Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2009 _____________________________________________________________________________

Repetera och peka Framtagning av en svensk pilotversion av test för differentiering mellan flytande och ickeflytande primär progressiv afasi

Författare: Ulrika Ljungberg Handledare: Ing-Mari Tallberg, Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Institutet

2

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2009 ________________________________________________________________________________

Repetera och peka – Framtagning av en svensk pilotversion av test för differentiering mellan flytande och ickeflytande primär progressiv afasi Sammanfattning Det finns svårigheter kring diagnosticeringen av demens. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) uttrycker behov av fortsatt forskning för utveckling av diagnostiska metoder för demens i Sverige. För att logopedens kompetens i högre grad än idag ska kunna nyttjas för språkliga utredningar vid demens behövs ett utökat testbatteri på svenska. Sedan 2007 finns ett engelskspråkigt test för differentiering mellan flytande och ickeflytande primär progressiv afasi, dvs två neurodegenerativa demenssjukdomar av typen frontotemporal demens. Dessa två demenstyper skiljer sig åt i sjukdomsutveckling och det är därför önskvärt att i ett tidigt skede få prognosen klargjord. Repeat and point-testet är baserat på kunskapen att patienter med icke-flytande primär progressiv afasi (PNFA) har svårigheter med repetition och patienter med flytande primär progressiv afasi (semantisk demens) har begreppsliga svårig-heter. Testet innebär repetition av enskilda ord och identifiering av rätt item i ett urval bilder genom pekning. Syftet med föreliggande studie var att ta fram en svensk pilot-version av detta test. Frågeställningarna gällde hur en svensk pilotversion skulle utformas i förhållande till det engelska originaltestet: vilka ord och vilka bilder som skulle kunna komma ifråga för en svensk version. En tredje frågeställning handlade om huruvida kön, ålder eller utbildningslängd skulle ha en inverkan på resultaten. Studien omfattade urval av ord och bilder, formgivning av testet samt utprovning på svenska friska försökspersoner. För utprovningen valdes 28 testord samt sju olika illustrationer (fotografier i fyrfärg) för varje testord. Studien utfördes på 42 friska försökspersoner i en ålder från 42 till 83 år för att få fram ett urval testord som en frisk normalgrupp klarar. Den framtagna svenska pilotversionen överensstämmer med det engelska originaltestet. Efter utprovningen finns 11 svenska ord fördelade på sju kategorier kvar för vidare testutveckling. Det engelska originaltestet innehåller 10 ord fördelade på fem kategorier, vilka alla ingår bland de sju svenska.

3

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2009 ________________________________________________________________________________ Repeat and point – The Development of a Swedish pilot version of a test that differentiates between fluent and non-fluent primary progressive aphasia Abstract There are difficulties in diagnosing dementia. SBU (The Swedish Council of Technology Assessment in Health care) has expressed a need for continued research aiming at further development of diagnostic methods for dementia in Sweden. The expertise of Speech language pathologists should, more than is the case today, be made available to linguistic dementia assessments. An extended test battery is needed to meet these possible expectations. Since December, 2007, there is a simple and quick test in English that differentiate between fluent and non-fluent primary progressive aphasia, i.e. two neurodegenerative dementias of the frontotemporal variant. These two dementia types differ in progress and it is therefore desirable to clarify the prognosis as early as possible. The Repeat and point test is based on the knowledge that patients diagnosed with non-fluent progressive aphasia (PNFA) have impaired repetition abilities, and patients with fluent progressive aphasia (semantic dementia) have impairements in conceptual knowledge. The test consists of repetition tasks (words) and identification through pointing at the correct item in a selection of colour photographs. The aim of this study was to develop a Swedish pilot version of the original English test. The questions concerned how this version should be outlined in relation to the original test: what words and what pictures could be used in the Swedish pilot version. A third question concerned whether sex, age or length of education would have an impact on the test results. The study comprised the selection of words and photographs, the design of the test and a try-out of the test words by Swedish subjects. In this first Swedish version, 28 test words and seven photographs for each word were selected. The study was carried out by 42 healthy test subjects from 42 to 83 years of age, to arrive at a selection of words that a normal subject group all would pass. This Swedish pilot version correspond with the English original test. After the try-out there are 11 Swedish words, distributed over seven categories, to use for further development of the test. The English test consists of 10 words distributed over five categories, all of them among the seven Swedish categories.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING..............................................................................................................................................5 2. BAKGRUND .............................................................................................................................................5

2.1 SPRÅKFÖRMÅGA...................................................................................................................................5 2.1.1 Semantik och lexikon ..............................................................................................................5 2.1.2 Ordmobilisering ........................................................................................................................7 2.1.3 Repetition...................................................................................................................................8

2.2 NEURODEGENERATIV SJUKDOM ..........................................................................................................8 2.2.1 Frontotemporal demens (FTD) .............................................................................................8

2.2.1.1 bvFTD ..................................................................................................................................................8 2.2.1.2 Primär progressiv afasi ....................................................................................................................9

2.2.1.2.1 Ickeflytande primär progressiv afasi ..................................................................................10 2.2.1.2.2 Flytande primär progressiv afasi – semantisk demens.................................................11

2.3 DIAGNOSTICERING .............................................................................................................................12 2.3.1 Differentialdiagnoser .............................................................................................................13

2.3.1.1 Alzheimers sjukdom .......................................................................................................................14 2.3.1.2 Herpes simplex virus encephalitis...............................................................................................14 2.3.1.3 Stroke.................................................................................................................................................14

2.4 ORIGINALTESTET ”REPEAT AND POINT” ...........................................................................................15 2.5 SYFTE..................................................................................................................................................16

3. METOD....................................................................................................................................................17 3.1 FÖRSÖKSPERSONER ............................................................................................................................17 3.2 MATERIAL...........................................................................................................................................18

3.2.1 Urval av testord för utprovning............................................................................................18 3.2.2 Urval av bilder/illustrationer för utprovning ......................................................................19

3.2.2.1 Bildhantering ....................................................................................................................................19 3.2.3 Slutligt urval av 28 testord och tillhörande 196 bilder....................................................20

3.3 TESTFÖRFARANDE..............................................................................................................................20 3.4 ANALYSSÄTT – STATISTISK BEARBETNING .......................................................................................21 3.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ...................................................................................................................21

4. RESULTAT .............................................................................................................................................21 4.1 KVARVARANDE ORD EFTER UTPROVNING.........................................................................................22 4.2 RESULTAT PER TESTORD ....................................................................................................................22 4.3 RESULTAT PER FÖRSÖKSPERSON .......................................................................................................23 4.4 RESULTAT FÖR INVERKAN AV KÖNSTILLHÖRIGHET..........................................................................25 4.5 RESULTAT FÖR INVERKAN AV ÅLDER OCH ANTAL UTBILDNINGSÅR ................................................25 4.6 GENOMGÅNG AV TESTORD.................................................................................................................25

5. DISKUSSION..........................................................................................................................................29 5.1 METODDISKUSSION ............................................................................................................................29

5.1.1 Försökspersoner ....................................................................................................................29 5.1.2 Material – ord och bilder.......................................................................................................29 5.1.3 Testförfarande ........................................................................................................................30

5.2 RESULTATDISKUSSION .......................................................................................................................31 6. SLUTSATSER ........................................................................................................................................35 7. TACK........................................................................................................................................................35 8. REFERENSER........................................................................................................................................35 BILAGA 1. ...................................................................................................................................................40 BILAGA 2. ...................................................................................................................................................41 BILAGA 3. ...................................................................................................................................................42 BILAGA 4. ...................................................................................................................................................43

5

1. INLEDNING Det finns svårigheter kring diagnosticeringen av demenssjukdomar. Sedan december 2007 finns ett enkelt engelskpråkigt test (Hodges, Martinos, Woollams, Patterson, Adlam, 2007) som används för att differentiera mellan två neurodegenerativa demens-former av typen frontotemporal demens (FTD); mer specifikt mellan flytande och icke flytande primär progressiv afasi (semantisk demens och PNFA). Testet särskiljer mellan den ickeflytande varianten som ger svårigheter med repetition och den flytande varianten som ger svårigheter att koppla ord till rätt betydelse. Övergripande karaktäriseras båda varianterna av språkstörningar med anomi. Sjukdomsutvecklingen ser dock olika ut för dessa demensformer och det är önskvärt att få prognosen klar-gjord i ett tidigt skede av sjukdomen (SBU, 2006). Poängen med testet är enligt skaparna (Hodges et al, 2007) att det med enkla medel bidrar till att differentiera mellan två demensformer som tidigare krävt omfattande neuropsykologisk utredning. I Sverige finns få tester på svenska för språklig utredning av demens. För att logopeder oftare än idag ska kunna göra en insats vid demensutredningar behövs fler bedömningsverktyg med språklig inriktning på svenska. En framtagning av en svensk version av det engelskspråkiga Repeat and Point-testet är ett steg.

2. BAKGRUND Neurologiska sjukdomar och i synnerhet neurodegenerativa sjukdomar kan orsaka demens. Vid neurodegenerativa (kortikala) demenssjukdomar, som primära progressiva afasier och Alzheimers sjukdom, uppstår störningar i kognitiva förmågor som språk, minne och exekutiva förmågor tidigt i sjukdomsutvecklingen. Vid sub-kortikala och rörelsestörningsrelaterade demenssjukdomar, som Huntingtons sjuk-dom, Parkinsons sjukdom och multipel skleros, är det motoriska svårigheter som uppträder tidigt. Bland övriga primära demenssjukdomar kan nämnas sådana som orsakas av prionsjukdomar och cerebrovaskulära demenssjukdomar (Brookshire, 2007).

2.1 Språkförmåga Språk är en avancerad kognitiv förmåga och omfattar perception, förståelse och produktion. Språklig förmåga kan analyseras utifrån domänerna fonologi, grammatik (morfologi och syntax), semantik/lexikon och pragmatik. Minne är psykologiska processer för inkodning, lagring och framplockning och påverkar språkförmågan. Minnen är lagrade kunskaper och erfarenheter, något man lärt in. Långtidsminnet består av det självbiografiska episodminnet (egna erfarenheter som är bestämda i tid och rum), det semantiska minnet (kunskapsstruktur, faktaminne, kunskap om ord och begrepp, lagar och regler inklusive de språkliga, de grammatiska) och det automati-serade och omedvetna procedurminnet (färdigheter: motoriska och mentala handlings-mönster) (Kolb & Whishaw, 2003). 2.1.1 Semantik och lexikon Människan skapar mentala representationer av sin omvärld och hanterar dem i form av språk, tänkande, resonemang och problemlösning. Mentala representationer formar sig som bilder, idéer, begrepp och principer eller värderingar. Vi använder dem för att

6

reflektera och överföra tankar och idéer till andra. Ord är grundläggande byggstenar i språket och används till att strukturera och kategorisera omvärlden. Orden utgör vårt impressiva och expressiva ordförråd; vårt mentala lexikon (Passer & Smith, 2003). Det mentala lexikonet är en del av vårt semantiska minne. Det semantiska minnet, som är vår begreppsmässiga kunskap, är det minnessystem som omfattar generell kunskap om objekt och ordbetydelser, fakta och människor – all kunskap som inte är episodisk och därmed inte specificerad i tid och rum. Det semantiska minnet inkluder-ar förmågan att känna igen bekanta ansikten och skolinlärda förmågor som att läsa, skriva och räkna (Wierzbicka, 1996). Begreppsmässig kunskap delas vanligtvis av alla individer i en given kultur. Samtidigt är utformningen av det egna semantiska minnet beroende av de erfarenheter man gör (Patterson, Nestor & Rogers, 2007). Lexikal semantik (ordsemantik) handlar om enskilda ords betydelser och relationerna dem emellan. Ordrelationer handlar om att ord syftar till något i omvärlden och att ordet samtidigt har en betydelse i användarens tanke (Wierzbicka, 1996). Lexikal förståelse är förmågan att känna igen ord, koppla en viss sträng av ljud till en bestämd betydelse och relatera dem till överordnade begrepp och i kategorier (Nettelbladt, Samuelsson, Sahlén & Ors, 2008). Ett ords strikta lexikala betydelse kan ha en annan betydelse hos en specifik användare eller subgrupp, jämför t ex ordet fett i en ordbok och hos en viss ung språkanvändare eller subgrupp. Ords betydelser kan också påverkas av kontexten. Redan i tidig lexikal utveckling byggs människans lexikon upp av vissa specifika semantiska fält. Semantiska fält är grupperingar av ord som associeras till varandra utifrån semantisk likhet och närhet (samförekomst). Tidiga semantiska associations-fält är exempelvis mat, ätande, drickande, kroppsdelar, kläder (på- och avklädning), djur, fordon, leksaker, hushållsföremål, dagliga rutiner, människor (Clark, 1979). Ord som hammare och tång kan presenteras som ord med gemensamma semantiska konnotationer; vi associerar till verktyg (Lindström & Werner, 1995). Vid ord-inlärning kopplas det nya ordets fonologiska representation till en betydelse för att sedan kategoriseras och placeras i det mentala lexikonets struktur. Den lexikala utvecklingen är beroende av den fonologiska och grammatiska utvecklingen. När ordförrådet utökas sker en utveckling av det befintliga lexikonet. De semantiska domänerna vidgas och får fler underindelningar; ibland sker en omorganisering med nya överordnade, sidoordnade och underordnade begrepp (Nettelbladt, 2007). Den semantiska strukturen i det mentala lexikonet kan beskrivas på olika sätt. Proto-typteorin beskriver semantiska kategorier med en specifik huvudrepresentant (proto-typ) som omges av andra ord med liknande semantiskt innehåll (Rosch, 1999). En prototyp är den mest typiska och mest bekanta medlemmen i en kategori som definierar ett begrepp. Exempelvis är en sparv en mer typisk representant för kategorin fåglar än en pingvin (pingvinen kan inte flyga) (Passer & Smith, 2003). När vi avgör om en potentiell medlem tillhör kategorin eller inte gör vi en gradering av hur lik eller olik den är prototypen. Prototypteorin innebär inte ett digitalt förhållande där objekt antingen är med i kategorin eller inte, utan handlar om en gradering i familjelikhet. De som har mest attribut gemensamt är de som är så lika prototypen som möjligt (Rosch, 1999). Många kategorier definieras av sina medlemmar. Människan har lättare att avgöra om ett objekt är likt prototypen än att avgöra om det passar in under en abstrakt rubricering. Det är lättare att räkna upp olika grönsaker än att förklara vad en grönsak är (Rosch & Mervis, 1975). Samtidigt kan två personer

7

definiera samma begrepp på skilda sätt utifrån egna erfarenheter och värderingar. En terrorist skulle kunna vara en fara för mänskligheten eller en frihetskämpe. Att använda sig av prototyper genom att notera likhet är kanske den mest elementära metoden för att formera kategorier (Passer & Smith, 2003). Med prototypteorin som utgångspunkt utvecklade Eleanor Rosch idén om det mentala lexikonet uppbyggt som en hierarkisk struktur med en basnivå, en överordnad och en underordnad nivå. En hierarki som tillhandahåller mesta möjliga information med minsta möjliga kognitiva förmåga (Passer & Smith, 2003). Detta kan också beskrivas i termer av hypernymer och hyponymer. Hyponymen är mer specifik än ordet på nivån över.

djur hund

labrador De semantiska nätverken kan också ses som semantiska associationsfält med ord som förekommer i vandras närhet (samförekomst) i en given situation, men utan hierarkisk placering i över- eller underordnade nivåer:

middag äta gaffel kniv glas mat

tänder släcker ryker Andra exempel på ordrelationer som bygger på samförekomst, exempel ur A-ning (Lindström & Werner, 1995):

• föremål – egenskap (soffa – tresitsig) • föremål – funktion (tång – knipa) • aktivitet – avsikt (springa – kondition)

Kategorier kan också definieras utifrån nödvändiga men tillräckliga villkor. De beskrivs som ett ords olika ingående komponenter; mer primitiva och grundläggande semantiska särdrag (Collins & Quillian, 1969):

• lamm = [+får], [+unge] • pojke = [+levande], [+manligt kön], [-vuxen]

Vidare finns relationer mellan ord som betyder samma sak (synonymer) och ord som är varandras motsats (antonymer). Det finns olika neuroanatomiska förklaringsmodeller till var det semantiska lexikonet finns representerat anatomiskt i hjärnan och hur nätverket samverkar. Se mer under 2.2.1.2.2 Flytande primär progressiv afasi – semantisk demens. 2.1.2 Ordmobilisering Semantiskt relaterade ord faciliterar varandra i ordmobilisering (priming), exempelvis kan hund facilitera katt. Associerade ord förenklar framplockningen:

äta – mat; skotta – snö; vackert – väder Problem med ordmobilisering, att snabbt hitta den fonologiska representationen, kan orsakas av bristfällig lexikal organisation och ineffektiv lagring av information eller i specifika problem med ordfinnande (McGregor & Leonard, 1989). Ju fler egen-

8

genererade associationer man skapar till ett ord eller ett begrepp desto lättare blir det att plocka fram det. Ju mer elaborerad inlärning (inkodning) desto lättare framplockning (Mäntylä, 1986). 2.1.3 Repetition I vår expressiva språkförmåga är repetition den mest grundläggande formen för tal (Luria, 1976). Många basfunktioner i språket ska fungera för att vi ska kunna repetera: fonemhörande, auditivt minne, ordförståelse och afferent och efferent bas för artikulation. Nedsatt repetitionsförmåga kan bero på störningar på olika lingvistiska nivåer i språkförmågan (ljud, ord, sats, text). Vid språkstörningar kan avvikelserna från normalspråk ofta härledas till en eller flera lingvistiska nivåer oberoende av vilken språklig modalitet (för perception eller produktion) som används (Lindström & Werner, 1995).

2.2 Neurodegenerativ sjukdom Neurodegenerativa demenssjukdomar beror på en progredierande atrofieringsprocess i hjärnan med kognitiv påverkan och funktionsbortfall som följd. Sjukdomarna utvecklas gradvis och den insjuknade försämras över tid. Det finns idag inga bote-medel för dessa sjukdomar (SBU, 2006). Förvärvade hjärnskador till följd av neuro-degenerativ sjukdom kan beroende på skadelokalisation och omfattning ge skador på olika aspekter i språkförmågan. Degeneration i frontallober och/eller främre temporallober leder till vissa former av primära demenssjukdomar. Frontotemporal och subkortikal degeneration (FTLD) är ett syndromkomplex och en paraplyterm som inrymmer flera undergrupper, däribland frontotemporal demens (UCSF, 2009), i Sverige ofta benämnd frontallobsdemens. 2.2.1 Frontotemporal demens (FTD) Frontallobsdemens (FTD) är näst efter Alzheimers sjukdom den demensform som oftast drabbar personer under 65 år (Ratnavalli, Brayne, Dawson & Hodges, 2002). Enligt flera studier har tre huvudsakliga typer av FTD identifierats (Brun, Englund, Gustafson, Passant, Mann & Neary, 1994; Hodges & Miller, 2001a och 2001b; Neary, Snowden, Gustafson, Passant, Stuss, Black, 1998; Knibb, Xuereb, Patterson & Hodges, 2006; Hodges, Patterson, Oxbury & Funnell, 1992): en frontal eller beteendemässig frontallobsdemens (bvFTD) och två progressiva afasier. Frontallobs-demensen är lättare att urskilja tack vare beteendeproblematiken. Däremot föreligger svårigheter att särskilja de progressiva afasierna (Hodges et al, 2007).

2.2.1.1 bvFTD Den beteendemässiga varianten av frontotemporal degeneration ger vanligtvis en symmetrisk, bilateral, skadeutbredning. Den ger tidigt en förändrad personlighet till följd av påverkan på de exekutiva förmågorna: brist på impulskontroll, planerings-förmåga och empatisk inlevelsförmåga. Detta leder ofta till omdömeslöshet och dålig social kontroll; den drabbade slutar efterleva sociala koder (UCSF, 2009). Den språkliga påverkan inbegriper afasi och akinetisk mutism, högläsningssvårigheter av ord och pseudoord (ytalexi) och stavningssvårigheter vid diktamen av ord och pseudoord (agrafi), (Hodges & Patterson, 2007).

9

2.2.1.2 Primär progressiv afasi Primär progressiv afasi (PPA) är en störning i språkförmågan (afasi) som orsakas av en neurodegenerativ sjukdom (progressiv) och som innebär den mest framträdande aspekten i den kliniska bilden (primär) (Mesulam, 2007). Därför kallas demensformen för afasi och hjärnskadans och de språkliga symtomens (långsamma) progression gör att afasin faller inom ramen för demens. På sikt inträder fler demenssymtom. Vanligen är störningen i språkförmågan det mest framträdande symtomet genom hela sjukdomsutvecklingen, även när andra symtom tillkommit (Mesulam, 2001). Enligt ett etablerat diagnoskriterium (Mesulam & Weintraub, 1992) ska de språkliga svårigheterna vara det mest framträdande symtomet under minst två år – och svårig-heter i dagliga vardagsaktiviteter (ADL) ska bero på den störda språkförmågan. Det är en prekär uppgift att tidsmässigt bestämma en progressiv sjukdoms början och regeln får tolkas därefter (Mesulam, 2001). Enligt bland andra Mesulam (Mesulam, 2003) och Gorno-Tempini och kollegor (Gorno-Tempini, Dronkers & Rankin, 2004) finns tre huvudsakliga typer av primär progressiv afasi. Den ena innebär att den drabbade får ett agrammatiskt och icke-flytande tal. Den kallas ickeflytande primär progressiv afasi, med förkortningen PNFA eller PPAnf. Den andra varianten innebär ett flytande tal, men svårigheter att koppla ord till sin betydelse. Den kallas semantisk demens (SD) eller flytande primär progressiv afasi. Den tredje är ett slags mellanting, den ”logopeniska” PPA:n. Neuropatologin för de två varianterna av primär progressiv afasi i fokus för detta arbete – semantisk demens och ickeflytande primär progressiv afasi – skiljer sig åt. Semantisk demens drabbar främre temporalloberna bilateralt. Ickeflytande progressiv afasi drabbar vänster frontal- och temporallob och området runt fissura Sylvii (bl a Hodges & Patterson, 2007; Ogar, Dronkers, Brambiti, Miller & Gorno-Tempini, 2007; Patterson et al, 2007) Symtomen för primär progressiv afasi (båda huvudvarianterna) innebär övergripande språkliga störningar med anomi – en oförmåga att hämta rätt ord under pågående samtal eller att benämna objekt vid förfrågan i en testsituation (Mesulam, 2003). Talat språk är beroende av sekvensering av kognitiva processer. Var än en störning sätter in kan det leda till ordhämtningsproblem (Rohrer, Knight, Warren, Fox, Rossor & Warren, 2008). PPA-patienters självbiografiska minne och ickeverbala minne är ofta väl bevarat medan det verbala minnet ofta är drabbat av nedsättningar. Igenkännings-minnet fungerar bättre med bildmaterial och ickeverbalt material än med ord (Mesulam, 2007). PPA-patienter känner ofta igen bekanta saker och ansikten (Adlam, Patterson, Rogers, Nestor, Salmond & Acosta-Cabronero, 2006); de förlorar normalt inte förmågan till logiskt tänkande, att resonera; de drabbas sällan av beteende- eller personlighetsförändringar, vilket t ex ofta är fallet med Alzheimers sjukdom (Wicklund, Johnson & Weintraub, 2004). De vanligaste symtomen inkluderar ordhämtningspauser i talet, problem med syntax i både talat och skrivet språk och störd stavningsförmåga, nedsatt ordförståelse och nedsatt benämning (Rogalski & Mesulam, 2007). Andra symtom är problem med fonologi och morfologi (Mesulam, 2007). Vanliga test som konfrontationsbenämning och verbala flödestest är inte tillräckliga för att särskilja typerna. Båda grupperna presterar sämre än normaldata (Hodges et al, 2007). Diagnosticering görs med hjälp av omfattande sofistikerade språktest som

10

inkluderar mätning av semantiska, fonologiska och syntaktiska processer (Hodges & Pattersson, 1996; Perry & Hodges, 2000; Adlam et al, 2006; Rogers, Lambon Ralph, Hodges & Patterson, 2004). Likheter mellan varianterna – som anomi, bra episodiskt minne och goda visuospatiala funktioner – spär ytterligare på svårigheterna med diagnosticeringsarbetet (Hodges & Patterson, 1996). Enligt Hodges och medarbetare (Hodges et al, 2007) fanns inget enkelt kliniskt test som kunde bidra till att differentialdiagnosticera mellan varianterna innan Repeat and Point-testet kom till.

2.2.1.2.1 Ickeflytande primär progressiv afasi Ickeflytande primär progressiv afasi eller PNFA (progressive nonfluent aphasia) är ett kliniskt syndrom karaktäriserat av motoriska talstörningar och agrammatism (Ogar et al, 2007). Agrammatism definieras som felande ordning på de ingående orden i en sats, samt felaktiga ordändelser, prepositioner, pronomen, konjunktioner och verb-former (Mesulam, 2003). Ickeflytande progressiv afasi inbegriper fonologiska och syntaktiska nedsättningar med stört talflyt som följd, men med bibehållen generell ordförståelse trots närvaron av anomi (Hodges et al, 2007). Patienter med ickeflytande progressiv afasi har relativt sett ett bevarat semantisk minne och bibehållen ordförståelse av enskilda ord (Ogar et al, 2007). Ickeflytande progressiv afasi har en tydlig frontotemporal neuropatologisk förklaringsgrund. De kliniska symtomen kan härledas till atrofi i posteriora delarna av vänster frontallob och inre delar av vänster temporallob, i synnerhet nucleus caudates och basala ganglierna (Ogar et al, 2007). Patienter med denna typ av progressiv afasi uppvisar typiskt en degeneration i området kring fissura Sylvii och Brocas område samt de subkortikala områdena i bakre frontalloben, i synnerhet i insula (Hodges et al, 2007). Postmortemstudier visar att demensformen vanligen kan länkas till tau-patologi (Ogar et al, 2007). Den inledande symtombilden inbegriper mödosamt tal och ordhämtningssvårigheter Det finns likheter med Brocas afasi. Det ickeflytande talet kommer oftare av svårig-heterna att finna rätt ord (ordhämtningspauser) och talet är enligt Mesulam (2001) flytande i stunder av småprat. Enligt andra studier (Josephs, Duffy & Strand, 2006; Gorno-Tempini et al, 2004; Duffy, 2006) är talapraxi (AOS – apraxia of speech), dvs en störning i den artikulatoriska planeringen, mekanismen bakom det mödosamma talet. Det kan också finnas samtidiga inslag av dysartri. Dysartri återfinns nästan alltid hos personer som fått agrammatiska ickeflytande afasier efter stroke, men enligt Mesulam (2001) ingår varken dysartri eller halvsidig förlamning i symtombilden för ickeflytande progressiv afasi. I en studie av Ogar och medarbetare (Ogar et al, 2007) undersöktes 18 personer med diagnosticerad ickeflytande primär progressiv afasi. Där fann de att sju patienter uppvisade enbart de karaktäristiska talmotoriska störningarna (talapraxi) medan 11 patienter uppvisade talapraxi och dysartri. De vanligaste inslag-en vid talapraxi var långsamt tal, mödosam artikulation med tvekan och konsonant-förvrängningar. De vanligaste dysartriska inslagen bestod av hypernasalitet. Andra symtom på dysartri kunde vara monotoni, spänd-åtstrypt röstkvalitet, låg grundton. Symtomen varierade med dysartritypen, om den var spastisk eller hypokinetisk. I arbetet med att ta fram det engelska Repeat and Point-testet genomförde Hodges och medarbetare (2007) en omfattande neuropsykologisk bedömning av olika kognitiva funktioner hos alla försökspersoner, friska som demensdiagnosticerade. Resultaten visade att patienterna med ickeflytande progressiv afasi i förhållande till de friska kontrollerna presterade sämre enbart på ordflödestester (bestämd kategori och

11

bokstäverna/ljuden f, a, s) och sifferrepetitioner (framlänges och baklänges). Se under 2.4 Originaltestet för uppgifter om testerna.

2.2.1.2.2 Flytande primär progressiv afasi – semantisk demens Semantisk demens innebär en progressiv försämring av det semantiska minnet (Davies, Haliday, Xuereb, Kril & Hodges, 2008). Sematisk demens karaktäriseras av försämringar i den verbala och icke-verbala domänen med nedsatt ordförståelse och omfattande anomi i förlängningen (Hodges et al, 2007), men med bibehållen syntaktisk förmåga och talflyt. Det blir flytande tal med bristande innehåll (Davies et al, 2008). De flesta kognitiva funktionerna utöver störningar i det semantiska minnet är relativt bevarade hos dessa patienter (Patterson et al, 2007). Semantisk demens beror på fokal atrofi i främre temporalloberna. Bilateral degene-ration är normen, men vanligtvis är den asymmetrisk. I två tredjedelar av fallen är atrofin större på vänster sida (Patterson et al, 2007). Postmortemstudier har visat att den typiska neuropatologin innebär en onormal inklusion av ubiquitinprotein, något som kanske är mest känt i samband med motorneuronsjukdomar (Davies, Hodges, Kril, Patterson, Halliday & Xuereb, 2005). Patienter upplever ofta situationen som att de fått ”dåligt minne” (Hodges & Patterson, 2007) och inte kommer ihåg orden, medan de i strikt mening gradvis förlorar central begreppsmässig kunskap (Davies et al, 2005; Noppeney, Patterson, Tyler, Moss, Stamatakis & Bright, 2007). Försämringen av den semantiska kunskapen är påvisbar oavsett om de testas på perceptuella eller förståelsemässiga komponenter, och oavsett om det handlar om ord eller bilder, eller verkliga objekt eller ljud (Adlam et al, 2006; Bozeat, Lambon Ralph, Patterson, Garrard & Hodges, 2000; Bozeat, Lambon Ralph, Patterson & Hodges, 2002; Rogers et al, 2004). En central del av semantisk demens är ordmobiliserings- och benämningssvårigheter. Fungerande benämning är beroende av att talaren har en precis mental representation av ett koncept eller begrepp för att kunna hämta och producera den rätta verbala beteckningen (Woollams, Cooper-Pye, Hodges & Patterson, 2008). Hur väl man presterar på test med benämningsuppgifter påverkas av hur förtrogen man är med begreppen som testas, hur ofta man använder/säger dem och vid vilken ålder man lärde sig dem (Woollams et al, 2008). De språkformer som lärts in senast är de mest komplexa och de som försvinner först (Emery, 2000). Men det finns en skillnad mellan representationsförmåga och specifik förmåga till åtkomst och framplockning av ord (Shallice, 1998). Den ena eller andra förmågan kan drabbas. Problematiken för semantisk demens ligger i den definitiva degenerationen av semantisk kunskap (Patterson et al, 2007). Den är inte svåråtkomlig utan försvunnen (eller försvinnande). Det sker en hierarkisk nedbrytning av det semantisk-lexikala systemet. Det finns en relation mellan sjukdomsgrad, språklig nedbrytning och språklig komplexitet inom och mellan hierarkiska nivåer. Språket blir allt mindre specifikt och med tiden används alltmer överordnade och övergripande ord och begrepp (Emery, 2000). Semantisk demens representerar en störning av semantiska förmågor som mer eller mindre likvärdigt påverkar alla modaliteter vad gäller impressiv och expressiv förmåga och alla typer av begrepp. ”Över alla modaliteter” är ett uttryck som beskriver representationer eller processer som operererar över alla olika typer av sensoriska, motoriska eller lingvistiska representationer (Patterson et al, 2007). Semantisk demens är inte kategorispecifik; den drabbar inte enskilda kategorier. Det

12

kan exempelvis inte bli förlust av benämningsförmågan för enbart levande saker (t ex djur). Benämningsstudier (Damasio, Grabowski, Tranel, Hichwa & Damasio, 1996) har visat att skador på främre temporalloben kan orsaka svårigheter att namnge personer medan fokala skador i mellersta delen av temporalloben ger svårigheter att benämna djur och skador längre bak, på gränsen mot occipitalloben, ger svårigheter att namnge verktyg. Patterson och medarbetare har argumenterat (Patterson et al, 2007) för att den fokala patologin i de främre temporalloberna tillsammans med den övergripande störningen i den begreppsmässiga kunskapen tyder på att det kortikala semantiska nätverket kan ha en ”hubb”, ett centralt nav beläget i just främre temporal-loben. En teori de kallar distribuerat nätverk med nav (the distributed-plus-hub view), till skillnad från ett äldre synsätt kallat distributed-only view. Båda dessa inriktningar har som ståndpunkt, som de flesta andra forskare, att det semantiska nätverket är vida distribuerat neuroanatomiskt och delvis organiserat för att överensstämma med sensoriska, motoriska och språkliga nätverk. Det Pattersson och medarbetare hävdade i sin artikel (2007) var att om det semantiska minnet i enlighet med tidigare synsätt enbart skulle vara uppbyggt av modalitets-specifika (uppgiftsspecifika) objekt (med relationer emellan), är det tveksamt om de övergripande generaliseringar som vår semantiska kunskap trots allt vilar på, någon-sin skulle kunna åstadskommas. Nav-teorin innebär därför att de sensoriska, motoriska och språkspecifika aspekterna är nödvändiga, men inte tillräckliga för att förklara vårt semantiska processande. Det principiella argumentet för navet är att en centralfunktion är nödvändig för att generalisera över begrepp som har liknande semantisk innebörd, men inte nödvändigtvis liknande attribut eller karaktärsdrag och kategorisera dem tillsammans i samma grupp. Artikelförfattarna tar pilgrimsmusslor som exempel. Vi skaldjursätande människor har lärt oss att kategorisera denna mussla i samma fack som t ex räkan – i kategorin skaldjur. Men de är tämligen olika om vi tittar på ingående attribut: form, färg, ljud, rörelsesätt, smak, funktion (både djurets eget och det vi ska ha det till; att vi äter det med händerna eller kniv och gaffel, hur vi tuggar det) mm. Pilgrimsmusslor och räkor har olika form, färg, skalstruktur, rörelse-sätt, smak, namn, verbal beskrivning etc. I en av de återgivna studierna i artikeln (Rogers et al, 2004) fann man att patienter med semantisk demens förlorar förmågan att peka ut djur utifrån korrekta attribut. De flesta djur har små öron. Därför kunde dessa patienter peka ut rätt bild (teckningar av djur) när det gällde djur som i verklig-heten har små öron, t ex apor. När de skulle peka ut en elefant valde de elefanten med små öron – för att djur med små öron är mer protoypiska för kategorin djur, än djur med med stora öron. Den omfattande neuropsykologiska bedömning av olika kognitiva funktioner som genomfördes inför framtagningen av originaltestet (Hodges et al, 2007), visade att patienterna med semantisk demens i jämförelse med friska kontroller presterade sämre på alla mätningar som gjordes, förutom kopiering av Reys figur och punkt-räkningstestet. Patienterna med semantisk demens presterade även sämre än patienterna med ickeflytande primär progressiv afasi på repetition av nonsensord och framlänges sifferrepetition.

2.3 Diagnosticering Än så länge är de logopediska insatserna vid utredning av demens små. Logopedens kompetens skulle mer än idag kunna användas för insatser i utredning av språklig påverkan av olika demenssjukdomar. Logopeder som utreder förvärvade språk-störningar (afasier) bör kunna känna igen och uppmärksamma demenssymtom för

13

vidare utredning eller remittering till specialistmottagning, t ex särskilda minnes-mottagningar. Vid utredning av demens arbetar man uteslutande. Det finns inte ett test för att diagnosticera demens, utan resultat från många tester, undersökningar och bedöm-ningar måste sammanställas för att differentialdiagnosticera och slutligen ställa diagnos. För att genomföra specialinriktade språkliga bedömningar behöver logo-peden fler verktyg. I utredningsarbetet av semantisk demens och ickeflytande primär progressiv afasi behövs ytterligare bedömningsmaterial för att testa semantiskt minne och repetitionsförmåga. Det som används i Sverige idag, vid sidan av testerna för bedömning av andra kognitiva förmågor som minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner, är ordflödestest, Boston Naming Test (BNT), A-ning, Bedömning av subtila språkstörningar (BeSS) och Pyramid- och palmtestet vilka beskrivs nedan. A-ning – Neurolingvistisk afasiundersökning (Lindström & Werner, 1995) är det test som används mest för undersökning av personer med förvärvad hjärnskada och misstänkt språkstörning (Carlsson & Eriksson, 2008). Testet är omfattande och tids-krävande och är tänkt att användas och genomföras i sin helhet (så långt det är möjligt). Från A-ning kan vissa delar plockas, bl a för repetition. BeSS – Bedömning av subtila språkstörningar (Brunnegård & Laakso, 1998) är ett test för bedömning av högre språkliga förmågor. Det innehåller ett deltest med uppgifter för repetition av långa meningar. BNT – Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1983; svenska normer av Tallberg, 2005) är ett test för bedömning av benämningsförmågan. Pyramid- och palm-testet (Howard & Patterson, 1992) bedömer semantisk access med utvalda ord och bilder. Syftet är att mäta en persons åtkomstförmåga av detaljerade semantiska representationer. Det används vid utredningar av afasi, agnosi och progressiva demenser. Pyramid- och palmtestet är inte översatt och objekten är inte anpassade till svenska förhållanden. 2.3.1 Differentialdiagnoser Förvärvade hjärnskador kan orsaka störningar i språkförmågan (afasier). Förvärvade språkstörningar kan uppstå av olika anledningar, t ex stroke eller demenser. Fokala hjärnskador kan ge specifika språkstörningar utifrån skadelokalisation. En progre-dierande demens kan breda ut sig och ge en diffus påverkan på flera kognitiva för-mågor, däribland minne, språk och exekutiva förmågor. Afasidiagnos ges vanligen när det handlar om plötsliga sjukdomsförlopp med fokala skador, som vid stroke och traumatiska skador eller tumörer. Vid den bredare definitionen av afasi – förvärvad hjärnskada utan termen ’fokal’ – kan även förvärvade språkstörningar vid demens-sjukdomar och progredierande neurologiska sjukdomar tas med. I praktiken sätts diagnosen oftast vid kortikala skador i vänster hemisfär (Ahlsén, 2008). Fokala hjärnskador efter stroke kan liksom fokal degeneration på grund av demens orsaka svårigheter med repetition och lexikon. Störning i den begreppsmässiga kunskapen (det semantiska minnet) brukar associeras med fyra olika etiologier: semantisk demens, Alzheimers sjukdom, stroke och virusinfektion, vanligtvis herpes simplex virus encephalitis (HSVE) (Patterson et al, 2007). Mesulams och Weintraubs tvååriga diagnoskriterium (1992) togs fram för att differentiera primära progressiva

14

afasier från prionsjukdomen Creuztfeld Jacobs sjukdom (initial språkpåverkan men snabb utveckling till bred kognitiv påverkan) och från Alzheimers sjukdom, som med tiden kan ge språkliga nedsättningar, men som framförallt karaktäriseras av minnes-problematik (Mesulam, 2001).

2.3.1.1 Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom (AD) är en sjukdom med långsamt insjuknande och förlopp och karaktäriseras av en störning i det episodiska minnet. I synnerhet påverkas förmågan att koda in och lära ny information (Patterson et al, 2007). Sjukdomen innebär tidig degeneration av hippocampus, det anatomiska korrelatet för konsolidering (över-föring) av information från korttidsminnet till långtidsminnet (Kolb & Whishaw, 2003). Senare fMRI-studier (Nestor, Fryer, Smielewski & Hodges, 2003) har visat att hypometabolism inte bara förekommer medialt i temporalloberna (bilateralt), utan också i thalamus, posteriora cingulate gyrus och andra delar av det limbiska systemet. Typiska fynd för Alzheimers sjukdom, senila plack och s k tangles, förekommer sällan hos patienter med primär progressiv afasi (Mesulam, 2007). Med tiden kan Alzheimers sjukdom orsaka störningar även i det semantiska minnet. Normalt är störningen betydligt lindrigare än de episodiska minnesstörningarna och kommer vanligtvis i senare skeden av sjukdomsutvecklingen (Grossman, 2003). Trots den mer omfattande skadeubredningen, orsakar Alzheimers sjukdom en lindrigare och mindre överensstämmande påverkan på det semantiska minnet än vad semantisk demens gör. Patterson och kollegor (2007) argumenterar för att detta beror på att det semantiska nätverket är knutet till det nav de tänker sig är anatomiskt placerat i de främre temporalloberna (bilateralt) – ett område som Alzheimers sjukdom normalt inte drabbar. Alzheimers sjukdom kan orsaka att delar av den begreppsmässiga kunskapen drabbas, men inte i sin helhet som semantisk demens.

2.3.1.2 Herpes simplex virus encephalitis Virusinfektionen HSVE (herpes simplex virus encephalitis) karaktäriseras av retro-grad och anterograd amnesi. Neuropatologin för herpes simplex virus encephalitis innebär påverkan på mediala temporallobsstrukturer inklusive hippocampus. Påverkan på det semantiska minnet är betydligt lindrigare än den omfattande störning som är typisk för semantisk demens (Noppeney et al, 2007, Patterson et al, 2007). Den semantiska störning som ändå kan uppstå associeras gärna med främre temporal-lobskador eftersom det är kategoriseringsförmågan som drabbas. Men till skillnad från semantisk demens drabbar herpes simplex virus encephalitis bara vissa kategorier i det semantiska minnet. Herpes simplex virus encephalitis innebär ofta god kategori-seringsförmåga av objekt (artefakter), medan förmågan att kategorisera levande ting kan bli nedsatt. Med detta som argument – och att symtombilden för semantisk demens icke är kategorispecifik och gäller över alla modaliteter i kombination med den fokala skadans specifika natur och/eller distribution – menar Patterson och kollegor (2007) att semantiskt processande går att härleda till ett nätverksnav i främre temporalloberna.

2.3.1.3 Stroke Afasi är den vanligaste störningen i kognitiv förmåga hos personer som drabbats av vänsterhemisfäriga hjärnskador till följd av stroke. Vänstersidiga slaganfall kan orsaka nedsatta prestationer i både ickeverbala semantiska test och verbala förståelse-test, kanske mest då det handlar om transkortikal sensorisk afasi (Patterson et al, 2007). Skador i vänstra nedre delen av parietalloben och/eller vänstra frontalloben orsakar avbrott mellan Wernickes område och begreppscentrum och ger en symtom-

15

bild med flytande tal, god repetition, nedsatt språkförståelse och nedsatt benämning. Den goda repetitionsförmågan skiljer transkortikal sensorisk afasi från Wernickes afasi (Brookshire, 2003). Stroke drabbar så gott som aldrig de främre temporalloberna och det finns därför stora skillnader mellan transkortikal sensorisk afasi och semantisk demens (Patterson et al, 2007). Transkortikal sensorisk afasi har snarare en ned-sättning inom funktionerna hämta, välja och manipulera semantisk information (Jefferies & Lambon Ralph, 2006), än som i semantisk demens, där direkt degeneration av semantisk kunskap gör att representationerna inte längre finns kvar. Därför är patienter med semantisk demens inte hjälpta av prompting eller andra ledtrådar, medan patienter med transkortikal sensorisk afasi däremot kan prestera bättre med hjälp av ledtrådar (Jefferies, Patterson & Lambon Ralph, 2004; Graham, Patterson, & Hodges, 1995).

2.4 Originaltestet ”Repeat and Point” Det engelskspråkiga ursprungstestet Repeat and Point togs fram 2007 (Hodges et al, 2007). Testskaparnas hypotes utifrån egen klinisk erfarenhet var att patienter med flytande progressiv afasi/semantisk demens skulle prestera bättre än patienter med ickeflytande progressiv afasi på produktionskomponenten i testet, dvs att Repetera, och att patienter med ickeflytande progressiv afasi skulle prestera bättre än patienter med semantisk demens på förståelsekomponenten i testet, dvs att Peka. Testningar visar på tydliga skillnader mellan försökspersoner med flytande respektive icke-flytande primär progressiv afasi. I arbetet med att diskriminera mellan de båda patientgrupperna har testet således visat sig ge en hög grad av noggrannhet och känslighet. Det enkla testet tar mindre än tio minuter att genomföra och innehåller 10 konkreta substantiv med olika antal stavelser. Testningen går ut på att patienten får repetera de ord som uttalas av testledaren. Efter varje repeterat ord får patienten bland sju bilder försöka peka ut rätt illustration till ordet. Testledaren kan upprepa ordet om försöks-personen så önskar innan denne repeterar ordet. Bilderna till varje testord är semantiskt och/eller på ytan lika varandra. Patienten kan få två fel per testord; hon kan repetera på ett felaktigt sätt och hon kan peka på fel bild. I framtagningen av testet gjordes först tester med en grupp friska försökspersoner. Därefter, i steg två, gjordes tester med en grupp patienter med diagnosen ickeflytande primär progressiv afasi. Testningarna på de friska försökspersonerna gjordes med 22 ord. Alla ord som fick fler än ett fel togs bort (totalt åtta ord). I steg två, med patienterna, gjordes testerna med de 14 kvarvarande orden från steg ett. Här uteslöts alla ord som patienterna fick helt rätt på, dvs repeterade felfritt (totalt 4 ord). De 10 ord som således blev kvar är följande:

Antal stavelser Antal ord 10 kvarvarande ord 2 1 ostrich 3 4 cucumber, centipede, kangaroo, stethoscope 4 4 rhineceros, rhododendron, asparagus, helicopter 5 1 hippopotamus

Vid testning av det färdigställda testet (10 ord) på patienter med flytande respektive ickeflytande primär progressiv afasi samt en frisk kontrollgrupp, fick de friska kontrollerna (18 personer) full poäng (ca 99% rätta svar) på alla uppgifter, dvs på både repetitions- och pekuppgifterna (utom rhododendron – 94% för både repetition

16

och pekning). Patienterna med flytande progressiv afasi/semantisk demens (15 personer) hade stora svårigheter att peka ut rätt bild (ca 33% rätta svar), men lättare att repetera orden (ca 92% rätta svar). Patienterna med ickeflytande primär progressiv afasi (6 personer) hade betydligt svårare med repetitionsuppgiften (ca 60% rätta svar) än med pekupgiften (ca 91% rätta svar). Inför denna testning utförde testskaparna ett omfattande generellt neuropsykologiskt testbatteri med försökspersonerna. De neuropsykologiska tester som genomfördes var MMSE (Minimental Test Examination) för generell bedömning av den kognitiva förmågan; dot counting (punkträkning) från VOSP (Visual Object och Space Perception) för bedömning av visuospatiala funktioner; Reys figur (kopiering - direkt och efter tid) för visuospatiala funktioner och ickeverbalt episodiskt minne; ordflödes-tester (bestämda kategorier och bokstäverna/ljuden f, a, s) för exekutiva förmågor; sifferrepetitioner framlänges och baklänges för bedömning av arbetsminne; repetition av nonsensord för fonologiskt processande. Patienterna fick också göra delar av ett testbatteri för bedömning av semantiskt minne, ordbenämning (64 vanliga levande saker och artefakter) samt ett test för matchning av bilder och uttalade ord. Ett svenskt Repetera och peka-test i färdig form skulle kunna bli till klinisk nytta då det inte finns många andra test att tillgå för det aktuella ändamålet. Ett utökat test-batteri behövs. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) uttrycker behov av fortsatt forskning för utveckling av diagnostiska metoder för demens (SBU, 2006). Repeat and point-testet behövs för att bidra till att särskilja ickeflytande primär progressiv afasi från den flytande varianten på ett tidigt stadium, något som behövs eftersom dessa båda demensformer har olika sjukdomsförlopp. För att testet ska kunna användas i demensdiagnostik i Sverige och på svensktalande patienter behövs en version med svenska ord och bilder.

2.5 Syfte Syftet med föreliggande magisteruppsats var att ta fram en svensk pilotversion av det engelskspråkiga testet Repeat and point som ett första steg mot en senare validering av testet. Målet var att komma så nära den engelska versionen som möjligt med avseende på stavelseantal och typ av ord. De ord och bilder som skulle kunna komma ifråga för en svensk version kunde dock inte tas direkt från den engelska originalversionen. De engelska testorden består i svensk översättning av ett annat antal stavelser samt blir i många fall sammansatta ord. Exempelvis blir hippopotamus i svensk översättning flodhäst; ett sammansatt ord bestående av två stavelser (istället för fem). I en svensk version fick inga sammansatta ord förekomma och slutresultatet (de ord som ingår i testet) skulle i enlighet med ursprungsversionen innehålla ett visst antal ord med olika antal stavelser. Alla ord i varje testordsgrupp skulle i enlighet med originalversionen vara semantiskt lika och/eller perceptuellt ytlika. Frågeställningarna inför studien var följande:

1. Vilka testord kan användas i en svensk version? 2. Vilka bilder kan användas i en svensk version? 3. Har ålder, kön eller utbildningslängd någon inverkan på testresultaten?

17

3. METOD Arbetet med föreliggande studie omfattade:

1. sökning och urval av svenska ord (för repetitionsuppgifterna) och semantiskt lika och/eller på ytan lika bilder (för pekningsuppgifterna)

2. formgivning av testet 3. utprovning på friska försökspersoner

3.1 Försökspersoner I studien testades 45 personer, samtliga bosatta i Stockholms län. Testresultaten från 42 av dessa personer, 18 män och 24 kvinnor, inkluderades i studien. Tre personer (två män och en kvinna) avfördes då de inte mötte inklusionskriterierna. Kriterierna för att få delta i studien var:

• svenska som modersmål • ej neurologisk skada eller neurologisk sjukdom • ej demenssjukdom eller andra minnessvårigheter • ej språkliga svårigheter med avseende på förståelse eller produktion • funktionell syn och hörsel, med eller utan hjälpmedel • 45 år och äldre

Försökspersonerna fick själva säga om de mötte dessa kriterier. Det gjordes inga hälsotester för att kontrollera att deras utsagor stämde. Målet för studien var att den skulle omfatta minst 40 personer med en om möjligt jämn fördelning med avseende på kön och antal utbildningsår. Försökspersonerna rekryterades genom föreningar och organisationer (pensionärsförening, motions-förening, svenska kyrkan, bokförlag) samt personliga kontakter. För att möta målet med antal deltagare accepterades försökspersoner från 40 års ålder. Sju personer yngre än 45 år, fem kvinnor och två män, inkluderades i studien. I det slutliga underlaget för studien ingick 42 personer i åldern 42-83 år med en genomsnittsålder på 59,4 år. Personerna fördelade sig åldersmässigt enligt följande:

18

Figur 1. I studien ingick 42 försökspersoner: 12 st (åtta kvinnor och fyra män) mellan 42 och 49 år; nio st (fem kvinnor och fyra män) mellan 50 och 59 år; 13 st (åtta kvinnor och fem män) mellan 60-69 år; fyra st (två kvinnor och två män) mellan 70-79 år samt fyra st (en kvinna och tre män) mellan 80-83 år. Åldersspannet motsvaras av den aktuella patientgruppen, som insjuknar i primär progressiv afasi från dryga 40 år och uppåt (SBU, 2006). Antal utbildningsår varierade från sju till 20 år med en genomsnittlig utbildningslängd på 12 år och sju månader. För att möta behovet av antal deltagare i studien var utbildningslängd inte en avgörande faktor.

3.2 Material För att ta fram en svensk pilotversion av det aktuella testet skulle ett antal svenska testord med olika antal stavelser väljas och till varje testord semantiskt lika och/eller på ytan lika bilder för pekningsuppgifterna. Som nämnts ovan ingår 10 ord med följande stavelsefördelning i det engelska originaltestet efter utprovningarna:

Antal stavelser Antal ord 10 kvarvarande engelska ord 2 1 ostrich 3 4 cucumber, centipede, kangaroo, stethoscope 4 4 rhineceros, rhododendron, asparagus, helicopter 5 1 hippopotamus

Målet för den svenska versionen var att komma så nära den engelska versionen som möjligt med avseende på antal stavelser och typ av ord och kategorier. 3.2.1 Urval av testord för utprovning Utifrån ovanstående ramar valdes 28 testord fördelade på ord med två, tre, fyra och fem stavelser (och i enlighet med det engelska testet valdes fler ord med tre och fyra stavelser än ord med två eller fem stavelser). Urvalet baserades på de engelska orden och de kategorier de ingår i. Ord eftersöktes även i Svenska Akademiens ordlista

19

(SAOL, 1998). Varje svenskt testord skulle kunna placeras i en kategori ur vilken fungerande bildalternativ skulle tas fram. Inga sammansatta ord fick dock före-komma. Orden (bilderna) i varje grupp skulle i enlighet med originaltestet vara semantiskt lika och/eller perceptuellt ytlika utifrån yttre karaktärsdrag. Testorden valdes således utifrån att det gick att hitta alternativa bilder till pekningsuppgifterna. De 28 orden var följande:

Antal stavelser Antal ord Urval av svenska utprovningsord 2 4 hjortron, häger, hässja, stare

3 12 abborre, ananas, babian, badminton, container, dromedar, fuchsia, hermelin, klarinett, makramé, monokel, omelett

4 8 alligator, dalmatiner, kabbeleka, kackerlacka, katamaran, liljekonvalj, rhododendron, termometer

5 4 kinematograf, multiplikation, sekreterare, zeppelinare 3.2.2 Urval av bilder/illustrationer för utprovning I originaltestet ingår fotografier i fyrfärg till pekningsuppgifterna varför denna typ av illustrationer även valdes för den svenska versionen. Bilderna som togs fram till testordet multiplikation var ej fotografier utan svartvita illustrationer av de utvalda matematiska tecknen (utskrivna från Word). Sju bilder till 28 ord innebär totalt 196 olika bilder. Till framtagningen av testet valdes drygt 1000 bilder och sparades ned på en extern hårddisk. Från dessa valdes sedan de bilder som bäst överensstämde med varandra till respektive ord. Inledningsvis var listan på ord betydligt längre, men flera ord fick under arbetets gång tas bort på grund av svårigheterna att hitta lämpliga alternativa illustrationer. Bilderna hämtades från en bildbank på nätet: flickr (Flickr, 2009). Här har vem som helst möjlighet att lägga upp sina egna bilder. Målsättningen med sajten är enligt den publicerade informationen på hemsidan att hjälpa människor att tillgängliggöra sitt fotomaterial för andra; samt erbjuda nya sätt att organisera och strukturera bilder/ filmer. På flickr.com finns stora mängder material upplagt, mycket utan copyright-hänvisning. Materialet tycks publicerat enligt standardmallar och kvaliteten är mycket varierande. Materialet är endast publicerat i jpg-format, dvs med icke tryckteknisk kvalitet. Där finns inga formella sätt att inhämta tillstånd för att använda bilderna. Det är inget som hanteras av dem som driver sajten. Enklast hade varit att anlita en professionell bildbyrå för urvalet av bilder. Detta var dock inte möjligt inom ramen för föreliggande magisterarbete då det inte fanns ekonomiska medel för det. Urvalet av illustrationerna gjordes på flickr.com utifrån tillgänglighet och bildkvalitet. För varje bild som laddades ned antecknades det namn (ofta alias) som angavs som fotograf i ett separat dokument. I detta skede inhämtades ej tillstånd för användning av bilderna till utprovningen av den svenska pilotversionen.

3.2.2.1 Bildhantering Efter att de 196 bilderna hade valts ut bearbetades de i bildbehandlingsprogrammet Photoshop. De beskars enligt formaten 7x5 cm eller 7x7 cm beroende på ursprungs-format och sparades ned på nytt. Bilderna beskars så nära ursprungsbildens storlek som möjligt och testets bilder är följaktligen i dessa storlekar. Därefter togs de till en professionell fotograf för utskrift. Alla bilder skrevs ut på fyra stora bildark som uppsatsförfattaren klippte ut och laminerade i plastark för att därefter än en gång klippa ut bild för bild. Två testuppsättningar togs fram för arbetet med pilotversionen,

20

en som denna författare använde i studien och en som handledaren fick för egen provtestning av några personer som utreds för eventuell demenssjukdom. Dessa provtester redovisas ej inom ramen för detta arbete. 3.2.3 Slutligt urval av 28 testord och tillhörande 196 bilder Här återges testorden grupperade efter antal stavelser och därefter i bokstavsordning. Notera att testpersonerna bara behövde kunna repetera testorden samt peka ut de rätta illustrationerna. De behövde inte kunna de övriga orden/bilderna, bara välja bort de felande om behovet fanns för att kunna ta beslut. Ett exempel på bildillustrationer återfinns i Bilaga 4. För beskrivning av urvalet, se under 4.6. Genomgång av testord.

• HJORTRON – björnbär, hallon, krusbär, kråkbär, lingon, nypon • HÄGER – kanadagås, knölsvan, stork, storskarv, storspov, trana • HÄSSJA – grep, harv, höräfsa (trä), kratta, räfsa (stål), skottkärra • STARE – duva, hackspett, koltrast, kråka, sidensvans, skata • ABBORRE – gädda, harr, lax, rödspätta, sik, ål • ANANAS – granatäpple, lime, mango, papaya, persika, stjärnfrukt (carambole) • BABIAN – chimpans, gorilla, markatta, näsapa, panda, tvättbjörn • BADMINTON – baseball, basket, biljard, curling, pingis, tennis • CONTAINER – cementbil, flak, husvagn, personbil m. sopor på taket, sopbil, tåg • DROMEDAR – buffel, elefant, flodhäst, giraff, noshörning, zebra • FUCHSIA – anemon, julros, krollilja, löjtnantshjärta, petunia, pion • HERMELIN – fjällräv, järv, lo, lämmel, mink, räv • KLARINETT – bastuba, blockflöjt, fagott, saxofon, trumpet, valthorn • MAKRAMÈ – broderi, stickning, stoppning (strumpor), sömnad, virkning, vävning • MONOKEL – cyklop, förstoringsglas, glasögon, skidglasögon, solsamlare,

spegelboll • OMELETT – hamburgare, kokt ägg, pannkakor, pizza, råa äggulor, spagetti (med

äggula på) • ALLIGATOR – barracuda, groda, hammarhaj, sköldpadda (jätte-), sågfisk, t-rex • DALMATINER – cockerspaniel, gråhund, labrador, pudel, schäfer, tax • KABBELEKA – gullkrage, maskros, näckros, smörblomma, smörboll, tussilago • KACKERLACKA – fästing, gräshoppa, huvudlus (hårlus), mygga, myra,

skalbagge • KATAMARAN – flotte, isjakt, kajak, kanot, roddbåt, segelbåt • LILJEKONVALJ – blåsippa, gullviva, harsyra, linnea, styvmorsviol, vitsippa • TERMOMETER – pincett, sax, spruta, stetoskop, schweizisk kniv,

sjuksköterskeklocka • KINEMATOGRAF – Eastman (stillbildskamera), Leica (stillbildskamera), Rolliflex

(stillbildskamera), rullbandspelare, teleskop, trattgrammofon • MULTIPLIKATION – addition, lika med, procent, roten ur, subtraktion, summa • SEKRETERARE – frisör, kassabiträde, lärare, servitris, sjuksköterska, städerska • ZEPPELINARE – flygplan, helikopter, luftballong, paraglider, segelflyg,

stridsflygplan

3.3 Testförfarande Testningen genomfördes på flera olika platser, i konferenslokaler hos företag, i församlingshem, i Afasiföreningens lokaler och i försökspersoners hem – allt för att så många försökspersoner som möjligt skulle kunna delta. En del lokaler var helt tysta, i andra kunde man höra omgivande ljud (röster). Efter att kontakt tagits, via organisationer, föreningar och personliga kontakter, bokades tider med de som visade intresse för att delta. Vid detta tillfälle fick personerna information om villkor för deltagande samt hur testet skulle gå till. Vid andra tillfällen intresserades personer för studien på plats och fick sålunda information om studien och testförfarandet där.

21

Vid testtillfället fick varje försöksperson inledningsvis läsa och skriva under dokumentet för signerat samtycke (Bilaga 1) samt muntliga instruktioner om hur själva testningen skulle gå till (Bilaga 2). Därefter fick personerna möjlighet att ställa följdfrågor innan själva testet genomfördes. Varje testomgång tog totalt 20-30 minuter per försöksperson inklusive informationsgivning. Själva testningen tog 10-15 minuter. Varje försökspersons resultat antecknades på särskild testblankett (Bilaga 3). Turordningen på de 28 orden hade slumpats innan testblanketten färdigställdes. Testningen genomfördes som med originaltestet: ett ord i taget uttrycktes av test-ledaren och varje ord repeterades av försökspersonen innan denna fick sju bilder utlagda på bordet framför sig att välja mellan. Testledaren uttalade varje nytt testord när ögonkontakt återupptagits med försökspersonen. Bilderna lades ut i slumpmässig ordning. Försökspersonen fick som mest 30 sekunder på sig att peka ut sitt svar.

3.4 Analyssätt – statistisk bearbetning Efter att samtliga testomgångar hade genomförts utfördes statistiska beräkningar i SPSS (SPSS 16 för Macintosh) för antal försökspersoner (42 st) och de ingående variablerna:

• kön • ålder • antal utbildningsår • de 28 testorden/upprepning (huruvida fp behövde upprepning av ordet från

testledaren) • de 28 testorden/repetition (huruvida fp repeterade felfritt) • de 28 testorden/pekning (huruvida fp pekade ut rätt illustration)

Utifrån datamaterialet togs deskriptiv statistik fram med olika frekvensberäkningar. Därutöver gjordes ett oberoende T-test för att undersöka om kön hade någon inverkan på resultaten och en korrelationsberäkning (Pearsons produktmomentkorrelations-koefficient) för att undersöka om ålder eller antal utbildningsår hade någon inverkan på resultaten.

3.5 Etiska överväganden Alla försökspersoner i föreliggande studie gav sitt informerade samtycke till med-verkan i studien (bilaga 1) före all slags testning påbörjades. Försökspersonerna deltog efter förfrågan frivilligt och med vetskap om att deras testresultat skulle användas i studien. De hade delgivits skriftlig och muntlig information om studiens syfte och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan i studien och utan att behöva ange något skäl för detta. Studien omfattade ett kort ordkunskapstest utan personliga eller privata frågor och bör ej ha upplevts som integritetshotande. Några av försökspersonerna var bekanta för testledaren sedan tidigare. Detta betraktades ej som ett etiskt problem i denna studie.

4. RESULTAT Efter att 42 friska försökspersoner hade testats på vardera 28 ord med tillhörande bild-illustrationer förelåg följande resultat: Kvarvarande ord efter utprovning (tabell 1), resultat per testord (tabell 2), resultat per försöksperson (tabell 3) samt resultat för inverkan av kön, ålder eller antal utbildningsår (se nedan).

22

4.1 Kvarvarande ord efter utprovning I enlighet med det engelska testet fick bara ord som fått max ett (1) fel i utprovningen vara kvar för fortsatt testutveckling. Eftersom denna studie gjordes med enbart friska försökspersoner förväntades inte att försökspersonerna skulle ha svårigheter att repetera testorden eller svårigheter att höra/förstå testorden och därmed inte ha behov av att testledaren upprepade orden. Nio försökspersoner bad testledaren upprepa olika ord före de själva repeterade det. Dessa oväntade resultat medtogs ej i beräkningen av vilka ord som erhöll max ett fel eftersom testledaren i originaltestet tillåts upprepa testorden innan försökspersonerna repeterade dem. Två försökspersoner felrepeterade också varsitt ord (båda kinematograf). Detta påverkade ej studiens resultat (vilka ord som blev kvar för fortsatt testutveckling) eftersom detta ord fick fler än en felpekning och av den anledningen inte fick vara kvar bland testorden. 11 stycken ord fick som mest en felpekning och blev därmed kvar för en fortsatt utveckling av ett svenskt Repetera och peka-test. Dessa ord fördelade sig i enlighet med det engelska testet; fler ord med två och tre stavelser än ord med två eller fem stavelser. I det engelska testet finns 10 ord kvar efter att det även testats på patienter med ickeflytande primär progressiv afasi. Efter föreliggande svenska studie med friska försökspersoner fanns 11 ord kvar. Tabell 1. 11 av 28 ord blev kvar efter den svenska utprovningen med friska försöks-personer. De fördelades i enlighet med det engelska testet på fler ord med tre och fyra stavelser än ord med två eller fem stavelser. 2 stavelser 3 stavelser 4 stavelser 5 stavelser Hjortron Ananas Alligator Multiplikation Badminton Katamaran Container Liljekonvalj Dromedar Termometer Omelett

4.2 Resultat per testord 11 av 28 testord fick som mest ett fel som ett resultat av testningen och blev därmed kvar för fortsatt testutveckling. 17 testord blev borttagna. Under testningen blev testledaren vid några tillfällen ombedd att repetera testord innan försökspersonen gav sin egen repetition. Detta hände med kabbeleka (5 personer), makramé (3), hermelin (1), container (1), kinematograf (1), ananas (1) och häger (1). Ett testord (kinematograf ) blev felrepeterat av två försökspersoner; det uttalades som kinomatograf respektive cinematograf.

23

Tabell 2. Resultat per testord med uppgifter om hur många fp som bad testledaren upprepa testordet innan fp själv repeterade det; hur många fp som felrepeterade ordet; hur många fp som pekade på fel bild vid pekningsuppgiften och en kolumn med uppgifter om totalt antal fel som varje testord erhöll (felrepetitioner och felpekning-ar). Längst till höger två kolumner med de ord som blev borttagna respektive kvar efter testningen. Testord Antal upp-

repningar av test-ledaren

Antal fel- rep

Antal fel-pek

Totalt antal fel

Borttagna ord Kvarvarande ord

Multiplikation 0 0 1 1 Multiplikation Hjortron 0 0 0 0 Hjortron Dalmatiner 1 0 2 2 Dalmatiner Omelett 0 0 0 0 Omelett Badminton 0 0 1 1 Badminton Rhododendron 0 0 2 2 Rhododendron

Abborre 0 0 2 2 Abborre Alligator 0 0 1 1 Alligator Kabbeleka 5 0 24 24 Kabbeleka Makramé 3 0 10 10 Makramé Zeppelinare 0 0 3 3 Zeppelinare Katamaran 0 0 1 1 Katamaran Fuchsia 0 0 16 16 Fuchsia Termometer 0 0 1 1 Termometer Liljekonvalj 0 0 0 0 Liljekonvalj Kackerlacka 0 0 2 2 Kackerlacka Hermelin 1 0 3 3 Hermelin Stare 0 0 14 14 Stare Container 1 0 0 0 Container Klarinett 0 0 2 2 Klarinett Kinematograf 1 2 9 11 Kinematograf Monokel 0 0 3 3 Monokel Ananas 1 0 0 0 Ananas Babian 0 0 7 7 Babian Dromedar 0 0 1 1 Dromedar Hässja 0 0 2 2 Hässja Sekreterare 0 0 2 2 Sekreterare Häger 1 0 15 15 Häger

4.3 Resultat per försöksperson De friska försökspersonerna borde inte ha haft några problem med att höra/förstå de testord som testledaren sa och som de skulle repetera. I denna studie uppkom ändå ett antal tillfällen där nio olika försökspersoner bad testledaren upprepa ord före de själva repeterade dem. Två av studiens försökspersoner repeterade också ord på ett inkorrekt sätt (båda felrepeterade ordet kinematograf). Testledaren bedömde att detta berodde på att försökspersonerna kände sig osäkra på de aktuella testorden eller på hörfel. Under testningens gång framkom att vissa försökspersoner – trots inklusionskriteriet om funktionell hörsel – ändå visade sig ha nedsatt hörsel. Detta påverkade ej studiens

24

resultatet eftersom originaltestet tillåter testledaren att upprepa testorden innan försökpersonen repeterar dem. Tabell 3. Resultat per försöksperson med uppgifter om kön, ålder och utbildningsår samt uppgifter om hur många gånger fp bad om upprepning från testledaren vid repetitionsuppgifterna; hur många gånger fp repeterade testord på ett felaktigt sätt; hur många gånger fp pekade på felaktig bild vid pekningsuppgifterna och en kolumn för hur många ggr fp pekade på rätt bild (28 ord minus antal felpekningar). Här anges också medelvärden (mean), variationsbredd (range) och standardavvikelser (SD) för ålder, antal utbildningsår, antal felpekningar och antal rätt pekningar. Fp Kön Ålder Antal utb-

år Antal upprep

Antal fel-rep

Antal fel-pek

Antal rätt pekningar

1 K 65 15 0 0 1 27 2 M 80 10 3 0 2 26 3 K 79 10 0 0 5 23 4 M 59 9 0 0 3 25 5 M 42 12 0 0 4 24 6 K 44 16 0 0 3 25 7 K 61 10 0 0 5 23 8 K 60 19 0 0 3 25 9 M 75 7 2 0 2 26

10 K 83 9 2 0 1 27 11 M 67 13 0 0 6 22 12 M 44 17 0 0 5 23 13 K 44 12 0 0 2 26 14 K 61 15 0 0 1 27 15 M 45 15 0 0 3 25 16 K 51 13 0 0 2 26 17 K 43 18 0 0 0 28 18 K 61 17 0 0 2 26 19 K 42 20 0 0 2 26 20 K 46 15 0 0 1 27 21 M 48 12 0 0 3 25 22 K 42 12 0 0 3 25 23 M 58 17 0 0 3 25 24 K 62 13 0 0 2 26 25 M 65 8 0 0 1 27 26 M 56 10 0 0 2 26 27 K 52 17 1 0 2 25 28 M 81 10 1 1 3 25 29 M 80 12 2 0 2 26 30 K 79 15 1 0 6 22 31 M 72 7 0 0 5 23 32 M 66 15 0 0 4 24 33 K 58 11 0 0 5 23 34 K 49 12 0 0 0 28 35 M 50 9 0 0 4 24 36 K 66 9 0 0 5 23 37 K 59 16 0 0 3 25 38 K 56 14 0 0 3 25 39 M 67 12 1 0 6 22

25

Fp Kön Ålder Antal utb-år

Antal upprep

Antal fel-rep

Antal fel-pek

Antal rätt pekningar

40 K 49 12 0 0 1 27 41 K 67 11 0 0 5 23 42 M 60 9 1 1 3 25

Mean: 59,4 12,7 2,95 25,02 Range: 83-42=41

(SD±12,3) 20-7=13

(SD±12,7) 6-0=6

(SD±1,6) 28-22=6

(SD±1,6)

4.4 Resultat för inverkan av könstillhörighet För att undersöka om resultaten var beroende av kön gjordes ett oberoende T-test med signifikansnivå p=0,05 på resultaten från pekningsuppgifterna. Medelvärdet för kvinnor var 25,4 (SD ±1,7) och för män 24,6 (SD ±1,4). Skillnaden var ej signifikant.

4.5 Resultat för inverkan av ålder och antal utbildningsår Det gjordes även en korrelationsberäkning (Pearsons produktmomentkorrelations-koefficient) av eventuella samband mellan ålder respektive utbildningslängd och resultaten på pekningsuppgifterna. Det fanns inga signifikanta samband.

4.6 Genomgång av testord 28 ord ingick i studien för att ta fram en svensk pilotversion. Nedan beskrivs varje testordsgrupp samt resultatet – huruvida ordet blev kvar i testet. HJORTRON – björnbär, hallon, krusbär, kråkbär, lingon, nypon Hjortron kategoriserades i gruppen bär. Vilda och trädgårdsodlade blandades då även en viss yttre visuell likhet eftersträvades, t ex hjortron – hallon. Hjortron fick ingen felpekning och blev kvar i testet. HÄGER – kanadagås, knölsvan, stork, storskarv, storspov, trana Häger kategoriserades i gruppen större vildfåglar som finns i Sverige. Bildurvalet baserades även på att fåglarna perceptuellt skulle likna varandra. Karaktärsdrag som de flesta hade gemensamt var smala kroppar med långa smala näbbar. Spov och skarv var något mindre än övriga. Häger fick 15 felpekningar och utelöts ur testet. HÄSSJA – grep, harv, höräfsa (trä), kratta, räfsa (stål), skottkärra Hässja kategoriserades i gruppen gammaldags redskap som kunde associeras med jordbruk/bondgård. I brist på fler objekt (bilder) medtogs även modernare redskap. Hässja fick två felpekningar och utelöts ur testet. STARE – duva, hackspett, koltrast, kråka, sidensvans, skata Stare kategoriserades i gruppen svenska mindre vildfåglar. Det eftersträvades även att att det skulle finnas gott om dem; vara relativt vanliga och igenkänningsbara. Här hade andra tvåstaviga fågelnamn kunnat utses som testord, men författaren bedömde att skata eller kråka skulle ha blivit för enkelt. Stare fick 14 felpekningar och uteslöts ur testet. ABBORRE – gädda, harr, lax, rödspätta, sik, ål Abborre kategoriserades i gruppen svenska saltvattensfiskar. Här avgjorde tillgången på bildmaterial vilka sex alternativa fisksorter som togs med. Abborren var typisk för sin sort med dess form och dess röda fena. Abborre fick två felpekningar och utelöts ur testet.

26

ANANAS – granatäpple, lime, mango, papaya, persika, stjärnfrukt (carambole) Ananas kategoriserades i gruppen exotiska frukter med specifikationen: finns/äts i Sverige sedan längre eller kortare tid. Visuellt var frukterna väldigt olika. Papaya bedömdes som alltför svårt testord för de äldre försökspersonerna för att komma ifråga som testord. Ananas fick ingen felpekning och blev kvar i testet. BABIAN – chimpans, gorilla, markatta, näsapa, panda, tvättbjörn Babian kategoriserades i gruppen apor. Babianen med sitt typiska utseende för-väntades vara mest särskiljande från övriga apor och därmed känd för många. Bild-alternativet tvättbjörn togs med trots att tvättbjörn inte är en apa utan tillhör släktet halvbjörn. Tvättbjörnen valdes med tanke på att många känner igen den och för att den har en tydlig teckning runt ögonen, precis som pandan. Babian fick sju fel-pekningar och utelöts ur testet. BADMINTON – baseball, basket, biljard, curling, pingis, tennis Badminton kategoriserades i gruppen bollsporter med lite olika sorters ”bollar”. Bild-urvalet gjordes även med hänsyn till att bilderna helst skulle vara utan människor (för att undvika rättighetsproblem). Badminton fick en felpekning och blev kvar i testet. CONTAINER – cementbil, flak, husvagn, personbil med sopor på taket, sopbil, tåg Container kategoriserades i gruppen fordon/släp som på olika sätt kan associeras till transport eller sophantering. Det engelska ordet ’container’ betyder enbart ’behållare’, vilken som helst. I det svenska språket har ordet kommit att betyda en stor/mycket stor behållare för godstransporter eller skräp à la rivningsmaterial. Container fick ingen felpekning och blev kvar i testet. DROMEDAR – buffel, elefant, flodhäst, giraff, noshörning, zebra Dromedar kategoriserades i gruppen fyrbenta savanndjur i Afrika. Många testpersoner trodde att kamel skulle presenteras som ett av alternativen. Den typen av mer avan-cerad kunskap (antal pucklar) var ej avsikten med detta test. Dromedar fick en felpekning och blev kvar i testet. FUCHSIA – anemon, julros, krollilja, löjtnantshjärta, petunia, pion Fuchsia kategoriserades i gruppen rödaktiga blommor som ofta finns i svenska trädgårdar. Alla blommor i gruppen var rödaktiga men med lite olika former. Fuchsia har ett mycket karaktäristiskt utseende och uppsatsförfattaren bedömde att test-personerna kanske skulle kunna peka ut denna blomtyp vid sidan av andra kända blommor. Så var inte fallet. Fuchsia fick 16 felpekningar och uteslöts ur testet. HERMELIN – fjällräv, järv, lo, lämmel, mink, räv Hermelin kategoriserades i gruppen vilda fyrbenta mindre djur, som finns i Sverige. Två rävsorter, varav en vit fjällräv, plockades ut då hermelinen visades upp i typisk vinterskrud med svart svanstipp. Hermelin fick tre felpekningar och uteslöts ur testet. KLARINETT – bastuba, blockflöjt, fagott, saxofon, trumpet valthorn Klarinett kategoriserades i gruppen blåsinstrument. Urvalet av instrument baserades på tillgången på bildmaterial. Klarinett fick två felpekningar och utelöts ur testet. MAKRAMÈ – broderi, stickning, stoppning (stoppa strumpor), sömnad, virkning, vävning Makramé kategoriserades i gruppen handarbeten. Makramé fick 10 felpekningar och utelöts ur testet.

27

MONOKEL – cyklop, förstoringsglas, glasögon, skidglasögon, solsamlare, spegelboll Monokel kategoriserades i gruppen glasögon. På grund av brist på fungerande bilder valdes även alternativ som på ytan var lika en monokel, men som inte hade något med glasögon att göra. De olika illustrationerna hade därmed semantiska och/eller visuella likheter. Bland alternativen fanns olika typer av glasögon (med synkorrigerande eller ögonskyddande funktion) samt olika typer av ”enögdhet”. Skidglasögonen hade spegelglas, likaså hade spegelbollen, vilken var något man som prydnad kunde sätta på pinnar eller spaljéer i trädgården. Både förstoringsglaset, spegelbollen och ”sol-samlaren” (något slags gammaldags redskap) var runda och blanka, liksom ”enögda” eller ”enhövda”. Denna kategori misslyckades i testet. Kanske främst beroende på att monokelbilden inte var optimal. För att undvika rättighetsproblem och inte alltför uppenbart vara det rätta svaret, skulle monokeln förevisas utan en människas ansikte. Den enda bild som uppfyllde dessa villkor var en bild där monokeln låg brevid ett annat runt objekt, vilket var förvirrande för flera försökspersoner. Monokel fick tre felpekningar och uteslöts ur testet. OMELETT – hamburgare, kokt ägg, pannkakor, pizza, råa äggulor, spagetti (med äggula på) Omelett kategoriserades i gruppen maträtter med ägg. Omelett görs på ägg, på bilden hade den runda korvslantar och låg i en stekpanna; hamburgaren hade på bilden stekt ägg ovanpå; det kokta ägget var placerat i en äggkopp; pannkakor görs på ägg och hade på bilden rikligt med sylt; pizza är inte en äggrätt, men är rund och visuellt förväxlingsbar med en omelett – på bilden låg den i en pizzakartong tillsammans med en rund pizzaskärare; råa äggulor (knäckta ägg i skål) är själva råvaran; spagettirätten hade rå äggula ovanpå. Artikelförfattaren upptäckte i efterhand att det stekta ägget på hamburgaren nog är en ostskiva och inte ett stekt ägg. Omelett fick ingen felpekning och blev kvar i testet. ALLIGATOR – barracuda, groda, hammarhaj, sköldpadda (jätte-), sågfisk, t-rex Alligator kategoriserades i gruppen exotiska djur som finns i närheten av vatten och som kan associeras med fara: kräldjur, fiskar och groddjur. En groda är i vanliga fall inte farlig, om den inte är giftig, men en närbild på en lite argsint groda togs med. Dinosaurien (t-rex) är ett utdött djur medan alligatorn är ett nu levande urtidsdjur. Alligatorn har liksom sköldpaddan en kropp täckt med sköldar. Bilden på dinosaurien var ett fotografi på en verklighetstrogen modell i en utställningspark. Alligator fick en felpekning och blev kvar i testet. DALMATINER – cockerspaniel, gråhund, labrador, pudel, schäfer, tax Dalmatiner kategoriserades i gruppen hundar, vanliga husdjurshundar i Sverige. Att dalmatiner valdes ut som testord i gruppen berodde på att en viss mängd stavelser behövdes och att testorden inte fick vara sammansatta. Dalmatiner fick två felpekningar och utelöts ur testet. KABBELEKA – gullkrage, maskros, näckros, smörblomma, smörboll, tussilago Kabbeleka kategoriserades i gruppen gula vanliga vilda blommor i Sverige. Denna kategori visade sig vara väldigt mycket svårare än författaren hade förmodat. Om man inte kunde kabbeleka skulle uteslutningsmetoden gå att använda. Kabbeleka fick 24 felpekningar och uteslöts ur testet. KACKERLACKA – fästing, gräshoppa, huvudlus (hårlus), mygga, myra, skalbagge Kackerlacka kategoriserades i gruppen insekter eller småkryp i Sverige. Här borde hårlus ha bytts ut mot något annat, förslagsvis tvestjärt, då den är av annan typ än

28

övriga. Det gjorde dock ingen skillnad för resultatet. Författaren missbedömde äldre generationers kunskap om kackerlackor. Det var eventuellt de som inte rest lika mycket som inte visste något om kackerlackor. Försökspersonernas svarsalternativ var väldigt olika. Kackerlacka fick två felpekningar och uteslöts ur testet. KATAMARAN – flotte, isjakt, kajak, kanot, roddbåt, segelbåt Katamaran kategoriserades i gruppen farkoster för bruk på vatten. Katamaran fick en felepekning och blev kvar i testet. LILJEKONVALJ – blåsippa, gullviva, harsyra, linnea, styvmorsviol, vitsippa Liljekonvalj kategoriserades i gruppen vår-/försommarblommor som finns i Sverige. Några var även lika ytligt sett, som liljekonvalj och linnea och även harsyrans blomma. Liljekonvalj fick ingen felpekning och blev kvar i testet. RHODODENDRON – blåregn, hibiskus, hortensia, klematis, magnolia, syrén Rhododendron kategoriserades i gruppen trädgårdsväxande blommande buskar/träd som finns i Sverige. De presenterades i rosa och blålila toner och med rhododendrons karaktäristiska bladverk synligt. Rhododendron fick två felpekningar och uteslöts ur testet. TERMOMETER – pincett, sax, spruta, stetoskop, schweizisk kniv, sjuksköterskeklocka Termometer kategoriserades i gruppen objekt som kan associeras med sjukvård. Den schweiziska fickkniven togs med i brist på andra bra bildalternativ. Den associerade något vasst och kanske obehagligt. Klockan var en sådan som man hänger upp och ned fäst i kläderna. Termometern hade digitala siffror och var eventuellt inte en optimal illustration av en termometer för äldre (flera tvekade). Den återgav ett klassiskt febervärde på 38,5 grader. Termometer fick en felpekning och blev kvar i testet. KINEMATOGRAF – Eastman (stillbildskamera), Leica (stillbildskamera), Rolliflex (stillbilds-kamera), rullbandspelare, teleskop, trattgrammofon Kinematograf kategoriserades i gruppen relativt gammeldags föremål som har med ljud eller bild att göra. Kinematograf är en gammaldags filmprojektor, en kamera som tillhandahåller rörliga bilder. Kinematograf fick nio felpekningar och uteslöts ur testet. MULTIPLIKATION – addition, lika med, procent, roten ur, subtraktion, summa Multiplikation kategoriserades i gruppen olika matematiska tecken, som på en miniräknare. Multiplikation fick en felpekning och blev kvar i testet. SEKRETERARE – frisör, kassabiträde, lärare, servitris, sjuksköterska, städerska Sekreterare kategoriserades i gruppen yrken. Här kunde det inte undvikas att ha människor med på bilderna (svårigheter ur rättighetssynpunkt). Två av bilderna var arrangerade bilder, tänkta att illustrera sekreterare och lärare. Övriga var privatbilder från bildbanken. För att inte förvirra för testpersonerna – eller riskera en genus-diskussion – användes enbart bilder med kvinnor. Urvalet var ändå övergeneraliserat och fördomsfullt. Sekreterare fick två felpekningar och uteslöts ur testet. ZEPPELINARE – flygplan, helikopter, luftballong, paraglider, segelflyg, stridsflygplan Zeppelinare kategoriserades i gruppen flygfarkoster, med eller utan motor. Flygplanet var av gammaldags sort, stridsflyget var en Gripen. Detta förmodades vara en lätt kategori, men zeppelinare fick tre felpekningar och uteslöts ur testet.

29

5. DISKUSSION

5.1 Metoddiskussion 5.1.1 Försökspersoner För studien var det ursprungligen tänkt att minst 40 personer från 45 år och uppåt skulle testas. Under arbetet med att finna tillräckligt många försökspersoner togs beslutet att låta alla över 40 år, om de mötte övriga inklusionskriterier, delta i studien. Detta resulterade i att 45 personer mellan 42 och 83 år kunde testas inom tidsramen för magisterarbetet. Sju personer yngre än 45 år inkluderades i studien. Tre stycken (äldre) blev avförda från studien då de av andra skäl inte mötte inklusionskriterierna. Det bedömdes att antalet försökspersoner var av större vikt än att ålderskriteriet möttes till fullo. De korrelationsberäkningar som utfördes visade också att ålder inte hade någon signifikant inverkan på resultaten. Målsättningen med studien var att få en så väl fördelad försöksgrupp som möjligt med avseende på kön och utbildningslängd. 18 män och 24 kvinnor ingick i det slutliga studieunderlaget. Av de tre som avfördes från studien var en man och två kvinnor. Denna fördelning (18/24) gav ett relativt jämlikt underlag för studien vad gäller kön och uppsatsförfattaren anser att detta kan ses som en tillräckligt god fördelning. Det T-test som utfördes visade också att kön inte hade någon signifikant inverkan på resultaten. Antal utbildningsår noterades, men var inte en utslagsgivande faktor i urvalet av försökspersoner. Denna aspekt hade eventuellt kunnat ges större utrymme inför studien. Korrelationsberäkningarna visade dock att utbildningslängd inte hade någon signifikant inverkan på resultaten. Det bedömdes som viktigare att uppnå minimiantalet försökspersoner än att uppnå en helt jämn fördelning vad gäller kön och antal utbildningsår. Uppsatsförfattaren utgick från försökspersonernas egna utsagor och lät inte utföra några hälsotester inför studien för att säkerställa att försökspersonerna mötte inklusionskriterierna. Innan de statistiska beräkningarna utfördes uteslöts tre försökspersoner från studien: en deltagare med annat modersmål än svenska och två deltagare på grund av nedsatta kognitiva förmågor. Detta påvisar behovet av mycket tydlig information inför varje testning. Under arbetets gång framkom dessutom att några försökspersoner, trots inklusionskriteriet funktionell hörsel, hade nedsatt hörsel. Författaren la dock inte alltför stor vikt vid detta då den nedsatta hörseln i före-liggande studie inte resulterade i annat än att vissa försökspersoner fick be testledaren att upprepa några testord innan de själva repeterade orden. Detta påverkade ej heller studiens resultat eftersom originaltestet tillåter testledaren att upprepa testord innan försökspersonen repeterar dem. 5.1.2 Material – ord och bilder Tid och kraft har lagts ned på urval av ord och tillhörande bilder. I efterhand kan tyckas att än mer möda hade kunnat läggas på detta område. Det har dock funnits begränsningar i resurser. Brist på tid har varit en aspekt och svårigheter att få tillgång till bra bilder en annan. Som en följd av att urvalsmöjligheterna ibland inte var till-räckliga, togs vissa testord ändå med trots att bildurvalet inte var det bästa. Hade det funnits ekonomiska möjligheter att anlita en professionell bildbyrå hade urvals-möjligheterna varit mycket större och alla bilder av professionell kvalitet. Att anlita en bildbyrå hade även inneburit en professionell sökprocess i ett strukurerat bildarkiv.

30

Med tryckteknisk kvalitet hade bilder också kunnat förstoras och beskäras efter egna behov. Detta hade även inneburit möjligheter att ta fram testbilderna i större storlek. Vissa testpersoner upplevde bilderna som lite små, i synnerhet de bilder som hade mycket detaljer. I studien har försökspersonerna kunnat ta upp bilderna och titta närmare vid behov. Alltför stora bilder hade inte fungerat då alla sju bildalternativ skulle läggas ut samtidigt. Om en professionell bildbyrå hade anlitats skulle även alla copyrightsaspekter ha varit klarlagda på förhand. Bildbyråer har färdiga riktlinjer för köp och användning. Som det är nu har sökningar och urval gjorts från bildbank utan dylika rutiner. I detta skede har ej kontakt tagits med ansvariga ”fotografer”, men alla namn eller alias har antecknats. Vid ett eventuellt mångfaldigande av testet kan förfrågan om bildanvändning behöva göras. En hel del av bildmaterialet blev som ett resultat av testningen borttaget. Urvalet av ord berodde till stor del på tillgång av bilder. 5.1.3 Testförfarande Samma testledare, uppsatsförfattaren, har genomfört varje testning. Vissa försöks-personer har ställt fler frågor än andra. Testsituationen har inte varit helt lika från gång till annan. Testningen har skett där det har varit lättast för försökspersonerna att ta sig, eller där försökspersoner har kunnat fångas upp. Det som främst skiljde lokalerna åt var att vissa var helt tysta medan i andra hördes omgivande ljud (röster). Ingen av testpersonerna reagerade negativt på dessa ljud, men det kan ha påverkat dem. Kanske var dessa omgivande ljud ibland orsaken till att några försökspersoner bad om upprepning av testord från testledaren. Detta var inte tänkt att ske, men accepterades då originaltestet tillåter testledaren att upprepa testord. Dessa testords-upprepningar påverkade ej resultaten. Utöver möjliga hörfel eller koncentrations-svårigheter på grund av omgivande ljud, kan försökspersonernas behov av upprepningar även ha berott på att det aktuella ordet var okänt för försökspersonerna (t ex kabbeleka). Vid sidan av nedsatt hörsel bedömer testledaren detta som den främsta orsaken till de aktuella försökspersonernas behov av upprepningar. Test-ledaren uttalade alla testord först när ögonkontakt hade återupptagits med försöks-personen efter dennes pekningsuppgift. Ingen gång missade testledaren att uppfatta försökspersonernas ordrepetitioner. Repetitionerna har bedömts som rätt eller fel. Detta bedömningssätt utgår från testförfarandet i originaltestet. I den föreliggande studien har enbart friska försöks-personer testats och här har helt korrekta repetitioner varit det förväntade. Det som kan noteras är att om testpersonen inte känt igen ett ord eller varit osäker på vad det är (som kabbeleka) har ibland en tvekan föregått repetitionen. Detta förekom isåfall innan ordet repeterades och ej under repetitionen. Slutligen kan poängteras att detta snabba test är tänkt att användas kliniskt och att inspelning inte ska behövas. Vad gäller pek-aspekten av testet uppkom inga principiella svårigheter under studiens genomförande. Alla försökspersoner förstod testförfarandet, att peka på den bild som bäst överensstämde med repetitionsordet. Däremot gav bilderna många associationer och flera personer ville gärna prata om dem. Inte så mycket om vilken bild som var rätt eller fel i pek-hänseende, utan om minnen som väcktes av motiven. Försöks-personerna tänkte ofta högt under testets gång, även när svaret (pekningen) kom direkt, vilket den ofta gjorde.

31

5.2 Resultatdiskussion Det i särklass viktigaste i detta arbete och framtagningen av en svensk pilotversion av Repetera och peka-testet, var att svara på frågeställningarna vilka ord respektive vilka bilder som skulle kunna komma ifråga för testet. Om ett testord erhöll mer än ett fel i utprovningen kunde det inte längre ingå i den fortsatta testutvecklingen. Hela 28 ord valdes ut till studien utifrån förkunskapen att ett större antal ord troligen skulle förloras i testprocessen. Tanken bakom urvalet av testord och tillhörande alternativ var att varje testord skulle placeras i en viss kategori ur vilken fungerande bildalternativ skulle kunna plockas. Efter en gruppering av testkategorierna gjordes följande indelning: Kvarvarande ord

• Djur o ”Exotiska” djur (i Sverige i djurpark)

DROMEDAR – buffel, elefant, flodhäst, giraff, noshörning, zebra ALLIGATOR – barracuda, groda, hammarhaj, sköldpadda (jätte-),

sågfisk, t-rex • Växter

o Vilda blommor LILJEKONVALJ – blåsippa, gullviva, harsyra, linnea, styvmorsviol,

vitsippa • Ätliga ting

o Frukt och bär HJORTRON – björnbär, hallon, krusbär, kråkbär, lingon, nypon ANANAS – granatäpple, lime, mango, papaya, persika, stjärnfrukt

(carambole) o ”Mat”

OMELETT – hamburgare, kokt ägg, pannkakor, pizza, råa äggulor, spagetti (med äggula på)

• Fordon o Farkost för vatten

KATAMARAN – flotte, isjakt, kajak, kanot, roddbåt, segelbåt o Transport

CONTAINER – cementbil, flak, husvagn, personbil m. sopor på taket, sopbil, tåg

• Redskap/verktyg o Sjukvård

TERMOMETER – pincett, sax, spruta, stetoskop, schweizisk kniv, sjuksköterskeklocka

• Sport och fritid o Sport (-redskap)

BADMINTON – baseball, basket, biljard, curling, pingis, tennis • Abstraktion

o Matematiska tecken MULTIPLIKATION – addition, lika med, procent, roten ur,

subtraktion, summa Borttagna ord

• Djur o Svenska djur (vilda och tama)

HÄGER – kanadagås, knölsvan, stork, storskarv, storspov, trana STARE – duva, hackspett, koltrast, kråka, sidensvans, skata HERMELIN – fjällräv, järv, lo, lämmel, mink, räv ABBORRE – gädda, harr, lax, rödspätta, sik, ål DALMATINER – cockerspaniel, gråhund, labrador, pudel, schäfer,

tax o Exotiska djur (finns i Sverige vilt eller i djurpark)

32

KACKERLACKA – fästing, gräshoppa, huvudlus (hårlus), mygga, myra, skalbagge

BABIAN – chimpans, gorilla, markatta, näsapa, panda, tvättbjörn • Växter

o Vilda blommor KABBELEKA – gullkrage, maskros, näckros, smörblomma, smörboll,

tussilago o Trädgårdsblommor/-buskar/-träd

FUCHSIA – anemon, julros, krollilja, löjtnantshjärta, petunia, pion RHODODENDRON – blåregn, hibiskus, hortensia, klematis,

magnolia, syrén • Fordon (kan här ingå i hobbies)

o Farkost för luften ZEPPELINARE – flygplan, helikopter, luftballong, paraglider, segel-

flyg, stridsflygplan • Redskap/verktyg

o Bondgård HÄSSJA – grep, harv, höräfsa (trä), kratta, räfsa (stål), skottkärra

• Kläder/accessoarer o ”Glasögon”

MONOKEL – cyklop, förstoringsglas, glasögon, skidglasögon, sol-samlare, spegelboll

• Sport och fritid o ”Hobbies”

KLARINETT – bastuba, blockflöjt, fagott, saxofon, trumpet valthorn MAKRAMÈ – broderi, stickning, stoppning (strumpor), sömnad,

virkning, vävning KINEMATOGRAF – Eastman (stillbildskamera), Leica (stillbilds-

kamera), Rolliflex (stillbildskamera), rullbandspelare, teleskop, trattgrammofon

• Yrken o Här: kvinnor

SEKRETERARE – frisör, kassabiträde, lärare, sekreterare, servitris, sjuksköterska, städerska

Det semantiska minnet är uppbyggt av begrepp och olika relationer dem emellan. Utifrån uppställningen ovan kan konstateras att här finns både levande ting och artefakter, aktiviteter (sportredskap/yrken) och abstraktioner (matematiska tecken), både bland de ord som är kvar och de som tagits bort. Flera av de ord som togs bort till följd av testningen hade uppsatsförfattaren förväntat sig bli kvar, såsom dalmatiner, babian, zeppelinare och klarinett. Vad gäller kabbeleka, som var det testord som fick flest felpekningar (24 av 42), hade bildalternativet tussilago (även det fyrstavigt) kanske kunnat utgöra testordet istället. Författaren bedömde dock det som alltför enkelt. Häri låg den stora svårigheten i konstruktionen av testet. Vilka ord var för lätta respektive för svåra? Av de ingående 28 orden var det tvunget att en del skulle utgå, medan några skulle bli kvar. De kvarvarande orden skulle hålla en nivå med jämn svårighetsgrad oberoende av kön, ålder och utbildningslängd. Meningen med testet är ju att friska ska klara alla testord medan patienter med ickeflytande progressiv afasi ska få svårigheter med repetitionsuppgifterna och patienter med semantisk demens (flytande progressiv afasi) ska få svårigheter med peknings-uppgifterna. Om tid hade funnits kunde en referensgrupp ha formerats. Då skulle alla ord ha kunnat diskuteras före utprovning och eventuellt andra lagts till. Det engelska originaltestets kvarvarande ord är som tidigare nämnts ostrich (stork), kangaroo (känguru), rhinoceros (noshörning), hippopotamus (flodhäst), centipede (tusenfoting), cucumber (gurka), asparagus (sparris), rhododendron, helicopter,

33

stethoscope. Det vill säga fem djurord varav åtminstone tre är ”exotiska”, två ätbara saker, en växt, ett fordon (flygfarkost) och ett verktyg/instrument (sjukvård). För författaren fanns med tillgängliga resurser inga möjligheter att bedöma svårighetsgraden för dessa ord, i betydelsen grad av igenkänning/användning i engelskt impressivt/expressivt språk. Däremot fanns orden och kategorierna med i kunskapsunderlaget när urval av svenska ord gjordes. Samtidigt skulle en viss mängd ord per visst antal stavelser ingå och inga ord fick vara sammansatta. Bland de ord som klarade den svenska testningen finns två djurord (exotiska), en växt (vild blomma), tre ätbara saker (frukt, bär, maträtt), två fordon (godstransport, vatten-farkost) ett verktyg/instrument (sjukvård), ett sportredskap samt ett ord för matema-tiska tecken. Testorden skulle vara konkreta substantiv. De matematiska tecknen betecknar något abstrakt, men är i sig objekt i form av teckenknappar på en mini-räknare. Detta kan givetvis diskuteras men multiplikation är ett femstavigt ord där alternativa illustrationer gick att uppbringa och som uppenbarligen fungerade för de friska försökspersonerna. Vid utformningen av testet gjordes ansträngningar för att uppnå en bredd i urvalet av testord och kategorier inom ramarna för förutsättningarna. En av frågeställningarna var om kön hade någon inverkan på resultaten. Det visade sig att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan resultaten för kvinnor respektive män i studien. Detta var också förhoppningen, att kön inte skulle ha någon inverkan på resultaten. Vid utform-ningen av testet fanns funderingar kring vad som är typiskt manlig eller kvinnlig kunskap. Man kan föreställa sig att handarbeten (makramé) skulle falla inom kategorin mer kvinnligt och flygfarkoster (zeppelinare) inom kategorin mer manligt. Men var placeras trädgårdsarbete och intresse för växter? Eller kunskap om djur? Detta kan både vara en generationsfråga och en fråga om intresse och allmänbildning. Flera av de ord som det fanns funderingar kring (som ovan nämnda makramé och zeppelinare) uteslöts ur testet som ett resultat av testningarna. Det fanns heller inga signifikanta samband mellan ålder eller utbildningslängd och resultat. De ord som finns kvar efter utprovningen ska därför vara oberoende av inverkan från kön, ålder och utbildningslängd. Vissa kategorier var väldigt specifika och som det visade sig alltför svåra för test-gruppen. Dessa omfattade bl a vissa blommor och djur. Liljekonvalj gick bra, liksom dromedar. Men kabbeleka, fuchsia och rhododendron var för svårt. Även klarinett var för svårt och kom inte med. De specifika blom- och djurkategorierna valdes som en uppföljning av originaltestets val av växter och specifika vildfåglar. Då svårighets-graden var svår att förutsäga, valdes fler än ett testord för växter respektive fåglar. Betydelse av ord kan styras av kontext och en strävan i framtagningen av testet var att bilderna skulle vara så kontextfria som möjligt. Bildurvalet baserades därför på att bilderna skulle vara fotograferade på så nära avstånd som möjligt och ha liknande utsnitt över hela testordsgruppen. Alla bilder på flickr.com är i jpg-format och det finns för få informationspunkter i sådana bilder för att de ska kunna förstoras. Därför var det tekniskt omöjligt att välja enbart ett utsnitt ur dessa bilder och antalet bilder att välja mellan blev därmed färre. Testordgruppen ’sekreterare’ (yrken) var tvungen att presenteras i kontext för att kunna tolkas på tänkt sätt. Samtidigt söktes bildillustra-tioner där människorna inte skulle vara alltför tydliga i bild eftersom detta skulle ha kunnat innebära svårigheter ur rättighetssynpunkt. Detta visade sig dock vara en omöjlighet bland de bilder som fanns att tillgå. Det blev tydligt under testningen att

34

dessa bilder var svåra. Testordet fick bara två felpekningar, men de flesta försöks-personerna funderade en bra stund och var sällan säkra på sina svar. Det fanns troligen för mycket eller för vag information i dessa bilder. Samtidigt bedömdes det som bra att testordet försvann, dels för att bilderna inte var optimala och dels för att de inte var objektiva (bl a porträtterades bara kvinnor i de olika yrkesrollerna, vilket var medvetet gjort för att inte förvirra försökspersonerna eller föranleda en genusdiskussion). Testorden har legat på en basnivå, de har varit specifika och inte presenterats som hyponymer till en preciserad överordnad nivå. Försökspersonen har sålunda inte fått hjälp att tolka ordet utifrån en överordnad rubricering. Ordet/objektet – som inte har varit en utvald prototyp för en viss kategori – har presenterats i en svit av bilder som ska representera andra kategorimedlemmar på samma nivå. Exempelvis presenterades hjortron med andra bär; badminton med andra bollsporter; liljekonvalj med andra vilda blommor. Dessa exempel är tydliga och raka. Andra exempel är inte lika själv-klara. Exempelvis presenterades alligator med både groddjur, fiskar och annat kräl-djur samt ett utdött djur. Här valdes djuren utifrån ett semantiskt associationsfält med vilda farliga djur med närhet till vatten. Kanske är alligatorn för framträdande i för-hållande till övriga alternativ och därmed alltför lätt att peka ut? Alligator valdes före krokodil som testord för att det har fler stavelser. Ju fler stavelser desto svårare är det att hitta svenska substantiv som inte är ett sammansatta ord. I originaltestet finns testord som noshörning och flodhäst där alternativen inte kan vara alltför snarlika. I den föreliggande pilotversionen återkommer noshörning och flodhäst som alternativ till testordet dromedar: afrikanska fyrbenta savanndjur. Container och badminton är båda engelska ord, men etablerade låneord som finns med i Svenska Akademins ordlista (SAOL, 1998). Containern på bilden är gammal och sliten och bilden lite otydlig, det var den enda bild som gick att uppbringa utan företagsnamn eller reklam. Risken fanns att något sådant skulle ta över bildtolkningen eller förlänga besluts-processen. Detta magisterarbete har omfattat en studie med friska försökspersoner för att ta fram en svensk pilotversion av det engelska Repeat and Point-testet. Originaltestet togs fram i två steg: ett första steg där orden testades på friska försökspersoner och ett andra steg där där de kvarvarande orden från steg ett testades på patienter med icke-flytande primär progressiv afasi. I steg två av utprovningen uteslöts de ord som patienterna med repetitionssvårigheter klarade att repetera felfritt. Denna del av den svenska utprovningen har ännu ej skett och ryms ej inom ramen för detta magister-arbete. Uppsatsförfattarens förhoppning är att föreliggande arbete kommer att användas för vidare testutveckling. Det finns en risk att flera ord försvinner från de 11 svenska kvarvarande orden när dessa i steg två av framtagningen av ett svenskt Repetera och peka-test, testas på patienter med ickeflytande primär progressiv afasi. Detta arbete har ej tillvaratagit den information som finns i de felsvar försöksperson-erna gav. Alla svar noterades under testningarna, men enbart aspekterna rätt/fel beaktades i sammanställningarna och de statistiska beräkningarna, inte vilka specifika bilder försökspersonerna pekade på när de pekade fel. Syftet med föreliggande studie var enbart att prova ut vilka ord som kunde komma ifråga för en svensk version av det engelska Repeat and Point-testet. Att undersöka den information som ligger i fel-svaren skulle kunna vara ett intressant uppslag i framtida studier på de aktuella patientgrupperna.

35

Förutom en fortsatt utveckling av den pilotversion som här tagits fram, skulle det vara intressant att se en framtida studie där ett svenskt Repetera och peka-test görs för att relatera testresultaten till andra test som allmän kognitiv nivå, arbetsminne, ordförråd och ordhämtning. Detta skulle kunna ge mer information om hur andra kognitiva förmågor än språk påverkas vid flytande respektive ickeflytande progressiv afasi på patienter i Sverige.

6. SLUTSATSER En svensk pilotversion av det engelska testet Repeat and Point har i enlighet med syftet för denna uppsats tagits fram. Den svenska pilotversionen överensstämmer med det engelska originaltestet. Det finns efter den svenska utprovningen 11 svenska ord fördelade på sju kategorier kvar för vidare testutveckling. Det engelska testet innehåller 10 ord fördelade på fem kategorier, vilka alla ingår bland de sju svenska.

7. TACK Jag vill framföra ett varmt tack till min handledare Ing-Mari Tallberg för stort engagemang och ovärderliga synpunkter och råd. Ett stort tack vill jag också framföra till studiens försökspersoner. Därtill vill jag tacka Emma Bäck som var behjälplig med SPSS.

8. REFERENSER Adlam, ALR, Patterson, K, Rogers, TT, Nestor, PJ, Salmond, CH & Acosta-Cabronero, J (2006), ”Semantic dementia and fluent primary progressive aphasia: Two sides of the same coin?”, Brain, vol 129, no1, p 3066-3080. Ahlsén, E (2008): Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) – allmän del. Kap 15, s 187-196. I Logopedi (red Hartelius, L, Nettelbladt, U, Hammarberg, B), Studentlitteratur, Lund. Bozeat, S, Lambon Ralph, MA, Patterson, K, Garrard, P & Hodges, JR (2000), ”Non-verbal semantic impairment on semantic dementia”, Neuropsychologia, vol 38, no 9, p 1207-1215. Bozeat, S, Lambon Ralph, MA, Patterson, K & Hodges, JR (2002), ”When objects lose their meaning: What happens to their use?”, Cognitive affective and behavioural neuroscience, vol 2, no 3, p 236-251. Brookshire, RH (2007): Introduction to neurogenic communication disorders, 7 uppl., Mosby Elsevier, St Louis. Brun, A, Englund, B, Gustafson, L, Passant, U, Mann, DMA & Neary, D (1994), ”Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia”, Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry, vol 57, p 416-418.

36

Brunnegård, K & Laakso, K (1998): Assessing high-level language – the construction of a new test battery and the assessment of a group with multiple sclerosis. Magisteruppsats vid avdelningen för logopedi och foniatri, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Carlsson, M & Eriksson, H (2008), Aspekter på afasibedömning i ett ICF-perspektiv. Magisteruppsats vid avdelningen för logopedi och foniatri, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Clark, E (1979): Building a vocabulary: words for objects, actions, and relations. I Language acquisition (red Fletcher, P & Garman, M), Cambridge University Press, Cambridge. Collins, A & Quillian, M (1969), ”Retrieval time from semantic memory”, Journal of verbal learning and verbal behavior, vol 8, p 240-247. Damasio, H, Grabowski, TJ, Tranel, D, Hichwa, RD & Damasio, AR (1996), ”A neural basis for lexical retrieval”, Nature, vol 380, p 499-505. Davies, RR, Hodges, JR, Kril, JJ, Patterson, K, Halliday, GM & Xuereb, JH (2005), ”The pathological basis of semantic dementia”, Brain, vol 128 , no9, p 1984-1995. Davies, RR, Haliday, GM, Xuereb, JH, Kril, JJ & Hodges, JR (2008), The neural basis of semantic memory: evidance from semantic dementia”, Neurobiology of aging, doi:10.1016/j.neurobiolaging.2008.02.005. Duffy, JR (2006), ”Apraxia of speech in degenerative neurological disease”, Aphasiology, vol 20, p 511-527. Emery, VOB (2000), ”Language impairment in dementia of the Alzheimer- type: a hierarchical decline?”, International journal of psychiatry in medicine, vol 30, p 145-64. Flickr.com (www.flickr.com), februari, 2009. Gorno-Tempini, ML, Dronkers, NF & Rankin, K (2004), ”Cognition and anatomy in three variants of primary progessive aphasia and apraxia of speech”, Annals of Neurology, vol 55, p 335-346. Graham, K, Patterson, K & Hodges, JR (1995), ”Progressive pure anomia: insufficient activation of phonology by meaning”, Neurocase, vol 1, p25-38. Grossman, M (2003), ”Neural basis for semantic memory difficulty in Alzheimer’s disease: an fMRI study”, Brain, vol 126, p 292-311. Hodges, JR, Patterson, K, Oxbury, S & Funnell, E (1992), ”Semantic dementia: progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy”, Brain, vol 115, p 1783-1806 Hodges, JR & Patterson, K (1996), ”Non-fluent progessive aphasia and semantic dementia: a comparative neuropsychological study”, Journal of international neuropsychological society, vol 2, p 511-524.

37

Hodges, JR & Miller, BL (2001a), ”The classification, genetics and neuropathology of frontotemporal dementia (ftd). Introduction to the special topic papers: part i”, Neurocase, vol 7, p 31-35. Hodges JR & Miller, BL (2001b), ”The neuropsychology of frontal variant ftd and semantic dementia. Introduction to the special topic papers, part ii”, Neurocase, vol 7, p 113-121. Hodges, JR, Martinos, M, Woollams, AM, Patterson, K & Adlam ALR (2007), ”Repeat and point: Differentiating semantic dementia from progressive non-fluent aphasia”, Cortex, online Dec 27, p 1265-1270. Hodges, JR & Patterson K (2007), ”Semantic dementia: A unique clinico-pathological syndrom”, Lancet neurology, vol 6, p 1004-1014. Howard, D & Patterson, K (1992): The Pyramids and palm trees test, Thames Valley Test Company, Bury St Edmunds. Jefferies, E & Lambon Ralph, MA (2006), ”Semantic impairment, in stroke-aphasia versus semantic dementia: a case-series comparison”, Brain, vol 129, p 2132-2147. Jefferies, E, Patterson, K & Lambon Ralph, MA (2004), ”Deficits of knowledge vs executive control in semantic cognition: insights from cued naming”, Neuropsychologia. Josephs, KA, Duffy, JR & Strand EA (2006), ”Clinicopathological and imaging correlates of progressive aphasia and apraxia of speech”, Brain, vol 129, p 1385-1398. Kaplan, E, Goodglass, H & Weintraub, S (1983): Boston Naming Test. Lea and Febiger, Philadelphia. Knibb, JA, Xuereb, JH, Patterson, K & Hodges, JR (2006), ”Clinical and pathological characterisation of progerssive aphasia”, Annals of Neurology, vol 59, p 156-165. Kolb, B & Whishaw, IQ (2003): Fundamentals of human neuropsychology, 5 uppl. Worth Publishers, New York. Lindström, E & Werner, C (1995): A-ning - Neurolingvistisk Afasiundersökning. Ersta högskola - Ersta utbildningsinstitut, Stockholm. Luria, AR (1976): The working brain: An introduction to neuropsychology, Basic books, New York. McGregor, K & Leonard, L (1989), ”Facilitating word-finding skills of languague-impaired children, Journal of speech and hearing disorders, vol 54, p 141-147. Mesulam, MM & Weintraub, S. (1992), ”Spectrum of primary progressive aphasia”, In: Rossor, MN. ed. Unusual Dementias London, Baillière Tindall, p 583-609. Mesulam, MM (2001), ”Primary Progressive aphasia”, Annals of Neurology, vol 49, p 425-453.

38

Mesulam, MM (2003), ”Primary progressive aphasia: a language-based dementia”, New England journal of medicine, vol 348, p 1535-1542. Mesulam, MM (2007), ”Primary progressive aphasia – a 25-year retrospective”, Alzheimer’s disease and associated disorders, vol 21, no 4, p S8-S11. Mäntylä, T (1986) ”Optimizing cue effectiveness: Recall of 500 and 600 incidentally learned words”, Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition , 12, p 66-71. Neary, D, Snowden, JS, Gustafson L, Passant, U, Stuss, D & Black, S (1998), ”Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria”, Neurology, vol 51, p 1546-1554. Nestor, PJ, Fryer, TD, Smielewski, P & Hodges, JR (2003), ”Limbic hypometabolism in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment”, Annals of Neurology, vol 54, p 343-351. Nettelbladt, U (2007): Lexikal utveckling. Kap 7, s 189-230. I Språkutveckling och språkstörning hos barn (red Nettelbladt, U, Salameh, EK), Studentlitteratur, Lund. Nettelbladt, U, Samuelsson, C, Sahlén C & Ors, M (2008): Språkstörningar hos barn och ungdomar – allmän del. Kap 9. I Logopedi (red Hartelius, L, Nettelbladt, U, Hammarberg, B), Studentlitteratur, Lund. Noppeney, U, Patterson, K, Tyler, LK, Moss, H, Stamatakis, EA & Bright P (2007), ”Temporal lobe lesions and semantic impairment: A comparison of herpes simplex virus encephalitis and semantic dementia”, Brain, vol 130, no 4, p 1138-1147. Ogar, JM, Dronkers, NF, Brambiti, SM, Miller, B & Gorno-Tempini, ML (2007), ”Progessive nonfluent aphasia and its characteristic motor speech deficits”, Alzheimer’s disease and associated disorders, vol 21, no 4, p S23-S30. Passer, MW & Smith, RE (2003), Psychology: The science of mind and behavior. 2 uppl, McGrawHill, New York. Patterson, K, Nestor, PJ & Rogers, TT (2007), ”Where do you know what you know? The representation of semantic knowledge in the human brain”, Nature reviews, vol 8, p 976-987. Perry, RJ & Hodges, JR (2000), ”Differentiating frontal and temporal variant from frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease”, Neurology, vol 54, p 2277-2284. Ratnavalli, E, Brayne, C, Dawson, K & Hodges, JR (2002), ”The prevelance of frontotemporal dementia”, Neurology, vol 58, p 1615-1621. Rogalski, E & Mesulam, M (2007), ”An update on primary progressive aphasia”, Current neurology and neuroscience reports, vol 7, no 5, p 388-392.

39

Rogers, TT, Lambon Ralph, MA, Hodges, JR & Patterson, K (2004), ”Natural selection: The impact of semantic impairment on lexical and object decision”, Cognitive neuropsychology, vol 21, no 2-4, p 331-352. Rohrer, JD, Knight, WD, Warren, JE, Fox, NC, Rossor, MN & Warren, JD (2008), ”Word-finding difficulty; a clinical analysis of the progressive aphasias”, Brain, vol 131, p 8-38. Rosch, E & Mervis, CB (1975), ”Family resemblances: Studies in the internal structure of categories”, Cognitive psychology, vol 7, p 573-605. Rosch, E (1999): ”Reclaiming cognition: The primacy of action, intention and emotion”, Journal of conciousness studies, vol 6, No 11-12, p 61-77. SAOL, Svenska Akademiens ordlista, 1998, 12 uppl. Nordstedts förlag, Stockholm. SBU, Statens beredningar för medicinsk utredning, (www.sbu.se), april 2009 Shallice, T (1998), From neuropsychology to mental structure, Cambridge university press, Cambridge. Tallberg, I-M (2005): The Boston naming Test in Swedish: Normative data. Brain and Language, vol, 94, p 19-31. UCSF Memory and aging center, University of Californa, San Fransicsco (2009): Diagnostic criteria and Nomenclature of FTD, http://memory.ucsf.edu. Wicklund, A, Johnson, N & Weintraub, N. (2004), ”Preservation of reasoning in primary progressive aphasia: further differentiation from Alzheimer’s disease and the behavioral presentation of frontotemporal dementia”, Journal of clinical and experimental neuropsychology, vol 26, p 347-355. Woollams, AM, Cooper-Pye, E, Hodges, JH & Patterson, K (2008), ”Anomia: A doubly typical signature of semantic dementia”, Neuropsychologia, vol 46, p 2503-2514. Wierzbicka, A (1996): Semantics. Primes and Universals, Oxford University Press, Oxford.

40

Bilaga 1. Information om forskningsprojekt På Karolinska Institutet pågår just nu en utprovning av ett språktest som ska överföras från engelska till svenska förhållanden. Projektet genomförs som ett magisterarbete av logopedstudent. Detta språkliga test ska i förlängningen användas för att särskilja mellan olika sorters demens. Demenssjukdomar kan orsaka språkliga svårigheter som kan sorteras i olika typer av afasi. För att kunna överföra det engelska originaltestet till svenska förhållanden behöver ord med tillhörande illustrationer provas ut på en frisk kontrollgrupp, dvs språkligt normalfungerande personer. Testningen är muntlig och kommer att ta ca 10-15 minuter att genomföra. Varje testperson kommer att få upprepa 28 ord som logopedstudenten uttrycker. För varje ord pekar testpersonen ut en av sju bilder som den mest passande illustrationen. För medverkan krävs att Du har fyllt 45 år, har svenska som modersmål och inte några språkliga svårigheter till följd av stroke, afasi, dyslexi eller sjukdom, t ex av neurologisk art. Du får ej heller ha nedsatt syn eller hörsel som vid testtillfället inte kompenseras med syn- respektive hörselkorrigerande hjälpmedel. Ditt namn eller personnummer kommer inte att registreras eller finnas med i undersökningen. Kön, ålder och antal utbildningsår kommer att noteras. Ditt deltagande är frivilligt och kan när som helst avbrytas om Du önskar. Om Du har några frågor eller funderingar är du välkommen att kontakta någon av oss: Logopedstudent Ulrika Ljungberg, tfn 070-242 75 40, ulrika.ljungberg.850@student.ki.se Handledare: Ing-Mari Tallberg, Med Dr, leg Logoped, tfn 08-585 87 426, ing-mari.tallberg@ki.se Talongen undertecknas och överlämnas till testledaren i samband med testningen. Härmed bekräftas att jag tagit del av ovanstående information och har haft möjlighet att ställa frågor. Jag har förstått att jag kan avböja eller när som helst avbryta deltagandet utan några konsekvenser för mig. ________________ _________________________ Datum Underskrift

41

Bilaga 2. Testinstruktioner Hej och välkommen! Jag håller alltså på att utforma ett test som i förlängningen ska användas till att skilja olika demensformer åt. Men för att vi ska komma dit behöver testet först provas ut på friska personer – på språkligt normalfungerande personer. Det får inte vara för svårt för friska helt enkelt. Det hela går till så här:

- Jag säger ett ord och du repeterar ordet. - Efter varje ord lägger jag ut sju bilder här på bordet. Du ska peka på den bild

som du tycker bäst illustrerar ordet. Jag lägger först ut alla sju bilder – sedan pekar du.

- Om du inte tycker att någon bild passar – eller att du känner att du inte vet. Peka på en bild ändå – den du tycker passar bäst.

- Bilderna kan ha lite olika format. Det betyder ingenting.

- Bilderna läggs ut i helt slumpmässig ordning. De har blandats inför varje

testomgång.

- Det är 28 ord. 7 bilder till varje ord. Jag kommer att göra anteckningar under testets gång. Vi kan tyvärr inte prata om bilderna under tiden. Och jag kommer inte att kunna ge dig de rätta svaren.

- Några frågor?

- Då börjar vi.

42

Bilaga 3. Testblankett Testdatum: ____________________________________________________ Kön: _________________________________________________________ Ålder: ________________________________________________________ Antal utbildningsår: ______________________________________________ Lämnat blankett? _______________________________________________ Nr Repetitionsord Rätt rep. Rätt ill. Fel ill. 01 Multiplikation 02 Hjortron 03 Dalmatiner 04 Omelett 05 Badminton 06 Rhododendron 07 Abborre 08 Alligator 09 Kabbeleka 10 Makramé 11 Zeppelinare 12 Katamaran 13 Fuchsia 14 Termometer 15 Liljekonvalj 16 Kackerlacka 17 Hermelin 18 Stare 19 Container 20 Klarinett 21 Kinematograf 22 Monokel 23 Ananas 24 Babian 25 Dromedar 26 Hässja 27 Sekreterare 28 Häger

43

Bilaga 4.

Hjortron