RENCANA ASUHAN KEPERAWATANTgl DxTujuanRencana TindakanRasional

28/0220144

Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan perceptual dan kognitif (menurunnya tingkat kesadaran)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 14x7 jam tidak terjadi aspirasi dengan kriteria hasil: Klien tenang, tidak gelisah Tanda-tanda vital dalam rentang normalTD: 130-150/80-90 mmHgHR: 80-100 x/menitRR: 18-24 x/menitT: 36,2-37,5 C Jalan nafas paten, mudah bernafas, dan tidak ada suara nafas abnormal

Aspiration precaution1. Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi pasien, penyebab koma, penurunan perfusi cerebral dan potensial peningkatan TIK.2. Cek nasogastrik sebelum memberikan makan3. Hindari pemberian makanan jika residu banyak.4. Monitor status neurologi.5. Respirasi, amati bentuk dan irama pernafasan seperti cheyne stokes, kusmaul, dll6. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral (hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan) dan kepala dimiringkan

1. Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan mungkin memerlukan perawatan kritis untuk memonitor kesadaran.2. Cek NGT dilakukan untuk menghindari aspirasi yang terjadi jika NGT tidak masuk ke lambung3. Akan mengakibatkan risiko aspirasi pada klien4. Mengetahui perkembangan kondisi dan tingkat kesadaran klien5. Mengetahui penurunan kualitas pernafasan klien untuk melakukan beberapa intervensi yang tepat6. Menghindari risiko aspirasi terhadap makanan yang dimasukan

CATATAN PERKEMBANGAN

Minggu pertamaTanggal No. DxJam Tindakan Keperawatan Hasil

03/032014109.30 WIBMemantau tanda-tanda vital.S :-O : TD=120/70 mmHg N = 88x/menit R = 22x/menit S = 360C

110.00Memasang infus RL 20 tpmS : klien diam saja ketika disuntikkan jarum.O : klien menutup kedua matanya dengan rapat.

110.15Memantau GCSS : klien masih belum bisa berbicara.O : - E2M5V4

110.30 Memberikan O2 3L/menitS : - O : klien tampak tenang dengan bantuan oksigen.

110.45Memberikan posisi semifolerS : -O : klien tampak tenang dengan posisi semi fowler yang diberikan.

110.00Memberikan citicolin 500mgMemberikan ranitidine 50 mg

S : -O : klien tidur.

112.00Memberikan aspilet 80 mgS : -O : klien kooperatif ketika diberikan obat melalui NGT.

211.00Memantau kekuatan otot klien S :O :- kekutan otot klien pada ekstremitas atas 0/1/0/1 Kekuatan otot klien pada ekstremitas bawah 0/1/0/1

211.30Mengajarkan ROM pada keluarga klien S: keluarga klien mengatakan bahwa keluarga pernah diajari latihan gerak pada saat masuk rumah sakit yang pertama tetapi lupa.O : keluarga kooperatif

412.00Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klienS: keluarga mengatakan jika tidak diawasi klien terkadang berusaha menarik NGTO: kelurga kooperatif, NGT terpasang dan masuk lambung.

412.05Melakukan pengecekan residuS: -O: tidak terdapat residu

412.10Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS: -O: susu masuk 250 ml

04/032014307.30Memantau derajat dekubitus klienS : keluarga mengatakan luka berwarna kemerahan.O : - luka dekubitius derajat I Warna luka tampak kemerahan.

308.00Melakukan perawatan luka dekubitusS : -O : klien kooperatif

410.00Memposisikan posisi semi fowler menggunakan beberapa bantalS: keluarga mengatakan klien terlihat lebih nyaman dengan posisi tersebutO: klien terlihat lebih nyaman

412.00Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klienS: keluarga mengatakan jika tidak diawasi klien terkadang berusaha menarik NGTO: kelurga kooperatif, NGT terpasang dan masuk lambung.

412.05Melakukan pengecekan residuS: keluraga mengatakan klien tidak muntah. Residu tidak adaO: tidak terdapat residu

412.15Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS: keluarga mengatakan setiap diberikan susu melalui NGT klien tidak batuk.O: susu masuk 250 ml

313.00Mengajarkan alih baring pada keluarga klienS : keluarga mengatakan bantal yang dimiliki untuk alih baring masih kurang.O : klien kooperatif ketika dilakukan alih baring.

313.30Menganjurkan keluarga untuk memberikan lotion untuk klien.S : keluarga mengatakan sudah memiliki lotion untuk menjaga kelembaban klien.O : keluarga kooperatif

05/032014108.00Memantau tanda-tanda vitalS :-O : TD = 130/70 mmHg N = 92x/menit S = 370C R = 20x/menit

108.15Mematau GCS klienS : afasiaO : - GCS E4M6Vafasia Klien mulai bisa menggerakkan kepala dengan pelan. Klien mulai bisa membuka mulutnya.

110.00Memberikan citicolin 500mgPiracetam 3 grMemberikan ranitidine 50 mgMemberikan ciprofloxacin 500mgS : -O : klien kooperatif, terapi masuk.

410.00Memposisikan posisi semi fowler menggunakan beberapa bantalS: -O: klien terlihat lebih nyaman

412.30Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klienS: keluarga mengatakan klien selalu diawasiO: kelurga kooperatif, NGT terpasang dan masuk lambung.

412.35Melakukan pengecekan residuS: keluraga mengatakan klien tidak muntah. O: tidak terdapat residu

412.45Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS: keluarga mengatakan setiap diberikan susu melalui NGT klien tidak batuk.O: susu masuk 300 ml

113.00Memberikan alprazolam 0,5 mgS : -O : klien kooperatif ketika diberikan obat melalui NGT

06/032014210.30Melakukan ROM pasif pada klienS :-O : klien kooperatif ketika dilakukan ROM

308.00Melakukan perawatan lukaS : keluarga klien mengatakan luka sudah membaik.O : klien sudah berwarna kemerahan.

308.15Membuat kesepakatan jadwal alih baring klien bersama keluargaS : keluarga mengatakan akan melakukan alih baring sesuai jadwal yang tertempel di tempat tidur.O : keluarga kooperatif.

108.30 Memantau tanda-tanda vital klienS : -O : TD=120/80 mmHg N = 90x/menit R = 22x/menit S = 360C

108.45Memantau kesadaran klienS : klien sudah bisa mengerangO ; klien sadar, lebih sering terbuka matanya.

109.55Memberikan citicolin 500mgMemberikan ranitidine 50 mg

S : -O : klien kooperatif.

112.00Memberikan aspilet 80 mgS : -O : klien kooperatif ketika diberikan obat melalui NGT

213.00 Melakukan ROM pasif bersama keluargaS : keluarga mengatakan telah melakukan ROM setiap pagi.O : keluarga telah melakukan ROM pasif dengan benar.

313.10 Memantau keadaaan lukaS : keluarga mengatakan bahwa luka sudah membaik.O : luka masih dalam grade I, luka sudah tampak kemerahan

313.30Memantau pelaksanan alih baring yang sudah dilakukan oleh keluargaS : keluarga mengatakan bahwa keluarga telah berusaha melakukan alih baring setipa 2 jam sekali, meskipun kadang masih lupa.O : keluarga sudah melakukan alih baring.

07/032014

09.30

09.45

10.00

10.10

10.20

12.40

1

1

1

2

3

2

Mempertahankan posisi tirah baring klien dengan kepala ditinggikan 30

Monitor pemberian O2 3 liter/menit

Mengkaji status neurologi klien

Mengkaji kemampuan fungsional klien

Memiringkan pasien ke kanan

Mengukur TTVS : -O: klien dalam posisi anatomis dengan kepala ditinggikan 30 S : -O :Klien masih terpasang O2 3 liter/menitS : -O : Kesadaran composmentis (E2M6V4)S : -O :Klien terbaring lemahKlien mengalami hemiplegi ekstremitas kananS : -O : Klien miring ke kanan dengan dibantu mahasiswa dan keluarga klienS : -O : TD : 140/80N : 64 x/menitSuhu : 36,8 CRR : 22 x/menit

08/03201410.00

10.15

10.20

10.30

10.35

10.40

10.45

10.55

12.00

12.15

12.20

12. 25

12.301

1

1

2

2

2

2

1

1

4

4

4

4

Mengukur TTV

Meninggikan posisi kepala 30o

Mengkaji status neurologi klien

Mengkaji tonus otot ekstremitas

Melatih ROM aktif dan pasif pada klien

Mengobservasi tanda dan gejala yang mengindikasikan kelebihan beban kerja jantung selama latihan

Memiringkan klien ke kanan

Memonitor terapi O2 pada klien

Mengukur TTV

Memposisikan posisi semi fowler menggunakan beberapa bantal

Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klien

Melakukan pengecekan residu

Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS : -O :TD : 160/80 mmHgN : 64 x/mntRR : 24 x/mntS : 36,7 oC

S : -O : klien dalam posisi anatomis dengan elevasi kepala 30o

S : -O : Composmentis

S : -O : ekstremitas dextra tampak lemahKekuatan otot ekstremitas atas kanan 2, kiri 5Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 2, kiri 5

S : -O : klien kooperatif, dapat melakukan semua gerakan ROM dengan mandiri pada ekstremitas kiri dan dengan bantuan pada ekstremitas kanan

S : -O : N : 68 x/mntRR : 26 x/mnt

S : -O : klien miring ke kanan dengan bantuan

S : -O : klien terpasang O2 3 l/mnt

S : -O :TD : 150/90 mmHgN : 64 x/mntRR : 24 x/mntS : 36,5 oC

S: -O: klien terlihat lebih nyaman

S: keluarga mengatakan klien selalu diawasiO: kelurga kooperatif, NGT terpasang dan masuk lambung

S: keluraga mengatakan klien tidak muntah. O: tidak terdapat residu

S: keluarga mengatakan setiap diberikan susu melalui NGT klien tidak batuk.O: susu masuk 300 ml

Minggu keduaTanggal No. DxJam Tindakan Keperawatan Hasil

10/032014108.30 WIBMemantau tanda-tanda vital.S :-O : TD=130/70 mmHg N = 88x/menit R = 22x/menit S = 360C

110.00Mengganti infus RL 20 tpmS : -O : klien diam

110.15Memantau GCSS : klien masih belum bisa berbicara.O : - E2M5V4

110.30 melepaskan O2 S : - O : klien tampak tenang dengan tanpa bantuan oksigen.

110.45Memberikan posisi semifolerS : -O: klien tampak tenang dengan posisi semi fowler.

411.10Memantau respirasi, amati bentuk dan irama pernafasan seperti cheyne stokes, kusmaul, dll

S: keluarga mengatakan klien tidak terdengar ngorokO: tidak terdapat suara abnormal

111.30Oral hygine

S : -O : mulut klien bersih, bau berkurang

211.00Memantau kekuatan otot klien S :O :- kekutan otot klien pada ekstremitas atas 0/3/0/3 Kekuatan otot klien pada ekstremitas bawah 0/3/0/3

211.30Mengajarkan ROM pada keluarga klien S: keluarga klien mengatakan selalu melakukan ROM yang diajarkan perawatO : keluarga kooperatif

412.10Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klienS: keluarga mengatakan klien selalu diawasiO: kelurga kooperatif, NGT terpasang dan masuk lambung.

412.20Melakukan pengecekan residuS: keluraga mengatakan klien tidak muntah. O: tidak terdapat residu

412.25Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS: keluarga mengatakan setiap diberikan susu melalui NGT klien tidak batuk.O: susu masuk 300 ml

11/032014307.30Memantau derajat dekubitus klienS : keluarga mengatakan luka berwarna kemerahan.O : - luka dekubitius derajat I Warna luka tampak kemerahan.

308.15Melakukan perawatan luka dekubitusS : -O : klien kooperatif

310.00Melakukan alih baring pada keluarga klienS :-O : keluarga kooperatif ketika dilakukan alih baring dengan klien.

311.00Memberikan lotion untuk klien.S : -O : klien terlihat lebih nyaman

412.10Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klienS: keluarga mengatakan klien selalu diawasiO: kelurga kooperatif, NGT terpasang dan masuk lambung.

412.20Melakukan pengecekan residuS: keluraga mengatakan klien tidak muntah. O: tidak terdapat residu

412.25Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS: keluarga mengatakan setiap diberikan susu melalui NGT klien tidak batuk.O: susu masuk 300 ml, tidak terdapat tanda aspirasi

12/032014108.00Memantau tanda-tanda vitalS :-O : TD = 110/70 mmHg N = 90x/menit S = 37.40C R = 22x/menit

108.15Mematau GCS klienS : afasiaO : - GCS E4M6Vafasia Klien mulai bisa menggerakkan kepala dengan pelan. Klien mulai bisa membuka mulutnya.

409.00Memonitor respirasi, mengamati bentuk dan irama pernafasan seperti cheyne stokes, kusmaul, dllS:keluarga mengatakan klien tidak sesah dan tidak terdengar suara nafas tambahanO: tidak terdapat suara nafas tambahan

110.00Memberikan citicolin 500mgPiracetam 3 grMemberikan ranitidine 50 mgMemberikan ciprofloxacin 500mgS : -O: terapi masuk, klien kooperatif.

412.10Melakukan pengecekan NGT sebelum memberiakan diit cair pada klienS: -O: kelurga kooperatif, NGT terpasang dengan baik.

412.20Melakukan pengecekan residuS: - O: tidak terdapat residu

412.25Memberikan diit cair (susu) melalui NGTS: keluarga mengatakan setiap diberikan susu melalui NGT klien tidak batuk.O: susu masuk 300 ml, tidak terdapat tanda aspirasi