Resonancia Magnética Obstétrica -...
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Resonancia Magnética
Obstétrica
Dr. Marcelo Andrés Pietrani
Diagnóstico por Imágenes
Unidad de Medicina Materno-FetaL
Hospital Italiano de Buenos Aires
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Resonancia Magnética Obstétrica
Eco es la modalidad de
elección.
Los resultados en
determinadas
circunstancias no son
satisfactorios (obesidad,
interposición de aire,
patología, etc).
Limitaciones de la
ecografía.
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Resonancia Magnética Obstétrica
Ventajas Desventajas
Método complementario de la Eco.
No Invasivo
Operador no dependiente (Relativo).
Mayor campo de visualización
Mejor visualización de la fosa posterior
Mejor comprensión para médicos no ecografistas
Relativamente más caro
Acceso limitado
No screening
No corazón
No miembros
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Resonancia Magnética Obstétrica
Excelente discriminación tisular.
Cortes multiplanares
No utiliza radiaciones ionizantes.
Alto campo magnético (1,5 T).
Bobinas de superficie.
Secuencias compensadoras de
movimientos fetales (HASTE)
Ayuno de 6 a 8 horas.
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Resonancia Magnética Obstétrica
Entre el año 1998-2010
se realizaron 220
pacientes:
SNC: 110 (50%)
Tórax: 37 (16,8%)
Abdomen: 26 (11,8%)
Placenta: 47 (21,3)
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Resonancia Magnética
(Indicaciones) Indicaciones Obstétricas.
Patología fetal vinculable al Sistema Nervioso Central.
Patología fetal no vinculable al Sistema Nervioso Central.
Patología de la Placenta.
Pelvimetría obstétrica.
Indicaciones No Obstétricas. Litiasis
Pancreatitis.
Masas uterinas.
Evaluación de enfermedad pélvica materna extrauterina.
Masas anexiales.
Limitaciones de la Ecografía.
Obesidad materna.
Disminución del líquido amniótico (Oligoamnios, ruptura de membrana).
Evaluación de la fosa craneal posterior en el 3er. Trimestre.
Posición fetal.Rajesb S. Amin et al. Radiographics 1999; 19: S201-S214
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Desarrollo encefálico
22 semanas
34 semanas
25 semanas
Desarrollo Morfológico del cerebro fetal por Resonancia Magnética.
Dres.: Pietrani, Elias, San Román y Izbitzky. SOGIBA 2006
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Defectos de tubo neural y óseo
Anéncefalia Encefalocele
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Trastornos en la migración neuronal
Heterotopía nodular
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Defectos en la organización cortical
35 semanas 2 días Postnatal35 semanas
Normal Lisencefalia
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Evaluación de fosa posterior
Resultó particularmente útil en fosa posterior.
Visualización del vérmis cerebeloso.
Correcta categorización de variantes de Dandy-Walker.
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Agenesia de globos oculares
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Agenesia de Cuerpo calloso
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Meningocele
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Malformación de Chiari
Encéfalo
Evaluación sistemática del SNC mediante RM en 31 fetos con espina bífida.
Dres. Elias, San Román, Pietrani, Izbizky y Otaño. SOGIBA 2006
Cuerpo calloso
Sistema Ventricular
Acueducto de Silvio
Cisura Interpeduncular
Lámina Cuadrigeminal
Protuberancia Anular
amígdalas cerebelosas
Parénquima Cerebral
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Malformación de Chiari
Columna VertebralNivel de afectación del
defecto
Número de vértebras comprometidas.
Alteraciones vertebrales
Alteraciones medulares asociadas
Relación canal espinal-diámetro medular
Evaluación sistemática del SNC mediante RM en 31 fetos con espina bífida.
Dres. Elias, San Román, Pietrani, Izbizky y Otaño. SOGIBA 2006
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Lesiones Medulares Asociadas
Evaluación sistemática del SNC mediante RM en 31 fetos con espina bífida.
Dres. Elias, San Román, Pietrani, Izbizky y Otaño. SOGIBA 2006
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Malformación de Chiari
Más sencilla
interpretación para el
médico no
imagenólogo.
Es posible evitar el
exámen de RM
postnatal (Anestesia).
Planificación de
tratamiento intraútero.
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Ventrículomegalia
Definición: es definida por un
diámetro atrial mayor de 10 mm de
uno o ambos ventrículos
Leve (A): 10 a 12 mm.
Moderada (B):12 a 14.9 mm.
Severa (C): Mayor o igual a 15mm.
Los resultados de este trabajo
sugieren que la definición de VM
borderline debe limitarse a un
diámetro ventricular de 12 mm.
Appearance of Fetal Cerebral Ventricular
Deborah Levine, MD, Et Al. Radiology 2002;223:652-660.)
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Ventriculomegalia
El desarrollo neurológico fue normal en 93% del grupo A, 75 % del grupo B y 62.5% del grupo C.
En este estudio se confirma que el 60 % de los casos del grupo C tenían una malformación estructural asociada del SNC y/o otros órganos.
La VM bilateral tiene mayor riesgo de morbimortalidad perinatal.
El pronóstico depende de la severidad de la dilatación.
Prenatal diagnosis and follow-up of 14 cases ofunilateral ventriculomegaly.
Senat M, Et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:327–332
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Hidrocefalia
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Hidrocefalia
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Maformaciones vasculares
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Malf. de la vena de Galeno
Persistencia de las venas
prosencefálicas medianas.
Visualización de la
vascularización: shunts o
fístulas AV con ramas
coroideas de ACA.
Descartar lesiones
cerebrales.
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Malf. de la vena de Galeno
Persistencia de las venas
prosencefálicas medianas.
Visualización de la
vascularización: shunts o
fístulas AV con ramas
coroideas de ACA.
Descartar lesiones
cerebrales.
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Malf. de la Vena de Galeno
Insuficiencia Cardíaca (64% Shunt AV)
Hidrocefalia
Convulsiones
Cefaleas y HSA
Visualización de vascularización de la malformación a partir de ramas coroideas
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Patología fetal no vinculable al SNC
Torax Hernias Diafragmáticas
Secuestros pulmonares
Malformación
adenomatoidea quistica
Abdomino-pelviana Gastrosquisis
Onfalocele
Genitourinario (VUP)
Quiste sacrococcigeo
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Pulmón fetal: estructura
con alto contenido
líquido.
Fácilmente evaluable en
T2 (intenso).
RM: herramienta
adicional en la
evaluación cuali-
cuantitativa del tórax
fetal y en especial de los
pulmones1 .
RM - Pulmón normal
1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):738-44
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Pulmón normal: valoración por RM
Asesoramiento del
crecimiento y
maduración del pulmón
fetal se basa:
Valoración de la intensidad
de señal.
Volumetría pulmonar.
Alta resolución y
discriminación tisular.
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RM - Intensidad de señal del pulmón
Hasta la semana 24 la señal del pulmón es hipointensa con respecto al LCR.
Semana 30 es isointenso con respecto al LCR.
Incremento del futuro espacio aéreo y secreción de fluido pulmonar.
Acumulación de H* libres y decrecimiento del agua unida al acido hialurónico.
Factor surfactante.
23 semanas 34 semanas
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RM - Volumetría Pulmonar
Antes de las 20 semanas los movimientos fetales reducen la precisión volumétrica.
20-24 semanas¹.
Después de las 24 semanas el crecimiento es exponencial evidenciando gran variabilidad en los volúmenes pulmonares.
Están reportados los valores normales de VPF según edad gestacional2 .
1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):738-44
2-Radiology. 2001 Apr;219(1):236-41 Eur J Radiol. 2006 Feb;57(2):261-70
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RM - Lesiones torácicas fetales
Las más comunes son:
Malformación
adenomatoidea quística.
Secuestro broncopulmonar.
Hernia Diafragmática.
CHAOS
Otros
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Malformación adenomatoidea
quística (MAQ)
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Malformación adenomatoidea quística
La MAQ es una enfermedad
poco frecuente.
Proliferación anormal de
elementos mesenquimales
pulmonares 2ria. a un fallo
madurativo bronquiolar entre
la 5ª y 6ª semana.
Polihidramnios es la
principal indicación para la
realización de una ECO.
Compresión esofágica.
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Malformación adenomatoidea quística
MAQ alta intensidad de señal con respecto al pulmón.
DD: H. diafragmática, QB, secuestro pulmonar,etc.
3 tipos:• Tipo I: Quistes grandes 2 a
4cm. Mejor pronóstico (50%).
• Tipo II: Quistes 1cm. Depende de las malf. Asociadas (40%).
• Tipo III: Masa sólida con quistes microscópicos <2mm. Peor pronóstico (10%).
Fetal Cystic Adenomatoid Malformation: Prenatal Diagnosis and Natural
History.Journal of Pediatric Surgery. Vol 20. No5 483-488.
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Pronóstico: Variable.
Depende del tamaño de la lesión y del tipo histológico.
Complicaciones:
Hipoplasia pulmonar
Hidrops obstrucción de VCS o compresión cardíaca.
Polihidramnios por compresion esofágica.
Malformaciones asociadas: agenesia renal y síndrome de Potter, hidranencefalia, atresia yeyunal, hipoplasia pulmonar, secuestro extralobar, síndrome de Prune-Belly, cardiopatías (26%).
Malformación adenomatoidea quística
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Algunos casos tienden a
involucionar “in utero”.
Volumen pulmonar.
Provee la información
necesaria para la
determinación la evolución
del embarazo y considerar su
posibilidad quirúrgica.
Malformación adenomatoidea quística
23 semanas 34 semanas
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Secuestro pulmonar
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Secuestro pulmonar
Masa no funcional de tejido
pulmonar.
No comunicado con árbol
bronquial.
Irrigación sistémica:
Puede ser: a) Lobar
b) Extralobar
Pueden involucionar in utero.
ECO: Masa homogenea
hiperecogénica.
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Secuestro pulmonar lobar
75% de los secuestros.
2/3 partes goteras paravertebrales.
Limites definidos y alta intensidad de señal.
Irrigación arterial: Aorta descendente, abdominal y raro coronarias.
Drenaje venoso: vena pulmonar sistémica.
RM: DD y descarta componente mixto (MAQ-SP).
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Secuestro pulmonar extralobar
25% de los secuestros.
90% en relación al
hemidiafragma izquierdo.
Irrigación sistémica:
• Irrigación arterial: Aorta
abdominal o ramas por vasos
pequeños y múltiples.
• Drenaje venoso: vía sistémica a
VCI, ácigos, hemiácigos y vena
porta.
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Hernia diafragmática
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Hernia diafragmática
M. Pleuro-peritoneales no cierran canales pericardio-peritoneales.
Capacidad de diagnostico prenatal en > 60%.
1-2400-3000 nacidos vivos.
85-90% izquierdas.
Tasas de mortalidad elevadas (50-60%)2
Hipoplasia pulmonar.1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Apr;19(4):329-33
2-Clin Perinatol. 2000 Dec;27(4):865-99
3-Prenat Diagn. 2003 Aug;23(8):634-9
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Hipointensidad del pulmón
comprimido en T2 denotaría una
menor presión intratorácica 1
Diagnóstico diferencial con otras
lesiones (MAC) 2
Aportaría información adicional a la
de la ecografía en 38% de las
anomalías torácicas fetales3
Evaluación anatómica detallada
1-Eur J Radiol. 2006 Feb;57(2):261-70 2-Top Magn Reson Imaging. 2001
Feb;12(1):18-24 3-Radiology. 2003 Aug;228(2):379-88
Hernia diafragmática
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Hernia diafragmática Izquierda
Corona T 1
Axial T2
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Hernia diafragmática Derecha
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Hernia diafragmática
Ubicación hepática.
Volumen pulmonar.
Medición del VPF en HD tendría
capacidad pronostica 1
Correlación entre VPF RMN y
cociente pulmón/peso corporal en
autopsias postmorten 2
1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 May;27(5):471-6 - 2-Radiology. 2001 Apr;219(1):236-41
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Volumen pulmonar Capacida predictiva
Capacidad Predictiva
Medición utilizada:
Sobrevida global 40.35%
Preparar a cirujanos y
neonatólogos en la preparación de
los cuidados inmediatos
postnatales.
Asesoramiento familiar acerca de
la severidad del caso.
Selección de casos para
tratamiento prenatal
Vol. Pulmonar Medido
Vol. Pulmonar Esperado%
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):738-44
Sobrevida
Observada
Sobrevida
EsperadaP
R <20% 17.4% 40.3% .008
R<25% 19% 40.3% .025
R>25% 60% 40.3% .011
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Onfalocele
Herniación de visceras abdominales a través de anillo umbilical agrandado.
2,5 de cada 10000 nacimientos.
Mortalidad: 25%
Malf. Cardíacas 50%
Defectos del tubo neural:40%
50% anomalías cromosómicas.
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Onfalocele
Herniación de vísceras
abdominales.
2,5 de cada 10000
nacimientos.
Mortalidad: 25
Defectos del tubo
neural:40%
Aporte: determinar la
vísceras herniadas y
determinar otras
alteraciones.
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Onfalocele
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Válvula de uretra posterior
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Válvula de uretra posterior
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Patología placentaria
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Acretismo Placentario
El diagnóstico preciso resulta dificultoso en determinadas situaciones.
La ecografía es útil aunque imperfecta en el diagnostico o exclusión de placenta ácreta.
No obstante sigue resultando el test de primera elección por excelencia
El avance diagnóstico ha sido importante especialmente por la incorporación del Doppler transvaginal y las secuencias ultra –fast y dinámicas de RM.
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Utilidad de la RM:
Diferenciación de la
interfase miometrio
placentaria.
Distinción de los
planos anatómicos
(sagital y coronal).
Precisión en el grado
de invasión.
Mejor entendimiento
para el no
imagenólogo.
Acretismo Placentario
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Acretismo placentario
Signos de placenta ácreta:
Perdida de la interfase miometro-placentario o nodularidades que deforman el contorno placentario.
Efecto de masa de la placenta sobre el útero .
Presencia de extensos lagos venosos
Elemento vasculares verticales y tortuosos
Compromiso de estructuras cervicales, vejiga o parametrios. Carri R. Warshak, MD
Obstetrics and Gynecology. Vol 108 Sept 2006
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Trastorno adherencial Placentario
La RM puede permitir una mejor diferenciación de los planos anatómicos y del grado de invasión
La RM puede aportar información adicional:
- mayor perspectiva topográfica
- mayor grado de precisión en la valoración de la extensión de la lesión
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PercretismoIncretismo
Trastornos adherenciales
miometro-placentarios
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Tomografía Computada
Helicoidal
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Tomografía Computada Helicoidal
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Tomografía Computada Helicoidal
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Tomografía Computada Helicoidal
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Resonancia Magnética Obstétrica
Conclusiones:La RM es un método valioso para complementar el
diagnóstico ecográfico de las anomalías fetales y placentarias
Confirmo el diagnóstico ecográfico en la mayoría de los casos.
Brindo información adicional y/o diagnóstico preciso en varias patologías.
Mejora la calidad del asesoramiento prenatal.
Interrelación de obstetras, cirujanos, pediatras, neonatólogos, cardiólogos y radiólogos se obtienen mejores resultados.
Resonancia Magnética en el diagnóstico prenatal de anomalías torácicas fetales
Dres. Pietrani, Elias, Wojakowski, Fatal, Carcano y Otaño
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¿Preguntas?