Renal Function Chronic Kidney Disease นพ.พันธพงศ์.pdf · Stages of CKD Stage...
Transcript of Renal Function Chronic Kidney Disease นพ.พันธพงศ์.pdf · Stages of CKD Stage...
Chronic Kidney Chronic Kidney
Disease Disease (CKD)(CKD)(CKD)(CKD)
นพนพ..พนธพนธพงศ ตาเรองศรพงศ ตาเรองศร
อาอายรยรแพทยโรคไต รพแพทยโรคไต รพ..นครนครพงคพงค
ประธาน ประธาน service plan service plan สาขาโรคไต จสาขาโรคไต จ..เชยงใหมเชยงใหม
1. Excretory & Regulatory
– Solute : electrolyte & non-electrolyte
– Solvent : water
Renal FunctionRenal Function
– Solvent : water
2. Synthetic
– Erythropoietin � RBC stimulation
– 1,25-(OH)2 Vitamin D3 (Calcitriol)
– Etc.
Renal FunctionRenal Function GFR(90 ml/min./1.73 m2)
1. Direct clearance of substance
• Creatinine
• CCr = UCr x V (urine volume) (ml/min.)
GFR Measurement
Cr Cr
PCr
• Inulin – Gold standard
• Radioisotope
• Cystatin C
2. Formula
• Cockcroft-GaultCCr (ml/min)
GFR Measurement
= (140 - Age) x Body weight x (0.85 if Female)
72 x SCr
• MDRD (with non-enzymatic method)eGFR (ml/min/1.73m2)
= 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if Female)
x (1.210 if African-American)
2. Formula
• CKD-EPI (with enzymatic method)
GFR Measurement
Serum
CreGFR (ml/min/1.73m2)
CreGFR (ml/min/1.73m )
Female≤ 0.7 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age
> 0.7 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age
Male≤ 0.9 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age
> 0.9 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age
• Definition : ↓ Renal function
• ↓ GFR (Glomerular filtration rate)
→ ↓ Uremic toxin excretion
Renal Failure
→ ↓ Uremic toxin excretion
→ ↑ Serum BUN, Cr
• AKI (Acute Kidney Injury)
– ↓ Renal function in 48 hours
Renal Failure
• CKD (Chronic Kidney Disease)
– ↓ Renal function in > 3 months
AKI
CKDCKD
Reversible !
CKDCKD
Irreversible…
Chronic Kidney Disease
(CKD)
Definition: duration ≥ 3 months
1. Kidney damage
– Pathology– Pathology
– Structure: Stone, Cyst, Mass, etc.
– Function: Proteinuria, Albuminuria
Hematuria, Abnormal Cast
And / Or
2. GFR < 60 ml/min/1.73 m2
Clues in Diagnosis of CKD Clues in Diagnosis of CKD
(from AKI)(from AKI)
1. Uremia > 3 months
- Previous high serum BUN, Cr
- Clinical : nausea, edema, hematuria, - Clinical : nausea, edema, hematuria,
nocturia
2. Small size kidneys : < 9 cm
3. U/A: Broad cast
4. Anemia
5. Renal osteodystrophy
Rugger Jersey Spine(osteosclerosis at endplates of
vertebrae)
Stages of CKDStage Description GFR
1 Kidney damage with normal GFR
≥ 90
2 Kidney damage with mild ↓ GFR
60-89
with mild ↓ GFR
3a Mild to moderate ↓ GFR
45-59
3b Moderate to severe ↓ GFR
30-44
4 Severe ↓ GFR 15-29
5 Kidney failure < 15
Chronic Renal
Failure (CRF)
Stages of CKDStage Description GFR Prevalence in THAI (2550)
1 Kidney damage with normal GFR
≥ 90
2 Kidney damage with mild ↓ GFR
60-898.9 %
with mild ↓ GFR
3a Mild to moderate ↓ GFR
45-59
3b Moderate to severe ↓ GFR
30-44
4 Severe ↓ GFR 15-29
5 Kidney failure < 15
8.7 %
(4,500,000 – Thai)
(120,000 – ChiangMai)
18.3% increased
Stages of CKD
Morbidity Risk
Green – Low
Yellow – Moderate
Orange – High
Red – Very High
Stages of CKDStage Description GFR Action
0 At increased risk ≥ 90 Screening, CKD risk reduction
1 Kidney damage with normal GFR
≥ 90 Dx & Rx,
Rx of comorbid condition,
Slowing progression, Slowing progression,
CVD risk reduction
2 Kidney damage with mild ↓ GFR
60-89 Estimating progression
3a/b Moderate ↓ GFR 30-59 Assess & Rx complication
4 Severe ↓ GFR 15-29 Praparation for RRT
5 Kidney failure < 15 Renal replacement
คนปกต
โรคไตเร�อรง
ปองกน /
คดกรอง
ชะลอการเส�อม /
โรคไตเร�อรงระยะสดทาย
ความสงบในบ�นปลาย
ชะลอการเส�อม /
รกษาภาวะแทรกซอน
การบาบดทดแทนไต
• Work up cause & Correction
• Slow progression of CKD
• Comorbidity treatment
• Counseling & Patient education
How to approach CKD Patients
• Counseling & Patient education
– Cost
– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation
– Nutrition
– Vascular access (in HD)
• Renal replacement therapy
• Work up cause & Correction
• Slow progression of CKD
• Comorbidity treatment
• Counseling & Patient education
How to approach CKD Patients
• Counseling & Patient education
– Cost
– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation
– Nutrition
– Vascular access (in HD)
• Renal replacement therapy
Causes of CKDCauses of CKD
� DM : most common (~ 35-40 %)
� Vascular disease : HT
� Chronic glomerulonephritis (CGN)� Chronic glomerulonephritis (CGN)
� Tubulointerstitial : Stones, NSAIDs,
Gout
� Others : Polycystic kidney
Pathophysiology of Diabetic Nephropathy
Initial investigation for CKD
• U/A : proteinuria, albuminuria, sediment• Protein dipstick > +1
• DM, HT: Albumin dipstick > +1 (20 mg/L)
or urine albumin-creatinine ratio (UACR) > 0.03 (30 mg/g)> 0.03 (30 mg/g)
• RBC > 5 / HPF
• Serum creatinine, eGFR
• Plain KUB (or ultrasound)
• Others (depend on patient)
ถาตรวจซ าอก 3 เดอน แลวยงผดปกต � CKD
ผท�มความเส�ยงสงตอการเกด CKD• โรคเบาหวาน• โรคความดนโลหตสง
• อายมากกวา 60 ปข#นไป
• โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ท�อาจกอใหเกดไตผดปกต กอใหเกดไตผดปกต
• โรคตดเช#อในระบบตางๆ (systemic infection) ท�อาจกอใหเกดโรคไต
• โรคหวใจและหลอดเลอด• โรคตดเช#อระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซ#าหลายคร# ง
ผท�มความเส�ยงสงตอการเกด CKD• โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง
• ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารท�มผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา
• มมวลเน#อไต (renal mass) ลดลง หรอมไตขางเดยว ท#งท�เปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลงเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง
• มประวตโรคไตเร#อรงในครอบครว• ตรวจพบน�วในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ
• ตรวจพบถงน#าในไตมากกวา 3 ตาแหนงข#นไป
ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง
eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต
ตรวจ eGFR และ UA ซ =า หลงจากตรวจคร=งแรก ≥ 3 เดอนเพ?อยนยน
ใช F/U 1 ป
ไมใช
eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต ใช
eGFR ≥ 60 และ U prot > 1+
eGFR 15-59 (CKD stage 3-4) eGFR <15
สงรายช?อใหรพสต.eGFR และ UAทก 1 ป
CKD Clinic
รพช/ศสม.
Refer ร.พ.จงหวด/รพศ.
eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต ใช
ไมใช
รพศ.
รพท.
CKD stage
Stage 4-5• ดแลรกษา
ภาวะแทรกซอน• วนจฉย ESRD• เตรยมผ ปวยเขาส RRT• ใหบรการ RRT
Stage 3-4• ชะลอความเส7อมไต
DHSDHS
รพช./ศสม. รพช./ศสม.
รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.
• ชะลอความเส7อมไต• ดแลรกษา
ภาวะแทรกซอน• ปรบเปล7ยนพฤตกรรม
Stage 1-3• คกกรองโรค• ลดความเส7ยง
ปรบเปล7ยนพฤตกรรม• เย7ยมบานตาบลจดการสขภาพ
เนนองคประกอบเชงหนาท7 (function) โดยอาจจดรวมกบ NCD clinic ตองมองคประกอบครบท ง 4 ดานดงน 1. มบคลากรท?ปฏบตงานในคลนก 5 สหสาขา คอ
1. แพทย
องคประกอบของคลนกโรคไตเร =อรง
1. แพทย2. พยาบาล case manager/coordinator3. เภสชกร4. นกโภชนากร/นกกาหนดอาหาร หรอ ผ ท7ผานการ
อบรมระยะส นท7กระทรวงกาหนด5. นกกายภาพบาบด หรอ ผ ท7ผานการอบรมระยะส นท7
กระทรวงกาหนด
2. โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในดานตางๆ ดงน
1. การใชยา 2. การรบประทานอาหาร 3. การออกกาลงกายท7เหมาะสม
4. การใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผ ปวยเพ7อรบการบาบดทดแทนไต 4. การใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผ ปวยเพ7อรบการบาบดทดแทนไต
3. มระบบขอมลผปวยโรคไตเร =อรง
1. มการลงทะเบยนผ ปวย2. มระบบฐานขอมลผ ปวยเพ7อใชในการตดตามการรกษาผ ปวย3. มระบบฐานขอมลการใหบรการซ7งสามารถนามาใชประเมนผล และ
พฒนาระบบบรการ4. มระบบฐานขอมลเพ7อการรายงานตวช วดตางๆตามท7กระทรวงกาหนด 4. มระบบฐานขอมลเพ7อการรายงานตวช วดตางๆตามท7กระทรวงกาหนด
โดยเช7อมโยงกบระบบฐานขอมลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสข (43 แฟม) และรายงานผลตวช วดผาน Health Data Center ของกระทรวงได
4. การทางานในรปแบบเครอขายกบชมชน
และ รพ.ในระดบสงและต?ากวา
• Work up cause & Correction
• Slow progression of CKD
• Comorbidity treatment
• Counseling & Patient education
How to approach CKD Patients
• Counseling & Patient education
– Cost
– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation
– Nutrition
– Vascular access (in HD)
• Renal replacement therapy
• Work up cause & Correction
• Slow progression of CKD
• Comorbidity treatment
• Counseling & Patient education
How to approach CKD Patients
• Counseling & Patient education
– Cost
– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation
– Nutrition
– Vascular access (in HD)
• Renal replacement therapy
Slow Progression in CKD
• Control BP
• ACEI, ARB
• Low Protein, Low Salt Diet• Low Protein, Low Salt Diet
• Control Blood Sugar
• Control Lipid Level (?)
• Avoid Smoking
• Avoid Nephrotoxic Agents
Control BP
• Goal: ~ 130/80 - 140/90 mmHg
� Albuminuria ~ 130 / 80
• Anti-HT: ควรได ACEI / ARBควรได� no Albuminuria ~ 140 / 90
• Anti-HT: ตวใดกได
Control BP
1. Lifestyle modifications
– Weight reduction: BMI 20-25
– Diet: Low Salt: Na+ < 2 g/d
Low Fat (saturated)Low Fat (saturated)
– Exercise (30 min. x 5 / week)
– Stop Smoking
Control BP
2. Medication – ACEI, ARB
– ACEI (Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitor): Enalapril
– ARB (Angiotensin II Receptor – ARB (Angiotensin II Receptor
Blocker): Losartan
– Ca2+-channel blocker: Amlodipine,
Nifedipine
– Diuretics: HCTZ, Lasix (Furosemide),
Aldactone (Spironolactone)
Control BP
2. Medication – ACEI, ARB
– Beta-blocker: Atenolol, Metoprolol,
Propranolol
– Alpha-blocker: Doxazosin, Prazosin– Alpha-blocker: Doxazosin, Prazosin
– Centrally acting agent: Aldomet
(Methyldopa)
– Direct vasodilator: Apresoline
(Hydralazine), Minoxidil
Control BPการเฝาระวงผลแทรกซอนจากการใชยา ACEI / ARB ในผปวย CKD
ใชยาตอได ถา ↓GFR (↑ Cr) < 30% จากคาต�งตน หรอ K+ < 5.5
Diet
Protein
• GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (stage 4)
o 0.8 g/kg/day
• CKD at risk of progression• CKD at risk of progression
o avoid high protein (1.3 g/kg/day)
Salt
• < 2 g/day of Na+ (5 g of NaCl, เกลอแกง
1 ชอนชา, น =าปลา 2 ชอนโตะ)
Control Blood Sugar
• Goal
– Fasting: 80-130 mg/dl
– Post-prandial: 180 mg/dl– Post-prandial: 180 mg/dl
– HbA1C: ~ 7 % (6.5 - 8.0)
– Precaution of “Hypoglycemia”
Control Lipid Level
• Goal: none! / “Fire & Forget”
• Start Statin in CKD patients with• Start Statin in CKD patients with
1. Age > 50• GFR < 60: Statin +/- Ezetimibe
• GFR > 60: Statin
Control Lipid Level
2. Age < 50, with
• CAD (MI or coronary revascularization)
• DM
• Ischemic stroke
• 10-year cardiovascular risk (in
incidence of coronary death or non-
fatal myocardial infarction) > 10%
3. Kidney transplantation
Control Lipid Level
• Goal (old)
– Total Cholesterol: < 200 mg/dl
– Triglyceride: < 200 mg/dl– Triglyceride: < 200 mg/dl
– HDL: > 45 mg/dl
– LDL: < 100 mg/dl
• NSAIDs : Diclofenac, Ibuprofen,
Mefenamic acid (Ponstan),
Indomethacin, Naproxen, etc.
• Aminoglycoside : Gentamicin, Amikin
Nephrotoxic Agents
• Aminoglycoside : Gentamicin, Amikin
• Contrast media
• Herb medicine
• Proton pump inhibitor (?): Omeprazole
• ACEI, ARB – stop, if ↑ Cr > 30% or
Hyperkalemia
• Work up cause & Correction
• Slow progression of CKD
• Comorbidity treatment
• Counseling & Patient education
How to approach CKD Patients
• Counseling & Patient education
– Cost
– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation
– Nutrition
– Vascular access (in HD)
• Renal replacement therapy
• Type
– Temporary
• Double lumen catheter
– Site : Internal jugular v., Femoral v.
Duration : 1-3 wk (3 months!)
Vascular Access
– Duration : 1-3 wk (3 months!)
– Permanent
• Tunneled cuffed catheter
– i.e. Perm-cath
– Site : Internal jugular v. (Upper chest),
Femoral v.
– Duration : 1-year survival ~ 40%
Vascular Access
Double lumen catheter
Vascular Access
Perm-cath
• Type– Permanent (cont.)
• AVF (Arterio-Venous Fistula)– 1-3 month (or longer) for maturation
– Perform surgery when serum Cr ~ 4-5
Vascular Access
– Perform surgery when serum Cr ~ 4-5
– Site : Forearm, Arm
– Duration : 3-year survival ~ 70%
– Thrill � OK, Pulse � Stenosis
• AV Graft– 2-4 weeks for maturation
– Site : Forearm, Arm, Thigh
– Duration : 3-year survival ~ 30%
– Thrill � OK, Pulse � Stenosis
Vascular Access
AV Fistula (AVF)
Vascular Access
AV Graft (AVG)
Vascular Access
Treatment of
CKD
• Diet Control
– Low Protein
– Low Salt
Treatment
– Low K+
– Low Phosphate
– Low Fat
– Restricted Fluid Intake
– Banana
– Orange
– Cantaloupe, Pumpkin
– Tomato
• High Potassium food
– Tomato
– Broccoli
– Raisins
– Potato
– Durian, Jack fruit
– Milk
– Bean
– Egg (Yolk)
• High Phosphate food
– Egg (Yolk)
– Coke
• Correct Volume Status
– Dehydration:
• Volume replacement
Treatment
• Avoid diuretics
– Volume overload:
• Restrict fluid intake
• Diuretics
• Dialysis: HD, PD
• Medication
– Anti-hypertensive
– Diuretics
– Phosphate binder (CaCO3, Al(OH)3),
Treatment
– Phosphate binder (CaCO3, Al(OH)3),
Vitamin D
Goal Ca 9.0-10.2, P 2.7-4.6
Ca x P < 55
iPTH < 500
• Medication
– Alkaline : NaHCO3
Goal CO2 > 22
– Rx of Anemia : EPO (erythropoietin),
Treatment
– Rx of Anemia : EPO (erythropoietin),
Ferrous (oral, IV), PRC transfusion
Goal Hb 10-11.5 g/dL (Hct 30-35%)
– Vitamin : Bco, C, Folic
– Others : DM, IHD, Dyslipidemia, Hyper K+
• Renal Replacement Therapy
1. Hemodialysis (HD)
2. Peritoneal Dialysis (PD)
Treatment
2. Peritoneal Dialysis (PD)
3. Kidney Transplantation
• Renal Replacement Therapy
Indications for Dialysis in CKD (ESRD)
– GFR ≤ 6 ml/min./1.73 m2
(Serum Cr ~ 10 mg/dl)
Treatment
(Serum Cr ~ 10 mg/dl)
– Volume overload, Uncontrolled BP
– Hyper K+, Hyper P
– Uremic encephalopathy
– Uremic pericarditis, pleuritis
– Protein-Energy Malnutrition
• Mode of Dialysis
– Hemodialysis (HD) :
• Intermittent
• Continuous (CRRT, Continuous Renal
Treatment
• Continuous (CRRT, Continuous Renal
Replacement Therapy) – CVVH(F),
CAVH(F), CVVHD, CVVHDF, etc.
– Peritoneal Dialysis (PD) :
• Intermittent
• Continuous – CAPD (Continuous
Ambulatory PD), etc.
Convection
Hemodialysis
M
E
M
B
Blood Dialysate
Uremic
toxins &
Diffusion
Ultrafiltrate
(UF)
B
R
A
NE
toxins & Water
Convection
Peritoneal Dialysis
M
E
M
B
Blood Peritoneal
Cavity
Uremic
toxins &
Diffusion
Ultrafiltrate
(UF)
B
R
A
NE
toxins & Water Dialysate
Convection
Hemodialysis
(HD)
Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD)
การฟอกเลอดดวยเคร�องไตเทยม การฟอกเลอดทางชองทอง การปลกถายไต
ขอด 1. สามารถกาจดน �าท�เกนและของเสยได อยางรวดเรว และกาหนดปรมาณได แนนอน2. ผปวยไมตองเรยนรวธการทา
1. ทาเองท�บานได, ไมตองเดนทางมาโรงพยาบาลบอยๆ2. เหมาะสาหรบผปวยท�เปนโรคหวใจ และผปวยท�เปนโรคเบาหวานมานาน3. สภาพการทางานของไตท�เหลออยดกวา4. ตองการการจากดอาหาร และ
1. เปนการรกษาท�ทาใหมคณภาพชวตดท�สด และคมคาท�สด
4. ตองการการจากดอาหาร และน�านอยกวา
ขอเสย 1. ตองใชอปกรณและบคลากรมาก 2. ตองเดนทางมาทาในโรงพยาบาล สปดาหละ 2-3 คร �ง3. อาจเกดภาวะแทรกซอนขณะทา เชน ความดนโลหตต �า ปวดศรษะ ตะครว ฯลฯ
1. มโอกาสตดเช�อทางชองทอง2. อาจรสกแนนอดอดเม�อน �าอยในทอง
1. ตองกนยากดภมคมกน จงมโอกาสเส�ยงตอการตดเช�อได งาย2. ผบรจาคไตหาไดยาก
ผปวยไตวายเร�อรงระยะสดทาย (ESRD)
CAPDCAPD
ขอหามในการทา CAPD
ม ไมม
ใช ไมใช
HDHD -- KTKT
-- Palliative Palliative
carecare
CAPDCAPD
ทาCAPD ตอไมได
ไมใชใชใช ไมใช
• Energy 30–35 kcal/kg
• Protein 1.2 g/kg
High biological value > 50%
Daily Requirement in HD patientsDaily Requirement in HD patients
Nutrition
High biological value > 50%
• Na+ 3 g
• K+ 3 g
• Phosphate 1.2 g
• Water 500–1000 ml + Urine output
อาหารโปรตนท�ม essential amino
acid ครบถวน ในสดสวนท�
เหมาะสม ไดแก เน)อสตว ไข นม
Kidney Transplantation
- Living-related KT
- Cadaveric KT
• ผปวย CKD ไมจาเปนตองมปสสาวะนอย �ดงน�น ไมจาเปนตองได Diuretics ทกราย• ผปวย CKD ท�ยงไมไดเร�มทา HD � จากดโปรตน ผปวยท�ทา HD แลว กนโปรตนใหเตมท�
Pitfall
ผปวยท�ทา HD แลว � กนโปรตนใหเตมท�• การให Human Albumin ในผปวยท�มภาวะ Hypoalbuminemia สวนใหญไมคอยไดประโยชน
ขอบคณครบ
สงสยอะไร เชญถามไดครบ ☺