inflaman y excorian los

tejidosEl olor desagradable es indicio de algún cuerpo extrañoLa secreción puede deberse a infección por tricomonas, gonococos y monilias

LESIONESInflamación de los tejidos vulvares, acompañada de hematomas o secreción maloliente, debe alertar de

abuso sexualLas lesiones genitales producidas por el sillón de una bicicleta se sitúan en la sínfisis del pubisLas lesiones propias de abuso sexual aparecen en localización posterior y pueden afectar a todo el peritoneoEvaluar abuso sexual en posición genupectoral

SANGRADOConsecuencia de: Lesión no intencionadaExperimentación con cuerpos extraños Abuso sexualTumor ováricoCarcinoma de cuello uterinoPubertad precoz

EXPLORACION RECTALSirve para determinar la presencia o ausencia de útero o determinar la existencia de un cuerpo extraño

1. Paciente tumbada de espaldas2. Pies juntos y rodillas dobladas sobre el abdomen

FKSH3. Colocar una mano sobre las rodillas4. Introducir el dedo enguantado

Un posible cuerpo extraño o el útero pueden ser palpablesLos ovarios no suelen percibirseDespués de la exploración se produce un sangrado o un ligero prolapso rectal transitorio