réseau gérard cuny : rôles
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Service social du CHU et réseau 18/12/07
réseau gérard cunyCoordonner la prise en charge des personnes âgées
fragiles
Réseau gérontologique : missions, moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention :– Travail des commissions : formation, éthique, recherche, – Création d’un annuaire médico-social, – Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres
spécialités– Participation à des manifestations, enseignement– Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles
…
Autour des personnes âgées fragiles
Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en
préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. »
réseau gérard cuny : Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée• Relais, lien interprofessionnel• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels. • Accès aux soins et aux aides de qualité et de
proximité• Coordination, adaptation et continuité de la prise en
charge médico-sociale et sanitaire. • Partage d’informations
Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres :- Fonctions cognitives globales - État nutritionnel- Risque de chute, équilibre - Douleur- Moral - Autonomie- Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité
réseau gérard cuny : moyens (1)
• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif• Indépendance de fonctionnement, en partenariat
avec toutes les structures existantes• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax,
mail, site Internet• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur– 2 ETP infirmière coordinatrice– 1 ETP secrétaire médico-sociale
réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes
– Associations aide à domicile et SSIAD– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités etCDO-54 (voix consultative)
Critères d’inclusion
• Etre âgé de plus de 60 ans• Habiter Nancy ou son agglomération• Présenter une difficulté pour une
activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget)
• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après)
• Vivre au domicile
Critères de fragilité
• Contexte social et sanitaire– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté, logement inadapté)
– Sédentarité, confinement, instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de l’environnement)
– Déficience sensorielle mal compensée
• Contexte médical– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…)
– Baisse des réserves nutritionnelles
– Poly-pathologie, poly-médication
– Hospitalisations itératives non programmées
– Chute(s) avec incapacité à se relever seul
Procédure de prise en charge
- Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
- Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
- Enquête d’environnement : « état des lieux »
- Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
- Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet
de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin
- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution
Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)
- Aux urgences : contact avec le réseau si :- Hospitalisations itératives non programmées- Retour à domicile à « sécuriser »- Projet de vie / projet de soins difficiles- Suspicion de maltraitance au domicile- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …
Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital)- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité
AMÉLIORATION de la QUALITÉ des soins
Données chiffrées …
Montée en charge sur 3 ans
(au 31/08/07)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Inclusions
Prises en charge
Informations/Orientations
Evaluations sansprise en charge
File active
État des lieux
0
100
200
300
400
500
600
700
2005(6 mois)
2006 2007(8 mois)
2007projection
Entrées en institution
Refus de prise en charge
Déménagements horsCUGN
Décès en établissement
Décès à domicile
Evaluations sans prise encharge
Informations/Orientations
Prises en charge
11 12
17
27
16
30 30
50
40 39
3033
26
34
40
3834 33
29
43
39 38
48
36
45
30
34
0
10
20
30
40
50
60
juin
-05
juil-
05
août
-05
sept
-05
oct-
05
nov-
05
déc-
05
janv
-06
févr
-06
mar
s-06
avr-
06
mai
-06
juin
-06
juil-
06
août
-06
sept
-06
oct-
06
nov-
06
déc-
06
janv
-07
févr
-07
mar
s-07
avr-
07
mai
-07
juin
-07
juil-
07
août
-07
Progression mensuelle des inclusions
Inclusions par communes
(données cumulées au 31/08/07)
2005 2006 2007
Art-sur-Meurthe 4 6
Dommartemont 2 2
Essey-les-Nancy 2 14 18
Fléville-devant-Nancy 3 5
Heillecourt 6 11
Houdemont 4 8
Jarville-la-malgrange 2 25 35
Laneuville-devant-Nancy 9 14
Laxou 3 30 54
Ludres 1 5 6
2005 2006 2007
Malzéville 2 11 18
Maxéville 5 22 29
Nancy 41 235 355
Pulnoy 1 5
Saulxures-les-Nancy 2 5 11
Seichamps 2 20 28
Saint-max 6 22 36
Tomblaine 4 40 65
Vandoeuvre-les-Nancy 13 79 120
Villers-les-Nancy 1 25 46
Origine des demandes(au 31/08/07)
2%22%
1%
22%
53%
Par l'entourage
Par la famille
La personne concernée
Un médecin
Un professionnel
Répartition par professionnels(au 31/08/07)
*EMLG = Équipe mobile de liaison gériatrique
nombre% prof.
% total
Établissement de santé 120 26 13,6
CCAS 88 19 10
Service urgence 58 12 6,6
PAIS/CLIC 45 10 5,1
Hôpital de jour 36 8 4,1
Association aide a domicile 33 6,5 3,7
Service social 14 3 1,6
Foyer Logement 12 2,5 1,4
Sans renseignement 12 2,5 1,4
CPN 7 2 0,8
nombre% prof.
% total
Réseau de santé 7 2 0,8
IDE libérale 6 1 0,7
Autres association 5 1 0,6
Service Tutelle 5 1 0,6
SOS médecins 5 1 0,6
EMLG* 5 1 0,6
Maison de retraite 3 0,75 0,3
SSIAD 3 0,75 0,3
CMP 2 0,5 0,2
TOTAL 466
Étude interface RGC / SAU du CHU de Nancy
Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC
Population étudiée : prises en charge dans le RGC sur l’année
2006 (n=360)• Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans) • Répartition : 80 % > 75 ans• Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes• Médecin traitant : 99 % oui• Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34% • Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille
9 %
• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du
SAU
• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006
RGC et filière gériatrique hospitalière
• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par rapport à l’inclusion
• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non réalisation de l’EGS à domicile
• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC = 2,4 jours en moyenne
>> Liens étroits <<>> Porte d’entrée depuis RGC filière <<
(passerelle ville-hôpital)>> Suivi, regard au domicile depuis la filière RGC
<<(relais hôpital-ville)
Critères de fragilité à l’inclusion
%comportement inadapté 84,8support social inadéquat 79,1instabilité à la marche 75,4polymédication 72,3négligence corps ou environnement 60,1polypathologie 59,7confinement 49,4amaigrissement 40,2sédentarité 33chute sans se relever seul 28,1déficit nutritionnel avéré 25incontinence 22,5déficience visuelle mal compensée 18,8hospitalisations itératives non programmées 17,1déficience auditive mal compensée 16,3douleur > 4 sur EN 23,7
– Comportement inadapté : tr. cognitifs, dépressifs, confusion, glissement = souvent un motif d’appel au réseau
– Importance du facteur social : population isolée +++
– Instabilité à la marche : souvent retrouvée, trop peu évoquée
– Poly médication : prescrite ou non !
Devenir selon la fragilité(fin août 2007)
FRAGILITE
• 91 % de notre population a plus de 3 critères de fragilité
• Moyenne : 6.6 critères• 67 % de notre
population présente entre 4 et 8 critères
DEVENIR(au moins 3 critères
de fragilité)
• 57 % : domicile• 19 % : institution• 12 % : décès• 3 % : hospitalisation
Résultats de l’Évaluation Gérontologique Standardisée
(n=149)
• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf diagnostics au SAU)
• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de la population
• Items dépressifs +++• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!
% Tests utilisés
risque de chute 71,1appui unipodal et get up and go test
syndrome dépressif 55 mini-GDStroubles cognitifs 53,7 MMSE et horlogedénutrition 34,2 MNA
Diagnostic final du SAU
• 51% adressées par le médecin traitant
• 40% adressées par une filière d’urgence (SAMU, SOS Médecins, garde médicale)
• Facteur « chute » très présent derrière ces diagnostics
• Pathologie aiguë : > 80%– 2/3 des cas :
décompensation d’au moins 1 critère de fragilité
– 50% sont hospitalisés
16,9%13,2%
8,8%8,8%
6,6%6,6%
5,9%5,1%
4,4%3,7%3,7%3,7%3,7%
2,9%2,2%2,2%
1,5%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0%
Malaise/Asthénie
Douleurs Articul.
Trauma. Crâniens
Tr. Du Comportement
Patho. Cardiaques
Fractures Invalidantes
Diff. Respiratoires
Patho. Neuro
Syncope
Autres Douleurs
Fractures Non-Inval.
Rhabdomyolyse
Intoxications
Tr. Métabolique
Patho. Infectieuses
Patho. Uro-Néphro.
Chirugie Viscérale
Devenir en fonction de l’EGS(à fin août 2007)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Décès
Hospitalisation
Institutionnalisation
Maintien à domicile
Conclusions (1)
• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les échanges d’information entre les structures (filière +++)
• L’évaluation de l’ interface s’inscrit dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles
• Elle est nécessaire et doit contribuer :– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins
programmées ou non– Au suivi et à la description d’une population encore mal
connue : la fragilité à domicile– A l’uniformisation de la prise en charge de la PA, en conservant
la spécificité de chaque situation
• La fragilité de la PA est au centre du débat• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière
Conclusions (2)
• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien logistique aux médecins traitants, de la communication autour des actions de la filière ..
• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale : projets, actions de prévention, conférences, … en interdisciplinarité
• Et de nouveau intégration de tous les partenaires dans la volonté d’un travail concerté et cohérent
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 [email protected]