CORPUS ALIENUMA. DefinisiCorpus alienum adalah benda asing yang berasal dari luar atau dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada pada tubuh.B. Jenis-jenisBenda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asing eksogen, biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh disebut benda asing endogen. Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas.Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organic seperti kacang-kacangan (yang berasal dari tumbuhan-tumbuhan), tulang (yang berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu, dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa secret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membran difteri, bronkolit. Cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat proses persalinan.1. Benda Asing di TelingaLiang telinga luar terdiri dari cartilago dan tulang yang dilapisi oleh periosteum dan kulit. Bagian tulang merupakan bagian yang sangat sensitive. Karena itulah percobaan mengeluarkan benda asing di telinga terasa sangat sakit. Liang telinga luar menyempit pada bagian persambungan antara cartilago dan tulang. Benda asing dapat terjepit disini sehingga membuat semakin sulit pada pengangkatan benda asing. Percobaan mengambil benda asing dapat membuat benda tersebut semakin masuk kedalam dan tersangkut pada tempat penyempitan tersebut. Maka dari itu perlu pencahayaan yang kuat dan alat yang memadai. Biasanya alat yang digunakan adalah alat yang masuk ke telinga, magnet untuk bahan dari logam, irigasi telinga, dan mesin dengan alat hisap.

Gambar Letak predileksi benda asing di telingaGejalaPada beberapa kasus pasien dengan benda asing di telinga adalah tanpa gejala, dan pada anak-anak ditemukan secara kebetulan. Pasien yang lain mungkin merasa sakit dengan gejala seperti otitis media, pendengaran berkurang, atau rasa penuh ditelinga. Beberapa kasus sering ditemukan pada anak-anak berumur kurang dari 8 tahun.Benda asing yang sering terdapat pada telinga adalah manik-manik, mainan plastik, kelereng, biji jagung.Serangga lebih sering pada pasien berumur lebih dari 10 tahun.Terkadang pada anak-anak umur kurang dari 10 tahun pengambilan benda asing perlu dilakukan anestesi umum.DiagnosaBenda asing dalam telinga dapat dilihat oleh dokter yang kompeten dengan langsung melihat ke dalam telinga menggunakan otoskop. Pada anak-anak perlu dicurigai adanya benda asing yang jumlahnya lebih dari satu ataupun lubang lain yang juga terlibat (mulut, dan hidung) yang juga harus diperiksa.PenatalaksanaanPada benda yang sangat kecil dapat dicoba untuk mengoyangkan secara hati-hati. Menarik pinna telinga kearah posterior meluruskan liang telinga dan benda asing dapat keluar dengan goncangan lembut pada telinga. Jika benda asing masuk lebih dalam maka perlu diangkat oleh dokter yang kompeten. Tidak dianjurkan untuk mengorek telinga sendiri karena dapat mendorong lebih kedalam dan menyebabkan ruptur membran timpani atau dapat melukai liang telinga. Beberapa tehnik di klinik pada pengeluaran benda asing di telinga: Forceps yang sudah dimodifikasi dapat digunakan untuk mengambil benda dengan bantuan otoskop Suction dapat digunakan untuk menghisap benda Irigasi liang telinga dengan air hangat dengan pipa kecil dapat membuat benda-benda keluar dari liang telinga dan membersihkan debris. Penggunaan alat seperti magnet dapat digunakan untuk benda dari logam Sedasi pada anak perlu dilakukan jika tidak dapat mentoleransi rasa sakit dan takut. Serangga dalam liang telinga biasanya diberikan lidocain atau minyak, lalu diirigasi dengan air hangat. Setelah benda asing keluar, diberikan antibiotik tetes selama lima hari sampai seminggu untuk mencegah infeksi dari trauma liang telinga.2. Benda Asing di HidungBenda asing sebagai penyebab sumbatan hidung hampir selalu ditemukan pada anak-anak. Anak-anak cenderung memasukan benda-benda kecil dalam hidung. Benda asing yang lazim ditemukan adalah manik-manik, kancing, kacang, kelereng, dan karet penghapus.Bila benda tersebut belum lama dimasukan, maka tidak atau hanya sedikit mengganggu, kecuali bila benda tersebut tajam atau sangat besar.GejalaGejala yang lazim adalah obstruksi unilateral dan secret yang berbau.Benda asing umumnya ditemukan di anterior vestibulum atau pada meatus inferior sepanjang dasar hidung.Tidak satupun benda asing boleh dibiarkan dalam hidung oleh karena bahaya nekrosis dan infeksi sekunder yang mukin timbul, dan kemungkinan aspirasi kedalam saluran pernapasan bawah.

Gambar Letak predileksi benda asing di hidungDiagnosaUntuk memeriksa hidung bagian dalam dapat digunakan speculum hidung dan penlight. Pada inspeksi akan telihat benda asing yang terjepit dalam hidung.

Gambar Pemeriksaan rhinoskopi anteriorPenatalaksanaanPengangkatan dapat dilakukan di klinik pada anak yang kooperatif, setelah sebelumnya dioleskan suatu anastetik topical dan vasokonstriktor misalnya kokain. Suatu kait buntu yang diselipkan di belakang benda tersebut atau suatu forsep alligator yang kecil akan sangat membantu. Kadang diperlukan anestesi umum untuk mengeluarkan benda tersebut.3. Benda Asing di Laring, Trakea, dan BronkusSetelah benda asing teraspirasi, maka benda asing tersebut dapat tersangkut pada 3 tempat anatomis yaitu, laring, trakea atau bronkus. Dari semua aspirasi benda asing, 8090% diantaranya terperangkap di bronkus dan cabang-cabangnya. Pada orang dewasa, benda asing bronkus cenderung tersangkut di bronkus utama kanan, karena sudut konvergensinya yang lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri. Benda asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring atau trakeaGejalaGejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Benda asing yang masuk melalui hidung dapat tersangkut di hidung, nasofaring, laring, trakea dan bronkus. Benda yang masuk melalui mulut dapat tersangkut di orofaring, hipofaring, tonsil, dasar lidah, sinus piriformis, esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke dalam laring, trakea dan bronkus. Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala hingga kematian sebelum diberikan pertolongan akibat sumbatan total. Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing saluran napas akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala permulaan yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms of coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera. Pada stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatis. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda yang tidak jelas. Pada stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru.Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara pita suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing.Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apnea dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan disfonia sampai afonia, batuk yang disertai serak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis, dan rasa subjektif dari benda asing (penderita akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing tersebut tersangkut) dan dispnea dengan derajat bervariasi. Gejala ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih menyisakan reaksi laring oleh karena adanya edema.DiagnosaPada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologis dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat rongent foto segera setelah kejadian, benda asing radiolusen dibuatkan rongent foto setelah 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak tanda-tanda atelektasis atau emfisema. Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa, serta tanda-tanda infeksi saluran napas.PenatalaksanaanUntuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat, perlu diketahui dengan baik lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluran napas dapat ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dengan trauma minimum. Umumnya penderita dengan aspirasi benda asing datang ke rumah sakit setelah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih.Penderita dengan benda asing di laring harus mendapat pertolongan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlichmaneuver), dapat dilakukan pada anak maupun dewasa. Menurut teori Heimlich, benda asing yang masuk ke dalam laring ialah pada saat inspirasi. Dengan demikian paru penuh dengan udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatnya akan terlempar keluar. Komplikasi perasat Heimlich adalah kemungkinan terjadinya ruptur lambung atau hati dan fraktur kosta. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan. Pada sumbatan benda asing tidak total di laring perasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini penderita dapat dibawa ke rumah sakit terdekat yang memiliki fasilitas endoskopik berupa laringoskop dan bronkoskop.

Gambar Benda asing di laring pada pemeriksaan foto Rontgen

Gambar Duri ikan pada laring tampak pada endoskopi

Gambar Benda asing pada bronkus principalis dekstra

SINUSITISA. Definisi dan KlasifikasiSinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus, bakteri maupun jamur. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris, etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis). Sinusitis bisa bersifat akut (berlangsung selama 3 minggu atau kurang) maupun kronis (berlangsung selama 3-8 minggu tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun). Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Dari semua jenis sinusitis, yang paling sering ditemukan adalah sinusitis maksilaris dan sinusitis ethmoidalis. Berdasarkan penyebabnya sinusitis dibagi atas :1. Rhinogenik (penyebab kelainan atau masalah di hidung), Segala sesuatu yang menyebabkan sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis. Contohnya rinitis akut (influenza), polip, dan septum deviasi.2. Dentogenik/Odontogenik (penyebabnya kelainan gigi), yang sering menyebabkan sinusitis infeksi adalah pada gigi geraham atas (pre molar dan molar). Bakteri penyebabnya adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Steptococcusviridans, Staphylococcus aureus, Branchamella catarhatisB. EtiologiBerbagai faktor infeksius dan nonifeksius dapat memberikan kontribusi dalam terjadinya obstruksi akut ostia sinus atau gangguan pengeluaran cairan oleh silia, yang akhirnya menyebabkan sinusitis. Penyebab nonifeksius antara lain adalah rinitis alergika, barotrauma, atau iritan kimia. Penyakit seperti tumor nasal atau tumor sinus (squamous cell carcinoma), dan juga penyakit granulomatus (Wegeners granulomatosis atau rhinoskleroma) juga dapat menyebabkan obstruksi ostia sinus, sedangkan konsisi yang menyebabkan perubahan kandungan sekret mukus (fibrosis kistik) dapat menyebabkan sinusitis dengan mengganggu pengeluaran mukus. Di rumah sakit, penggunaan pipa nasotrakeal adalah faktor resiko mayor untuk infeksi nosokomial di unit perawatan intensif. Infeksi sinusitis akut dapat disebabkan berbagai organisme, termasuk virus, bakteri, dan jamur. Virus yang sering ditemukan adalah rhinovirus, virus parainfluenza, dan virus influenza. Bakteri yang sering menyebabkan sinusitis adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan moraxella catarralis. Bakteri anaerob juga terkadang ditemukan sebagai penyebab sinusitis maksilaris, terkait dengan infeksi pada gigi premolar. Sedangkan jamur juga ditemukan sebagai penyebab sinusitis pada pasien dengan gangguan sistem imun, yang menunjukkan infeksi invasif yang mengancam jiwa. Jamur yang menyebabkan infeksi antara lain adalah dari spesies Rhizopus, rhizomucor,Mucor, Absidia, Cunninghamella, Aspergillus, dan Fusarium.C. PatofisiologiSinus paranasal ditemukan normal steril dalam keadaan fisiologis. Sekresi yang dihasilkan oleh sinus dialirkan melalui silia melalui ostia dan keluar melalui rongga hidung.1 Mukus yang dihasilkan juga mengandung substansi antimikroba dan zat-zat yang berfungsi untuk mekanisme pertahanan tubuh. Pada orang normal, laju sekresi selalu menuju ke ostia yang mencegah adanya kontaminasi pada ruang sinus. Ostium sinus maksilaris hanya berdiameter 2,5mm, apabila ada edema mukosa sebesar 1-3mm, akan menyebabkan kongesti (dapat disebabkan oleh alergi, virus iritasi bahan kimia) dan obstruksi dari sekresi sinus. Keadaan ini menimbulkan tekanan negatif di dalam sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi serosa.Mukus yang terhambat ini, apabila terinfeksi akan menyebabkan sinusitis. Ada hipotesa mekanis yang mengatakan bahwa karena rongga sinus ini berhubungan dengan rongga hidung, maka koloni bakteri dari nasofaring dapat menginfeksi rongga sinus.

Patofisiologi sinusitis

D. Gejala KlinisPada sinusitis akut, penting untuk membandingkan antara rinitis alergi, rinitis vasomotor, dan infeksi saluran napas atas sebelum menyimpulkan diagnosa. Tidak ada gejala atau tanda spesifik pada rhinosinositis akut, sehingga pengobatannya pun merujuk pada pengobatan simptomatik. Gejala klinisnya adalah sebagai berikut : Nyeri pada pipi dan menyebar ke bagian frontal atau gigi, nyeri bertambah saat menunduk atau mengejan (sinusitis maksila) Pipi, hidung, atau kelopak mata kemerahan. Perabaan pada sinus frontal dirasakan kenyal, persis diatas canthus bagian dalam. (sinusitis frontal) Nyeri di verteks, temple, atau occiput (sinusitis sfenoid), belakang bola mata (sinusitis etmoid). Post-nasal drip Hidung tersumbat Batuk persisten dan iritasi faring Nyeri tekan wajah Gangguan penciuman. Durasi dari gejala-gejala ini harus diperhatikan. Suspek sinusitis akut pada semua pasien dengan infeksi saluran napas atas yang tidak sembuh lebih dari 7-10 hari, umumnya infeksinya cukup parah dan disertai demam tinggi, lendir purulent, atau edema periorbital (sinusitis etmoid). Sinusitis bakterialis akut ditegakan apabila mempunyai gejala yaitu biasanya didahului oleh infeksi saluran napas atas yang tidak sembuh >10 hari tetapi < 30 hari , awal muncul sudah dengan gejala yang berat dan terus memburuk meskipun sudah mendapat terapi inisial.Gejala pada sinusitis bakterial akut : Nyeri tekan wajah Hyposmia/anosmia Kongesti hidung Nasal discharge Demam, batuk, lemah Nyeri gigi di rahang atas Telinga terasa penuh/tertekan.Gejala pada sinusitis akut seperti demam dan nyeri wajah biasanya tidak ditemukan pada sinusitis kronis. Demam jika muncul, biasanya ringan. Gejala sinusitis kronik : Hidung terasa penuh Nasal discharge ( tebal/tipis, bening sampai purulent) Postbasal drip Wajah terasa penuh, tidak nyaman, sakit kepala Batuk kering kronis Hyposmia Nyeri tenggorokan Mudah lelah, nyeri otot, anoreksia Bersin Gangguan penglihatan Gangguan pengecap.

E. DiagnosisPada Inspeksi yang diperhatikan adalah ada tidaknya pembengkakan pada muka, pipi sampai kelopak mata atas/bawah yang berwarna kemerahan. Pada palpasi dapat sinus paranasal ditemukan nyeri tekan dan tenderness.Rhinoskopi anterior dengan atau tanpa dekongestan. Untuk menilai status dari mukosa hidung dan ada tidaknya,warna cairan yang keluar. Kelainan anatomis juga dapat dinilai dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan transiluminasi pada sinus maksila dan frontal dapat menunjukkan adanya gambaran gelap total, apabila hanya sebagian dinyatakan tidak spesifik.Pemeriksaan endoskopi dapat melihat asal cairan (nasal discharge) yang keluar, biasa dari meatus media dan dapat menunjukkan informasi adanya obstuksi dari kompleks ostiomeatal. Endoskopi ini juga dapat digunakan untuk mengambil sampel untuk kultur.1 Pemeriksaan rongga mulut dan orofaring untuk melihat kondisi dari gigi, dan ada tidaknya post nasal drip, eritema, sekresi purulent.Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis sinusitis antara lain :1. Pemeriksaan IgE total serumSecara umum, kadar IgE total serum rendah pada orang normal dan meningkat pada penderita atopi, tetapi kadar IgE normal tidak menyingkirkan adanya rinitis alergi. Pada orang normal, kadar IgE meningkat dari lahir (0-1 KU/L) sampai pubertas dan menurun secara bertahap dan menetap setelah usia 20-30 tahun. Pada orang dewasa kadar >100-150 KU/L dianggap normal. Kadar meningkat hanya dijumpai pada 60% penderita rinitis alergi dan 75% penderita asma. Terdapat berbagai keadaan dimana kadar IgE meningkat yaitu infeksi parasit, penyakit kulit (dermatitis kronik, penyakit pemfigoid bulosa) dan kadar menurun pada imunodefisiensi serta multipel mielom. Kadar IgE dipengaruhi juga oleh ras dan umur, sehingga pelaporan hasil harus melampirkan nilai batas normal sesuai golongan usia. Pemeriksaan ini masih dapat dipakai sebagai pemeriksaan penyaring, tetapi tidak digunakan lagi untuk menegakkan diagnostik2. Transiluminasi Transiluminasi menggunakan angka sebagai parameternya. Transiluminasi akan menunjukkan angka 0 atau 1 apabila terjadi sinusitis (sinus penuh dengan cairan).3. Rontgen sinus paranasalisA. Foto polosPemeriksaan foto polos adalah pemeriksaan paling baik dan paling utama untuk mengevaluasi sinus paranasal. Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasalis terdiri atas berbagai macam posisi, namun yang paling sering dipakai adalah foto kepala posisi waters.Posisi standar yang biasanya digunakan dalam pemeriksaan radiologi dengan tujuan mengevaluasi sinus paranasalis antara lain sebagai berikut :1) Foto kepala posisi Occipito-Mental atau posisi WatersFoto waters dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap film, garis orbitomeatus membentuk sudut 45o dengan film. Arah sinar cahaya horizontal dengan sentrasi pada tulang occipital, 3 cmn diatas tonjolan occipital eksterna. Pada foto waters, secara ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maksilaris, sehingga kedua sinus maksilaris dapat dievaluasi seluruhnya. Apabila foto dilakukan pada keadaan mulut terbuka, akan dapat menilai dinding posterior sinus sfenoid dan nasofaring dengan baik.

Gambar. Posisi Waters2) Foto kepala posisi Occipito-frontal atau posisi CaldwellFoto ini dilakukan dengan kepala menghadap ke film dimana garis orbitomeatal tegak lurus dengan film. Arah datangnya sinar horizontal dengan sentrasi pada nasion. Posisi ini sangat baik untuk menilai sinus frontal dan sinus ethmoid.(1)

Gambar. Posisi Caldwell3) Foto kepala posisi lateralFoto ini dilakukan dengan posisi kepala terletak sebelah lateral atau dalam hal ini bidang sagital kepala terletak paralel dengan film dengan sentrasi pada daerah kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksila berhimpit satu sama lain. Posisi ini sangat baik dalam menilai sinus sphenoid dan frontal serta ruang nasofaring.

Gambar. Posisi lateralAdapun gambaran radiologi sinusitis yang dapat dinilai dari ketiga posisi foto polos di atas antara lain :a. Penebalan mukosab. Air fluid level (kadang-kadang)c. Perselubungan homogen atau tidak homogend. Penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus kronik)4) Foto Kepala Posisi SubmentoverteksPosisi ini diambil dengan meletakkan film pada vertex, kepala pasien menengadah sehingga garis infraorbitomeatal sejajar dengan film. Sentrasi tegak lurus film dalam bidang midsagital melalui sella tursika kearah verteks. Posisi ini biasa untuk melihat sinus frontalis dan dinding posterior sinus maksilaris.5) Foto Kepala Posisi RhesePosisi rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian posterior sinus ethmoidalis, kanalis optikus, dan lantai dasar orbita sisi lain.6) Foto Kepala Posisi TownePosisi ini diambil dengan berbagai variasi sudut angulasi antara 30o-60o ke arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm diatas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital. Proyeksi ini paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maksilaris, fisura orbitalis inferior, kondilus mandibularis dan arkus zigomatikus posterior.Pada sinusitis, mula-mula tampak penebalan dinding sinus, dan yang paling sering adalah sinus maksilaris, tetapi pada sinusitis kronik tampak juga gambaran penebalan dinding sinus yang disebabkan karena timbulnya fibrosis dan jaringan parut yang menebal.

Gambar. (1) Foto kepala sinusitis maksillaris posisi waters , 2) Tampak adanya perselubungan disertai gambaran air fluid level pada daerah sinus maksillaris kanan

B. CT-ScanPemeriksaan CT Scan sekarang merupakan gold standard pemeriksaan yang sangat unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan baik masing-masing sinus, tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak. Potongan aksial merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan untuk mengevaluasi sinus paranasalis.CT Scan merupakan pemeriksaan yang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan foto polos kepala, khususnya pada sinus sphenoidalis dan ethmoidalis. Kira-kira 50 % pada kasus sinusitis sphenoidalis pada foto polos tidak tampak kelainan atau normal, tetapi apabila diperiksa dengan CT Scan tampak kelainan pada mukosa sinus berupa penebalan mukosa.C. Sinoscopy Sinoscopy merupakan satu satunya cara yang memberikan informasi akurat tentang perubahan mukosa sinus, jumlah sekret yang ada di dalam sinus, dan letak dan keadaan dari ostium sinus. Yang menjadi masalah adalah pemeriksaan sinoscopy memberikan suatu keadaan yang tidak menyenangkan buat pasien.D. Pemeriksaan mikrobiologiBiakan yang berasal dari hidung bagian posterior dan nasofaring biasanya lebih akurat dibandingkan dengan biakan yang berasal dari hidung bagian anterior. Namun demikian, pengambilan biakan hidung posterior juga lebih sulit. Biakan bakteri spesifik pada sinusitis dilakukan dengan menagspirasi pus dari inus yang terkena. Seringkali diberikan suatu antibiotik yang sesuai untuk membasmi mikroorganisme yang lebih umum untuk penyakit ini.Pada sinusitis akut dan kronik sering terlibat lebih dari satu jenis bakteri. Dengan demikian untuk menentukan antibiotik yang tepat harus diketahui benar jenis bakterinya penyebab sinusitisnya. Pemeriksaan kultur terhadap sekret sinus maksila mendapatkan kuman aerob terbanyak adalah Streptokokus pneumonia (18 kasus - 45%), diikuti Pseudomonas sp 8 kasus (20%), Streptokokus piogenes dan Klebsiela pneumonia masing-masing 5 kasus (12,5%) dari 40 sampel penelitian pada tahun 2007. Pada penelitian ini tidak dijumpai lebih dari 1 kuman aerob pada satu sediaan.F. PenatalaksanaanKebanyakan kasus ini dapat ditangani dengan obat-obatan saja. Tetapi pada keadaan dimana obat-obatan tidak efektif lagi, terapi pembedahan mungkin diperlukan khususnya pada sinusitis maksilaris kronik.1. Terapi KonservatifSinusitis akut umumnya diterapi dengan antibiotik spektrum luas seperti amoksisilin, ampisilin, atau eritromisin ditambah sulfonamide, dengan alternatif lain berupa amoksisilin/kluvalamat, sefaklor, sefuroksim, dan trimetoprim plus sulfonamide. Dekongestan seperti pseudoefedrin juga bermanfaat, dan tetes hidung poten seperti fenilefrin atau oksimetazolin dapat digunakan selama beberapa hari pertama infeksi namun kemudian harus dihentikan. Kompres air hangat pada wajah, dan analgetika seperti aspirin, dan asetaminofen berguna untuk meringankan gejala.Pasien biasanya menunjukkan tanda-tanda perbaikan dalam waktu dua hari, dan proses penyakit biasanya menyembuh dalam 10 hari. Kegagalan penyembuhan dengan suatu terapi aktif mungkin menunjukkan organisme tidak peka lagi terhadap antibiotik atau antibiotik tersebut gagal mencapai lokasi infeksi. Pada kasus demikian ostium sinus sedemikian edematous sehingga drainase sinus terhambat dan terbentuk suatu abses sejati. Bila demikian, terdapat suatu indikasi irigasi antrum segera. 2. Terapi Pembedahan1) Pembedahan RadikalBila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi radikal, yaitu mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena.2) Pembedahan Non RadikalAkhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskop Fungsional (BSEF). Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks ostiomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal.TINNITUSA. DEFINISITinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan suara yang di dengar sangat bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, mengaum, atau berbagai macam bunyi lainnya. Suara yang didengar dapat bersifat stabil atau berpulsasi. Keluhan tinnitus dapat dirasakan unilateral dan bilateral. Serangan tinnitus dapat bersifat periodik ataupun menetap. Kita sebut periodik jika serangan yang datang hilang timbul. Episode periodik lebih berbahaya dan mengganggu dibandingkan dengan yang bersifat menetap. Hal ini disebabkan karena otak tidak terbiasa atau tidak dapat mensupresi bising ini. Tinnitus pada beberapa orang dapat sangat mengganggu kegiatan sehari-harinya. Terkadang dapat menyebabkan timbulnya keinginan untuk bunuh diri.Tinnitus dapat dibagi atas tinnitus objektif dan tinnitus subjektif. Dikatakan tinnitus objektif jika suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dan dikatakan tinnitus subjektif jika tinnitus hanya dapat didengar oleh penderita.B. ETIOLOGITinnitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar, penyebab tinnitus dapat berupa kelainan yang bersifat somatik, kerusakan N. Vestibulokoklearis, kelainan vaskular, tinnitus karena obat-obatan, dan tinnitus yang disebabkan oleh hal lainnya.Tinnitus karena kelainan somatik daerah leher dan rahang1. Trauma kepala dan LeherPasien dengan cedera yang keras pada kepala atau leher mungkin akan mengalami tinnitus yang sangat mengganggu. Tinnitus karena cedera leher adalah tinnitus somatik yang paling umum terjadi. Trauma itu dapat berupa fraktur tengkorak, Whisplash injury.2. Artritis pada sendi temporomandibular (TMJ)Berdasarkan hasil penelitian, 25% dari penderita tinnitus di Amerika berasal dari artritis sendi temporomandibular. Biasanya orang dengan artritis TMJ akan mengalami tinnitus yang berat. Hampir semua pasien artritis TMJ mengakui bunyi yang di dengar adalah bunyi menciut. Tidak diketahui secara pasti hubungan antara artritis TMJ dengan terjadinya tinnitus.Tinnitus akibat kerusakan n. Vestibulokoklearis (VIII)Tinnitus juga dapat muncul dari kerusakan yang terjadi di saraf yang menghubungkan antara telinga dalam dan kortex serebri bagian pusat pendengaran. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan kerusakan dari n. Vestibulokoklearis, diantaranya infeksi virus pada n.VIII, tumor yang mengenai n.VIII, dan Microvascular compression syndrome (MCV). MCV dikenal juga dengan vestibular paroxysmal. MCV menyebabkan kerusakan n.VIII karena adanya kompresi dari pembuluh darah. Tapi hal ini sangat jarang terjadi.5,6Tinnitus karena kelainan vaskularTinnitus yang di dengar biasanya bersifat tinnitus yang pulsatil. Akan didengar bunyi yang simetris dengan denyut nadi dan detak jantung. Kelainan vaskular yang dapat menyebabkan tinnitus diantaranya :1) AtherosklerosisDengan bertambahnya usia, penumpukan kolesterol dan bentuk-bentuk deposit lemak lainnya, pembuluh darah mayor ke telinga tengah kehilangan sebagian elastisitasnya. Hal ini mengakibatkan aliran darah menjadi semakin sulit dan kadang-kadang mengalami turbulensi sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi iramanya.2) HipertensiTekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan gangguan vaskular pada pembuluh darah koklea terminal.3) Malformasi kapilerSebuah kondisi yang disebut AV malformation yang terjadi antara koneksi arteri dan vena dapat menimbulkan tinnitus.4) Tumor pembuluh darahTumor pembuluh darah yang berada di daerah leher dan kepala juga dapat menyebabkan tinnitus. Misalnya adalah tumor karotis dan tumor glomus jugulare dengan ciri khasnya yaitu tinnitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa adanya gangguan pendengaran. Ini merupakan gejala yang penting pada tumor glomus jugulare.Tinnitus karena kelainan metabolikKelainan metabolik juga dapat menyebabkan tinnitus. Seperti keadaan hipertiroid dan anemia (keadaan di mana viskositas darah sangat rendah) dapat meningkatkan aliran darah dan terjadi turbulensi. Sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi irama, atau yang kita kenal dengan tinnitus pulsatil.Kelainan metabolik lainnya yang bisa menyebabkan tinnitus adalah defisiensi vitamin B12, begitu juga dengan kehamilan dan keadaan hiperlipidemia.Tinnitus akibat kelainan neurologisYang paling umum terjadi adalah akibat multiple sclerosis. Multiple sclerosis adalah proses inflamasi kronik dan demyelinisasi yang mempengaruhi sistem saraf pusat. Multiple sclerosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, di antaranya kelemahan otot, indra penglihatan yang terganggu, perubahan pada sensasi, kesulitan koordinasi dan bicara, depresi, gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan nyeri, dan pada telinga akan timbul gejala tinnitus.Tinnitus akibat kelainan psikogenikKeadaan gangguan psikogenik dapat menimbulkan tinnitus yang bersifat sementara. Tinnitus akan hilang bila kelainan psikogeniknya hilang. Depresi, anxietas dan stress adalah keadaan psikogenik yang memungkinkan tinnitus untuk muncul.Tinnitus akibat obat-obatanObat-obatan yang dapat menyebabkan tinnitus umumnya adalah obat-obatan yang bersifat ototoksik. Diantaranya : Analgetik : aspirin dan AINS lainnya Antibiotik : golongan aminoglikosid (mycin), kloramfenikol, tetrasiklin, minosiklin Obat-obatan kemoterapi : Belomisin, Cisplatin, Mechlorethamine, Methotrexate, Vinkristin Diuretik : Bumatenide, Ethacrynic acid, Furosemide lain-lain : kloroquin, quinine, merkuri, timahTinnitus akibat gangguan mekanikGangguan mekanik juga dapat menyebabkan tinnitus objektif, misalnya pada tuba eustachius yang terbuka sehingga ketika kita bernafas akan menggerakkan membran timpani dan menjadi tinnitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum juga akan menimbulkan tinnitus.Tinnitus akibat gangguan konduksi Gangguan konduksi suara seperti infeksi telinga luar (sekret dan oedem), serumen impaksi, efusi telinga tengah dan otosklerosis juga dapat menyebabkan tinnitus. Biasanya suara tinnitusnya bersifat suara dengan nada rendah.Tinnitus akibat sebab lainnyaI. Tuli akibat bisingDisebabkan terpajan oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama. Biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Umumnya terjadi pada kedua telinga. Terutama bila intensitas bising melebihi 85db, dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran korti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan adalah alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang terberat kerusakan alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000Hz.II. PresbikusisTuli saraf sensorineural tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris kanan dan kiri, presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau lebih. Umumnya merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga berhubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, aterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran berangsur dan kumulatif. Progresivitas penurunan pendengaran lebih cepat pada laki-laki dibanding perempuan.III. Sindrom MenierePenyakit ini gejalanya terdiri dari tinnitus, vertigo dan tuli sensorineural. Etiologi dari penyakit ini adalah karena adanya hidrops endolimf, yaitu penambahan volume endolimfa, karena gangguan biokimia cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membran labirin.C. KLASIFIKASITinnitus terjadi akibat adanya kerusakan ataupun perubahan pada telinga luar, telinga tengah, telinga dalam ataupun dari luar telinga. Berdasarkan letak dari sumber masalah, tinnitus dapat dibagi menjadi tinnitus otik dan tinnitus somatik. Jika kelainan terjadi pada telinga atau saraf auditoris disebut tinnitus otik, sedangkan tinnitus somatik jika kelainan terjadi di luar telinga dan saraf tetapi masih di dalam area kepala atau leher.Berdasarkan objek yang mendengar, tinnitus dapat dibagi menjadi tinnitus objektif dan tinnitus subjektif. Tinitus ObjektifTinnitus objektif adalah tinnitus yang suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dengan auskultasi di sekitar telinga. Tinnitus objektif biasanya bersifat vibratorik, berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga.Umumnya tinnitus objektif disebabkan karena kelainan vaskular, sehingga tinnitusnya berdenyut mengikuti denyut jantung. Tinnitus berdenyut ini dapat dijumpai pada pasien dengan malformasi arteriovena, tumor glomus jugular dan aneurisma. Tinnitus objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular dan karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau mioklonus palatal. Tuba Eustachius paten juga dapat menyebabkan timbulnya tinnitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga tengah. Tinitus SubjektifTinnitus subjektif adalah tinnitus yang suaranya hanya dapat di dengar oleh penderita saja. Jenis ini sering sekali terjadi tinnitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses iritatif dan perubahan degeneratif traktus auditoris mulai sel-sel rambut getar sampai pusat pendengaran.Tinnitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien dapat mengeluh mengenai sensasi pendengaran dengan intensitas yang rendah, sementara pada orang yang lain intensitas suaranya mungkin lebih tinggi.Berdasarkan kualitas suara yang di dengar pasien ataupun pemeriksa, tinnitus dapat di bagi menjadi tinnitus pulsatil dan tinnitus nonpulsatil. Tinitus PulsatilTinnitus pulsatil adalah tinnitus yang suaranya bersamaan dengan suara denyut jantung. Tinnitus pulsatil jarang ditemukan dalam praktek sehari-hari. Tinnitus pulsatil dapat terjadi akibat adanya kelainan dari vaskular ataupun di luar vaskular. Kelainan vaskular digambarkan dengan sebagai bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung. Sedangkan tinnitus nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, bising goresan atau suara pernapasan dalam telinga. Pada kedua tipe tinnitus ini dapat diketahui dengan mendengarkannya menggunakan stetoskop. Tinnitus NonpulsatilTinnitus jenis ini bersifat menetap dan tidak terputuskan. Suara yang dapat di dengar oleh pasien bervariasi, mulai dari suara yang berdering, berdenging, berdengung, berdesis, suara jangkrik, dan terkadang pasien mendengarkan bising bergemuruh di dalam telinganya.Biasanya tinnitus ini lebih di dengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu di malam hari sewaktu pasien tidur, selama siang hari efek penutup kebisingan lingkungan dan aktivitas sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut.D. PATOFISIOLOGIPada tinnitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinnitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinnitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinnitus dapat terus menerus atau hilang timbul. Tinnitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinnitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinnitus pulsatil). Tinnitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinnitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus jugulare. Tinnitus objektif sering ditimbulkan oleh gangguan vaskular. Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga mengakibatkan tinnitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi tinnitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan tinnitus objektif. Bila ada gangguan vaskular di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinnitus juga. Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinnitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinnitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural. Gangguan vaskular koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stress akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul tinnitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali.E. DIAGNOSISUntuk mendiagnosis pasien dengan tinnitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.AnamnesisAnamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinnitus. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya : Kualitas dan kuantitas tinnitus Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan bunyi lainnya Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan neurologik lainnya Lama serangan tinnitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika tinnitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bisa dianggap patologik Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksik Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik Riwayat infeksi telinga dan operasi telingaUmur dan jenis kelamin juga dapat memberikan kejelasan dalam mendiagnosis pasien dengan tinnitus. Tinnitus karena kelainan vaskular sering terjadi pada wanita muda, sedangkan pasien dengan myoklonus palatal sering terjadi pada usia muda yang dihubungkan dengan kelainan neurologi.Pada tinnitus subjektif unilateral perlu dicurigai adanya kemungkinan neuroma akustik atau trauma kepala, sedangkan bilateral kemungkinan intoksikasi obat, presbikusis, trauma bising dan penyakit sistemik. Jika pasien susah untuk mendeskripsikan apakah tinnitus berasal dari telinga kanan atau telinga kiri, hanya mengatakan di tengah kepala, kemungkinan besar terjadi kelainan patologis di saraf pusat, misalnya serebrovaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada pasien dengan tinnitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah tinnitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara tinnitus juga dapat di dengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. Jika suara yang di dengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar tinnitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar tinnitus timbul karena aneurisma, tumor vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinu, maka kemungkinan tinnitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu.Pada tinnitus subjektif, yang mana suara tinnitus tidak dapat di dengar oleh pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam, diantaranya : Normal, tinnitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya Tuli konduktif, tinnitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka tinnitus mungkin disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular.Pemeriksaan PenunjangJika tidak ada kesimpulan dari rentetan pemeriksaan fisik dan penunjang di atas, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan ataupun MRI. Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan pada saraf pusat. Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor. F. PENATALAKSANAANPengobatan tinnitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenomena psikoakustik murni, sehingga tidak dapat di ukur. Perlu diketahui penyebab tinnitus agar dapat diobati sesuai dengan penyebabnya. Misalnya serumen impaksi cukup hanya dengan ekstraksi serumen. Tetapi masalah yang sering di hadapi pemeriksa adalah penyebab tinnitus yang terkadang sukar diketahui. Ada banyak pengobatan tinnitus objektif tetapi tidak ada pengobatan yang efektif untuk tinnitus subjektif. Pada umumnya pengobatan gejala tinnitus dapat dibagi dalam 4 cara yaitu :i. Elektrofisiologik yaitu dengan membuat stimulus elektro akustik dengan intensitas suara yang lebih keras dari tinnitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau tinnitus maskerii. Psikologik yaitu dengan memberikan konsultasi psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tidak membahayakan dan dengan mengajarkan relaksasi setiap hariiii. Terapi medikamentosa yaitu sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan, sedatif, neurotonik, vitamin, dan mineraliv. Tindakan bedah dilakukan pada tinnitus yang telah terbukti disebabkan oleh akustik neuroma.Pada keadaan yang berat, di mana tinnitus sangat keras terdengar dapat dilakukan Cochlear nerve section. Menurut literatur, dikatakan bahwa tindakan ini dapat menghilangkan keluhan pada pasien. Keberhasilan tindakan ini sekitar 50%. Cochlear nerve section merupakan tindakan yang paling terakhir yang dapat dilakukan.Pasien tinnitus sering sekali tidak diketahui penyebabnya, jika tidak tahu penyebabnya, pemberian antidepresan dan antiansietas sangat membantu mengurangi tinnitus. Obat-obatan yang biasa dipakai diantaranya Lorazepam atau Klonazepam yang di pakai dalam dosis rendah, obat ini merupakan obat golongan benzodiazepine yang biasanya digunakan sebagai pengobatan gangguan kecemasan. Obat lainnya adalah Amitriptyline atau Nortriptyline yang digunakan dalam dosis rendah juga, obat ini adalah golongan antidepresan trisiklik.Pasien yang menderita gangguan ini perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinnitus itu. Kepada pasien harus dijelaskan bahwa gangguan itu sukar diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan tersebut. Terapi edukasi juga dapat kita berikan ke pasien. Diantaranya Hindari suara keras yang dapat memperberat tinnitus Kurangi makanan bergaram dan berlemak karena dapat meningkatkan tekanan darah yang merupakan salah satu penyebab tinnitus Hindari faktor-faktor yang dapat merangsang tinnitus seperti kafein dan nikotin Hindari obat-obatan yang bersifat ototoksik Tetap biasakan berolah raga, istarahat yang cukup dan hindari kelelahan.G. PENCEGAHANPencegahan tinnitus adalah dengan membatasi atau menghindari paparan terhadap suara yang keras. Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk melindungi diri sendiri dari bunyi yang berlebihan menurut American Tinnitus Association adalah : Lindungi pendengaran anda di tempat kerja. Gunakan sumbat-sumbat telinga atau alat-alat penutup telinga. Ketika berada di sekitar segala bunyi yang mengganggu telinga-telinga anda (concert, acara olahraga, berburu) pakailah pelindung pendengaran atau mengurangi tingkat-tingkat bunyi. Bahkan bunyi-bunyi setiap hari, seperti blow untuk mengeringkan rambut anda atau menggunakan pemotong rumput, dapat memerlukan perlindungan. Siapkan sumbat-sumbat telinga atau penutup-penutup telinga untuk aktivitas-aktivitas ini.H. PROGNOSISPrognosis dari tinnitus tergantung dari penyebabnya. Terkadang penyebab tinnitus tidak dapat diketahui. Meskipun demikian prognosis tinnitus secara umum baik. Tinnitus dapat menghilang secara perlahan dan dapat menghilang secara tiba-tiba.

SERUMEN OBTURANS

A. DefinisiSerumen ialah hasil produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas dan partikel debu. Serumen obturans adalah penumpukan serumen di liang telinga. Dalam keadaan normal serumen terdapat di sepertiga luar liang telinga. Konsistensinya biasanya basah, lunak, kering, tetapi kadang-kadang padat, dipengaruhi oleh faktor keturunan, iklim, cuaca, usia dan keadaan lingkungan. Serumen berfungsi sebagai sarana pengangkut debris epiel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membrane timpani, memiliki efek proteksi, memiliki efek bakterisidal karena adanya komponen asam lemak, lisozim dan immunoglobulin dalam serumen, memiliki efek dapat melumasi meatus akustikus eksternus (MAE) untuk mencegah kekeringan dan pembentukan fissure pada MAE.

B. Komposisi dan Produksi SerumenKelenjar seruminosa terdapat di dinding superior dan bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus.Sekresinya bercampur dengan sekret berminyak kelenjar sebasea dari bagian atas folikel rambut membentuk serumen.Serumen membentuk lapisan pada kulit kanalis akustikus eksternus bergabung dengan lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan pelindung pada permukaan yang mempunyai sifat antibakteri.terdapat perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi serumen. Pada beberapa orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga.

Gambar. Serumen pada cotton bud, tipe basah dan tipe keringSerumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering.Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras.1. Serumen tipe basah dan tipe keringPada ras Oriental memiliki lebih banyak tipe serumen dibandingkan dengan orang ras non-Oriental. Serumen pada ras Oriental, dan hanya pada ras Oriental, memilki karakteristik kering, berkeping-keping, berwarna kuning emas dan berkeratin skuamosa yang disebut rice-brawn wax. Serumen pada ras non-Oriental berwarna coklat dan basah, dan juga dapat menjadi lunak ataupun keras (Gambar 3.1).Perkembangan serumen dipengaruhi oleh mekanisme herediter, alel serumen kering bersifat resesif terhadap alel serumen basah. Yang cukup menjadi perhatian adalah bahwa rice-bran waxberhubungan dengan rendahnya insidensi kanker payudara. Namun, ini bukanlah suatu hal yang mengejutkan karena kelenjar seruminosa dan kelenjar pada payudara sama-sama merupakan kelenjar eksokrin.

2. Serumen tipe lunak dan tipe kerasSelain dari bentuknya, beberapa faktor dapat membedakan serumen tipe lunak dan serumen tipe kering :a. Tipe lunak lebih sering terdapat pada anak-anak, dan tipe keras lebih sering pada orang dewasa.b. Tipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan bersisik.c. Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada serumen tipe keras.d. Tipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling sering kita temukan di tempat praktek.Warna serumen bervariasi dari kuning emas, putih, sampai hitam, dan konsistensinya dapat tipis dan berminyak sampai hitam dan keras.Serumen yang berwarna hitam biasanya tidak ditemukan pada anak-anak, namun bila dijumpai maka dapat menjadi tanda awal terjadinya aklaptonuria.Warna sebenarnya dari serumen tidak dapat diketahui hanya melalui mata telanjang namun harus dilakukan apusan setipis-tipisnya dari sampel.Pigmen yang menjadi zat pemberi warna pada semen masih belum dapat teridentifikasi.Kanalis akstikus eksternus memiliki banyak struktur yang berperan dalam produksi serumen.Yang terpenting adalah kelenjar seruminosa yang berjumlah 1000-2000 buah, kelenjar keringat apokrin tubular yang mirip dengan kelenjar keringat apokrin yang terdapat pada ketiak.Kelenjar ini memproduksi peptide, padahal kelenjar sebasea terbuka ke folikel rambut pada kanalis akustikus eksternus yang mensekresi asam lemak rantai panjang tersaturasi dan tidak tersaturasi, alkohol, skualan, dan kolesterol.Sel epidermal terdapat sepanjang telinga luar yang identik pada permukaan kulit. Sehingga kita dapat memprediksi proses generasi dari kulit tersebut, dari migrasi hingga pengeluarannya. Bila hal ini terjadi di kulit luar sel-sel dapat dengan mudah jatuh.Namun pada telinga kecil kemungkinannya untuk tidak menumpuk.Sel-sel yang mengalami deskuamasi ini terkumpul pada kanalis akustikus eksternus dalam bentuk lapisan, dan menjadi 60% dari berat total serumen.Serumen juga terdiri atas lisosim, suatu enzim anti bakteri yang dapat merusak sel dinding bakteri.Genetik mempengaruhi tipe serumen secara signifikan.Ras kaukasia dan afrika-amerika memiliki serumen dengan warna terang sampai coklat gelap lengket dan basah. Ras asia dan ras amerika latin memiliki serumen abu-abu atau coklat muda, mudah patah dan kering yang berhubungan dengan jumlah lemak yang sedikit dan granula pigmen.Serumen diproduksi di sepertiga luar bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus.Komponen utama dari serumen merupakan hasil akhir dari siklus HMG-KoA reduktase, bernama skualan, lanosterol.Tipe serumen telah digunakan oleh antropologis untuk melihat pola migrasi manusia. Perbedaan tipe serumen berkaitan dengan perubahan dasar tunggal (suatu polimorfisme nukleotida tunggal/ single nucleotide poly morphism) pada gen yang dikenal gen C-11 rantai yang berikatan dengan ATP (ATP- binding cassette C-11 gene). Selain mempengaruhi tipe serumen, mutasi ini dapat juga menurunkan produksi keringat.Penelitian ini bermanfaat pada ras Asia Timur dan Amerika Latin yang tinggal di daerah beriklim dingin.C. Fisiologi SerumenSerumen memiliki banyak manfaat untuk telinga. Serumen menjaga kanalis akustikus eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan mambasahi kanalis. Sifat lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung kontak dengan bermacam-macam organisme, polutan, dan serangga.Serumen juga mepunyai pH asam (sekitar 4-5).pH ini tidak dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada kanalis akustikus eksternus.Proses fisiologis meliputi kulit kanalis akustikus eksternus yang berbeda dari kulit pada tempat lain. Pada tempat lain, sel epitel yang sudah mati dan keratin dilepaskan dengan gesekan. Karena hal ini tidak mugkin terjadi dalam kanalis akustikus eksternus migrasi epitel squamosa merupakan cara utama untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum dalam membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani secara lateral sepanjang permukaan dalam kanalis akustikus eksternus. Sel berpindah terus ke lateral sampai mereka berhubungan dengan bagian kartilaginosa dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan rete pegs dan kelenjar sub epitelial serta keberadaan membran basal halus memfasilitasi pergerakan epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari dalam kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam kanalis akustikus eksternus, dan bila terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi.Sejumlah kecil serumen ditemukan pada kanalis akustikus eksternus, bila tidak ditemukan maka menjadi tanda patologis terjadinya otitis eksterna kronis.Serumen dapat dikeluarkan dengan suction, kuret, dan dengan membersihkan seluruh canal profunda dan seluruh membran timpani.Beberapa pasien mungkin mengeluh tidak nyaman pada telinganya ketika ada sejumlah serumen dan mungkin dibutuhkan pembersihan. Pembersihan dengan penyemprotan sebaiknya dihindari pada pasien perforasi membran timpani, pasien dengan riwayat perforasi yang sudah lama sembuh, karena akan menyebabkan daerah perforasi menjadi lebih lemah dan mudah rusak.Serumen dapat membantu menurunkan resiko otitis eksterna akut difusa. Pada keadaan ini pasien mengalami kerusakan epidermis pada kanalis akustikus eksternus, sering disebabkan oleh cara pembersihan telinga yang tidak tepat seperti menggunakan tusuk gigi, pensil, dan sebagainya. Bila tidak ada serumen yang menjaga dan melapisi robeknya epidermis organisme dapat menginfeksi daerah tersebut. Organisme yang sering menginfeksi antara lainPseudomonas aeruginosa dan Staphylococci. Bila suhu dan kondisi tubuh kondusif untuk pertumbuhan, kerusakan epidermis ini akan berkembang menjadi otitis eksterna akut, yang juga disebut swimmwers ear. (ms) bakteri lain yang dapat menginfeksi antara Candida albicans, Tturicella otitidis, danAlloiococcus otitis namun jumlahnya tidak banyak.

D. Fungsi Serumen1. MembersihkanPembersihan kanalis akustikus eksternus terjadi sebagai hasil dari proses yang disebut conveyor belt process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan gerakan seperti rahang (jaw movement). Sel-sel terbentuk ditengah membran timpani yang bermigrasi kearah luar dari umbo ke dinding kanalis akustikus eksternus dan bergerak keluar dari kanalis akustikus eksternus.Serumen pada kanalis akustikus eksternus juga membawa kotoran, debu, dan partikel-pertikel yang dapat ikut keluar.Jaw movement membantu proses ini dengan menempatkan kotoran yang menempel pada dinding kanalis akustikus eksternus dan meningkatkan harapan pengeluaran kotoran.

2. LubrikasiLubrikasi mensegah terjadinya desikasi, gatal, dan terbakarnya kulit kanalis akustikus eksternus yang disebut asteatosis.Zat lubrikasi diperoleh dari kandungan lipid yang tinggi dari produksi sebum oleh kelenjar sebasea.Pada serumen tipe basah, lipid ini juga mengandung kolesterol, skualan, dan asam lemak rantai panjang dalam jumlah yang banyak, dan alkohol.

3. Fungsi sebagai Antibakteri dan AntifungalFungsi antibacterial telah dipelajari sejak tahun 1960-an, dan banyak studi yang menemukan bahwa serumen bersifat bakterisidal terhadap beberapa strain bakteri. Serumen ditemukan efektif menurunkan kemampuan hidup bakteri antara lainhaemophilus influenzae, staphylococcus aureus dan escherichia colli. Pertumbuhan jamur yang biasa menyebabkan otomikosis juga dapat dihambat dengan signifikan oleh serumen manusia.Kemampuan anti mikroba ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisosim dan khususnya pH yang relatif rendah pada serumen (biasanya 6 pada manusia normal).Dulu dikatakan bahwa serumen juga melindungi telinga tengah dari infeksi bakteri dan fungi.Beberapa penulis mengatakan bahwa serumen yang tertahan dapat menjadi barier untuk membantu pertahanan tubuh melawan infeksi telinga namun secara klinik dan biologi fungsi ini tampak cukup lemah.Diduga serumen memainkan peranan penting dalam meningkatkan sistem pertahanan tubuh dalam merespon infeksi.Mungkin paparan bakteri dapat menginduksi peningkatan regulasi komponen anti bacterial pada serumen.Meskipun demikian serumen pasien dengan otitis eksterna tampak tidak memiliki asam lemak poli unsaturated anti bacterial.Namun alasan dari pernyataan ini tidak jelas.Secara empiris serumen hanya berfungsi mengeluarkan keratin.Studi imunohistokimia menduga terdapat reaksi imun yang dimediasi oleh antibodi yang ada pada serumen dan menjaga kanalis akustikus eksternus dari infeksi.Epidermis dan dermis memiliki kelenjar seruminosa dan sebasea dengan pilar folikel yang dengan cepat dapat mengaktivasi reaksi imun lokal termasuk IgA dan IgG.Serumen biasanya berkumpul di lantai kanalis akustikus eksternus namun terkadang dapat berkumpul dan menyumbat meatus.Selama sisa keratin bersifat hidrofilik masuknya air dapat bercampur dengan serumen dan menyebabkan sumbatan yang total, yang menyebabkan ketulian atau perasaan penuh. Serumen yang tidak menyumbat secara sempurna kanalis akustikus eksternus tidak akan menyebabkan ketulian. Ini dapat terjadi bila serumen benar-benar menyumbat kanalis akustikus eksternus, sumbatan ini juga tejadi bila pasien mendorong kumpulan serumen ke bagian dalam kanalis akustikus eksternus.Biasanya disebabkan oleh cotton bud.Ketika serumen terperangkap dalam kanalis akustikus eksternus dengan keadaan hampa udara dapat melalui membran timpani dan pasien merasa telinganya tersumbat dan terjadi tuli ringan.Jika serumen menekan membran timpani pergerakan serumen atau membran timpani dapat menimbulkan nyeri.Serumen harus dikeluarkan dengan hati-hati sehingga tidak menyebabkan trauma pada kanalis akustikus eksternus atau membran timpani. Jika itu memungkinkan maka sebaiknya serumen dikeluarkan dengan suction atau kuret. Irigasi dengan air harus dihindari karena dapat memperburuk situasi jika ada perforasi membran timpani.

E. Penyebab Akumulasi SerumenPemumpukan serumen mungkin disebabkan ketidakmampuan pemisahan korneosit.Dermatologist melihat beberapa kondisi yang mereka sebut Gangguan Retensi Korneosit yang memunjukkan adanya penumpukan serumen.1. Keratosis ObturansBeberapa pasien mendapati adanya benda yang putih seperti mutiara pada telinga mereka dan terbentuk dari keratin skuamosa yang terkompresi.Jenis ini sangat sulit untuk dibersihkan. Bila berlanjut lembar keratin akan berdeskuamasi sampai ke lumen kanalis akustikus eksternus dan massa akan bertambah banyak. Tekanan dari massa ini akan menimbulkan erosi pada tulang kanalis akustikus eksternus.Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa impaksi serumen bukan karena overproduksi dari kelenjar seruminosa, tetapi karena ketidakmampuan korneosit di stratum korneum untuk terpisah-pisah. Pada orang normal, korneosit terpisah satu sama lain sejalan dengan migrasi stratum korneum ke lateral dari bagian profunda ke jaringan ikat superfisial di kanalis akustikus eksternus bagian dalam. Bila proses ini gagal, lembara keratin tidak mengalami migrasi secara normal, sehingga terjadi akumulasi di kanal bagian dalam.Ketidakmampuan korneosit ini dikarenakan adanya komponen yang hilang yaitu keratinocyte attachment-destroying substance (KADS). Menurut teori KADS ini akan membantu sel-sel terpecah dan menjadi bagian yang kecil dan terdeskuamasi. Bila tidak ada KADS, sel tidak akan terpecah dan akan mencapai bagian superfisial namun dengan bentuk yang utuh. Hasilnya akan terbentuk akumulasi dan bersatu dengan serumen yang membentuk massa sumbatan.Faktor lain yang mempengaruhi adalah steroid sulfatase yaitu enzim arylsulfatase-C yang normalnya terdapat di sel epithelial, fibroblast, dan leukosit. Enzim ini diketahui dapat membantu proses deskuamasi sel epidermal. Kohesi sel di stratum korneum dijaga oleh kolesterol sulfat yang berfungsi sebagai perekat intraselular.Steroid sulfat diyakini menghambat kerja kolesterol sulfat dan melepaskan ikatan antar sel. Pad orang normal, aktivitas steroid sulfat lebih banyak di epithelium kanalis akustikus eksternus profunda daripada di kanalis superfisial.Jadi, steroid sulfat bertanggung jawab terhadap pemisahan keratosit dan migrasinya ke arah luar.Juga tehadap iktiosis resesif X-linked, keratin menjadi terakumulasi dan berwarna coklat gelap.

F. PatogenesisFaktor keturunan, iklim, usia memicu pembentukan serumen berlebihan yang menyebabkan serumen membesar dan menutupi meatus akustikus eksternus sehingga menjadi serumen obturans. Normalnya serumen tidak akan tertumpuk di telinga tetapi akan keluar sendiri pada waktu kita mengunyah dan setelah sampai di luar liang telinga akan menguap oleh panas.

G. Gejala KlinisGumpalan serumen yang menumpuk di liang telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran berupa tuli konduktif. Terutama bila telah masuk air sewaktu mandi atau berenang, serumen mengembang sehingga menimbulkan rasa tertekan dan gangguan pendengaran semakin dirasakan sangat mengganggu. Rasa penuhh pada telinga oleh karena serumen membesar.H. TatalaksanaSerumen dapat dibersihkan sesuai dengan konsisttensinya. Serumen yang lembek dibersihkan dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas atau aplikator. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret. Apabila dengan cara ini serumen tidak dapat dikeluarkan maka serumen harus dilunakkan terlebih dahulu dengan tetes karbogliserin 10% selama 3 hari. Serumen yang sudah terlalu jauh terdorong ke dalam liang telinga sehingga dikuatirkan menimbulkan trauma pada membrane timpani sewaktu mengeluarkannya, dikeluarkan dengn mengalirkan (irigasi) air hangat yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh. Sebelum melakukan irigasi telinga, harus dipastikan tidak ada (riwayat) perforasi pada membrane timpani.

STOMATITISA. Pengertian StomatitisStomatitis merupakan inflamasi dan ulserasi pada membrane mukosa mulut. Stomatitis merupakan radang rongga mulut atau gangguan di rongga mulut, berupa bercak putih kekuningan dengan permukaan agak cekung. Stomatitis merupakan luka membulat dan berwarna putih yang dikelilingi oleh keadaan selaput lender yang memerah.B. Macam-macam Stomatitis1. Stomatitis Aftosa (Recurrent Apththae)Lesi stomatitis dimulai sebagai gelembung yang kemudian yang kemudian pecah meninggalkan satu erosi / ulkus yang dangkal. Lesi yang kecil ini menimbulkan rasa nyeri hebat. Tidak disertai demam. Stomatitis aftosa akan sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 4 minggu, tetapi mempunyai kecenderungan berulang, tepi stomatitis ini adalah : ulkus dangkal, cekung dasar putih daerah sekitar hiperemis.a. EtiologiEtiologi yang pasti belum diketahui beberapa faktor predisposisi memegang peranan yang penting :1) Alergi Biasanya stomatitis ini timbul setelah makan suatu jenis makanan tertentu dan umumnya ini terjadi berulang-ulang jenis makanan ini berbeda untuk tiap-tiap penderita.2) Gangguan hormonal / endokrinMenurut penyelidikan bahwa ada hubungan yang jelas antara ketidakseimbangan hormonal dan timbulnya stomatitis aftosa.3) Emosi dan stress mental4) Hipovitaminaosis Kadar vitamin C dalam darah penderita stomatitis aftosa umumnya rendah.5) Virusb. Gambaran klinis1) Gejala subyektif : rasa nyeri yang tidak sesuai dengan besarnya sariawan mulut. Rasa nyeri bila daerah mukosa oris sekitar afthae ini tertarik oleh salah satu pergerakan sewaktu mengunyah rasa nyeri mulai berkurang setelah 14 hari, bila erosi mulai tertutup oleh sel epitel baru. Stomatitis aftosa ini tidak pernah menimbulkan gejala demam.2) Gejal objektif : tampak beberapa erosi yang berwarna putih kekuningan, dilihat dari samping cekung dengan diameter 2-10 mm, jika dilihat dari atas bentuknya bulat lonjong. Sekitar erosi tersebut terlihat satu (zone) yang berwarna lebih merah dari mukosa oris. Penyembuhan kira-kira satu bulan dan hampir tidak meninggalkan jaringan parut.c. PenatalaksanaanHarus disertai dengan terapi penyakit penyebabnya. Selain diberikan emolien topical, seperti orabase, pada kasus yang ringan dengan 2-3 lesi ulserasi minor. Pada kasus yang lebih berat dapat diberikan kortikosteroid, seperti triamsinolon atau fluosinolon topical, sebanyak 3 atau 4 kali sehari setelah makan dan menjelang tidur. Pemberian tetrasiklin dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri dan jumlah ulserasi.

2. Stomatitis HerpetikaStomatitis ini disebabkan oleh virus herpes simpleks. Mula-mula timbul sebagai gelombang air yang kecil yang ditemukan disekitar mulut, palatum, kadang-kadang lidah. Lesinya selalu multiple dan biasanya berlangsung selama 8-10 hari. Gelembung air pecah sedang atap gelembung menutupi erosi yang terjadi sebagai selaput putih sehingga mirip stomatitis aftosa. Setelah atap gelembung hilang, daerah itu tidak lagi putih.a. Manifestasi klinisGejala yang muncul adalah gejala prodromal diikuti timbulnya vesikel-vesikel kecil berdiameter 1-3 mm yang berkelompok sebesar 1-2 cm pada bibir, lesi pada intra oral sama dengan lesi yang muncul pada bibir, tapi sangat cepat pecah sehingga membentuk ulserasi. Lesi akan bertambah besar dan menyebar ke mukosa disekitarnya, pada daerah yang mengandung sedikit keratin, seperti mukosa rongga mulut, mukosa bibir, dan dasar rongga mulut, penyakit ini akan sembuh dalam 1-2 minggu. Biasanya stomatitis ini sering di sertai demam.b. Penatalaksanaan Tergantung keluhan pasien pemberian asiklovir 5 x 2 mg dapat diberikan sebagai profilaksis bukan saat penyakit ini kambuh jika pasiennya anak-anak maka jangan memberikan anak makanan yang mengandung bumbu-bumbu dan asam. Misalnya, jus jeruk, dan hindari pemakaian obat kumur. Ibu bisa memberikan petroleum jelly tau pasta anastetikom yang dioleskan dengan kapas pada daerah yang sakit untuk menghilangkan rasa sakit.

3. Kandidiasis OralKandidiasis oral sering disebut dengan oral trush atau moniliasis, oral trush adalah adanya bercak putih pada lidah, langit-langit dan pipi bagian dalam bercak tersebut sulit untuk dihilangkan dan bila di paksa untuk di ambil maka akan mengakibatkan perdarahan, oral trush ini sering terjadi pada masa bayi yang minum susu formula atau ASI.Penyebab oral trush pada umumnya adalah candida albicans yang di tularkan melalui vagina ibu yang terinfeksi selam persalinan (saat bayi baru lahir), jamur ini terdapat dalam mulut sebagai flora saprofit dalam jumlah kecil. Oleh sebab-sebab tertentu misalnya pemakaian antibiotika spectrum luas, yang membasmi kuman lain dalam mulut, candida ini dapat berkembang biak dengan memperbanyak diri dengan spora yang tumbuh dari tunas dan lebih mudah mengadakan invasi dan memasuki jaringan atau transmisi melalui botol susu dan puting susu yang tidak bersih.a. Gambaran klinisBanyak terdapat pada bayi dan anak kecil, setelah pemberian antibiotika peroral berupa bercak putih pada mukosa yang tampak seperti sisa-sisa susu atau melg beslag. Mulanya berupa bintik-bintik putih yang menyerupai stomatitis aftosa, kemudian berkonfluensi dan akhirnya menjadi satu. Bercak kecil, putih dan bulat ini menyebabkan rasa sakit terutama pada waktu makan. Moniliasis dapat menyebar ke esofagus yang menimbulkan rasa sakit di dada dan sakit di waktu makan.b. Tanda tanda stomatitis1) Tidak mau makan / minum2) Ada bercak putih pada lidah3) Ada bercak putih pada langit-langit4) Ada bercak putih pada pipi bagian dalam5) Timbul luka (ulserasi)6) Nyeri c. Penatalaksanaan 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi2) Untuk perawatan mulut bayi, bersihkan lebih dulu dengan jari yang dibungkus (kain bersih / kasa) yang telah dibasahi dengan larutan garam. 3) Oleskan gentian violet 0,25 % pada mulut dengan kapas lidi atau mycostatin (oral mycostatin) 4x sehari atau tiap 6 jam sebanyak 1cc selama 1 minggu atau sampai gejala menghilang.4) Atau diberi obat oral nistatin 3 x 100.000 U untuk sehari, ditanam dalam mulut baru ditelan, pemberian nistatin tidak boleh bersama dengan obat lain.d. Cara perawatan dot dan botolBotol dan dot bayi dicuci bersih dan diseduh dengan air mendidih atau direbus mendidih (jika botol tahan direbus) sebelum dipakai atau setelah dipakai dot dicuci bersih dan disimpan kering, selanjutnya jika akan dipakai direbus diair yang telah mendidih selama 3 menit atau paling tidak diseduh di air mendidih.

C. Komplikasi1. Pada bayi baru lahir jika stomatitis tidak diobati akan menyebabkan kesukaran minum (menghisap dot/putting susu) dan dapat mengakibatkan kekurangan makanan.2. Jika stomatitis tersebut disebabkan oleh jamur dapat menyebabkan bayi diare karena jamur tertelan dan menimbulkan infeksi usus yang bila tidak diobati dapat menjadi penyebab dehidrasi.