RESUMEN DE BENEFICIOS - Cigna · Cigna-HealthSpring® CarePlan, (Medicare-Medicaid Plan): Resumen...

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Cigna-HealthSpring® CarePlan (Medicare-Medicaid Plan)

2020

RESUMEN DE BENEFICIOS

Servicios a los Miembros1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1)

Los 7 días de la semana De 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro

careplantx.cigna.com

Cigna-HealthSpring® CarePlan, (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2020

Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.

La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite CarePlanTX.Cigna.com. 1 ?

Introducción

Este documento es un breve resumen de los beneficios y los servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan. Incluye respuestas a preguntas frecuentes,

información de contacto importante, una descripción general de los beneficios y servicios ofrecidos, e información sobre sus derechos como miembro de

Cigna-HealthSpring CarePlan. En el último capítulo del Manual del Miembro aparecen términos claves con sus definiciones, ordenados alfabéticamente.

Índice

A. Descargos de responsabilidad ............................................................................................................................................................................................................. 2

B. Preguntas frecuentes ........................................................................................................................................................................................................................... 3

C. Descripción general de los servicios .................................................................................................................................................................................................... 8

D. Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan................................................................................................................................................................... 19

E. Servicios cubiertos fuera de Cigna-HealthSpring CarePlan ............................................................................................................................................................... 20

F. Servicios no cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan, Medicare o Texas Medicaid ..................................................................................................................... 20

G. Sus derechos como miembro del plan ............................................................................................................................................................................................... 21

H. Cómo presentar una queja o una apelación si un servicio fue denegado .......................................................................................................................................... 23

I. Qué hacer si tiene sospechas de fraude ............................................................................................................................................................................................. 24

J. Maneras de denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso: ................................................................................................................................................ 25

J1. Para denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso, recopile la mayor cantidad posible de información. .................................................................... 25




A. Descargos de responsabilidad

Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan para 2020. Esto es solamente un resumen. Lea el

Manual del Miembro para ver la lista completa de beneficios.

En Cigna-HealthSpring CarePlan, usted puede obtener sus servicios de Medicare y Texas Medicaid en un solo plan de salud. Un coordinador de

servicios de Cigna-HealthSpring CarePlan le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de la salud.

Esta no es una lista completa. La información sobre los beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener

más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del Miembro.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), 7 days a week,

8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al

1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días

de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

Actualizaremos su registro personal y mantendremos su idioma o formato preferido como una solicitud permanente. En el futuro, cuando llame a

Servicios a los Miembros, verificaremos esta información. Puede pedirnos que la actualicemos en cualquier momento.

Para obtener más información sobre Cigna-HealthSpring CarePlan y otras opciones de cuidado de la salud para usted, llame a MAXIMUS al

1-877-782-6440, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2989.

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo

HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual

Property, Inc.

Cigna-HealthSpring CarePlan es un plan de atención médica que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para brindar a los

miembros los beneficios de ambos programas.

Express Scripts Pharmacy es una marca comercial de Express Scripts Strategic Development, Inc. Nuestra red incluye otras farmacias/otros

médicos/otros proveedores.

Es posible que los planes ofrezcan beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y los beneficios de la Parte D.




B. Preguntas frecuentes

En la siguiente tabla encontrará respuestas a preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes Respuestas

¿Qué es un Plan Medicare-Medicaid? Un Plan Medicare-Medicaid es un plan de salud que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas

Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas. Es para las personas que tienen

Medicare y Medicaid. Un Plan Medicare-Medicaid es una organización integrada por médicos, hospitales,

farmacias, proveedores de respaldos y servicios a largo plazo, y otros proveedores. También tiene

coordinadores de servicios, quienes le ayudan a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos

trabajan en conjunto para cuidarle de la manera que usted necesita.

¿Qué es un coordinador de servicios de

Cigna-HealthSpring CarePlan?

Un coordinador de servicios de Cigna-HealthSpring CarePlan es el principal contacto con quien usted

puede comunicarse. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios, y se asegura de

que usted obtenga lo que necesite.

¿Qué son los Servicios y Recursos de

Apoyo a Largo Plazo (LTSS)?

Los Servicios y Recursos de Apoyo a Largo Plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) son ayuda para las

personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar la

comida y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su

comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de ancianos o en un hospital.





¿Recibirá los mismos beneficios de

Medicare y Texas Medicaid que recibe

ahora en Cigna-HealthSpring CarePlan?

Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente a través de

Cigna-HealthSpring CarePlan. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué

servicios pueden satisfacer mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que usted

recibe ahora pueden cambiar.

Cuando se inscriba en Cigna-HealthSpring CarePlan, usted y su equipo de Coordinación de Servicios

trabajarán juntos para diseñar un plan de cuidados que le permita cubrir sus necesidades relacionadas con

el cuidado de su salud y de apoyo. Durante este tiempo, puede seguir consultando a sus médicos y

obteniendo sus servicios actuales durante 90 días o hasta que su plan de cuidados esté completo. Para los

servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés), puede seguir consultando a

sus médicos durante seis meses. Una vez cumplido ese plazo, tendrá que consultar a los médicos y otros

proveedores de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan. Al afiliarse a nuestro plan, si está tomando algún

medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que Cigna-HealthSpring CarePlan normalmente no

cubre, podrá recibir un suministro temporal. Le ayudaremos a conseguir otro medicamento o a obtener una

excepción para que Cigna-HealthSpring CarePlan cubra su medicamento, si es médicamente necesario.





¿Puede ir a los mismos médicos que

consulta ahora?

En general sí. Si sus proveedores (incluidos médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con

Cigna-HealthSpring CarePlan y tienen contrato con nosotros, puede seguir consultándolos.

Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros están “dentro de la red”. Debe usar

proveedores de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan.

Si necesita cuidado de urgencia o atención de emergencia, o servicios de diálisis fuera del

área, puede usar proveedores fuera del plan Cigna-HealthSpring CarePlan.

Para averiguar si sus médicos forman parte de la red del plan, llame a Servicios a los Miembros o lea el

Directorio de proveedores y farmacias de Cigna-HealthSpring CarePlan.

Si usted es un miembro nuevo de Cigna-HealthSpring CarePlan, puede seguir consultando a los médicos

que va ahora durante 90 días o hasta que su plan de cuidados esté completo. Para los servicios y recursos

de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés), puede seguir consultando a sus médicos durante

seis meses.

¿Qué sucede si necesita un servicio pero

no hay ningún proveedor en la red de

Cigna-HealthSpring CarePlan que pueda

prestarlo?

La mayoría de los servicios serán brindados por los proveedores de nuestra red. Si necesita un servicio

que no puede prestarse dentro de nuestra red, Cigna-HealthSpring CarePlan pagará el costo de un

proveedor fuera de la red.

¿Dónde está disponible

Cigna-HealthSpring CarePlan?

El área de servicio de este plan incluye: condado de Hidalgo, Texas. Usted debe vivir en esta área para

afiliarse al plan.

¿Paga una cantidad mensual (también

llamada prima) por Cigna-HealthSpring

CarePlan?

No le pagará ninguna prima mensual a Cigna-HealthSpring CarePlan por su cobertura de salud.





¿Qué es la autorización previa? Autorización previa significa que usted debe tener la aprobación de Cigna-HealthSpring CarePlan antes de

poder recibir un servicio o un medicamento específico o de consultar a un proveedor fuera de la red. Es

posible que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubra el servicio o el medicamento si usted no obtiene la

aprobación correspondiente. Si necesita cuidado de urgencia o atención de emergencia, o servicios de

diálisis fuera del área, no necesita obtener antes la aprobación.

Consulte el Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios

cubiertos del Manual del Miembro para obtener más información sobre autorizaciones previas. Consulte el

Cuadro de beneficios que se encuentra en el Capítulo 4 del Manual del Miembro para saber para qué

servicios se necesita autorización previa.

¿Con quién debería comunicarse si tiene

preguntas o necesita ayuda?

(Continúa en la página siguiente)

Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de servicio, la

facturación o las tarjetas de identificación de miembro, llame a Servicios a los Miembros de

Cigna-HealthSpring CarePlan:

LLAME AL 1-877-653-0327

Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.,

hora del Centro. Los sábados y domingos y los feriados federales, salvo Año Nuevo, deje

un mensaje y un representante le devolverá la llamada al siguiente día hábil.

Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas

para quienes no hablan inglés.

TTY: 7-1-1

Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.,

hora del Centro.





¿Con quién debería comunicarse si tiene

preguntas o necesita ayuda?

(Viene de la página anterior)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Enfermería (Línea de Información sobre la

Salud atendida las 24 horas):

LLAME AL 1-855-418-4552

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY: 7-1-1


Si necesita servicios de salud del comportamiento en forma inmediata, llame a la Línea para Crisis

de Salud del Comportamiento:

LLAME AL 1-800-959-4941


TTY: 7-1-1





C. Descripción general de los servicios

La siguiente tabla incluye una descripción general de los servicios que puede necesitar, sus costos y las reglas sobre los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que puede necesitar Sus costos por proveedores dentro de la red

Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios)

Desea consultar a un

médico

Visitas para tratar una lesión o

enfermedad

$0 Se requiere autorización solo para proveedores fuera

de la red y determinados servicios.

Visitas de bienestar, como examen

físico

$0

Transporte al consultorio de un médico $0 Se requiere autorización.

Transporte ilimitado de ida y vuelta a lugares

aprobados por el plan cuando no se pueda acceder a

servicios de transporte del estado y Medicaid no lo

cubra. Servicios a los Miembros hará los arreglos

necesarios para los servicios de transporte.

Cuidado especializado $0 Se requiere autorización solo para proveedores fuera

de la red y determinados servicios.

Cuidado para evitar que se enferme,

como vacunas antigripales

$0

Visita preventiva de “Bienvenida a

Medicare” (una sola vez)

$0







Necesita exámenes médicos

Análisis de laboratorio, como análisis de sangre

$0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Radiografías u otras imágenes, como tomografías computarizadas


Exámenes de detección, como exámenes para detectar cáncer

$0

Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

(Este servicio continúa en la página siguiente)

Nivel 1: Medicamentos genéricos (sin marca)

$0 por un suministro para 30 días.

Es posible que haya limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Cigna-HealthSpring CarePlan para obtener más información.

Puede obtener sus medicamentos en una farmacia minorista o a través de pedido por correo de las siguientes maneras:

Suministro para un mes (30 días) de medicamentos

Suministro para dos meses (60 días) de medicamentos

Suministro para tres meses (90 días) de medicamentos

El costo de un suministro para 60 días o un suministro para 90 días es el mismo que el costo de un suministro para 30 días.

Este suministro extendido no está disponible para todos los medicamentos. Comuníquese con el plan para obtener más información.








(continuación)

Nivel 2: Medicamentos de marca

$0 por un suministro para 30 días.

Es posible que haya limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Cigna-HealthSpring CarePlan para obtener más información. Puede obtener sus medicamentos en una farmacia minorista o a través de pedido por correo de las siguientes maneras:

Suministro para un mes (30 días) de medicamentos

Suministro para dos meses (60 días) de medicamentos

Suministro para tres meses (90 días) de medicamentos

El costo de un suministro para 60 días o un suministro para 90 días es el mismo que el costo de un suministro para 30 días. Este suministro extendido no está disponible para todos los medicamentos. Comuníquese con el plan para obtener más información.

Medicamentos de venta sin receta médica

$0 Es posible que haya limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Cigna-HealthSpring CarePlan para obtener más información.








(continuación)

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare

$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos que le suministra su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos que se usan con determinados equipos médicos. Lea el Manual del Miembro para obtener más información sobre estos medicamentos.

Necesita terapia después

de un derrame cerebral o

un accidente

Terapia ocupacional, fisioterapia o

terapia del habla

$0 Se requiere autorización.

Necesita atención de

emergencia

(Este servicio continúa en la página siguiente)

Servicios de salas de emergencias $0 Puede recibir servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red sin obtener autorización previa.

Límite combinado de $50,000 (moneda de los

EE. UU.) por año, por servicios de emergencia y de

cuidado de urgencia que se le proporcionen fuera de

los EE. UU. y sus territorios.

El transporte de emergencia debe ser médicamente

necesario.

Servicios de ambulancia $0 Se requiere autorización para servicios cubiertos por

Medicare que no son de emergencia.







Necesita atención de

emergencia

(continuación)

Cuidado de urgencia $0 Si necesita cuidado de urgencia, primero debe tratar

de obtenerlo de un proveedor de la red. Sin embargo,

si no puede conseguir un proveedor de la red, puede

usar proveedores fuera de la red para recibir servicios

de cuidado de urgencia sin obtener autorización

previa.

Límite combinado de $50,000 (moneda de los

EE. UU.) por año, por servicios de emergencia y de

cuidado de urgencia que se le proporcionen fuera de

los EE. UU. y sus territorios.

El transporte de emergencia debe ser médicamente

necesario.




Necesidad o problema de

salud

Servicios que puede necesitar Sus costos por proveedores

dentro de la red

Limitaciones, excepciones e información sobre

los beneficios (reglas sobre los beneficios)

Necesita atención hospitalaria

Estadía en el hospital $0 Se requiere autorización para estadía como paciente internado.

Nuestro plan cubre 30 días adicionales por período de beneficios para una hospitalización como paciente internado.

Atención de un médico o cirujano $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Centro de cirugía ambulatorio $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Necesita ayuda para recuperarse o tiene necesidades médicas especiales

Servicios de rehabilitación $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Equipos médicos para cuidado de la salud en el hogar

$0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Cuidados especiales $0 Se requiere autorización.

No se requiere una hospitalización previa.

Necesita cuidado de la vista

Exámenes de la vista $0 Servicios de médicos prestados en forma ambulatoria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo.

Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma, el plan pagará un examen de detección de glaucoma por año.

Un examen de la vista por año.

Anteojos o lentes de contacto $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cada dos años.




Necesidad o problema de

salud

Servicios que puede necesitar Sus costos por proveedores

dentro de la red

Limitaciones, excepciones e información sobre

los beneficios (reglas sobre los beneficios)

Necesita cuidado dental Chequeos dentales $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Exámenes bucales: evaluaciones bucales periódicas y exámenes limitados/integrales

Profilaxis (limpiezas)

Radiografía de aleta de mordida

Radiografía intrabucal periapical

Radiografía panorámica de toda la boca o serie completa intrabucal

Los límites de frecuencia varían según el tipo de servicio cubierto. Es posible que se apliquen algunas exclusiones.

Límite de cobertura máx. de $2,000 por año. Las cantidades no utilizadas de la asignación anual no se trasladan a futuros años de beneficios.

Necesita servicios para la audición/auditivos

Exámenes de detección de la audición $0 El plan paga por los exámenes de audición y las pruebas de equilibrio que le haga su proveedor. Tienen cobertura como cuidado para pacientes ambulatorios cuando los realiza un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

Aparatos auditivos $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

El plan pagará aparatos auditivos para un oído cada cinco años.







Tiene una afección crónica, como diabetes o una enfermedad cardíaca

Servicios para ayudar a controlar la enfermedad


Suministros y servicios para la diabetes


Suministros para el monitoreo de la diabetes

Capacitación para el autocontrol de la diabetes

Zapatos terapéuticos o zapatos de mayor profundidad

Tiene una afección mental

Servicios de salud mental o del comportamiento


Hasta 30 visitas para pacientes ambulatorios para proveedores de la red únicamente.

Tiene un problema de abuso de sustancias

Servicios de abuso de sustancias $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

El plan cubre servicios para pacientes ambulatorios (grupales o individuales).

Necesita servicios de salud mental a largo plazo

Atención para pacientes internados para las personas que necesitan cuidado de la salud mental


El plan pagará los servicios de cuidado de la salud mental médicamente necesarios que requieran una estadía en el hospital.







Necesita equipo médico duradero (DME)

Sillas de ruedas $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Nebulizadores $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Muletas $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Andadores $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y

la compra de cualquier DME que supere los $500 por

rubro.

Equipos de oxígeno y suministros $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y

la compra de cualquier DME que supere los $500 por

rubro.

Necesita ayuda para vivir

en su casa

(Este servicio continúa

en la página siguiente)

Entrega de comidas a domicilio $0 Este servicio solo está disponible para Miembros de

la Exención de Servicios en el Hogar y Comunitarios

(HCBS, por sus siglas en inglés).

Se requiere autorización.

Las comidas tienen un límite de 1 a 2 por día.

Servicios domésticos, como limpieza o

mantenimiento del hogar

$0 Este servicio solo está disponible para Miembros de

la Exención de HCBS.








Necesita ayuda para vivir

en su casa

(continuación)

Cambios en su hogar, como rampas y

acceso para silla de ruedas




Asistente de cuidado personal

(Es posible que pueda emplear a su

propio asistente. Llame a Servicios a

los Miembros para obtener más

información).


Capacitación para ayudarle a

conseguir trabajos remunerados o no

remunerados




Servicios de cuidado de la salud en el

hogar


Servicios para ayudarle a vivir por su

cuenta




Servicios de cuidados diurnos para

adultos u otros servicios de apoyo










Necesita un lugar para

vivir con personas

disponibles para ayudarle

Vivienda asistida u otros servicios de

vivienda




Cuidados en un hogar de ancianos $0 Este servicio solo está disponible para Miembros de



Su cuidador necesita

tiempo libre

Cuidado de relevo $0 Este servicio solo está disponible para Miembros de






D. Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los Miembros o lea el Manual del Miembro para averiguar por otros servicios cubiertos.

Otros servicios cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan

Sus costos por proveedores dentro de la red

Línea de Información sobre la Salud atendida las 24 horas

Cigna-HealthSpring se refiere a su Línea de Enfermería como Línea de Información sobre la Salud atendida las 24 horas. Cigna-HealthSpring le ofrece acceso gratuito, las 24 horas del día, durante todo el año, a personal de enfermería con experiencia, para recibir información confiable de inmediato sobre cualquier problema de salud

$0

Medicamentos y productos de venta sin receta médica (OTC)

Se les asignarán $30 por trimestre a los Miembros para que los usen para comprar medicamentos y artículos relacionados con la salud de venta sin receta, también llamados “de venta libre”, y que Medicaid no cubra. Algunos artículos OTC requieren la recomendación de un médico para una afección específica que pueda diagnosticarse. Los Miembros pueden usar la asignación trimestral completa en cualquier momento a lo largo del trimestre. Límite de un pedido por Miembro por mes. Los saldos no utilizados pueden reinvertirse cada trimestre, pero deben usarse antes del 31 de diciembre. El saldo no se transfiere de un año a otro. Los Miembros deben comunicarse con nuestro proveedor del beneficio de OTC para acceder a este beneficio. Los artículos de venta libre solo pueden comprarse para el Miembro. Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de venta sin receta médica.

$0

Servicio de teléfono temporal

Los Miembros inscritos en el programa federal Lifeline de teléfonos inteligentes gratis recibirán llamadas salientes gratuitas al número de teléfono de Servicios a los Miembros de Cigna que no se computarán para la asignación de minutos mensual. Los Miembros que quieran participar recibirán mensajes de texto relevantes relacionados con la salud del plan.

$0

Tarjeta de regalo de $20 para Miembros diabéticos

Tarjeta de regalo de $20 para los Miembros diabéticos elegibles que se hagan la prueba de A1c todos los años.

$0

Tarjeta de regalo de $25 por prueba de detección de cáncer de cuello uterino

Tarjeta de regalo de $25 para las Miembros elegibles que se hagan la prueba de detección de cáncer de cuello uterino recomendada.

$0




E. Servicios cubiertos fuera de Cigna-HealthSpring CarePlan

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los Miembros para averiguar por otros servicios no cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan pero que están

disponibles a través de Medicare o Texas Medicaid.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Texas Medicaid

Sus costos

Algunos servicios de atención de enfermos terminales $0

Servicios de transporte médico que no sea de emergencia $0

Exámenes previos a la admisión y evaluación de residentes (PASRR, por sus siglas en inglés) $0

F. Servicios no cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan, Medicare o Texas Medicaid

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los Miembros o lea el Manual del Miembro para averiguar por otros servicios excluidos.

Servicios no cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan, Medicare o Texas Medicaid

Habitación privada en un hospital, salvo cuando sea médicamente necesaria. Sin cobertura

Enfermeras privadas. Sin cobertura

Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro para

convalecientes, como teléfono o televisión.

Sin cobertura

Cuidado de enfermería a tiempo completo en su hogar. Sin cobertura

Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios (por ejemplo,

relacionados con pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual,

desempeño atlético, fines estéticos, antiedad y rendimiento mental), salvo

cuando sean médicamente necesarios.

Sin cobertura




G. Sus derechos como miembro del plan

Como miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan, usted tiene determinados derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede usar estos

derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le informaremos acerca de sus derechos al menos una vez por año. Para obtener más información sobre

sus derechos, lea el Manual del Miembro. Sus derechos incluyen, a modo de ejemplo, los siguientes:

Tiene derecho a recibir un trato respetuoso, justo y digno. Eso

incluye el derecho a:

o Recibir servicios cubiertos sin diferenciación por motivos de raza,

origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad

mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad

para pagar o capacidad para hablar inglés.

o Recibir información en otros formatos (como letra grande, braille o

audio).

o No ser objeto de ninguna restricción física o aislamiento.

o No recibir facturas de proveedores de la red.

Tiene derecho a obtener información sobre el cuidado de su salud.

Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de

tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda

comprender. Estos derechos incluyen obtener información sobre:

o Descripción de los servicios que cubrimos

o Cómo obtener los servicios

o Cuánto le costarán los servicios

o Los nombres de los proveedores de cuidado de la salud y los

administradores de atención médica

Tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado, lo que incluye

rechazar el tratamiento. Eso incluye el derecho a:

o Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en

inglés) y poder cambiar de PCP en cualquier momento durante el

año.

o Si es mujer, consultar a un especialista en salud femenina sin una

referencia.

o Obtener sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente.

o Conocer todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si

están cubiertas.

o Rechazar el tratamiento, incluso si su médico le aconseja lo

contrario.

o Dejar de tomar un medicamento.

o Pedir una segunda opinión. Cigna-HealthSpring CarePlan pagará el

costo de su visita para recibir una segunda opinión.




Usted tiene derecho a tener acceso oportuno a un cuidado que no

le presente ningún obstáculo para la comunicación o el acceso

físico. Eso incluye el derecho a:

o Recibir atención médica de manera oportuna.

o Poder entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidado de la

salud. Esto significa acceso sin obstáculos para las personas con

discapacidades, de conformidad con la Ley de Estadounidenses con

Discapacidades.

o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y

su plan de salud.

Tiene derecho a solicitar atención de emergencia y cuidado de

urgencia cuando lo necesite. Esto significa que tiene derecho a:

o Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en caso de

emergencia.

o Atenderse con un proveedor de cuidado de urgencia o atención de

emergencia fuera de la red cuando lo necesite.

Tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Eso incluye el

derecho a:

o Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos en un formato

que comprenda, y pedir que sus registros se modifiquen o corrijan.

o Que se proteja la privacidad de su información médica personal.

Tiene derecho a presentar quejas sobre sus servicios cubiertos o el

cuidado que reciba. Eso incluye el derecho a:

o Presentar una queja contra nosotros o nuestros proveedores.

o Solicitar una audiencia estatal imparcial.

o Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los

servicios.

Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del Miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. Si tiene alguna pregunta, también puede

llamar a Servicios a los Miembros de Cigna-HealthSpring CarePlan.




H. Cómo presentar una queja o una apelación si un servicio fue denegado

Si tiene una queja o cree que Cigna-HealthSpring CarePlan debería cubrir un beneficio que le negamos, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327

(TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Quizás pueda apelar nuestra decisión.

Para preguntas acerca de quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. También puede llamar a

Servicios a los Miembros de Cigna-HealthSpring CarePlan.

Para quejas: Puede llamarnos al: 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Puede enviarnos un fax al: 1-877-788-2757 Puede escribirnos a: Cigna-HealthSpring CarePlan

Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department PO Box 211088 Bedford, TX 76095

Para apelaciones de la Parte D (medicamentos con receta): Puede llamarnos al: 1-866-845-6962 (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Puede enviarnos un fax al: 1-866-593-4482 Puede escribirnos a: Cigna-HealthSpring CarePlan

Apelaciones de la Parte D PO Box 24207 Nashville, TN 37202

Para apelaciones de la Parte C (servicios médicos): Puede llamarnos al: 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Puede enviarnos un fax al: 1-877-809-0783 Puede escribirnos a: Cigna-HealthSpring CarePlan Appeals

PO Box 211088 Bedford, TX 76095




I. Qué hacer si tiene sospechas de fraude

La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que prestan servicios son honestos. Lamentablemente, algunos pueden ser deshonestos.

Si usted cree que un médico, hospital o farmacia está haciendo algo incorrecto, comuníquese con nosotros.

Llámenos a Servicios a los Miembros de Cigna-HealthSpring CarePlan. Los números de teléfono figuran en la tapa de este resumen.

También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos

números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Infórmenos si piensa que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia, otros proveedores de cuidado de la salud o una persona que recibe beneficios están

haciendo algo incorrecto. Hacer algo incorrecto podría constituir fraude, uso indebido o abuso, que es ilegal. Por ejemplo, díganos si piensa que alguien:

Está cobrando por servicios que no se brindaron o que no eran necesarios.

No está diciendo la verdad sobre una afección médica para recibir tratamiento médico.

Está dejando que otra persona use su identificación de Texas Medicaid.

Está usando la identificación de Texas Medicaid de otra persona.

No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para obtener beneficios.




J. Maneras de denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso:

Llame a la Línea directa de OIG al 1-800-436-6184;

Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y elija Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud (Haga clic aquí para denunciar uso indebido, abuso y fraude) para

completar el formulario en línea; o

Puede hacer la denuncia directamente ante su plan de salud:

o nombre de la MCO;

o dirección de la oficina/el director de la MCO; y

o número gratuito de la MCO.

J1. Para denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso, recopile la mayor cantidad posible de información.

Cuando denuncie a un proveedor (un médico, dentista, asesor, etc.), incluya:

o Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor

o Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de ancianos, agencia de salud en el hogar, etc.)

o Número de Texas Medicaid del proveedor y el centro (si lo tiene)

o Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)

o Nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación

o Fechas de los hechos

o Resumen de lo sucedido

Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios, incluya:

o El nombre de la persona

o La fecha de nacimiento de la persona, su número del Seguro Social o el número de caso, si lo tiene

o La ciudad donde vive la persona

o Detalles específicos sobre el fraude, el uso indebido o el abuso

https://oig.hhsc.state.tx.us/

RESUMEN DE BENEFICIOS - Cigna · Cigna-HealthSpring® CarePlan, (Medicare-Medicaid Plan): Resumen...

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