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Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval
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La démarche qualité au Centre Hospitalier de
Laval
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LAVAL
Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval
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Plan
Introduction : Le Centre Hospitalier de Laval
Le contexte Législatif et Réglementaire en
France La démarche qualité au Centre Hospitalier de
Laval
Conclusion : de la V1 à la V2
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Le Centre Hospitalier de LAVAL,
6 sites principaux
1176 lits ( 650 lits MCO, psychiatrie, Soins de Suite et Réadaptation),
92 places, 10 postes
24 932 entrées
35 896 passages aux urgences
1965 accouchements
2000 agents hospitaliers
143 Praticiens Hospitaliers
128 315 991 € de dépenses d’exploitation (tous budgets confondus)
29 824 R.U.M. (Résumé d’Unité Médicale)
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1991 : La loi de 1991 portant réforme hospitalière définit déjà l’évaluation, avec mise en place de structures telles que : l’ A.N.D.E.M., les Commissions Régionales de l’Evaluation Médicale, les C.S.S.I., les Conseils de Services.
1996 : Les ordonnances de 1996 définissent la mise en place d’un système qualité dans tous les établissement de santé et promulguent les A.R.H. et l’A.N.A.E.S., les commissions de conciliation, la représentation des usagers au sein des C.A.
2004 : La loi du 13 août (titre II) définit l’évaluation du service médical rendu avec mise en place de l’H.A.S.
Le contexte Législatif et Réglementaire en France
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Les missions de l’H.A.S. (source : H.A.S.)
- Evaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie;
- Mettre en œuvre la certification des établissements de santé ;
- Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.
La Haute Autorité de Santé reprend ainsi les missions de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), celles de la Commission de la transparence et de la Commission d'évaluation des produits et prestations, et s'en voit adjoindre de nouvelles.
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L’accréditation V1 socle de
l’accréditation V2
Accréditation
V1
Evaluation
de la
dynamique
qualité
Accréditation
V2
Evaluation
des
pratiques professionnelles
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La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval
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Mise en place comité de pilotage qualité, cellule qualité…
Auto-évaluation « à blanc »
Engagement procédure d’accréditation
Mise en œuvre des actions d’amélioration auto-évaluation « à blanc »
Mise en place d’un Comité de Gestion des Risques (COGERISQ)
Auto-évaluation
Visite d’accréditation
Mise en œuvre plan d’amélioration
Projet d’établissement (2002-2007)
Contrat d’objectifs et de moyens
Projet architecturalNouvelle gouvernance Projet « Hôpital T2A 2007 »
Le contexte 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
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Dynamique qualité : principes de la
Roue de DEMING
P
DC
A Prévoir, Planifier (Plan)
Développer la mise en œuvre (Do)Contrôler,
Évaluer (Check)
Améliorer, Prévenir (Act)
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Mise en place d’une structure qualité avec :
Création d’un comité de pilotage
- 8 membres (aujourd’hui 17 membres dont 1 représentant des usagers).
Création d’une cellule qualité
- 2 membres (aujourd’hui 3 membres).
1999
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Structure de la démarche qualité
Décisionnel
(veille méthodologique,
valide l’auto-évaluation,
prioirise les actions d’amélioration)
Opérationnelle
(met en œuvre
les actions décidées par le
Comité de pilotage,
organise les groupes de travail,
communique )
Comité de pilotage qualité
Cellule qualité
Groupes de travail
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2000
• Auto-évaluation « à blanc » sur 6 mois,réalisée à partir des référentiels A.N.A.E.S. V1
2001
• Propositions d’actions d’amélioration par des groupes de travail pluridisciplinaires
2002, 2003
• Mise en œuvre des actions d’amélioration
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Comité de Pilotage Qualité
Usagers
Direction du C.H de LAVAL
Cellule Qualité
CA,CME,CTE,CHSCT,CSSI
Organigramme qualité
Ensembledu
Personnel
groupe de
travail
groupe de
travail
groupe de
travail
groupe de
travail
groupe de
travail
Encadrement = référents qualité
Comité de Gestion des
Risques (coordination des vigilances)
Déclarations E.I.Déclarations E.I.
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Les groupes de travail Constitution : Groupes pluridisciplinaires, constitués sur la
base du volontariat, après appel à candidatures.
2 types de groupes : - Groupes d’auto-évaluation (évaluation
globale, périodique, à partir des référentiels H.A.S.)
- Groupes d’amélioration (propositions d’actions d’amélioration, mise en œuvre des actions, évaluation…).
120 personnes (150 en période d’auto-évaluation ), soit plus de 6% de la population de l’Etablissement, participent activement et continuellement à la démarche par le biais des groupes de travail.
10% des praticiens hospitaliers
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Le plan d’amélioration 2000/2004
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Les thèmes d’amélioration
6 thèmes articulés autour de 2 axes
La communication
Le dossier patient
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La communicationInformation patient
Points à améliorer : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour (3%)Actions : - Evaluation et amélioration du livret d’accueil patient (droits des
patients) - Evaluation et amélioration du questionnaire de fin de séjour - Procédure de distribution du livret d’accueil
Evaluation : Evaluation et Analyse annuelles du taux de retour
Résultats : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour stationnaire
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La communication (suite)
Accueil des professionnels
Point à améliorer : Conditions d’accueil des professionnels médicaux et non médicaux
Actions : - Elaboration du guide du personnel - Procédure d’accueil des nouveaux professionnels (en cours) - Commission d’accueil et des effectifs médicaux
Evaluation : Enquête de satisfaction du guide : 95 % des professionnels trouvent le guide utile, 85% le trouvent convivial, 80% le trouvent intéressant. .
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La communication (suite)
Communication externe
Point à améliorer : Plan de communication externe
Actions : - Mise en place d’un comité de communication - Elaboration d’un guide des activités à destination des
correspondants médicaux et paramédicaux externes - Projet de mise en place d’un site internet (réflexion en cours)
Evaluation : Enquête de satisfaction des correspondants médicaux et paramédicaux externes (en cours)
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Le dossier patient
Les prescriptions médicales Points à améliorer : - Généralisation des signatures des prescriptions par les prescripteurs - Hétérogénéité dans la distribution des médicaments (distribution globale, D.J.I.N. : Distribution Journalière Individuelle Nominative…)
Actions : - Procédure sur les prescriptions médicamenteuses - Rappels aux praticiens… - Uniformisation des bons de demandes d’examens complémentaires
Evaluation : - Evaluations trimestrielles des ordonnances signées - Diffusion des résultats par service dans le journal interne
Résultats : 20% d’ordonnances signées en 2000, 80% en 2004, 80 % en 2005.
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Le dossier patient (suite)
La confidentialité Points à améliorer : Généraliser le respect de la confidentialité, notamment pour les informations écrites (pochettes dossier patient…), les informations orales (téléphone…) Actions : Sensibilisation des professionnels : - Pièce de théâtre caricaturant les ruptures du secret, - Rencontre des membres de la cellule et des professionnels dans chaque service. 3 axes : - Informations écrites - Informations orales - Informations informatisées
Evaluations : Annuelles ciblées sur les documents nominatifs dans les lieux de passage du public.
Résultats : Moyenne de 13,4 identités lisibles par service relevées en 2001, 5,94 identités en 2005.
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Le dossier patient (suite)
Le dossier patient unique Points à améliorer : - Hétérogénéité dans la tenue et le contenu - Améliorer le respect de la confidentialité - Préparation à la mise en place du dossier informatisé
Actions : - Mise en place d’un dossier patient commun version papier le 1er janvier 2004 - Mise en place du dossier patient accompagné d’un guide de tenue
Evaluations : Annuelles (1ères évaluations en 2004, 2nde en cours) - sur la tenue, - sur le contenu, - satisfaction des utilisateurs (90 % des utilisateurs satisfaits
à 3 mois de mise en place)
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Autres améliorations
Commission de stationnement Destruction des déchets Formalisation des protocoles de soins Gestion documentaire : logiciel (système
intranet)
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2003 Comité de Gestion des Risques
Comité décisionnel et opérationnel (fonctionnement par un système de permanence)
Composition 25 membres : Correspondants des Vigilances, de membres du C.H.S.C.T., d’Usagers
Président : Hémovigilant
Principe basé sur la déclaration d’événements indésirables
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Comité de Gestion des Risques (suite)
Constatation d’un E.I. potentiel ou avéré
Déclaration
Traitement, accusé de réception au déclarant
Analyse, statistique
Priorisation des actions en fonction de la fréquence et
de la gravité
Usagers ou professionnels
Fiche, téléphone ou mail
Membre de permanence
Président du Comité de Gestion des Risque et cellule qualité
Comité
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Résultats 2004
Nombre de déclarations : 799
Principaux événement déclarés
- Chutes : 72% - Les erreurs médicamenteuses : 9% - Les défauts d’organisation : 3% - Les violences : 3%
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L’auto-évaluation 2004La visite d’accréditation 2005
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Reprise exhaustive des actions proposées par les groupes de travail
Priorisation par le Comité de pilotage à partir de 3 critères :
- Sécurité du patient et des professionnels,conformité réglementaire
- Action permettant de pérenniser la démarche
- Action en lien avec une formalisation
Au total : plan de plus de 80 actions à mettre en œuvre d’ici 4 ans
Pas de création de nouveaux groupes de travail mais élargissement des groupes de travail et de leurs missions
Auto-évaluation 2004
Méthodologie du plan d’amélioration
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Auto-évaluation 2004Exemples d’actions d’amélioration
Actions de 2 niveaux Relevant d’un processus directionnel (Direction, Service) - Remplacement du logiciel de gestion du personnel - Installation de séparateurs mobiles dans les chambres à 2 lits - Amélioration de l’identification des agents administratifs
Relevant d’une démarche pluridisciplinaire ( Groupe de travail) - Généralisation des conseils de services - Evaluation satisfaction des Usagers et des Professionnels - Information patient (consentement éclairé, traçabilité bénéfices/risques)
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La visite d’accréditation
Janvier 2005 5 jours 6 experts visiteurs Forte mobilisation et grande réactivité des
acteurs
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Bilan de 5 ans d’expérience V1 Démarche transversale favorisant le décloisonnement des services
Démarche participative et créative
Communication et Formations importantes
- journal interne,
- sensibilisation des professionnels sur 2 ans : 1189 agents sensibilisés,
- formations du comité de pilotage, des animateurs des groupes de travail…
Le projet qualité fait partie intégrante du Projet d’Etablissement
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Conclusion de la V1 à la V2
Ne pas laisser « retomber le soufflé » Participation dés janvier 2005 à des Audits
Cliniques Ciblés Débuter la sensibilisation et la formation à la V2
des acteurs dés le second semestre 2005 Impliquer davantage les Usagers (associations)
et les correspondants externes (réseaux)
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