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REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Dr. Adriano CarvalhoMédico do CTI – HC UFMGEspecialista em Medicina de Cuidados Intensivos
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Objetivo:
Manter Débito Cardíaco adequado, mantendo pressões de enchimento dos ventrículos acima de níveis críticos.
Depleção do volume intravascular reduz o débito com prejuízo da perfusão de órgãos alvo.
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Situações de depleção intravascular :
Choque hipovolêmico Sínd. Resposta Inflamatória Sistêmica (Aumento da permeabilidade capilar)
Portanto: Na grande maioria das situações de choque são necessárias
infusões de grandes volumes para o suporte hemodinâmico.
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FISIOLOGIA
Homem 70 Kg Água corporal 42 litros Fluido intracelular 28 litros
Fluido extracelular Interstício 11 litros Plasma 3 litros
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Membrana Celular: Permeável à água mas não eletrólitos
(bomba Na+/K+).
Membrana Capilar: Permeável a solutos, exceto proteínas: plasma
teor protéico maior que interstício.
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Osmolalidade: 280 mOsm/L em cada compartimento.
Fluido intersticial & plasma: 80% da
osmololalidade por Na+ e Cl-
Pressão Oncótica: 28 mmHg.Exercida por proteínas no plasma (Albumina)
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HIPOVOLEMIA GRAVE
Conseqüências: Queda débito cardíaco Hipoperfusão celular Queda liberação O² Acidose lática Falência bomba-membrana Perda função celular Falência orgânica / morte
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Objetivos
Minimizar nº células danificadas Restaurar perfusão tecidual e liberação O² com presteza
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Momento da Reposição no Trauma
Ressuscitação antes do controle da hemorragia: elevação da PA e deslocamento trombo formado.
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Hipotensão permissiva: reposição volêmica mínima até controle do foco sangrante.
Considerar: Rapidez do transporte. Não é aceitável em TCE, trauma fechado, idosos, patologias crônicas.
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Avaliação da Hipovolemia: FC, PA, perfusão capilar, FR, diurese, nível de consciência não
são confiáveis (perda 20-30% volume circulante sem taquicardia significativa).
Deve-se contar com monitorização invasiva.
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SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICACRISTALÓIDES
Soluções de pequenas partículas -iônicas/aniônicas.
Hipotônicas (SGI-5%); isotônicas (Ringer, SF-0,9%); hipertônicas (NaCl 7,5%).
Distribuem-se livremente no meio extracelular (atravessam membrana
vascular): 3/4 interstício, 1/4 espaço vascular (1ª fase).
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Ex.: 1,5 - 2,0 L fluido repõe 0,45 L perda sangüínea. Requerida reinfusão 4 - 6 X déficit vascular (perda para interstício).
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Reposição interstício: ressuscitação eficaz.
Ringer Lactato superior a SF-0,9%: composição eletrolítica similar ao
plasma; lactato fonte de NaHCO³- (controle acidose).
SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose hiperclorêmica. SGI distribui-se por toda água corporal: ineficaz na reposição volêmica.
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Solução Hipertônica NaCl: Solução 7,5% = 2.400 mOsm/L.
Aumento volume vascular muito superior ao volume infundido: água intracelular para extracelular.
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Estimula contratilidade miocárdica; reduz resistência vascular periférica.
Eficácia estabelecida: TCE; queimados. Caso hemorragia ainda não-
controlada: aumento do sangramento. Monitorizar hipernatremia:
habitualmente transitória, grave na desidratação intensa.
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COLÓIDES
Soluções de partículas de tamanho suficiente para exercer pressão oncótica pela membrana capilar.
Maior persistência vascular. Mais usados: Albumina; amido
hidroxietílico; dextran; gelatina. Partículas < 5 kDa: difusão livre; >
25-30 kDa não atravessam membrana.
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Princípio de Starling: soluções coloidais deslocam água extravascular para espaço vascular. Expansão volêmica maior que o
volume infundido (3 X superior a igual volume de cristalóide).
Menor edema tecidual.
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Riscos/inconveninentes: anafilaxia, coagulopatias, imunossupressão, agravamento deficit intersticial,
maior custo.
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Albumina: - Extração pool plasma humano esterilizado.
PM uniforme: 65-69 kDa. Custo muito elevado. Solução 5% isooncótica; 20-25% hiperoncóticas: expansão espaço
vascular. Hiperpermeabilidade capilar
(sepse): interstício.
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Indicações limitadas: 1) pós-Tx hepático com
hipoalbuminemia - controle ascite e edema.
2) Indicada solução coloidal e intolerância a outros colóides.
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Colóides Sintéticos
Polímeros ampla faixa PM: moléculas maiores - pequeno poder oncótico; moléculas menores - perdem-se por filtração renal /
difusão intersticial. Menor custo que albumina.
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Indicação básica: resposta hemodinâmica insatisfatória > 2 L cristalóides.
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Dextran: - Longos polímeros de glicose; PM variado.
Dextran 70 / 6%; Dextran 40 / 10% (solução salina ou SGI). Dextran 40: hiperoncótico - maior expansão vascular / excreção renal
mais rápida que Dextran 70. Estável a temperatura ambiente.
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60% Dextran 40 excretado 6 horas; 70% 24 horas. Aumenta viscosidade urinária: risco de lesão tubular na desidratação grave ou IRA.
Efeitos antitrombóticos: papel profilático de TEP e terapêutico em processos isquêmicos.
Mais de 1,5 g/Kg: distúrbio hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24 H em quadros hemorrágicos ou perioperatório.
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Reações anafilactóides: leves (raras reações graves).
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Amido Hidroxietílico
Polímeros de amilopectina (derivado de D-glicose: maior resistência à amilase). PM
variável. Apresentação típica no Brasil: solução AHE 6% PM médio - 200 kDa - em
SF0,9%; 309 mOsm.
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Depuração plasmática plena em 2 dias (1/2 vida = 17 H). Excreção renal: 50% (restante: interstício). AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia.
AHE médio PM: menor efeito sobre coagulação - administra-se até 33ml/Kg/dia.
Não é antigênico: raras reações, leves. Sem efeito adverso sobre função renal.
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Aumento volume plasmático: 70-230% volume infundido. Pressão coloidosmótica elevada: 2-5 dias. Ação hemodinâmica equivalente ou superior à albumina (elevação
PVC, DC, VS).
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Gelatinas: Polipeptídeos derivados de colágeno
bovino, com modificações químicas. PM suficiente para retenção intravascular. 80% moléculas < 20 kDa: rápida excreção renal; persistência vascular apenas 2-3 horas.
Maior freqüência reações anafiláticas que demais colóides.
Pequeno efeito sobre a coagulação
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CRISTALÓIDES VERSUS COLÓIDES
Polêmica há mais de meio século. Consenso: Cristalóides requerem
maior volume para ressuscitação e não têm reações anafilactóides.
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Pró-cristalóides: 1) Repõe volume intersticial, junto
com volemia 2) Na hiperpermeabilidade capilar -
comum no doente crítico - colóides podem passar para o interstício. 3) Custo muito inferior ao das
soluções coloidais.
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Pró-colóides: 1) Hemodiluição com cristalóides
(proteínas plasmáticas, fatores da coagulação, eritrócitos): risco de maior sangramento.
2) Maior persistência vascular dos colóides seria o maior benefício.
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Falta estudo prospectivo controlado, aleatório, demonstrando diferenças relevantes entre 2 grupos de soluções - em sobrevida. Bom estudo de metaanálise (revisão de literatura) considerou sobrevida e edema pulmonar: não demonstrou diferenças significativas entre cristalóides e colóides. Pacientes de trauma, porém, tiveram menor mortalidade ressuscitados com cristalóides.