RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. ·...
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assistance circulatoire
O. BASTIENHôpital cardiologique et pneumologique L.Pradel
Service d’anesthésie réanimationUnité de transplantation
Lyon F
RESEAU URGENCE
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objectifs
• Tenter une récupération myocardique : BTR• Envisager d’attendre une transplantation : BTT• Permettre un transport : BTB• Suppléance définitive : DT
• Bridge to decision
Assurer une suppléance hémodynamique et une réanimation polyviscérale
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contexte
• Index cardiaque <2l/min/m2
• Fraction d’éjection <30%• Oligurie rebelle• Lactacidémie >3mmoles/l• Saturation veineuse O2 <60%• T rythme ventriculaire
Ne pas laisser passer le moment optimal
DécompensationIC
IDM
IC aiguë
AC
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CAT thérapeutique
• Si choc : fibrinolyse insuffisante 69 %• CPBIA : ↓ mortalité à 47 %• Angioplastie: ↓ mortalité à 30-40%
• Discuter l’assistance circulatoire
Exception: age > 75, tardif ?Gusto I et III
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Arrêt circulatoire
• Asystolie, inefficacité– Intoxication, OAP massif, FV
persistante• ECLS
– CEC percutanée + oxygénateur– Sur place
• Préservation neurologique– Hypothermie ? 19%
# 20% de survie sans séquelle
McIntyre JAMA 2003
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Positionnement de l’ECMO
• Extra Corporeal Membrane Oxygenator
• Suppléer à l’oxygénation– ECMO– ECCOR– ECLS
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indications
• SDRA– Membranes hyalines, meconium
• Rejet de greffe pulmonaire– attente de greffe
• Pathologies congénitales avec shunt• Arrêt cardio-circulatoire• Circulation régionale• Prélèvement d’organes
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technique
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Débit de gaz
• ECMO
• Débit de gaz• % oxygène
• RESPIRATEUR
• Ventilation apnéique
• PEEP• Curarisation
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piéges
• Pas de corrélation débit / nombre de tours
• Pas de décharge VG OAP
• Hypocapnie
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CAT en cas d’arrêt
• Clamper les deux lignes• Alerter • Adrénaline • Manivelle • Fuite de sang ?
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CAT en cas d’hypoxie grave
• Sang de sortie d’oxygénateur: « bleu »• O2• Vérifier l’endroit de la mesure de SpO2• Vérifier le débit de gaz• Vérifier SaO2 circuit• Thrombose de membrane ?• Hypothermie rapide• Changement d’oxygénateur
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avantages
• Coût assez faible• Accès percutané• Rapide• Transportable
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Indication pediatrique
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inconvénients
• Débit faible• Non pulsatilité………..tissu • Injection rétrograde• Durée limitée• Pas de décharge VG• Décoagulation importante• Immobilisation • Risque vasculaire? Fémoral, carotidien
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PA non pulsatile
• Surveiller pulsatilité• Inversement proportionnel
à la vitesse de pompe• Inversement à la PAM
EtCO2 modifié
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ARRET CARDIAQUE
DEVANT TEMOIN
Début < 0 - 5 min • Origine Médicale et < 45 ans• Pas d’ATCD notable (Néo, M. Infect.)
RCP de baseDébut 5 - 30 min
• Age ≥ 18 et < 55 ans
• Début RCPS (SMUR) ≤ 10 min Pas de
Thrombolyse
• RCPS selon recommandations
• Durée 30 minutes
Pas de RACS RACS RACS Pas de RACS
Délai AC-Cardio
< 60 - 90 min
Réanimation
USIC (FV)-Diabète ∅
- HTA ∅
- Néo ∅
-M. Infect ∅
HEH Déchoquage
Tél : xxxx
PROCEDURE
PRELEVEMENT CŒUR ARRETE
PROCEDURE
ECMO THERAPEUTIQUE
EtCO2 > 10 – 15
HOP CARDIO Bloc opératoire
Tél : xxxx
+ / - AUTOPULSE+ / - AUTOPULSE
Pré-alerte régulateur / équipe ECMO dès 15-20 min de réa sans RACS
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Indication possible
Incertitude
Pas d’indicationAC réfractaire
Intoxication †Hypothermie †
(≤ 32°c)
Cormorbidités
Signes de vieper-RCP
Evaluation de la durée de No-flow
0-5 min
Evaluation de la durée de Low-flow
> 5 min ou pas de témoin
Evaluationdu rythme
TV, TP, FV
Asystolie Rythme agonique
ETCO2 > 10 mmHgET Low-flow < 100 min *
ETCO2 ≤ 10 mmHgOULow-flow ≥ 100 min
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ECMO: résultats• Coronaires
– N=219, CPBIA = 144– 134 sevrage (60%) 52 survie (24%)
• 74% survie à 5 ans
• Arrêt intra hospitalier– Survie 32 %
• Arrêt extra hospitalier (temoin imprecis)– Survie 1-4 %
Doll Ann Thorac Surg 2004;151-7
Chen Lancet 2008. Leprince 2008
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Indications respiratoires: Cesar trial
• N= 180 randomisé• Pas de différence mortalité mais
critére compositeHgie gastrointest= 6,8%
Hgie canule: 14%
AVC: 1,8 + 3,6% (dépassé)
Renal:46%
Arythmie 22%
Infection 27%
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Intérêt d’un centre spécialisé
• Délai de mise en place– 10-15 min
• Décharge VG si OAP persistant• Hypothermie
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Passer un cap c’est bien
Avoir un projet à plus long terme c’est mieux
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Assurer un pont à la transplantation …..qui a diminué de 50% en France
« patient urgent »
• Inotrope IV
• CPBIA
• Ventilation
Base UNOS
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Intermacs profiles
• Profile 1: « crash and burn »• Profile 2: « inotrope dependant »• .• .• .• .• Profile7
Trop tôt
Trop tard
Stevenson J Heart Lung Transpl 2009 ;535-41
Assistance temporaireArythmieRehospitalisation ++
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Ne pas faire
• Une nouvelle « cure de dobu »• Attendre le lendemain matin
• Discuter:• Resynchronisation ou un défibrillateur?
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Bilan avant implantation
• Fonction cardiaque: cathétérisme, (PAP,SvO2), échocardiographie….thrombus?
• Etat neurologique: examen clinique, EEG, potentiels évoqués(NB: 3 absences de réveil)
• Fonction hépatique et rénale(Défaillance multiviscérale: 24%)
• Pas de contre indication évidente à la transplantation
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6 (19%)4 (19%)Choc cardiogénique aiguNS255,7197,7Pa02/FiO2NS4,94,6Fibrinogène (g/L)NS94,1577,15CRP (mg/L)NS23,4Lactates (g/L)NS16 (51,6%)11 (52,3%)IOT (%)NS6860,9VTDVD (mm)
20,920,3FE (%)NS5 (16,1%)4 (19%)DAI triple (%)
NS15 (48,3%)10 (47,6%)ATCD de décompensation cardiaque droite (%)
NS1 (3,2%)3 (14,2%)Diabète NS22 (70,9%)17 (80,9%)Homme 0,0343,4 +/- 13,451,2 +/- 9,6Age (ans)NS1,861,9Surface corporelle (m²)
PSurvivants(n= 31)
Décédés(n=21)
Données biologiques pré-implantations
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0,00314 (45,1%)2 (9,5%)LEVOSIMENDAN (%)0,038 (25,8%)11 (52,3%)Adrénaline (%)0,036,840Diurèse inférieur à 1L/24h0,02122,3 +/- 21 109 +/- 13,5Hémoglobine (g/dL)0,0422,8 +/- 11,6
[19,5]36,5 +/- 22,2
[39,2]Bilirubine (µmol/L)
0,029135,4 +/- 75,3 [114]
189,15 +/- 130,3 [160]
Créatinine (µmol/L)0,0019,6 +/- 4,8 [8]19,8 +/- 11,8 [16]Urée (mmol/L)
PSurvivants(n= 31)
Décédés(n=21)
Données biologiques pré-implantations
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Quels sont les systémesdisponibles ?
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Classification des assistances circulatoires mécaniques
• Mécanique• CEC, Vortex…Biomedicus , Medos• Hemopump, Impela
• Pneumatique• Jarvik / Cardiowest• Abiomed• Pierce / Donachy……Thoratec, N.Zeon, Berlin
• Electrique• Heartmate , Novacor• Turbines (DeBakey, Jarvik2000, Heartmate II..)
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CPBIA
↑ Perfusion coronarienne
↓ Postcharge VG
Une indication: choc cardiogénique ischémique
avec revascularisation / transport
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- Early Development History1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Hemopump (VC Funded)
Chronic Axial Flow LVAD
(SBIR Phase 1 & 2)
impella
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1
2
3
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Choix médical, technique, économique
• Objectif thérapeutique– BTR, BTT, DT
• Mono/bi ventriculaire• Durée • Contraintes internes• Patient
– Antécédents, risques, morphologie, Ψ, social…
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Système Thoratec
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Assistance avec prothèse
Full to empty
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Le débit est calculé(non mesuré)
Juste si:
•Volume = 65ml
•Éjection réelle
•Pas de fuite Ao
![Page 38: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/38.jpg)
Turbine: HeartMate II LVASJarvik 2000, De bakey, Incor
• Sans valve• Sensible à la pression• Suit les battements
du coeur natif• Le débit de la pompe
varie en fonction du cycle cardiaque
![Page 39: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/39.jpg)
Pompes à flux non pulsatile
CENTRIFUGES
• Impella Recover 100™• Tandem™• Deltastream ™
• DuraHeart ™ Terumo• Arrow CorAide™ LVD-
4000• système Ventrassist
TURBINES axiales
• De Bakey™• Jarvik 2000™• Incor™• Heartmate II™
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HM II – Vue interne
![Page 41: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/41.jpg)
Prédiction hémodynamique de l'IVD
Significatif• EDVI : 200 vs 125 ml/m2
• TPG : 20 vs 13 mm hg
• PVR : 5.9 vs 3.8 Wood U
• POD : 23 vs 17 mm hg*
Non Significatif• pathologie• age• sexe• ventilation *• inotrope, IC• RVEF• PAP
NakataniNakatani circulation 1996;94circulation 1996;94
N = 28N = 28
* * non retrouvnon retrouvéé par par FarrarFarrar
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Les « indispensables »
• Mono ou biventriculaire• On peut faire un choc électrique• Pas de MCE…. Connaître la procédure
d’urgence• Autonomie des batteries• Savoir changer de mode (fixe ou
automatique)• Effets vasculaires majorés• Gestion des anticoagulants ± AAP
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Quelle est l’évolution sous assistance ?
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Gestion du patient
• Chambre seule, isolement simple, télévision• Plan de soins infirmiers écrit• Patient de "réa" , coordination• Soins de canules quotidiens, photos• Psychologue• Discussion en équipe / délai d'attente• Protocoles écrits (coag…)
De la réanimation au domicile
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Évolution du SDMV
0 10 20 30 400
5
10
15creatininebilirubine
0
5
jours
bilir
ubin
e m
g/dl creat m
g/ml
FarrarFarrar JTS 1997;113JTS 1997;113
![Page 46: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/46.jpg)
ThoratecThoratecAttente de transplantationAttente de transplantation
0
20
40
60
80
100
% p
atie
nts
< 7 7 à 30 31 à 60 61 à 515Durée assistance (jours)
Tx Vivants
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ISHLT 2
![Page 48: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/48.jpg)
79183
542 (83 %)100 (15 %)13 (2 %)
Assistance gaucheAssistance biventriculaire
Cœur orthotopique intracorporel
121 (77 %)10 (6 %)
25 (17 %)
513 (78 %)35 (5,5 %)78 (12 %)
Pont vers la transplantationPont vers la récupération
Thérapie définitive
414013
446
Choc cardiogénique aiguDéclin progressif de la fonction cardiaque
Stable sous inotropes ou IC avancée Sous dispositifs d’assistance légers
Sous dialyse ou ultrafiltration
NR78
50 +/- 0,781
Âge moyen implantation (ans)Hommes (%)
90 américains
156
60 internationaux
655
Nombre de centres inclus à la fin de la période d’étude
Nombre de patients suivis pendant la période d’étude
mars 06-mars 07 janv. 2002-déc. 2004 Période d’étude
INTERMACS (2)MCSD (1)
Efficacité et sûreté – Cas général
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867874
83746750
136
12
SURVIEjusqu’à
TRANSPLANTATION Ou
EXPLANTATION (%)
INTERMACS n = 156
MCSD n = 655
Mois
30 % complications septiques
(8% de mortalité).
26 à 33% d’hémorragies graves
(15% de mortalité).
14 à 15% taux d’accidents thrombo-emboliques(10% de mortalité)
1) Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, et al. ISHLT database J Heart Lung Transplant. 2005 Sep;24(9):1182-7.
2) Young JB, Naftel D. The role of INTERMACS in facilitating device development. Interagency registry for mechanically assisted circulatory support
![Page 50: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/50.jpg)
Gestion de l'hémostase• T0: astreinte, ATIII, protamine
<50ml/h: héparine 100 UI/Kg• J1: Héparine 200 UI/Kg, AXa= 0.15-0.20
contrôle/4h, <300UI/Kg• J2: AXa 0.2-0.30 UI/ml• J7: Fonction plaquettaire / aspirine 100-
500 mg/j, blocage de l'arachidonate
• Relais AVK• Surveillance: interférences, échographie,
vidange(enfant)
![Page 51: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/51.jpg)
• N = 15• 26% de « résistance » à l’aspirine• Expression des récepteurs par
cytométrie de flux: GpIIbIIIa normal• Fibrinogene, selectine et von
Willebrand augmentés en permanence
Houel JTS 2004;128:197-202
![Page 52: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/52.jpg)
Évolution des concepts
SDMVIndication +++1990
Survie 70%Durée>9 mois
AlternativeRéa
+2000
Assistance circulatoire
Pont +1985
TAHPermanent 01967
conceptobjectiftransplantationdate
RemodelageDT
RécupérationPermanent
≠>2000
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Récupération de la fonction myocardique
Mécanismes:
• ↓ fibrose, ↓collagène (Muller 1997)• Régression de l’hypertrophie (Bruckner 2001)
• Remodelage des cavités • Normalisation de la fonction diastolique
(Barbone 2001)
![Page 54: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/54.jpg)
sevrage
ISHLT 2009
![Page 55: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/55.jpg)
Destination therapy• Randomized• Evaluation of• Mechanical• Assistance for the• Treatment of• Congestive• Heart failure
Rose EA. NEJM 15 nov 2001
N=129 ineligible for cardiac transplantation↓ 48% mortalityMedian survival: 408 vs 150 days
![Page 56: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/56.jpg)
ISHLT 2009
![Page 57: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/58.jpg)
Berlinheart: pediatrie
![Page 59: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/59.jpg)
Electric Total Heart
![Page 60: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/60.jpg)
Conclusion
• Nouveau champ thérapeutique• # dialyse il y a 40 ans• Acquisition de compétences• Approche multidisciplinaire
![Page 61: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/61.jpg)
conclusion
• Eviter le compassionnel• Paradoxalement c’est une situation d’urgence
qui nécessite le plus d’expérience• Banaliser aboutira à de mauvais résultats• L’ECMO n’est pas une « CEC en plus long »• Les systèmes « centrifuges » sont très
hétérogènes• Revoir et adapter le monitoring
![Page 62: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/62.jpg)
Worsening of nutritional state, end‐organ and RH function
OperativeRiskDeath
Futile Implants
Successful Implants
Too Late
1‐Year Survival71%
1‐Year Survival8%
The Right Time for LVAD ImplantationKey to Survival after Destination Therapy
K. Lietz et al. ISHLT 2006
![Page 63: RESEAU URGENCE - Resuval Rescue Rhôneresuval.free.fr/FMC/FMC-10.11.16/Topo.pdf · 2015. 4. 13. · RESEAU URGENCE. objectifs • Tenter une récupération myocardique : ... • TPG](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052615/607a75ae43921d664f604fef/html5/thumbnails/63.jpg)
conclusion
• Leurs spécificités hypothermie, hémostase, etc doivent être connues
• Se dégager de la technique REA• Alternatives RESEAU / UMAC