Relazione di Felice Maran
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Accreditamento socio-sanitario
QUALITA’ E SOSTENIBILITA’
del sistema dei servizi
della provincia di Ferrara
Dott. Felice Maran
Direttore delle Attività Socio-SanitarieAzienda U.S.L. di Ferrara
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F. Maran "ACCREDITAMENTO SOCIO-SANITARIO" 2
(…) Spetta alla Giunta Regionale individuare i servizi che, in
quanto caratterizzati da un finanziamento pubblico
prevalente, da scopi solidaristici, da bisogni di cura e
dall’adeguatezza, dalla flessibilità e dalla personalizzazione
degli interventi, sono assoggettati all’accreditamento,
disciplinandone i criteri, i requisiti e gli ambiti di applicazione,
con l’obiettivo di promuovere la qualità del sistema
integrato dei servizi e di garantire la trasparenza dei soggetti
gestori, la tutela del lavoro e la qualità sociale e
professionale dei servizi e delle prestazioni erogate; (…)
D.G.R. 29 maggio 2007, n. 772 “Approvazione dei criteri, delle linee guida e
dell'elenco dei servizi per l'attivazione del processo di accreditamento in
ambito sociale e sociosanitario. Primo provvedimento attuativo art. 38
l.r. 2/03 e succ. modd.”
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Qualità: un concetto complesso
Il termine “qualità” è comunemente utilizzato consignificati diversi e, purtuttavia, rivela che il concetto di qualitànon è semplice né univoco e, specie per i servizi allapersona, si manifesta complesso e polivalente in quantocaratterizzato:a) da elementi storici, culturali, ambientali e istituzionali chene determinano anche il livello di aspettativa dei cittadini;b) dalla diversità dei soggetti interessati:- utenti attuali e potenziali;- numerose figure professionali;- soggetti istituzionali;- soggetti erogatori pubblici, privati e del privato sociale.
Le norme ISO definiscono la qualità, come “l’insieme delleproprietà e delle caratteristiche di un prodotto e\o di unservizio, che gli conferiscono la capacità di soddisfare ibisogni espliciti ed impliciti del cliente\fruitore” (vedi norme
ISO).
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Per di più ….. NEI SERVIZI ALLA PERSONA
IL CONCETTO DI QUALITA’
E’ RESO COMPLESSO DAL FATTO CHE
NON SI PRODUCE UN BENE, MA UN SERVIZIO.
“IL PRODOTTO”
SI REALIZZA MEDIANTE IL RAPPORTO DIRETTO
FRA OPERATORE ED UTENTE, NELLE AZIONI ED
INTERAZIONI CHE COSTITUISCONO LA LORO
RELAZIONE:
E’ UN ATTO SOCIALE.
“PROCESSO” E “PRODOTTO”
SI SOVRAPPONGONO
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QQUALITA’ EROGATA
QUALITA’ SOCIALE
QUALITA’ PERCEPITA
manager
dimensione gestionale
cittadino professionista
dimensione relazionale dimensione tecnica
Cfr. Guido Giarelli,
“Conclusioni”
in “Valutare la qualità in sanità”,
F. Angeli, Milano, 2002
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Dove:
• la qualità erogata, attiene all’interconnessione
fra la qualità progettata organizzativo-gestionale
e quella tecnico professionale;
• la qualità percepita, è il risultato della
interconnessione fra la qualità tecnico-
professionale (e, più in generale, la qualità
erogata) e la dimensione relazionale della
qualità;
• la qualità sociale, è determinata
dall’interconnessione fra qualità progettata e
qualità attesa.
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Cogliere quindi le diverse dimensioni della qualità in
un’ottica correlazionale, innescando processi
virtuosi tesi al miglioramento dei servizi, sembra
l'unica prospettiva verso la quale orientare l'attività di
tutti quei soggetti che operano a vario titolo nell'area
dell'integrazione socio-sanitaria (più di altre
fortemente caratterizzata dall'interazione dei servizi
pubblici con i diversi soggetti del privato e del privato
sociale) che costituisce una parte consistente del
locale welfare-mix.
QUALITA’: CORRELAZIONE E MULTIDIMENSIONALITA’
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PER GLI UTENTI (OSPITI, FAMIGLIE);ER I
SERVIZI E LE STRUTTURE (OPERATORI, ENTI
GESTORI);
PER LE ISTITUZIONI (REGIONE, PROVINCIA,
COMUNI, AUSL);
PER LE RAPPRESENTANZE SOCIALI (OO.SS.,
ASS.NI, ECC.).
NON ESISTE QUALITA’
SE NON E’ “QUALITA’ PER TUTTI”
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Il processo dell’accreditamento prevede inoltre:
• Modalità organizzative improntate alla trasparenza
delle gestioni e dei processi;
• Definiti livelli di qualificazione e formazione degli
operatori oltre che di omogenee applicazioni delle
normative contrattuali e retributive.
L’INSIEME DI TUTTI QUESTI ELEMENTI
COSTITUISCE
IL VALORE AGGIUNTO
DELL’ACCREDITAMENTO SOCIO-SANITARIO
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IL QUADRO DI SFONDO
La particolarità dei servizi socio-sanitari, la lorostoria e le diversità gestionali, hanno determinatouna realtà puntiforme con differenze anchesostanziali per la stessa tipologia di servizio.
Tutto ciò è particolarmente accentuato nell’areadisabili dove -dagli orari di attività alleprogrammazioni del servizio, dai costi allaripartizione della spesa, fino alla contribuzione acarico dell’utenza- le differenziazioni sono lacaratteristica dominante del sistema.
In tale contesto risultava assai arduo assicurareuniformità ed equità nell’accesso ai servizi ed“adeguate risposte sia dal punto di vista qualitativoche sotto il profilo quantitativo” nell’erogazione deglistessi.
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La Regione Emilia-Romagna nella definizione del
processo di accreditamento per servizi socio-sanitari
(Assistenza Domiciliare, Centro Diurno Anziani, Casa
Residenza per Anziani, Centro Socio-Riabilitativo Diurno
e Residenziale per Disabili) ha definito, insieme ai
requisiti generali e specifici (DGR 514\2009) anche un
“sistema omogeneo di tariffa:
- servizi per anziani
(DGR 2110\2009);
- servizi semiresidenziali disabili - C.S.R.-D.
(DGR 219\2010);
- servizi residenziali disabili - C.S.R.-R.
(DGR 1336\2010 – in attesa di pubblicazione sul BUR).
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Come recita la premessa della DGR 2110\2009, “la
determinazione del sistema di remunerazione
rappresenta uno degli strumenti per il
raggiungimento degli obiettivi che il sistema
regionale è chiamato a realizzare per garantire
una rete di servizi, strutture ed interventi in linea
con il disegno di innovazione del sistema di
welfare regionale previsto dalla L.r. 2/2003 e dal
Piano regionale sociale e sanitario approvato nel
2008.
L’OBIETTIVO
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Costruire un “sistema” regionale condiviso
costituisce l’orientamento di tutte le azioni e di
tutti gli strumenti attuativi, e quindi anche del
sistema di remunerazione.
Un sistema che garantisca:
- il livello di qualità riconosciuto necessario e
sostenibile;
- l’equità nel sistema di accesso e di contribuzione
al costo dei servizi;
- la qualità e l’efficienza nel sistema della
produzione”.
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Quindi,
non si tratta di dar vita ad un “semplice” sistema di
accreditamento ma anche di cogliere l’opportunità per
portare ad unitarietà dei servizi che, pur rivolti allo
stesso bisogno, presentano difformità di ogni genere.
I detrattori di tale impostazione oppongono ragioni
che fanno riferimento ad orientamenti, presenti nel sociale
e nel socio-sanitario, che vorrebbero tali processi
riconducibili ad elementi di “standardizzazione”, di per se
considerati negativi, nonostante il fatto che, ormai da un
secolo, a tutto ciò venga attribuito ben altro significato.
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Già nel 1912 i chirurghi dell’American College of
Surgeons affermarono nella dichiarazione finale del III
Congresso dei Chirurghi del Nord America:
“…standardizzare la struttura e il modo di lavorare degli
ospedali, per far sì che le istituzioni con ideali più elevati
abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità
professionale e che le istituzioni con standard inferiori siano
stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro…” .
L’istituzione di regole generali ai fini di un miglioramento
e di una diffusione della qualità dell’assistenza sanitaria
risale al 1918, quando l’American College of Surgeons
fonda il primo sistema di accreditamento rivolto agli
ospedali.
ACCREDITAMENTO: UN PO’ DI STORIA
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Strutture per anziani
Casa Residenza per Anziani (ex C.P.) I:\ACCREDITAMENTO\accreditamento e case mix 2010.xls
Con l’accreditamento, su n. 29 strutture convenzionate (P.L. n.
1.282), n. 06 (P.L. n. 346 pari al 26,99% del totale ) riceveranno una quota a
carico del FRNA inferiore a quella 2009.
Ciò è dovuto essenzialmente a due fattori:
1) Variazione della classificazione degli ospiti 2010 vs 2009
2) Alto valore delle quote agg.ve 2006-2009 (superiori a 4 €).
Casa Residenza per Anziani (ex R.S.A.)
Tutte le n. 5 strutture convenzionate (P.L. n. 169) riceveranno una
quota a carico del FRNA superiore a quella 2009.
Centro Diurno per Anziani
Tutti i n. 9 C.D. convenzionati (posti n. 141 ) riceveranno una quota
a carico del FRNA superiore a quella 2009.
LA REALTA’ FERRARESE
ALCUNI ELEMENTI PER UNA PRIMA VALUTAZIONE D’IMPATTO
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RETTE A CARICO UTENTE\COMUNE
Casa Residenza per Anziani (ex C.P.)
Nel 2009 nessuna struttura convenzionata ha praticato
rette a carico dell’utente\comune superiori a quanto indicato dalla
DGR 2110\2009.
Casa Residenza per Anziani (ex R.S.A.)
Nel 2009 nessuna struttura convenzionata ha praticato
rette a carico dell’utente\comune superiori a quanto indicato dalla
DGR 2110\2009.
Centro Diurno per Anziani
Nel 2009 nessuna struttura convenzionata ha praticato
rette a carico dell’utente\comune superiori a quanto indicato dalla
DGR 2110\2009.
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Centri Socio-Riabilitativi
La situazione attuale• La realtà dei C.S.R.- Diurni. e Residenziali convenzionati nella
provincia di Ferrara è molto eterogenea per storia, dimensioni,ampiezza dei territori serviti, organizzazione dei servizi, orari ecaratteristiche dell’utenza.
• I C.S.R. sono convenzionati facendo riferimento ad un testo-base pur mantenendo differenze specifiche per servizi e rette.
• La classificazione degli ospiti fa riferimento a modalità
determinate da parametri educativo-assistenziali e
operatori\ospiti pari a: 1:1, 1:2, 1:3.
• Le rette attualmente applicate nei CSR convenzionati sono
omnicomprensive di tutti servizi erogati (compreso i trasporti).• La ripartizione dei costi a carico del FRNA e dei Comuni (che
introitano il contributo dell’utenza ex DGR 875\1993) sonostoricamente (ex DGR 1637/96) ripartiti per il 75 % a carico delFRNA e per il 25 % a carico dei Comuni su tutta la retta(compresi i trasporti per i CSR-D).
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L’accreditamento (DGR 219 e 1336/2010)
• La valutazione dei bisogni educativo-assistenziali è effettuata
facendo riferimento allo “strumento tecnico per la
valutazione del bisogno assistenziale degli utenti dei
servizi per disabili” adottato dalla Regione Emilia-Romagna
con Determinazione del Direttore Generale Sanita’ e Politiche
Sociali del 2 marzo 2010, N. 2023.
• La DGR 219\2010 definisce rette, rapportate ai diversi livelli,
che non considerano i costi relativi ai trasporti ed ai costi
sanitari.
• La DGR 219\2010, prevede che la ripartizione dei costi relativi
ai CSR-D possa variare dal 75% all’80% a carico del FRNA e
dal 20% al 25% a carico dei Comuni sul costo escluso il
trasporto che rimane a carico dei Comuni\utenti.Clicca qui 4-8-2010 DGR 219 RIEP AUSL FE SIMULAZIONI.xls
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L’ASSISTENZA DOMICILIARE
L’accreditamento dei servizi di assistenza domiciliare sta
ponendo problematiche organizzative e finanziarie
determinate da fattori diversi:
- Dimensione e frammentazione dei SAD;
- Gestione unitaria dei servizi;
- Vastità territoriale e tempi/costo spostamento-operatori;
- Aumento dei costi;
- Regolamentazione contribuzione dell’utenza.
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Alcune considerazioni
Il sistema ferrarese sembra in grado di avanzare senzascossoni sulla strada dell’accreditamento in quanto:
• la rete dei servizi presenta livelli organizzativi e costisufficientemente allineati ai requisiti generali e specificioltre che al sistema omogeneo di tariffe;
• le ridotte situazioni di criticità relativamente alla
responsabilità gestionale unitaria, facilitano il processo;
• la quasi totale qualificazione del personale OSS siconferma come una grande risorsa del sistema;
• l’uniformità dei contenuti degli schemi di convenzioneormai adottata da anni, faciliterà il passaggio a contratti diservizio che, pur con elementi di flessibilità, sarannocaratterizzati da elementi quanti-qualitativi di riferimentoregionale.
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GRAZIE
per l’attenzione