Renal vasculitis

LES VASCULARITES LES VASCULARITES RENALESRENALES 01 juin 2008

Service de médecine interne Hôpital Habib thameur

INTRODUCTIONINTRODUCTION Les vascularites systémiques primitives sont un Les vascularites systémiques primitives sont un

groupe de maladies inflammatoires d’étiologies groupe de maladies inflammatoires d’étiologies inconnues et généralement fatales si non inconnues et généralement fatales si non traitées.traitées.

Harmonisation de la classification lors des Harmonisation de la classification lors des dernières années.dernières années.

Urgence diagnostic et thérapeutiqueUrgence diagnostic et thérapeutique Le traitement actuel permet de sauver des Le traitement actuel permet de sauver des

organes et des vies.organes et des vies. Mais: La mortalité et le passage au stade d’IRCT Mais: La mortalité et le passage au stade d’IRCT

sont élevées sont élevées rechutes > 50 % et toxicité rechutes > 50 % et toxicité médicamenteuse importante. médicamenteuse importante.

Classification des vascularitesClassification des vascularites

Classification de Chapel Hill établie en Classification de Chapel Hill établie en 1993 1993

Elle se base sur la taille des plus petits Elle se base sur la taille des plus petits vaisseaux impliqués.vaisseaux impliqués.

Nouvelle entitéNouvelle entité..…..…Vascularites systémiques associées aux Vascularites systémiques associées aux

ANCA ANCA AASV « ANCA associated AASV « ANCA associated systemic vasculitides » :systemic vasculitides » :Granulomatose de Wegener (GW)Granulomatose de Wegener (GW)Polyangéite microscopique (PAM)Polyangéite microscopique (PAM)Syndrome de Churg et StraussSyndrome de Churg et StraussVascularites limitées au rein. Vascularites limitées au rein.

AD Booth Nephrol Dial Transpl Juin 2004

Périartérite noueusePériartérite noueuse

Inflammation nécrosante des artérioles de Inflammation nécrosante des artérioles de petit et de moyen calibre sans petit et de moyen calibre sans glomérulonéphrite, sans capillarite glomérulonéphrite, sans capillarite pulmonaire ou une atteinte des artérioles, pulmonaire ou une atteinte des artérioles, capillaires ou veinules.capillaires ou veinules.

Artériographie rénale dans un cas de Artériographie rénale dans un cas de PAN montrant des microanévrysmesPAN montrant des microanévrysmes

La granulomatose de WegenerLa granulomatose de Wegener

Est caractérisée par un granulome Est caractérisée par un granulome inflammatoire à cellules géantes des voies inflammatoire à cellules géantes des voies aériennes ou de l’interstitium rénal.aériennes ou de l’interstitium rénal.

Cependant le diagnostic est souvent posé Cependant le diagnostic est souvent posé en l’absence de granulome sur certains en l’absence de granulome sur certains signes cliniques particulièrement signes cliniques particulièrement évocateurs. évocateurs.

La polyangéite microscopiqueLa polyangéite microscopiqueVascularite sans granulome, ni asthme, ni Vascularite sans granulome, ni asthme, ni

éosinophilie, éosinophilie, Parfois limitée au rein: GN pauci-immune.Parfois limitée au rein: GN pauci-immune.Existence parfois d’artérites nécrosantes Existence parfois d’artérites nécrosantes

des artérioles de petit et moyen calibre.des artérioles de petit et moyen calibre.GN nécrosante GN nécrosante Capillarite pulmonaireCapillarite pulmonaire

Syndrome de Churg et StraussSyndrome de Churg et Strauss Inflammation granulomateuse et riche en Inflammation granulomateuse et riche en

éosinophiles de l’appareil respiratoire.éosinophiles de l’appareil respiratoire.Vascularite nécrosante atteignant les Vascularite nécrosante atteignant les

vaisseaux de petit et moyen calibre.vaisseaux de petit et moyen calibre.Hyperéosinophilie (> 1,5 10Hyperéosinophilie (> 1,5 1099/l)/l)Généralement associé à un asthme.Généralement associé à un asthme.

Distinction avec les autres Distinction avec les autres vascularitesvascularites

PANPANMPAMPAGWGWSCSSCS

Symptômes Symptômes systémiques systémiques

++++++++

ANCAANCA--++++++

Granulome Granulome nécrosantnécrosant

----++++

Asthme et Asthme et éosinophilieéosinophilie

------++

Quelques remarquesQuelques remarques..…..…Le terme de vascularite limitée au rein ou Le terme de vascularite limitée au rein ou

GNRP idiopathique se rapporte à une GN GNRP idiopathique se rapporte à une GN nécrosante focale isolée résultant d’une nécrosante focale isolée résultant d’une vascularite touchant uniquement les petits vascularite touchant uniquement les petits vaisseaux du rein.vaisseaux du rein.

Les causes secondaires des vascularites Les causes secondaires des vascularites incluent la PAR et le LESincluent la PAR et le LES

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Caractéristiques démographiques Caractéristiques démographiques de 807 patients avec vascularitesde 807 patients avec vascularites

Epidémiologie des Vascularites Epidémiologie des Vascularites rénales (1)rénales (1)

Incidence des vascularites primitives : 7-15 nouveaux Incidence des vascularites primitives : 7-15 nouveaux cas/M/ancas/M/an

Les vascularites des petits Vx: les plus fréquentes.Les vascularites des petits Vx: les plus fréquentes. La vascularite rénale: la manifestation sévère la plus La vascularite rénale: la manifestation sévère la plus

commune des AASVcommune des AASV Survient dans 50 % à la découverte de la vascularite et Survient dans 50 % à la découverte de la vascularite et

dans 70 à 85 % au cours de l’évolution. dans 70 à 85 % au cours de l’évolution. AASV: cause majeure des AASV dans 80 % des cas et AASV: cause majeure des AASV dans 80 % des cas et

responsables de 5 % des patients en IRCT. responsables de 5 % des patients en IRCT.

Age avancé : 65-74 ansAge avancé : 65-74 ansRace caucasienneRace caucasienneSaison: hiverSaison: hiverExposition médicamenteuse: Exposition médicamenteuse:

propylthiouracil, penicillamine, hydralazine propylthiouracil, penicillamine, hydralazine (AASV)(AASV)

Facteur génétique Facteur génétique

Taux de survie cumulé : 82 % à 1 an et 76 Taux de survie cumulé : 82 % à 1 an et 76 % à 5 ans% à 5 ans

IRCT: 28 %IRCT: 28 %Au moins une rechute est observée dans Au moins une rechute est observée dans

34 % des cas dans un délai moyen de 13 34 % des cas dans un délai moyen de 13 mois après le diagnostic. mois après le diagnostic.

Epidémiologie des Vascularites Epidémiologie des Vascularites rénales (2)rénales (2)

Cas familiaux de vascularites Cas familiaux de vascularites systémiques (Wegener)systémiques (Wegener)

Cas familiaux de vascularites Cas familiaux de vascularites systémiques (PAM)systémiques (PAM)

Cas familiaux de vascularites Cas familiaux de vascularites systémiques sujets non apparentéssystémiques sujets non apparentés

PATHOGENIE DES PATHOGENIE DES VASCULARITES RENALESVASCULARITES RENALES

(AASV)(AASV)

ANCAANCA

Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener8585% %

Polyangéite microscopiquePolyangéite microscopique7070% %

Syndrome de Churg et straussSyndrome de Churg et strauss7575% %

Périartérite noueuse Périartérite noueuse

Hépatite B positiveHépatite B positive1111% %

Hépatite B négative Hépatite B négative 2020% %

Maladie de KawasakiMaladie de Kawasaki2323% %

Les ANCA sont généralement des Les ANCA sont généralement des IgG mais parfois des IgM à la IgG mais parfois des IgM à la

phase aiguë de la maladiephase aiguë de la maladie

Dirigés contre des protéines contenues dans les granules Dirigés contre des protéines contenues dans les granules

des PNdes PN

Les 2 principales spécificités antigéniques reconnues par Les 2 principales spécificités antigéniques reconnues par les ANCAles ANCA

Protéinase 3 Myéloperoxidase (MPO)Protéinase 3 Myéloperoxidase (MPO)

Protéinase 3Protéinase 3 Poids moléculaire: 29 kDPoids moléculaire: 29 kD Dans les granules primaires des granulocytes et Dans les granules primaires des granulocytes et

des monocytesdes monocytes Homologie avec les élastases et la cathepsin GHomologie avec les élastases et la cathepsin G Induit un emphysème chez les hamsters Induit un emphysème chez les hamsters Bactériostatique.Bactériostatique. Marqueur de la différentiation des myéloblastesMarqueur de la différentiation des myéloblastes Neutralisée par l’Neutralisée par l’ 1 antitrypsine 1 antitrypsine

C-ANCAC-ANCA

Fluorescence cytoplasmique granuleuse sur les neutrophiles fixés à l’Alcool

MyéloperoxidaseMyéloperoxidase Poids moléculaire: 140 kDPoids moléculaire: 140 kD

Génératrice d’acide hypochlorique à partir Génératrice d’acide hypochlorique à partir de H2O2 et du chlorede H2O2 et du chlore

BactériostatiqueBactériostatique

Inhibiteur naturel: ceruloplasmine Inhibiteur naturel: ceruloplasmine

P-ANCAP-ANCA

Fluorescence périnucléaire en raison de la redistribution de leur cible antigénique autour du noyau après fixation à l’alcool

Il n’existe pas de corrélation parfaite entre Il n’existe pas de corrélation parfaite entre spécificité Ag et expression clinique de la spécificité Ag et expression clinique de la

maladiemaladie

Toutefois: la plupart des patients présentant Toutefois: la plupart des patients présentant une GW ont des AC antiPR3 alors qu’une une GW ont des AC antiPR3 alors qu’une

proportion plus importante des patients proportion plus importante des patients présentant une MPA ou une présentant une MPA ou une GNEC « idiopathique » a des AC anti GNEC « idiopathique » a des AC anti

MPOMPO

PR3 circulante dans les PR3 circulante dans les vascularites systémiquesvascularites systémiques

Expression de mPR3: Risque de Expression de mPR3: Risque de WegenerWegener

%

% de neutrophiles avec mPR3 Schreiber JASN 2005, 16: 2216-24

Relation mPR3 et rechute de Relation mPR3 et rechute de vascularitevascularite

Expression de PR3 membranaireExpression de PR3 membranaire

FaibleFaibleMoyenneMoyenneForteForte

Rechute= 0Rechute= 06262% % 3232% % 3535% %

Rechute Rechute 1 13838% % 6868% % 6565% %

Rarok, JASN 2002; 13: 2232

Relation mPR3 et rechute de Relation mPR3 et rechute de vascularitevascularite

Rarok, JASN 2002; 13: 2232

Priming des neutrophiles par des cytokines inflammatoires translocation

des Ag cibles des ANCA à la surface des cellules

Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

Stimulation par les ANCA des PN


Production de radicaux libres d’oxygène et dégranulation d’enzymes protéolytiques


Lésions des cellules endothéliales


Le niveau d’expression des Ag cibles à la surface des PN pourrait constituer un facteur de risque de la maladie


MaisMais

La cause de l’apparition des ANCA reste La cause de l’apparition des ANCA reste souvent inconnuesouvent inconnue ???? ????

Trouble de la balance Trouble de la balance protéase/antiprotéaseprotéase/antiprotéase

Hubbard Am J Med 1988; 84 (6A):52

Les manifestations rénalesLes manifestations rénalesGNRP avec une dégradation en quelques GNRP avec une dégradation en quelques

semaines de la fonction rénale: oligo-semaines de la fonction rénale: oligo-anurie et dépôt urinaire actif anurie et dépôt urinaire actif

Hématurie parfois macroscopique Hématurie parfois macroscopique Protéinurie rarement néphrotique.Protéinurie rarement néphrotique.L’HTA présente dans 50 % des cas L’HTA présente dans 50 % des cas

surtout dans les formes sévères. surtout dans les formes sévères.

Glomérulonéphrites avec ANCAGlomérulonéphrites avec ANCA

GW, MPA, SCSGW, MPA, SCS

Seules les 2 premières sont associées à des Seules les 2 premières sont associées à des

GNRPGNRP

URGENCEURGENCE

PONCTION BIOPSIE RENALEPONCTION BIOPSIE RENALE

++

TESTS SEROLOGIQUES (ANCA)TESTS SEROLOGIQUES (ANCA)

Ponction biopsie rénalePonction biopsie rénale Glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et Glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et

focale focale Dans les formes actives évoluées: les lésions Dans les formes actives évoluées: les lésions

diffuses (tous les glomérules).diffuses (tous les glomérules). Il peut s’y ajouter une prolifération extracapillaire Il peut s’y ajouter une prolifération extracapillaire

et la formation de croissants dans la capsule de et la formation de croissants dans la capsule de BowmanBowman

Des lésions d’âge différent peuvent être Des lésions d’âge différent peuvent être observées : coexistence de modifications observées : coexistence de modifications inflammatoires récentes et de lésions inflammatoires récentes et de lésions chroniques. chroniques.

IF: pas de dépôts d’Ig et de composants du IF: pas de dépôts d’Ig et de composants du complément.complément.

Les stades de formation du Les stades de formation du croissantcroissant

• La lésion initiale est la formation de trous dans la La lésion initiale est la formation de trous dans la membrane basale des capillaires glomérulaires. membrane basale des capillaires glomérulaires. Ceux-ci sont secondaires à l’activation et au Ceux-ci sont secondaires à l’activation et au recrutement des leucocytes circulants qui vont recrutement des leucocytes circulants qui vont adhérer aux cellules endothéliales des capillaires adhérer aux cellules endothéliales des capillaires glomérulaires et libérer des protéases capables de glomérulaires et libérer des protéases capables de dégrader la membrane basale.dégrader la membrane basale.

• Les perforations de la MBG vont permettre le Les perforations de la MBG vont permettre le passage de molécules solubles (cytokines, passage de molécules solubles (cytokines, fibrinogène, …) et des cellules circulantes dans la fibrinogène, …) et des cellules circulantes dans la chambre urinaire, ce qui va induire une prolifération chambre urinaire, ce qui va induire une prolifération des cellules épithéliales pariétales (cellules bordant la des cellules épithéliales pariétales (cellules bordant la capsule de Bowman) avec formation de croissantscapsule de Bowman) avec formation de croissants

Stade initial de la constitution du Stade initial de la constitution du croissantcroissant

Croissant segmentaire florideCroissant segmentaire floride

Flocculus détruit par un croissant Flocculus détruit par un croissant circonférentielcirconférentiel

Croissant semi-circonférentielCroissant semi-circonférentiel

FibreuxFibro-cellulaire

Manifestations cliniques Manifestations cliniques (autres que rénales)(autres que rénales)

Granulomatose de wegenerGranulomatose de wegenerParfois en l’absence de granulome, le Dg Parfois en l’absence de granulome, le Dg

est posé sur certains signes évocateurs:est posé sur certains signes évocateurs:Histoire déjà ancienne de Histoire déjà ancienne de

rhinite croûteuse, épistaxis, voire destruction rhinite croûteuse, épistaxis, voire destruction partielle des cartilages du nez, partielle des cartilages du nez,

otite, sinusite moyenne avec hypoacousie, otite, sinusite moyenne avec hypoacousie, laryngite ou trachéite, voire sténose laryngite ou trachéite, voire sténose

inflammatoire sous-glottique. inflammatoire sous-glottique.

GW (signes pulmonaires)GW (signes pulmonaires)Présents dans 90 % des cas au moment Présents dans 90 % des cas au moment

du diagnostic avec :du diagnostic avec :Toux, dyspnée, infiltrats inflammatoires Toux, dyspnée, infiltrats inflammatoires

excavés et parfois pleurésies sur les RX excavés et parfois pleurésies sur les RX thoraciques.thoraciques.

Parfois: hémoptysiesParfois: hémoptysiesTableau dramatique d’hémorragie alvéolaire Tableau dramatique d’hémorragie alvéolaire

avec SRDAavec SRDAPrésentations pseudotumorales ORL ou pulm Présentations pseudotumorales ORL ou pulm

parfois confondues avec des cancers. parfois confondues avec des cancers.

Granulomatose de wegenerGranulomatose de wegener

Alvéolite hémorragiqueAlvéolite hémorragique

GW (autres localisations extra-GW (autres localisations extra-rénales)rénales)

OculairesOculaires (conjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique (conjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique ou pseudo-tumeur rétro-orbitaire).ou pseudo-tumeur rétro-orbitaire).

NeurologiquesNeurologiques: Mononévrite plutôt que vascularite : Mononévrite plutôt que vascularite cérébralecérébrale

MusculairesMusculaires: myalgies: myalgies ArticulairesArticulaires: arthralgies: arthralgies CutanéesCutanées: rash, purpura palpable: rash, purpura palpable DigestivesDigestives: ulcères de la cavité buccale, douleur : ulcères de la cavité buccale, douleur

abdominale, saignements digestifsabdominale, saignements digestifs Rarement cardiaquesRarement cardiaques: péricardite, myocardite, : péricardite, myocardite,

endocardite,endocardite, Exceptionnellement urologiquesExceptionnellement urologiques: prostate, urètre. : prostate, urètre.

GW (formes frontières)GW (formes frontières)

Syndrome de GoodpastureSyndrome de GoodpastureSyndrome de Churg et StraussSyndrome de Churg et StraussPolychondritesPolychondritesColites inflammatoiresColites inflammatoires

PAM (Circonstances de PAM (Circonstances de découverte)découverte)

AEGAEGSignes cutanés: rash, purpura vasculaire Signes cutanés: rash, purpura vasculaire

nécrotique palpable avec histologiquement nécrotique palpable avec histologiquement une vascularite leucocytoclasiqueune vascularite leucocytoclasique

Oculaires: mais pas de tumeur rétro-Oculaires: mais pas de tumeur rétro-orbitaireorbitaire

Parfois neurologiques, douleurs Parfois neurologiques, douleurs musculaires et articulaires.musculaires et articulaires.

PAMPAM L’atteinte rénale peut être au 1L’atteinte rénale peut être au 1erer plan ou plan ou

même isolée évoluant parfois par même isolée évoluant parfois par poussées successives voire sur un mode poussées successives voire sur un mode chroniquechronique

D’autres patients: GNRP avec nécessité D’autres patients: GNRP avec nécessité de la dialyse en urgence.de la dialyse en urgence.

Parfois alvéolite hémorragique comme la Parfois alvéolite hémorragique comme la GW ou le Syndrome de goodpastureGW ou le Syndrome de goodpasture

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Vascularites à petits VX avec Vascularites à petits VX avec ANCAANCA(-) (-)

Purpura rhumatoïdePurpura rhumatoïdeCryoglobulinémie mixteCryoglobulinémie mixteVascularite leucocytoclasique cutanée Vascularite leucocytoclasique cutanée

isoléeisolée

GNRP non vasculariteGNRP non vasculariteSyndrome de goodpastureSyndrome de goodpastureLESLESCryoglobulinémieCryoglobulinémiePurpura rhumatoidePurpura rhumatoide

En cas de forme de GNRPEn cas de forme de GNRP Microangiopathie thrombotiqueMicroangiopathie thrombotique : : le contexte le contexte

étiologique est souvent différent, l’HTA est fréquente. étiologique est souvent différent, l’HTA est fréquente. L’existence d’une anémie micriangiopathique et L’existence d’une anémie micriangiopathique et l’histologie rénale rétablissent le Dg.l’histologie rénale rétablissent le Dg.

Emboles de cholestérolEmboles de cholestérol : peuvent prendre parfois : peuvent prendre parfois l’allure d’une vascularite, le terrain et les facteurs l’allure d’une vascularite, le terrain et les facteurs déclenchants aident au Dg.déclenchants aident au Dg.

Néphrite interstitielle aiguëNéphrite interstitielle aiguë immuno-allergique, immuno-allergique, bactérienne ou virale. bactérienne ou virale.

IRAIRA au cours des épisodes d’hématurie de la maladie de au cours des épisodes d’hématurie de la maladie de Berger. Berger.

Forme maligneForme maligne de la GNA post-infectieuse. de la GNA post-infectieuse. HSFHSF des porteurs du HIV. des porteurs du HIV.

Critères pronostiquesCritères pronostiques

Impact des ANCAImpact des ANCA AC anriPR3: AC anriPR3:

Plus jeunesPlus jeunes IR plus rapidement progressiveIR plus rapidement progressive Maladie touchant plus d’organes différentsMaladie touchant plus d’organes différents Entrent plus facilement en rémission sous traitementEntrent plus facilement en rémission sous traitement Plus plus exposés aux rechutes de la maladiePlus plus exposés aux rechutes de la maladie

AC antiMPO: AC antiMPO: Maladie évoluant sur un mode chronique insidieuxMaladie évoluant sur un mode chronique insidieux

Au total: La maladie n’et pas influencée par la spécificité Au total: La maladie n’et pas influencée par la spécificité antigénique des ANCA à distance du diagnostic finalantigénique des ANCA à distance du diagnostic final

Au moment du diagnostic: les Au moment du diagnostic: les facteurs qui influencent la survie facteurs qui influencent la survie

rénalerénale SexeSexe Créatininémie Créatininémie ProtéinurieProtéinurie Le degré de fibrose artériolaire, de fibrose interstitielle ou Le degré de fibrose artériolaire, de fibrose interstitielle ou

un faible pourcentage de glomérules sains mais pas le un faible pourcentage de glomérules sains mais pas le pourcentage de croissantspourcentage de croissants De Nb patients ayant une IR nécessitant le recours à la dialyse De Nb patients ayant une IR nécessitant le recours à la dialyse

récupèrent une fonction rénale grâce au traitementrécupèrent une fonction rénale grâce au traitement La taux initial des ANCa n’a pas de valeur pronostique La taux initial des ANCa n’a pas de valeur pronostique Mais la taux d’AC anti-MPO élevé en rémission est Mais la taux d’AC anti-MPO élevé en rémission est

associé à un risque d’IRCT associé à un risque d’IRCT

Les facteurs de risque de décès Les facteurs de risque de décès précoceprécoce

AC anti-PR3AC anti-PR3Hémorragie alvéolaireHémorragie alvéolaireUn score d’activité plus élevéUn score d’activité plus élevéUn granulome documenté Un granulome documenté

histologiquementhistologiquementDéficit associé en Déficit associé en 1 antitrypsine1 antitrypsine

Traitement des vascularitesTraitement des vascularites

Les ObjectifsLes Objectifs

Guérir la maladieGuérir la maladiePrévenir les rechutesPrévenir les rechutesRéduire les séquellesRéduire les séquelles

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

Celui de toute insuffisance rénale aiguë et Celui de toute insuffisance rénale aiguë et des éventuelles localisations extra-rénales des éventuelles localisations extra-rénales d’une maladie de systèmed’une maladie de système

Indications des Indications des immunosuppresseursimmunosuppresseurs

Dans les vascularites nécrosantes, les Dans les vascularites nécrosantes, les immunosuppresseurs ne sont utiles immunosuppresseurs ne sont utiles que dans les formes sévères.que dans les formes sévères.

Seule la maladie de Wegener requiert Seule la maladie de Wegener requiert une association de CS et une association de CS et d’immunosuppresseur.d’immunosuppresseur.

Traitement d’induction Traitement d’induction

CyP par voie orale: 2 mg/kg/j (max: 200 CyP par voie orale: 2 mg/kg/j (max: 200 mg/j) et prednisolone : 1 mg/kg/j (max: 60 mg/j) et prednisolone : 1 mg/kg/j (max: 60 mg/j) : traitement d’induction depuis 1970 mg/j) : traitement d’induction depuis 1970

Une méta-analyse de 3 études contrôlées Une méta-analyse de 3 études contrôlées randomisées : CYP en bolus donne un randomisées : CYP en bolus donne un taux semblable de rémissions avec moins taux semblable de rémissions avec moins d’effets secondaires mais avec plus de d’effets secondaires mais avec plus de rechutesrechutes

Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener

EUVAS groupe (1)EUVAS groupe (1)Bolus CYP : 15 mg/kg (max: 1,2 g) chaque Bolus CYP : 15 mg/kg (max: 1,2 g) chaque

2 semaines pour les 3 premiers bolus puis 2 semaines pour les 3 premiers bolus puis chaque 3 semaines pour les 3-6 autres chaque 3 semaines pour les 3-6 autres bolus. bolus.

EUVAS (2)EUVAS (2) La dose par voie orale est diminué de 25 % après 60 ans et de 50 % après 75 ans.La dose par voie orale est diminué de 25 % après 60 ans et de 50 % après 75 ans. Association systématique d’un anti-émétique avec la CYP IVAssociation systématique d’un anti-émétique avec la CYP IV Toxicité urothéliale : cystite hémorragique Toxicité urothéliale : cystite hémorragique

Hydratation (voie orale ou IV): diluer les métabolites dans les urines Hydratation (voie orale ou IV): diluer les métabolites dans les urines

EUVAS (3) : et le MESNAEUVAS (3) : et le MESNA CYP IV: Mesna par IV ou Per os (2-CYP IV: Mesna par IV ou Per os (2-

mercaptoethanesulfonate sodium) mercaptoethanesulfonate sodium) se lie à se lie à l’acroléine un métabolite toxique du CYP pour le l’acroléine un métabolite toxique du CYP pour le rendre non toxiquerendre non toxique

Retarde la dégradation des 4-Retarde la dégradation des 4-hydroxymétabolites et réduisant ainsi la hydroxymétabolites et réduisant ainsi la production d’acroléine toxique au niveau des production d’acroléine toxique au niveau des urinesurines

Pourrait être bénéfique en cas de CYP per Os Pourrait être bénéfique en cas de CYP per Os

EUVAS (4)EUVAS (4) Surveillance régulière de la NFS Surveillance régulière de la NFS

(leucopénie) pour dégresser les doses si (leucopénie) pour dégresser les doses si nécessaire.nécessaire.

Prophylaxie contre le pneumocystis jiroveci Prophylaxie contre le pneumocystis jiroveci (Pneumocytis carinii) :(Pneumocytis carinii) :Trimethropim/sulphamethoxazole:Trimethropim/sulphamethoxazole:

800/160 mg un jour sur 2800/160 mg un jour sur 2400/80 mg/j 400/80 mg/j

Pentamidine (controverse) Pentamidine (controverse)

Le méthotrexate : 20-25 mg/semaine par voie IV Le méthotrexate : 20-25 mg/semaine par voie IV ou orale: alternative à la CYP pour les ou orale: alternative à la CYP pour les vascularites non menaçantes (Détectées vascularites non menaçantes (Détectées précocement) : Créatinine plasmatique < 150 précocement) : Créatinine plasmatique < 150 µmol/l et PaO2 > 70 mmHgµmol/l et PaO2 > 70 mmHg

Débuté à la dose de 15 mg/sem avec une Débuté à la dose de 15 mg/sem avec une progressive à 20-25 mg/sem sur 1-2 mois si bien progressive à 20-25 mg/sem sur 1-2 mois si bien toléré. toléré.

Associer de l’acide folique ou foliniqueAssocier de l’acide folique ou folinique

Vascularites ANCA+(NORAM, Vascularites ANCA+(NORAM, (EUVAS))(EUVAS))

De Groot K, Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2461-9 .

RECHUTESRECHUTES

De Groot K, Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2461-9 .

Pas d’étude clinique examinant le bénéfice des Pas d’étude clinique examinant le bénéfice des glucocorticoïdes (mais utilisé dans toutes les glucocorticoïdes (mais utilisé dans toutes les études sur les IS)études sur les IS)

Début : prednisone ou prednisolone: 1 mg/kg/j Début : prednisone ou prednisolone: 1 mg/kg/j pendant 1 mois et non diminué moins de 15 pendant 1 mois et non diminué moins de 15 mg/j pendant les 3 premiers mois.mg/j pendant les 3 premiers mois.

Dégression à 10 mg/j durant l’évolutionDégression à 10 mg/j durant l’évolution Si nécessité d’un effet rapide: bolus de MP en Si nécessité d’un effet rapide: bolus de MP en

plus de l’administration orale au cours du .plus de l’administration orale au cours du .

Créatinine > 500 µmol/l : amélioration de Créatinine > 500 µmol/l : amélioration de la survie rénale en cas de GNRP en la survie rénale en cas de GNRP en adjonction CYP per os et Cs. adjonction CYP per os et Cs.

Pas de preuve sur la survie globale.Pas de preuve sur la survie globale.Bénéfice non prouvé sur les formes moins Bénéfice non prouvé sur les formes moins

sévères.sévères.Effets sur les formes extra-rénales non Effets sur les formes extra-rénales non

étudié étudié

Traitement de maintenanceTraitement de maintenance

Rechutes des vascularites Rechutes des vascularites systémiquessystémiques

Le CYP : efficace comme traitement de Le CYP : efficace comme traitement de maintenance mais effets toxiques importants.maintenance mais effets toxiques importants.

Azathioprine: 2 mg/kg/j meilleure tolérance que Azathioprine: 2 mg/kg/j meilleure tolérance que le CYP per os avec une efficacité similaire après le CYP per os avec une efficacité similaire après 18 mois sur la prévention des rechutes. 18 mois sur la prévention des rechutes.

Méthotrexate: 20-25 mg/kg/semaine si créatinine Méthotrexate: 20-25 mg/kg/semaine si créatinine < 130 µmol/l < 130 µmol/l

Leflunomide: 20-30 mg/j : meilleure efficacité Leflunomide: 20-30 mg/j : meilleure efficacité que le Mtx mais effets secondaires:+++ que le Mtx mais effets secondaires:+++

Le traitement de maintenance : doit être Le traitement de maintenance : doit être poursuivi pendant au moins 18 mois (24 mois poursuivi pendant au moins 18 mois (24 mois d’après la société anglaise de rhumatologie).d’après la société anglaise de rhumatologie).

Arrêt précoce: risque élevé de rechutes Arrêt précoce: risque élevé de rechutes Rôle des ANCA pour guider le traitement est Rôle des ANCA pour guider le traitement est

controversécontroversé L’addition du BactrimL’addition du Bactrim peut diminuer le risque peut diminuer le risque

des rechutesdes rechutes Chez les patients avec une atteinte nasale: Chez les patients avec une atteinte nasale:

mupirocin si portage chronique de mupirocin si portage chronique de staphylococcus aureus staphylococcus aureus

Le mycophénolate mofétil : utilisé parfois avec Le mycophénolate mofétil : utilisé parfois avec succès succès

Absence de Rémission ou Absence de Rémission ou RechutesRechutes

IVIg: rémission non atteinte avec une faible IVIg: rémission non atteinte avec une faible activité:activité: Dosage pondéral des Ig avant la cure: Dosage pondéral des Ig avant la cure:

si déficit sélectif en IgA : risque de choc anaphylactique. si déficit sélectif en IgA : risque de choc anaphylactique. Aggravation d’une hypergammaglobulinémie amenant à un Aggravation d’une hypergammaglobulinémie amenant à un

état d’hyperviscosité. état d’hyperviscosité. Options alternatives pour les patients avec une Options alternatives pour les patients avec une

atteinte progressive malgré un traitement atteinte progressive malgré un traitement optimal:optimal: MMF, 15-deoxyspergualinMMF, 15-deoxyspergualin Agents biologiques: anti-thymocytes globulin, Agents biologiques: anti-thymocytes globulin,

infliximab, rituximabinfliximab, rituximab

Plusieurs études en coursPlusieurs études en cours

Effets secondaires du CYPEffets secondaires du CYP!!!! !!!!

L’utilisation du CYP est fortement corrélée L’utilisation du CYP est fortement corrélée au risque de cancer vésical.au risque de cancer vésical.

Le Mesna diminue le risque mais pas Le Mesna diminue le risque mais pas toujours.toujours.

Cancer vésical: quelques mois à quelques Cancer vésical: quelques mois à quelques années après l’exposition années après l’exposition

Tabac: augmente ce risqueTabac: augmente ce risqueSi hématurie non glomérulaire: avis Si hématurie non glomérulaire: avis

urologique urgent. urologique urgent.

CONCLUSIONCONCLUSION

Renal vasculitis

Health & Medicine

Transcript of Renal vasculitis