RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny N

Umur : 34 thn

No Reg : 114213

NOTANGGALDx KEPERAWATANTUJUANKRITERIA STANDARTRENCANA TINDAKANRASIONAL

116 Mei 2006Gangguan rasa nyaman nyeri (Nyeri sedang) b/d Peningkatan tekanan intra abdominal.Jangka pendek :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit Nyeri yang dirasakan klien berkurang

Jangka panjang :

Sampai dilakukan pembedahan nyeri yang dirasakan klien hilang Pernyataan nyeri hilang.

K/U Baik

Expresi wajah tenang dan rileks

Skala Nyeri 0

Klien dapat beraktfitas seperti biasa.

Abdoment lunak.

Saat di palpasi suara Abdoment thympani1.Dorong Pasien untuk melaporkan nyeri.

2.Kaji laporan kram abdoment atau nyeri,catat lokasi, lamanya intensitas (skala 1-10). Selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyeri.

3.Catat petunjuk non verbal, mis; gelisah menilak untuk bergerak berhati-hati dengan abdoment

4.Izinkan pasienuntuk memulai posisiyang nyaman, misal lutu ditekuk/fleksi

5.Berikan kompres hangat pada sekitar abdoment.

6.Berikan tindakan nyaman (mis; pijatan punggung, ubah posisi semifowler)

7.Observasi/catat distensi abdoment,peningkatan, suhu dan penurunan TD.

8.Kolaborasi:

lakukan pembedahan laparotomy/colostomy

1.Mencoba untuk mentoleransi nyeri daripada meminta analgesik

2.Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukan penyebaran penyakit/ terjadinya komplikasi.

3.Bahasa tubuh/ petunjuk non verbal dapat secara psikolgis dan fisiologis dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/ beratnya masalah.

4.Menurunkan tegangan abdoment dan meningkatkan rasa kontrol.

5.Memperlancar pembuluh darah dan merangsang peristaltik ususdan meningkatkan kenyamanan

6.Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan kemampuan koping

7.Dapat menunjukan terjadinya obstruksi usus karena inflamasi, edema, dan jaringan parut.

8.Mengurangi distensi abdoment dan membuat jalan baru untuk feces

216 Mei 2006Gangguan eliminasi BAB (Konstipasi) b/d Penurunan motilitas usus.Jangka Pendek:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam klien dapat BAB dengan bantuan.

Jangka Panjang:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sampai dilakukan pembedahan klien dapat BAB secara spontan. pernyataan dapat BAB

K/U Baik

Tidak ada keluhan tentang BAB

BAB min 2hari sekali

Peristaltik usus 5-35x/mnt

1.Auskultasi bising usus

2.Selidiki keluhan nyeri abdoment

3.Observasi gerakan usus, perhatikan konsistensi dan jumlah.

4.Lakukan Hugnah jika di indikasikan.

5.Kolaborasi: Lakukan pembedahan dan pembuatan jalan BAB yang baru/colostomy1.Kembalinya fungsi GI mungkin terlambat oleh efek depresan dari ileus paralitik. Adanya bunyi abnormal (mis; gemericik, nada tinggiatau bunyi gemuruh panjang) mrnunjukan komplikasi

2.Mungkin berhubungan dengan distensi gas atau terjadinya komplikasi.

3.Indikator kembalinya fungsi GI mengidentifikasikan ketepatan intervensi.

4.Mempermudah mengeluarkan feces dan menburangi distensi abdoment.

5.Mengurangi distensi dan memperlancar pembuangan kotoran.

316 Mei 2006Ganguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur b/d nyeri pada abdomentJangka Pendek:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8jam klien dapat tidur selama (3jam tanpa ada gangguan.

Jangka Panjang:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sampai diadakan pembedahan kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi Penyataan dapat tidur tanpa gangguan

K/U Baik

Ekspresi wajah tenang dan rileks

Tidak sering menguap

Segar saat bangun tidur

Klien tidur ( 7-8jam/hari

Nyeri pada abdoment hilang.1.Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

2.Berikan tempat tidur yang nyaman

3.Buatkan rutinitas baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru

4.Instruksikan tindakan relaksasi.

5.Kurangi kebisingan dan lampu

6.Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi

7.Hindari mengganggu bila mungkin(mis; membangunkan untuk obat atau terapi)

8.Berikan kompres/seka air hangat pada seluruh tubuh terutama abdoment

9.Anjurkan kepada klien/keluarga untuk memberikan segelas susu hangat kepada klien(jika klien mentoleransi susu)sebelum tidur

1.Mengkaji prlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.

2.Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis.

3.Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama stres dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.

4.Membantu menginduksi tidur

5.Memberikan situasi kondusif untuk tidur

6.Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan menungkatkan istirahat

7.Tidur tanpa ganguan lebih menimbulkan rasa segar.

8.Meningkatkan vasodilatasi dan kelancaran pembluh darah serta memberikan kenyamanan ke klien

9.Susu mempunyai kualitas soporofik meningkatkan sintesis serotinin neuro transmiter yang membantu pasien tertidur lebih lama

416 Mei 2006Resiko tinggi kekurangan nutrisi b/d mual dan muntah sekunder meningkatnya asam lambungJangka Pendek:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam mual dan muntah klien berkurang

Jangka Panjang:

Sampai klien diperbolehkan untuk makan kembali kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Pernyataan dapat makan dengan nyaman

K/U Baik

Tidan mual dan muntah

Kebutuhan kalori klien terpenuhi

Klien menghabisakn1 porsi makanan

BB stabil

Produksi asam lambung menurun

1.Puasakan klien terlebih dahulu sampai klien mentolelir masukan

2.Pasang NGT bila di indikasikan

3.Tekankan pentingnya menyadari kenyang dan menghentikan masukan(jika klien sudan mentolelir masukan)

4.Beritahu klien untuk duduk saat makan/minum

5.Kolaborasi: Beri diit cair,lebi lembut, TKTPTS,dan rendah lemak, dengan tambahan cairan sesuai kebutuhan1.Menghindari terjadinya mual dan muntah

2.Mempermudah masukan makanan

3.Makan berlebihan dapat menyebabkan mual dan muntah

4.Menurunkan kemungkinan aspirasi

5.Memberikan Nutrisi tanpa menambah kalori