Relatório de Estágio Profissionalizante
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Vitória
janeiro de 2018 a maio de 2018
Maria Mónica Gonçalves Gomes
Orientador: Dr. Rui Manuel Romero
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
Setembro de 2018
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Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros
autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da
atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências
bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a
prática de plágio e autoplágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018
Maria Mónica Gonçalves Gomes
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Agradecimentos
Com o finalizar de mais um ciclo, não podia deixar de agradecer a quem, de
alguma forma, contribuiu para o sucesso desta grande etapa.
À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a todo o seu corpo
docente, por todos os dias trabalharem de modo a proporcionar aos seus estudantes
esta formação deveras enriquecedora. À Comissão de Estágios da FFUP,
nomeadamente ao meu orientador Prof. Paulo Lobão, por toda a ajuda, empenho e
disponibilidade na orientação do meu estágio e relatório.
A toda a grande equipa da Farmácia Vitória, por me terem feito sentir parte da
família que a Farmácia Vitória, por me terem proporcionado um estágio excelente, que
primou pela diferença e que dificilmente sairá da minha memória. Ao Dr. Rui Romero,
por toda a amizade, todos os ensinamentos, todos os conselhos, todas as conversas.
Foram quatro meses marcantes, e tenho a certeza que ainda terá muito mais para me
ensinar. Ao Dr. Luís Soares por todas as vezes em que acreditou em mim, pondo-me à
prova, mas sem nunca deixar de me apoiar. À Dona Zezinha, pela paciência e ajuda.
Obrigada por me ter acompanhado diariamente neste projeto, representando o sexo
feminino na Farmácia Vitória da melhor maneira.
À AEFFUP por me ter feito acreditar que com trabalho e dedicação conseguimos
ter o mundo, por me encorajar a fazer e a querer sempre mais e melhor, pelas amizades
criadas, pelos projetos realizados, pelos valores transmitidos.
À Família Sirigaitas, pelas amizades, pela irreverência, pelas noites mal
dormidas, pelos festivais, por todos os momentos que jamais serão esquecidos.
À Júlia, por ser a minha pessoa, a minha confidente, a minha cúmplice, o meu
suporte, o meu equilíbrio. Sem ti esta jornada não seria a mesma coisa. Obrigada por
nunca me deixares desistir, por estares disponível 24h por dia, pelas gargalhadas, por
alinhares em tudo mesmo sabendo que te estou a desencaminhar e, acima de tudo,
obrigada pela paciência.
À Lili, por ser a parceira de todas as horas, por me acompanhar no mundo do
associativismo, no mundo tunante, na vida. Obrigada pela forte amizade, pela
companhia, pelas risadas, pelas discussões, pelo lápis azul, pelos finos, pela amizade.
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Ao João, por estar sempre lá, pelas discussões, pelas risadas, pelos abracinhos,
pelas serenatas, pela alegria que é estar contigo e partilhar contigo o meu dia-a-dia.
Nada disto faria sentido sem ti.
Ao Hélder, por ser um menino “especial”, pela aleatoriedade, por saber sempre
o que dizer, pela proteção, pelo companheirismo, pela amizade.
À Rafa, a minha parceira dos cavacos, obrigada pelas conversas, pelos
desabafos, pelas gargalhadas, pelas parvoíces, pelas pausas do café, por seres a
melhor sombra, pela cumplicidade.
À Inês, a mana do Porto, pela família emprestada, pelos post-its motivacionais,
pela força, pela companhia, pelos chocolates, pela persistência, pela amizade.
À Mariana, por estar desde sempre comigo, pela irmandade, pelo apoio
incondicional, pela partilha, pelas discussões reconciliadas 5 minutos depois, por seres
a melhor irmã e amiga que podia ter.
Aos meus pais e à Maggy, a verdadeira razão do meu sucesso. Obrigada por
todo o esforço, todo o apoio, todos os valores transmitidos. Obrigada por, mesmo longe,
estarem sempre comigo.
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Resumo
O estágio curricular em Farmácia Comunitária, é, para muitos estudantes do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, o primeiro contacto profissional com a
área. Este estágio representa o culminar de cinco anos de aprendizagem sendo uma
preparação para a nova etapa que se avizinha, o mundo do trabalho, e uma
oportunidade para pôr em prática todos os conhecimentos adquiridos ao longo do curso.
Durante estes quatro meses, tive o privilégio de, diariamente, aprender e aprofundar
ainda mais os meus conhecimentos, com profissionais de excelência, que marcaram
sem dúvida alguma, a minha formação e que me fizeram crescer enquanto pessoa e
futura profissional de saúde.
O relatório que se segue está dividido em duas partes. Na primeira parte faço
uma breve descrição da Farmácia Vitória, onde menciono o modo como está
organizada, como é feita a gestão e a dispensa de medicamentos, os serviços
prestados, tentando sempre referir a minha experiência nas atividades efetuadas. Numa
segunda fase, abordo os dois projetos de cariz científico que desenvolvi durante o
período de estágio, mencionando as razões que me fizeram escolher esses temas e
descrevendo o modo como estes foram realizados.
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Abreviaturas
AIM- Autorização de Introdução no Mercado
ANF- Associação Nacional de Farmácias
BPF- Boas Práticas para a farmácia comunitária
CCF- Centro de Conferência de Faturas
CNP- código nacional português (CNP)
DCI- Denominação Comum Internacional
DGAV- Direção-Geral da Alimentação e Veterinária
DGS- Direção Geral de Saúde
FC – Farmácia Comunitária
FF- Forma Farmacêutica
FP- Ficha do Produto
IMC- Índice de Massa Corporal
Infarmed- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P.
IVA- Imposto de Valor Acrescentado
MG- Medicamento Genérico
MM- Medicamentos Manipulados
MNSRM- Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM- Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
MUV- Medicamentos de Uso Veterinário
OF- Ordem dos Farmacêuticos
PA- Pressão Arterial
PRM- Problemas Relacionados com os Medicamentos
PV- Prazo de Validade
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PVF- Preço de Venda à Farmácia
PVP- Preço de Venda ao Público
SA- Substância Ativa
SI- Sistema Informático
SNS- Sistema Nacional de Saúde
UE 28- Estados Membros da União Europeia
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Índice
Declaração de Integridade ................................................................................. iii
Agradecimentos ............................................................................................... iv
Resumo ............................................................................................................ vi
Abreviaturas ..................................................................................................... vii
Índice ............................................................................................................... ix
Índice de figuras ............................................................................................... xii
Índice de Anexos ............................................................................................. xiii
Parte I- Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia ........................... 1
1. Farmácia Vitória ............................................................................................ 1
1.1 Localização, enquadramento e caracterização de utentes .......................... 1
1.2 Recursos Humanos e horário de funcionamento ......................................... 1
1.3 Instalações .................................................................................................. 2
2. Gestão em Farmácia Comunitária ................................................................. 3
2.1 Sistema Informático ..................................................................................... 3
2.2 Gestão de stocks ......................................................................................... 4
2.3 Realização de encomendas......................................................................... 5
2.3.1 Reservas .................................................................................................. 6
2.4 Receção e Conferência de Encomendas ..................................................... 6
2.5 Armazenamento e controlo dos prazos de validade .................................... 8
2.6 Inconformidades e Devoluções .................................................................... 8
3. Dispensa de Medicamentos .......................................................................... 9
3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ....................................... 9
3.1.1 Prescrição médica .................................................................................... 9
3.1.2 Ato de dispensa ...................................................................................... 10
3.1.3 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ...................................... 11
3.1.4 Medicamentos genéricos e preços de referência .................................... 11
3.1.5 Sistemas de comparticipação ................................................................. 12
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3.1.6 Receituário e conferência de receituário ................................................. 13
3.1.7 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) ...................... 13
3.2 Outros produtos de saúde ......................................................................... 14
3.2.1 Medicamentos de Uso Veterinário (MUV) ............................................... 14
3.2.2 Dispositivos Médicos .............................................................................. 15
3.2.3 Produtos cosméticos e de Higiene Corporal ........................................... 15
3.2.4 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial ............. 16
3.2.5 Medicamentos Manipulados (MM) .......................................................... 16
4. Cuidados farmacêuticos e serviços prestados na farmácia .......................... 17
4.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ........................... 17
4.1.1 Pressão Arterial (PA) .............................................................................. 17
4.1.2 Colesterol e Triglicerídeos ...................................................................... 18
4.1.3 Glicose ................................................................................................... 18
4.2 Administração de injetáveis ....................................................................... 19
4.3 VALORMED® ............................................................................................ 19
4.4 Ambimed®................................................................................................. 20
4.5 Programa de Troca de Seringas ................................................................ 20
Parte II –Temas desenvolvidos........................................................................ 20
Projeto 1: Polimedicação no idoso e o Uso Responsável do Medicamento .... 21
1.Enquadramento do projeto ........................................................................... 21
2. Introdução teórica ........................................................................................ 21
2.1 Aspetos demográficos do envelhecimento em Portugal ............................. 21
2.2 Os medicamentos e o envelhecimento ...................................................... 23
2.3 Adesão à Terapêutica................................................................................ 25
3. Métodos ...................................................................................................... 26
3.1 Inquérito .................................................................................................... 26
3.1.2 Resultados ............................................................................................ 27
3.2 Panfleto ..................................................................................................... 29
4. Conclusão ................................................................................................... 30
xi
Projeto 2: A influência da nutrição no tratamento de feridas crónicas .............. 30
1.Enquadramento do projeto ........................................................................... 30
2.Introdução Teórica ........................................................................................ 31
2.1 A pele ........................................................................................................ 31
2.2 Feridas e cicatrização ................................................................................ 31
2.2.1 Fases da cicatrização ............................................................................. 32
3. Feridas Crónicas.......................................................................................... 34
3.1 Tipos de Feridas Crónica ........................................................................... 34
3.2 Fatores que afetam o aparecimento de feridas crónicas ............................ 35
4. Nutrição no tratamento de feridas ................................................................ 35
4.1 Vitaminas e micronutrientes essenciais à cicatrização............................... 36
4.2 Aminoácidos na cicatrização de feridas ..................................................... 37
4.3 Proteínas na cicatrização de feridas .......................................................... 38
4.4 Hidratos de Carbono na cicatrização de feridas......................................... 38
4.5 Ácidos Gordos na cicatrização de feridas .................................................. 39
5. Suplementos alimentares ............................................................................ 39
5.1 Exemplos de suplementos alimentares existentes na Farmácia Vitória ..... 40
5.1.1 Resource Arginaid® ............................................................................... 40
5.1.2 Resource Instant Protein® ...................................................................... 40
5.1.3 Cubitan® ................................................................................................ 40
Conclusão ....................................................................................................... 41
Conclusão final ................................................................................................ 42
Referências ..................................................................................................... 43
Anexos ............................................................................................................ 50
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Índice de figuras
Figura 1 Gráfico representativo do índice de envelhecimento em Portugal ..... 22
Figura 2 Gráfico representativo da taxa de natalidade em Portugal
(Fontes/Entidades: INE, PORDATA) ........................................................................... 22
xiii
Índice de Anexos
Anexos 1: Vista exterior da Farmácia Vitória ................................................... 50
Anexo 2: Zona de atendimento ao público ....................................................... 50
Anexo 3: Gabinete do utente ........................................................................... 51
Anexo 4: Preparação Individualizada de medicação ........................................ 51
Anexo 5: Inquérito sobre a adesão à terapêutica no doente polimedicado ...... 52
Anexo 6: Análise gráfica dos inquéritos sobre a insónia .................................. 54
Anexo 7: Panfleto “Uso Responsável do Medicamento” .................................. 62
Anexo 8: Estrutura da pele [55] ....................................................................... 64
Anexo 9: Ferida cicatrizada por primeira intenção[63] ..................................... 64
Anexo 10: Ferida cicatrizada por segunda intenção[77] .................................. 65
Anexo 11: Ferida cicatrizada por terceira intenção[63] .................................... 65
Anexo 12: Ferida infetada [44] ......................................................................... 65
Anexo 13 : Fases da cicatrização de uma ferida[63] ........................................ 66
Anexo 14: Tabela Resumo do processo de cicatrização[93] ............................ 66
Anexo 15: Fase de maturação da ferida[63] .................................................... 67
Anexo 16: Fase de contração da ferida[63] ..................................................... 67
Anexo 17: Úlcera de pressão[94]..................................................................... 68
Anexo 18: Úlcera da perna (origem venosa e arterial)[95] ............................... 68
Anexo 19: Úlcera do diabético [70] .................................................................. 68
Anexo 20: Resource Arginaid® ....................................................................... 69
Anexo 21: Resource Instant Protein® .............................................................. 69
Anexo 22: Cubitan® ........................................................................................ 69
Anexo 23 : Panfleto “Tratamento de Feridas Crónicas” ................................... 70
Anexo 24: Exposição do panfleto na Farmácia Vitória ..................................... 72
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Parte I-Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia
1. Farmácia Vitória
1.1 Localização, enquadramento e caracterização de utentes
A Farmácia Vitória (anexo1) situa-se na Rua de São Roque da Lameira, nº704,
pertencendo à freguesia de Campanhã, Porto. O edifício encontra-se numa zona
destacada, o que dá uma boa visibilidade e facilita o acesso aos utentes.
Na proximidade da farmácia encontram-se alguns bairros sociais,
nomeadamente o Bairro do Cerco do Porto, de São Roque da Lameira, do Falcão e de
Contumil. Tal é refletido no público-alvo da farmácia, uma população maioritariamente
envelhecida, com reduzido nível literário e muitas carências económicas. É no seio das
características deste tipo de utentes, que cada vez mais o papel do farmacêutico
consegue primar pela diferença, surgindo como uma figura de elevada confiança e
importância. Assim, e tendo a Farmácia Vitória um ambiente familiar característico,
muitos são os clientes fidelizados, revelando a confiança depositada em toda a equipa
técnica da farmácia e permitindo, assim, uma atuação em educação e promoção da
saúde muito mais eficaz.
Durante os meus 4 meses de estágio na Farmácia Vitória pude comprovar o
acima descrito. Tive a oportunidade de atender pessoas de todas as faixas etárias e
estratos sociais, o que tornou, de dia para dia, este estágio cada vez desafiante,
obrigando a que me adaptasse aos diversos utentes e situações que surgiam.
Adicionalmente, o facto de muitas das vezes os utentes, por razões económicas,
recorrerem primeiro à farmácia ao invés de recorrerem a um centro de saúde ou
hospital, leva a que se tornasse de extrema importância a formação contínua por parte
de toda a equipa da farmácia. Assim, todas as valências que adquiri ao longo dos cinco
anos de formação na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP), foram
postas à prova diariamente.
1.2 Recursos Humanos e horário de funcionamento
A equipa técnica da Farmácia Vitória é composta por dois farmacêuticos, o Dr.
Rui Manuel Romero, diretor técnico, e o Dr. Luís Soares, farmacêutico adjunto, e por
uma técnica de farmácia, a Sra. Maria José. A Farmácia Vitória conta ainda com uma
auxiliar de limpeza. Estando assim de acordo com o descrito no artigo 23º, capítulo IV
do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, que estabelece que o quadro
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farmacêutico deverá ser constituído por pelo menos 2 farmacêuticos, estando o diretor
técnico incluído, que estes devem “tendencialmente, constituir a maioria dos
trabalhadores da farmácia” e que “os farmacêuticos podem ser coadjuvados por
técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado” [1]. Durante o meu
período de estágio, a Farmácia Vitória pôde ainda contar com o meu colega estagiário,
João Silva, também aluno da FFUP.
Relativamente ao horário de funcionamento, a Farmácia Vitória presta os seus
serviços de segunda a sexta-feira, das 9h às 13h e das 14h às 20h, e aos sábados, das
9h às 13h.
1.3 Instalações
O espaço físico, interior e exterior, da Farmácia Vitória cumpre com as Boas
Práticas para a farmácia comunitária (BPF) no que toca às “Normas gerais sobre as
instalações e equipamentos” [2]. Tanto o espaço interior como o exterior, são alvos de
campanhas promocionais e de marketing farmacêutico ao longo do ano.
A Farmácia Vitória, concentra o seu espaço físico num único piso com várias
divisões e onde podemos encontrar a zona de atendimento ao público (anexo 2), a área
de receção de encomendas e de armazenamento de medicamentos, o gabinete do
utente (anexo 3), o laboratório, as instalações sanitárias e ainda a biblioteca/gabinete
da direção técnica.
O local de atendimento ao público é composto por 4 balcões de atendimento
(sendo um deles apenas usado como reforço em horas de maior afluência), cada um
com um computador, um leitor ótico, uma impressora e caixa registadora. Atrás dos
balcões, encontram-se os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM),
estando organizados por indicação terapêutica, produtos de higiene oral, dispositivos
médicos e produtos do foro veterinário. A farmácia possui ainda uma área de exposição
geral, que permite ao utente contactar diretamente com alguns produtos de
dermofarmácia e cosmética, puericultura, ortopedia, produtos dietéticos, entre outros.
Neste espaço podemos ainda encontrar um equipamento eletrónico que permite o
estudo do peso, altura e IMC. Todo o espaço está organizado de modo a que a equipa
de trabalho tenha facilidade em se deslocar e apresentar todas as opções disponíveis,
tornando o atendimento mais personalizado.
O gabinete do utente é utilizado para medir a tensão arterial, efetuar a
administração de medicamentos injetáveis e analisar parâmetros bioquímicos, como a
glicose, colesterol total e triglicerídeos. Este local é também utilizado para um
3
aconselhamento mais privado, quando requerido pelo utente, e para algumas consultas
farmacêuticas.
A área de receção de encomendas partilha o espaço com a zona de
armazenamento dos medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM). Estes
encontram-se divididos por ordem alfabética, em gavetas, num armário que funciona
como armazém quando não há espaço nas mesmas, ou ainda num frigorífico que
armazena os respetivos medicamentos de frio. Os medicamentos psicotrópicos e
estupefacientes, dadas as suas características restritas, encontram-se armazenados
numa gaveta fechada, separados dos restantes medicamentos. É na zona de receção
de encomendas que se efetua receção e verificação das encomendas, devoluções, e
onde são arquivadas todas as faturas de encomenda e notas de crédito/devolução que
são posteriormente enviadas para a contabilidade.
O laboratório é o local de preparação de fórmulas magistrais e oficinais e de
reconstituição de fórmulas orais líquidas. Está devidamente equipado com material
necessário à manipulação dos preparados mais comuns na Farmácia Vitória, como são
exemplo excipientes, material de acondicionamento, fichas de preparação, balança e
pedra de pomadas.
A biblioteca e gabinete da direção técnica é o local onde ocorrem algumas
reuniões com entidades que visitam a farmácia, onde se tratam de assuntos de cariz
burocrático e onde são arquivados alguns documentos referentes à gestão interna da
farmácia. É também possível encontrar alguns manuais que possuem informação
importante sobre medicamentos e que auxiliam a prática farmacêutica, a Farmacopeia
Portuguesa, Prontuário Terapêutico, Formulário Galénico Português.
2. Gestão em Farmácia Comunitária
Uma boa gestão em farmácia comunitária é fulcral para conseguir responder às
necessidades dos utentes, cada vez mais exigentes. O farmacêutico, para além de ser
um perfeito entendedor da ciência do medicamento, deve dominar algumas estratégias
de gestão comercial e marketing, de modo a garantir a sustentabilidade da farmácia e o
equilíbrio do setor.
2.1 Sistema Informático
Atualmente, a tecnologia assume um papel cada vez mais importante. Numa
farmácia, a existência de um sistema informático (SI) atualizado é imprescindível e visa
garantir uma prestação de cuidados de saúde de excelência. O sistema informático
utilizado na Farmácia Vitória é o Sifarma 2000®, criado pela Glintt, Global Intelligent
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Technologies, encontrando-se instalado em todos os computadores da farmácia. Este
programa, um dos mais utilizados pelas farmácias comunitárias portuguesas, foi
desenvolvido para a gestão diária das mesmas[3], permitindo gerir os produtos desde a
sua entrada até à respetiva saída, analisar as vendas e os stocks existentes, controlar
os prazos de validade, entre outros. É ainda bastante útil aquando do atendimento ao
público, permitindo criar fichas de utentes, onde conseguimos aceder ao histórico
terapêutico, bem como consultar informações científicas de cada medicamento, como
indicações terapêuticas, posologia, reações adversas, contraindicações e interações
medicamentosas, auxiliando, assim, a dispensa de medicação e diminuindo o erro
humano.
Para além do contacto com o Sifarma 2000®, o qual considero uma mais-valia
para a farmácia, tive ainda o privilégio de contactar com uma nova versão do Sifarma,
cujas previsões apontam para estar implementada em todas as farmácias no final do
decorrente ano. Fazendo a Farmácia Vitória parte do conjunto de farmácias-piloto que
aceitou testar este programa, ainda que apenas com o módulo de atendimento
funcional, foi sem dúvida um desafio recomeçar do zero e descobrir como tirar partido
de todas as funcionalidades daquele SI, um sistema que considero muito mais intuitivo,
apelativo a nível de design e imagem, e com um maior controlo nos mecanismos de
dispensa de medicamentos.
2.2 Gestão de stocks
É de extrema importância que as necessidades dos utentes sejam satisfeitas
sem comprometer a sustentabilidade e rentabilidade económica da farmácia. Entramos
num contrassenso ao pensar que idealmente a farmácia deveria ter a maior quantidade
de stock possível. Era certo que se evitava a probabilidade de rutura de stocks e a
consequente insatisfação dos utentes, no entanto, existiriam certamente mais
desperdícios, o que poderia ser colmatado com níveis de stocks mais baixos. Assim, ao
apostar na manutenção de stocks baixos e necessários, os custos de compra dos
mesmos seriam mais baixos, apesar do maior risco de não conseguir suprir as
necessidades de todos os clientes.
Torna-se, então, fulcral uma boa gestão do stock. Este processo inclui o
investimento inicial, a análise do poder de compra e a seleção dos produtos, tendo em
conta a sua rotatividade, o tempo médio da sua existência, as promoções dos
fornecedores e a capacidade de armazenamento da farmácia. Assim, é possível
assegurar que não haja ruturas desnecessárias, aumentar o lucro, diminuir o prejuízo e
ainda evitar o descontentamento e perda de confiança dos utentes.
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O Sifarma 2000®, como referido anteriormente, constitui uma ferramenta auxiliar
de gestão, permitindo tanto analisar o stock atual como os níveis de stocks mínimos e
máximos. Ao longo do meu período de estágio, tive oportunidade de fazer,
autonomamente, a gestão e controlo do stock de todos os produtos da farmácia.
Deparei-me muitas vezes com diferenças entre os stocks físicos e os informáticos. São
várias as razões que podem levar a essa discordância, sendo exemplos os erros de
receção ou de dispensa, armazenamento noutros locais ou até mesmo furtos. É,
portanto, fundamental fazer uma contagem regular do stock físico existente na farmácia,
verificando se corresponde ao indicado no SI e atualizando-o quando necessário.
2.3 Realização de encomendas
Tendo em conta o artigo 34º do Decreto-Lei 307/2007, as farmácias apenas
podem efetuar o pedido de encomenda a fabricantes e distribuidores grossistas
autorizados pelo INFARMED[1]. A Farmácia Vitória tem como principal fornecedor a
Alliance Healthcare, trabalhando também com a Maciel e Ferreira Lda, e a Plural. Ter
mais que um fornecedor constitui uma vantagem, visto que diminui a probabilidade de
rutura de stock e garante uma resposta mais rápida, ampla e eficiente.
As encomendas podem ser concretizadas através do Sifarma2000®,
diretamente aos armazenistas ou, pontualmente, via telefone. O Sifarma2000®, para
além das encomendas diárias, permite ainda realizar encomendas instantâneas, “por
via verde” e encomendas programadas de vários tipos. O “Projeto Via Verde do
Medicamento” é um tipo de encomenda instantânea que permite adquirir certos
medicamentos rateados, ou seja, medicamentos de disponibilidade reduzida, que pode
ser efetuada quando a farmácia não tem o stock do medicamento pretendido[4]. Este
projeto disponibiliza atempadamente a cada farmácia um determinado número de
embalagens de medicamentos esgotados, por cada mês ou por cada semana, através
de um stock físico bem contabilizado em cada armazenista, controlado pelo laboratório
responsável/produtor, tendo em vista evitar a sua exportação do País.
São realizadas duas encomendas diariamente, uma no final da manhã, e outra
no final da tarde, com vista a colmatar as ruturas de stock e necessidades pontuais na
farmácia. Devido a constrangimentos financeiros de stock, raramente são efetuadas
encomendas automáticas, baseadas nas diferenças encontradas entre stock
mínimo/máximo.
Na Farmácia Vitória, durante o atendimento, cada operador tem autonomia para
registar no programa informático os produtos que exigem reposição, existindo um
computador destinado a esse efeito. Este processo tem como base o stock mínimo
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estabelecido no SI, que pode ser encontrado na Ficha do Produto (FP), e apenas é
finalizado e enviado ao armazenista após revisão da lista de encomenda, normalmente
pelo diretor técnico. As encomendas instantâneas são utilizadas para produtos com
procura pontual, permitindo informar o utente quando pode levantar o produto. Muitas
vezes essas encomendas são efetuadas via telefónica diretamente ao fornecedor.
Aquando da realização das encomendas mensais, é necessário reunir a
informação acerca dos produtos que necessitam de serem pedidos. Mais uma vez, o SI
revela ser um auxílio neste processo, selecionando automaticamente os produtos que
atingiram o stock mínimo e permitindo analisar os produtos com maior consumo, preços
e possíveis campanhas promocionais.
Para além das encomendas feitas aos fornecedores, é possível efetuar o
processo diretamente aos laboratórios de Indústria Farmacêutica. Estas encomendas
são feitas através da visita dos delegados comerciais à farmácia, que apresentam novos
produtos disponíveis no mercado, e permitem a compra de grandes quantidades de
medicamentos estando esta normalmente associada a alguns descontos e bonificações.
Durante o estágio, procedi diariamente e sem dificuldade à realização de todo o
tipo de encomendas, um processo minucioso que deve ser bem gerido e efetuado com
muita cautela, de modo a evitar enganos que se traduzam na falha de um determinado
produto na farmácia.
2.3.1 Reservas
Frequentemente, o utente pede um determinado produto que não consta no
stock normal da farmácia ou que, devido ao stock baixo, já foi vendido antes da chegada
de nova encomenda. Essas situações são colmatadas com a possibilidade de efetuar a
reserva do produto. As reservas são feitas com o auxílio do SI, é dado um prazo
estimado para a chegada dos produtos com base na disponibilidade do armazenista, e
entregue ao utente um papel próprio que comprova a reserva do produto. Estes
produtos, quando rececionados, são armazenados em local próprio, atrás dos balcões
de atendimento. Regularmente ocorre uma revisão aos produtos reservados não
levantados, de modo a que estes possam ser reaproveitados no stock normal da
farmácia ou devolvidos ao fornecedor.
2.4 Receção e Conferência de Encomendas
A Receção e Conferência de Encomendas é uma atividade com elevado grau de
importância na gestão da farmácia, uma vez que controla todos os produtos que dão
entrada e que acarreta repercussões diretas na contabilidade da mesma.
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As encomendas diárias são recebidas aproximadamente às 11h e às 16h, todos
os dias. Qualquer tipo de encomenda chega à farmácia em contentor próprio, contendo
um código interno que permite a sua localização.
Os produtos termossensíveis vêm acondicionados em contentores térmicos
refrigerados, de fácil identificação, e são conferidos e arrumados no frigorífico em
primeiro lugar. Todas as encomendas vêm acompanhadas pela respetiva fatura em
duplicado ou pela guia de remessa, caso não tenham sido faturados. Nestes
documentos é possível encontrar a identificação do fornecedor, o destino da
encomenda, a identificação dos produtos faturados, o respetivo código nacional
português (CNP), o nome do produto, respetivas quantidades pedidas e enviadas, o
preço de venda à farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP) (exceto para
produtos de venda livre), o preço de venda autorizado (PVA), o imposto de valor
acrescentado (IVA) e, por fim, o valor final. Os produtos em falta encontram-se
referenciados e acompanhados da devida justificação.
É, portanto, imprescindível que, antes de dar entrada dos produtos no sistema,
se confirme qual o distribuidor que realizou a entrega, se a encomenda foi efetivamente
realizada pela farmácia e o estado de integridade geral dos produtos entregues.
A entrada dos produtos no SI é dada no menu “Receção de encomendas” no
Sifarma2000® e pode ser feita de forma automática, em que o sistema gera
automaticamente a lista dos produtos encomendados. No entanto, é necessário conferir,
através da fatura, se a quantidade pedida faturada corresponde ao número enviado,
corrigir o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e prazos de validade (quando o stock está
a zero e quando é um produto novo). A entrada preferencial no sistema deve ser feita
de forma manual, em que o operador regista cada produto encomendado um a um. Por
vezes a encomenda recebida não aparece no SI, pelo que primeiro é necessário criar
uma encomenda manual e só depois proceder à receção dos produtos, descrita no
parágrafo anterior.
Relativamente aos produtos de venda livre, após inserir o PVF no sistema, deve-
se indicar a margem de lucro que se pretende obter, e ajustar o PVP, um a um, de
acordo com a política interna da farmácia.
Por fim, e antes de terminar a receção da encomenda, é imperativo confirmar o
número de produtos e embalagens totais e se o preço de custo corresponde ao descrito
na fatura. Neste ponto do processo, o operador que rececionou a encomenda assina a
fatura, que é posteriormente arquivada, e procede-se ao armazenamento dos produtos,
tendo em atenção as reservas feitas pelos utentes que, como já foi mencionado, são
armazenadas em gaveta própria, atrás dos balcões de atendimento.
8
Desde o início do meu estágio que procedi quase diariamente à receção de todo
o tipo de encomendas, tendo adquirido um vasto conhecimento de todo o processo
envolvente.
2.5 Armazenamento e controlo dos prazos de validade
A Farmácia Vitória possui 5 locais de armazenamento de produtos, referidos no
ponto 1.3 deste relatório. O correto armazenamento dos medicamentos permite um
melhor controlo dos stocks e um aumento da eficiência e rapidez do atendimento. Para
isso, é preciso ter em atenção a temperatura e humidade dos locais onde são
armazenados. Os medicamentos de frio devem estar armazenados a uma temperatura
entre 2ºC e 8ºC, os restantes a uma temperatura inferior a 25ºC e humidade de 60%[5].
Para os restantes a temperatura e humidade são controlados pelos termohigrómetros
É ainda de salientar que todos os medicamentos armazenados seguem o
conceito FEFO “First expired, first out” ou FEFO ‘’first in, first out’’, em que os
medicamentos que possuem um prazo de validade (PV) menor se encontram à frente
dos restantes, de forma a evitar a devolução ou a inutilização dos mesmos. A revisão
dos prazos de validade é de extrema importância. Assim sendo, são regularmente
impressas listagens de todos os artigos existentes na farmácia e dos medicamentos
com prazo de validade mais curto. Posto isto, é possível identificar os produtos que
devem ser vendidos primeiros, pois são colocados de parte e devolvidos ao fornecedor
caso não sejam. Os medicamentos de venda livre cujo prazo de validade está em vias
de expirar são expostos nos balcões de atendimento, como estratégia de marketing,
promovendo o escoamento.
2.6 Inconformidades e Devoluções
Para além da aproximação do PV, a devolução de um determinado medicamento
ou produto de saúde é efetuada quando se verificam irregularidades nos mesmos. São
exemplos dessas irregularidades, embalagens danificadas, produtos trocados, produtos
faturados mas não encomendados ou pedidos por engano, desistências de clientes ou
até mesmo produtos com recolha exigida pelo INFARMED ou pela entidade detentora
da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), através de circulares de suspensão de
comercialização.
Ao longo do meu estágio efetuei várias devoluções de produtos. Assim, recorria
ao menu destinado à Gestão de Devoluções do Sifarma2000®, para criar uma nota de
devolução que tinha que conter o nome do fornecedor, a identificação dos produtos
devolvidos e o motivo da devolução. Posteriormente, eram impressos três exemplares,
9
dois dos quais acompanhavam os produtos a devolver e um terceiro que era carimbado
pelo distribuidor ficando arquivado na farmácia até regularização. Para isso, e caso a
devolução seja aceite, a regularização era feita também no Sifarma2000®, desta vez no
menu destinado à Regularização de Devoluções, após envio por parte do fornecedor da
respetiva nota de crédito ou por troca de produtos. Caso a devolução não fosse bem-
sucedida, o produto era enviado novamente à farmácia e era dado como quebra no SI,
caso o mesmo não estiver em condições de ser vendido, dando prejuízo direto à
farmácia.
3. Dispensa de Medicamentos
A dispensa de medicamentos é a atividade que, em Farmácia Comunitária,
coloca em maior evidência a importância da nossa profissão. Sendo um ato de extrema
responsabilidade, aquando da cedência de medicamentos, o farmacêutico deve ter
como princípio vital, a promoção do uso responsável do medicamento e a adesão à
terapêutica. Segundo o Manual de Boas Práticas para FC, o farmacêutico deve ainda
“avaliar a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver problemas
relacionados com os medicamentos (PRM), protegendo o doente de possíveis
resultados negativos associados à medicação.”[2].
3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
Segundo o Decreto Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, um medicamento é
considerado sujeito a receita médica quando pode constituir um risco para a saúde do
doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usado sem vigilância médica para o
efeito a que se destina, ou quando utilizado em quantidades consideradas para fins
diferentes do que se destina. Entram também nesta classificação medicamentos que
contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou
reações adversas seja necessário aprofundar e ainda medicamentos de administração
parentérica.
3.1.1 Prescrição médica
Aquando do ato de dispensa de um MSRM, o profissional de saúde deve validar
e verificar a autenticidade da prescrição médica recebida.
É possível encontrar vários tipos de prescrições médicas como a receita manual,
cada vez mais em desuso e que apenas é prescrita em situações excecionais de
falência de sistema informático, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicilio ou
10
até um máximo de 40 receitas por mês, tendo estas uma validade de 30 dias; a receita
eletrónica desmaterializada (prescrição sem papel) e materializada (prescrição
impressa), que têm uma validade de até 6 meses.
A receita deve conter alguns requisitos, nomeadamente a respetiva numeração,
a identificação do médico prescritor, o local da prescrição, os dados do utente (nome,
número nacional, número de beneficiário da entidade financeira responsável, quando
aplicável, e regime especial de comparticipação de medicamentos, indicado com as
letras R, quando aplicado a utentes pensionistas, ou com a letra O, quando aplicado a
utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação, identificado por
menção ao respetivo diploma legal), a entidade financeira responsável pelo pagamento
da comparticipação, a identificação do medicamento em DCI com a respetiva dosagem,
forma farmacêutica, posologia, duração de tratamento, número de embalagens e ainda
a data da prescrição e a validade da mesma[6]. No atendimento, o profissional que está
a efetuar a dispensa de MSRM deve verificar se a receita cumpre os requisitos
mencionados anteriormente, sendo que a validação da receita manual carece ainda de
verificação da existência da assinatura manuscrita do médico e das vinhetas
identificativas do médico e do local de prescrição, se aplicável.
A prescrição de um medicamento pode ser feita por nome comercial ao invés da
identificação em DCI, sendo que neste caso é necessário verificar se o medicamento
não possui nenhum medicamento similar ou genérico comparticipado, ou se a
prescrição padece de justificação técnica por parte do médico prescritor,
nomeadamente a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) reação
adversa prévia e c) continuidade de tratamento superior a 28 dias[6].
3.1.2 Ato de dispensa
Uma vez validada a prescrição médica, segue-se o ato da dispensa. Ao doente
devem ser comunicados os medicamentos disponíveis na farmácia com a mesma
Substância Ativa (SA), FF, apresentação e dosagem do medicamente prescrito, assim
como os medicamentos que apresentam um preço mais económico e os que são
comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS). Posto isto, as farmácias
devem dispor em stock, no mínimo três medicamentos de cada grupo homogéneo,
tendo estes que corresponder aos cinco preços mais baixos, devendo dispensar o de
menor preço salvo opção contrária do doente[7].
No caso da dispensa de medicamentos prescritos por nome comercial, só no
caso das alíneas a) e b) é que é obrigatório dispensar o medicamento que consta na
11
receita. Aquando justificação com a alínea c), fica ao critério do utente a escolha do
medicamento, podendo optar por um similar, desde que seja de preço inferior[6].
Após a dispensa, e caso a prescrição seja manual, é impressa no verso da
receita a informação relativa à prescrição e medicação dispensada, devendo o utente
assinar o verso da receita, que segue posteriormente para as entidades que efetuam
este tipo de faturação. A verificação deste tipo de receita deve ser o mais rigorosa
possível, visto que, caso a entidade responsável detete alguma irregularidade, o valor
correspondente à comparticipação pode não ser pago.
3.1.3 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes atuam no sistema nervoso
central, alterando as suas funções e gerando dependência com muita facilidade, tanto
física como psicológica, tolerância e sintomas de privação[8].
Como tal, e atendendo à especificidade e ao risco associado à utilização deste
tipo de medicamentos, são sujeitos a um controlo especial e rigoroso sendo regulados
pelo Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro.
A receita eletrónica materializada deve ser identificada por “RE” e a receita
desmaterializada deve vir identificada que é do tipo “LE”. O levantamento da medicação
pode ser feito pelo próprio doente ou por um terceiro, sendo que é sempre obrigatório a
apresentação de um documento de identificação. É necessário o registo do nome do
doente e respetiva morada, e o nome, morada, data de nascimento, número e data de
validade do cartão de cidadão do utente adquirente[9].
Ao finalizar a venda, é necessário imprimir um talão de faturação em duplicado,
que é assinado pelo adquirente. Caso seja impressa uma cópia da receita médica em
causa, esta é arquivada juntamente com o talão de faturação durante 3 anos[9].
3.1.4 Medicamentos genéricos e preços de referência
O Decreto-Lei nº167/206, de 30 de agosto, define um medicamento genérico
(MG), como um “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em
substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o
medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade
apropriados.”[7]. Este medicamentos estão identificados na embalagem exterior do
medicamento pela SA seguida da sigla MG.
O preço de referência corresponde à média dos 5 preços mais baixos dos
medicamentos incluídos em cada grupo homogéneo. A formação de grupos
homogéneos e a atribuição de preços de referência serve de base para o cálculo da
12
comparticipação do estado, que é efetuado trimestralmente pelo Sistema Nacional de
Saúde (SNS) [10]. No atendimento, e como referido anteriormente, o farmacêutico deve
informar o doente da existência de medicamentos bioequivalentes ao prescrito que
sejam comparticipados e que apresentem preços mais baixos.
3.1.5 Sistemas de comparticipação
Partindo do princípio de que todos os cidadãos têm o direito de ter acesso aos
cuidados de saúde, e de modo a facilitar esse mesmo acesso, o Estado Português
dispõe de um regime de comparticipações que reduz os encargos financeiros
associados à compra dos medicamentos. Assim, de acordo com a legislação atual, a
comparticipação de medicamentos pode ser feita através de um regime geral ou
especial.
No regime geral de comparticipação, a comparticipação do Estado no PVP dos
medicamentos é fixado de acordo com os seguintes escalões: Escalão A – 90%,
Escalão B – 69%, Escalão C – 37%, Escalão D – 15%.
O regime especial de comparticipação prevê dois tipos de comparticipação que
se aplicam em função dos beneficiários e em função das patologias ou dos grupos
especiais de utentes. Assim, para os medicamentos do escalão A passa a haver um
acréscimo de 5% na comparticipação, havendo um acréscimo de 15 % para os restantes
escalões, no caso dos pensionistas “cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a
retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor
do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele
montante”[11]. No entanto, caso os medicamentos dispensados tenham um PVP dentro
dos cinco mais baratos, a comparticipação é de 95%.
No caso de medicamentos utilizados como terapêutica de certas patologias, a
comparticipação é variável, devendo o médico, para assegurar o seu cumprimento,
mencionar na receita o respetivo diploma que estabelecerá a comparticipação.
Acrescenta-se ainda o protocolo da diabetes, que define a comparticipação do
Estado de 100% do PVP dos dispositivos de automonitorização como agulhas, lancetas
e seringas, e de 85% do PVP nas tiras-teste para determinação da glicemia, cetonemia
e cetonúria [12].
Paralelamente à comparticipação do Estado, existem entidades que
comparticipam financeiramente um conjunto de cidadãos, designando-se por
subsistemas de saúde. São exemplos de subsistemas de saúde a ADSE, I.P. (Instituto
de Proteção e Assistência na Doença), responsável pelos cuidados de saúde dos
funcionários públicos, o SAMS® (Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicatos
13
dos Bancários), a Multicare® (seguros de saúde) e a EDP-Savida®, sendo estes últimos
destinados a funcionários de organizações privadas.
3.1.6 Receituário e conferência de receituário
Designa-se por conferência de receituário o processo de organização e
verificação da conformidade de todas as receitas. A conferência das receitas eletrónicas
desmaterializadas é feita no ato da dispensa pela validação central pelo que o seu envio
é automático.
Toda a documentação necessária a este processo é enviada ao Centro de
Conferência de Faturas (CCF), que verifica o receituário. Esta verificação é efetuada
todos os meses e a farmácia só recebe o reembolso da comparticipação se as receitas
forem válidas e cumprirem todos os requisitos. A conferência envolve não só a correção
das receitas, como a organização das mesmas conforme a entidade comparticipadora.
É necessário ter em conta que as prescrições não podem ser feitas a lápis, com canetas
ou caligrafias diferentes, nem existir rasuras. O responsável da Farmácia Vitória pela
conferência do receituário verifica ainda se a medicação dispensada corresponde à
prescrita, confere a validade e a assinatura do médico, o que permite detetar possíveis
erros no ato da dispensa. Após esta verificação, as receitas são carimbadas, assinadas
e organizadas em lotes de 30 receitas. É impresso um verbete de lote, que fica guardado
juntamente com cada lote e emitidas as relações de resumos de lote e respetivas faturas
finais para cada uma das entidades responsáveis pela comparticipação[6]. As receitas
e respetiva documentação são enviadas para o CCF até ao dia 10 de cada mês[13].
Uma vez que a Farmácia Vitória está associada à ANF, esta entidade trata de
antecipar o pagamento da comparticipação à farmácia. O reembolso do Estado sobre o
valor da fatura mensal é feito através da ARS Norte I.P. à ANF[6].
3.1.7 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)
Os MNSRM, como o nome indica, podem ser dispensados sem serem sujeitos
a receita médica e ser comercializados fora das farmácias desde 2005, em locais
previamente autorizados pelo Infarmed. Normalmente, são produtos não
comparticipáveis, salvo as exceções que estão devidamente identificadas na legislação
[7].
Estes medicamentos, para estarem disponíveis no mercado, a relação
risco/benefício deve ser claramente favorável à sua utilização e têm que dispor de um
perfil de segurança muito bem estudado e que seja aceitável no contexto de
automedicação [14].
14
Sendo medicamentos de venda livre, é de extrema importância que o
farmacêutico, aquando da venda, questione e aconselhe o utente da forma mais
minuciosa possível de forma a que o medicamento a ser dispensado seja o mais
indicado para tratar a patologia em causa, ou de forma a encaminhar o doente ao médico
quando necessário. Esta é mais uma área em que o farmacêutico consegue ter
destaque e que diferencia o atendimento numa farmácia em comparação com os demais
locais de venda livre de medicamentos.
Ao longo do meu estágio, houve um caso particular de um pedido de venda de
um MSNRM que me suscitou interesse e que culminou no encaminhar do utente ao
médico. Um utente do sexo masculino, com cerca de 60 anos deslocou-se à farmácia
solicitando “algo para a comichão”. Era notório o incómodo causado por esta condição
no utente. Questionei-o de modo a perceber o local onde estaria localizado o prurido e
a intensidade do mesmo, tal como a altura do início dos sintomas. Após ter requerido
alguma privacidade, desloquei-me com o individuo ao gabinete do utente para analisar
melhor a situação. Depois de uma breve conversa perguntei se ele podia mostrar a zona
afetada, sendo que o utente, confiando em mim, acabou por revelar um vermelhão
intenso, já com algumas feridas abertas nas duas nádegas. Analisando a gravidade da
situação, e ponderando uma possível infeção, conclui que a melhor solução seria, sem
dúvida, encaminhar o utente ao médico. Para confirmar o meu aconselhamento chamei
o Dr. Luís de modo a não induzir informação incorreta ao utente. O Dr. Luís corroborou
o meu aconselhamento encaminhando o utente ao centro de saúde mais próximo.
O aconselhamento de MNSRM foi, sem dúvida, a experiência que acarretou mais
dificuldades. Mesmo quando se tratavam de problemas menores, encontrava alguma
dificuldade relativamente a aconselhamento da melhor opção de terapêutica. Neste
aspeto, o papel do Dr. Rui Romero e do Dr. Luís Soares foi de elevada importância, pois
esclareceram todas as dúvidas que colocava, permitindo uma confiança crescente no
atendimento ao longo do meu período de estágio.
3.2 Outros produtos de saúde
3.2.1 Medicamentos de Uso Veterinário (MUV)
Um MUV representa “toda a substância, ou associação de substâncias,
apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em
animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal
com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação
farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções
fisiológicas”[15].
15
Apesar destes medicamentos possuírem uma considerável percentagem de
venda na Farmácia Vitória, principalmente os antiparasitários, não tive qualquer
formação académica nesta área. Ainda assim, o contacto que tive com os casos que
apareciam na farmácia durante o estágio permitiram aprofundar os meus
conhecimentos e melhorar o meu aconselhamento.
3.2.2 Dispositivos Médicos
Os dispositivos médicos visam prevenir, diagnosticar, tratar ou controlar uma
dada doença, sem que, para tal, se manifeste ação farmacológica, metabólica ou
imunológica, o que os distingue dos medicamentos[16]. Estes podem ser classificados
de acordo com o risco de utilização, duração de contacto com o corpo humano,
invasibilidade, anatomia afetada com o seu uso e ainda com os potenciais riscos
decorrentes da conceção técnica e do fabrico[17].
Na Farmácia Vitória existe uma vasta variedade de dispositivos médicos da área,
destacando-se as ligaduras, joelheiras e pulsos elásticos, meias de compressão,
lancetas, agulhas, frascos de colheita, termómetros, compressas, aparelhos de medição
da tensão e glicémia, óculos de correção, entre outros. Ao longo do meu estágio tive a
oportunidade de explicar o modo de funcionamento de alguns dispositivos médicos
assim como alguns cuidados a ter de modo a tirar o melhor partido dos mesmos.
3.2.3 Produtos cosméticos e de Higiene Corporal
Um produto cosmético define-se como qualquer substância ou preparação
destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,
designadamente epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais
externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou
principalmente, de os limpar, modificar o aspeto, proteger, manter em bom estado ou de
corrigir os odores corporais[18].
Nos dias de hoje, é cada vez maior a procura e oferta deste tipo de produtos. Tal
implica que o farmacêutico esteja bem informado sobre as diferentes gamas existentes
no mercado e, em especial, na farmácia, de modo a conseguir prestar um
aconselhamento adequado e eficaz. Ainda assim, e apesar da Farmácia Vitória possuir
uma abrangente variedade de produtos cosméticos, a procura dos mesmos é pouca,
contrariamente aos produtos de higiene corporal como as pastas de geles dentífricos,
escovas de dentes e fixadores de próteses, que são produtos com alguma rotatividade
na farmácia.
16
3.2.4 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial
Os suplementos alimentares, como o nome indica, destinam-se a complementar
ou suplementar o regime alimentar normal, não devendo ser utilizados como substitutos
de uma dieta variada, constituindo fontes concentradas de nutrientes ou outras
substâncias com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas[19]. Não
sendo regulados pelo Infarmed, os suplementos alimentares são da responsabilidade
da Direção-Geral da Alimentação e Veterinária (DGAV).
Os produtos de alimentação especial distinguem-se dos alimentos de consumo
corrente por estarem destinados a suprir necessidades nutricionais particulares de
determinadas categorias de pessoas como: pessoas cujo processo de assimilação ou
metabolização se encontrem perturbados, pessoas que se encontrem em condições
fisiológicas especiais e que podem retirar benefícios especiais de uma ingestão
controlada de determinadas substâncias contidas nos alimentos, e lactentes ou crianças
de pouca idade em bom estado de saúde[20].
Na Farmácia Vitória existe um stock considerável deste tipo de produtos, sendo
os suplementos alimentares hipercalóricos, suplementos vitamínicos para a fadiga e
cansaço, estimulantes do apetite, bebidas com eletrólitos, produtos de nutrição infantil
(leites e papas) e espessantes alimentares, os produtos mais procurados.
3.2.5 Medicamentos Manipulados (MM)
Define-se medicamento manipulado como qualquer fórmula magistral (quando
preparada segundo receita médica) ou preparado oficinal (quando preparado segundo
as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário oficial), preparado e dispensado
sob a responsabilidade de um farmacêutico[7]. Apesar de ser uma área cada vez mais
em desuso, dado o crescimento da Indústria Farmacêutica, este tipo de medicamentos
permite associar algumas substâncias não disponíveis no mercado dos medicamentos
industrializados. A prescrição de MM, eletrónica materializada ou manual, tem que ser
feita isoladamente e em receita não renovável. Cada receita do tipo MM pode conter até
quatro medicamentos manipulados distintos. No caso das receitas desmaterializadas, a
linha de prescrição deve identificar que é do tipo LMM - Linha de prescrição de
medicamentos manipulados e tem uma validade de 30 dias, sendo que cada linha
apenas pode conter um medicamento manipulado[21].
Nas instalações da Farmácia Vitória existe um laboratório destinado à
preparação de MM, como indicado no ponto 1.3. Sempre que é preparado um MM é
imprescindível preencher devidamente a ficha de preparação, elaborar o rótulo e
proceder ao cálculo do PVP, sendo toda a documentação posteriormente arquivada em
17
capa própria. O cálculo do PVP é efetuado através da aplicação da fórmula: (Valor dos
honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3,
acrescido o valor do IVA (6%)[22].
Infelizmente, durante o meu estágio não me foi possível preparar nenhum MM,
tendo apenas preparado um shampô com comprimidos de dietilenoestradiol
pulverizados.
4. Cuidados farmacêuticos e serviços prestados na farmácia
O farmacêutico, como profissional de saúde, acarreta a responsabilidade de
atuar junto ao utente em prol da promoção da saúde e prevenção da doença.
Os Cuidados Farmacêuticos são um serviço continuado que apenas pode ser
efetuado pelo Farmacêutico e que abrange diferentes atividades como a dispensa, a
indicação farmacêutica, a revisão da terapêutica, a educação para a saúde, a
farmacovigilância, e o seguimento farmacoterapêutico[2].[]
Sendo a farmácia um local de prestação de cuidados de saúde, para além da
dispensa do medicamento e do aconselhamento farmacêutico, disponibiliza também
alguns serviços que fidelizam e melhoram a saúde e a qualidade de vida do doente.
Assim sendo, a Farmácia Vitória, de acordo com a Portaria nº 1429/2007, de 2
de novembro, possibilita ao utente a determinação de parâmetros bioquímicos e
fisiológicos e a administração de injetáveis.
4.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
4.1.1 Pressão Arterial (PA)
A determinação da PA é dos serviços mais solicitados na Farmácia Vitória. Tem
o farmacêutico um papel essencial na medição deste parâmetro, tanto para manutenção
e controlo da hipertensão, como para o diagnóstico da mesma. Aquando da prestação
deste serviço, o farmacêutico deve alertar o utente para os fatores de riscos associados
à hipertensão como o excesso de peso, o consumo excessivo de álcool, controlo da
diabetes e das colesterolémias e apelar ao uso responsável do medicamento e a hábitos
de vida saudáveis.
Na Farmácia Vitória, a medição da pressão arterial é gratuita e feita através de
um tensiómetro automático de braço, que indica a pressão sistólica, a pressão diastólica
e a pulsação. Adicionalmente, existe a possibilidade de efetuar a medição de forma
tradicional, com a utilização de um esfigmomanómetro. Durante o meu estágio apenas
efetuei medições com o tensiómetro automático. Antes desta medição, pedia ao utente
18
para repousar durante alguns minutos, de modo a normalizar o ritmo cardíaco, e
encaminhava-o para o gabinete do utente. A medição era efetuada com o doente
sentado, com as pernas não cruzadas, relaxado e em silêncio. Esta determinação era
repetida após alguns minutos para, assim, garantir uma melhor precisão dos resultados.
Por fim, registava os valores obtidos em cartão próprio, fornecido pela farmácia, o que
facilitava o seguimento do utente tanto pelo farmacêutico como pelo médico.
4.1.2 Colesterol e Triglicerídeos
A dislipidemia é um termo usado para designar todas as anomalias quantitativas
ou qualitativas dos lípidos no sangue. Esta doença pode manifestar-se pelo aumento
dos triglicéridos, pelo aumento do colesterol, por uma mistura destes últimos dois
(dislipidemia mista) ou ainda por uma redução dos níveis de HDL[23]. Sendo um fator
de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, é de extrema
importância a monitorização regular destes parâmetros.
Na Farmácia Vitória apenas é possível determinar os valores de colesterol total
e dos triglicerídeos, determinações mais simples de efetuar e que permitem ao
Farmacêutico interpretar a existência de desequilíbrios no perfil lipídico do utente.
Contrariamente à medição dos triglicerídeos, a determinação do colesterol total pode
ser efetuada a qualquer hora do dia, não necessitando o utente de estar em jejum,
apesar de aconselhável de modo a aumentar o rigor da medição.
Apesar de menos frequente quando comparada com a determinação da tensão
arterial, cheguei a efetuar algumas determinações destes parâmetros ao longo do meu
estágio. Ambas as medições eram efetuadas por punção capilar pelo que colocava uma
tira reativa no aparelho digital próprio para o diagnóstico assim como a gota de sangue
do utente sendo que os valores eram obtidos rapidamente.
4.1.3 Glicose
Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), a prevalência da diabetes mellitus
na população residente em Portugal, com idades entre os 25 e 74, é de 9,8% (superior
à média europeia de 9,1%). Analisando estes dados, e com o intuito de diminuir a
prevalência desta doença, a Farmácia Vitória, dispõe de igual forma a prestação deste
serviço de saúde. Esta doença é detetada através de testes que determinam a glicemia,
ou seja, que avaliam os níveis de glicose no sangue, estando associada a poliúria, sede
e fome constantes, secura da boca, cansaço e visão turva. Esta determinação deve ser
feita em jejum e processa-se de forma semelhante à determinação do colesterol total e
19
triglicerídeos, com apenas uma punção capilar. Pode, e deve, também ser executada 2
horas após o almoço.
Desde o meu primeiro dia de estágio que realizei a medição destes parâmetros
de forma autónoma e independente. Poder acompanhar os utentes que passavam na
farmácia quase todos os dias para efetuar estas determinações foi algo gratificante para
mim. O farmacêutico é um profissional que ouve, analisa, interpreta e direciona o seu
aconselhamento de modo a primar pela calma, pela responsabilidade, pelo rigor e
principalmente pela hipótese de ajudar quem precisa. As pessoas acreditam, confiam e
muitas vezes voltam, só para deixar uma palavra ou falar das suas histórias de vida,
algo que também nos faz crescer como profissionais de saúde.
Durante quatro meses de estágio, houve, sem dúvida, um dia que me marcou
como pessoa e como futura profissional. O dia em que acompanhei o Dr. Rui Romero a
casa de uma senhora de idade, polimedicada, que morava sozinha e que passou na
farmácia com a sua ‘’caixa dos medicamentos’’ suja e desorganizada. Eu e o Dr. Rui
arranjamos uma pillbox nova e organizamo-la com os medicamentos para a semana,
separando as tomas (anexo 4). A visita farmacêutica a casa da senhora, fez a diferença
na vida daquela pessoa com um simples gesto, ter visto o Dr. Rui a se comprometer ao
prestar este serviço todas as semanas, é algo que guardo com muito carinho e que faz
com que valorize muito esta profissão.
4.2 Administração de injetáveis
A administração de injetáveis é da responsabilidade do diretor técnico da
farmácia comunitária e deve ser executada apenas por farmacêuticos com formação
adequada, reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos (OF) ou por enfermeiros,
específica e exclusivamente contratados para esse efeito[24].
Na Farmácia Vitória é o Dr. Rui Romero, diretor técnico, que efetua este serviço,
que inclui a administração de medicamentos e de vacinas não incluídas no Plano
Nacional de Vacinação. Tal como as determinações bioquímicas, a administração de
injetáveis é realizada no gabinete do utente.
4.3 VALORMED®
A Farmácia Vitória tem disponível um contentor da VALORMED, uma
organização sem fins lucrativos que gere os resíduos de embalagens vazias e de
medicamentos fora de uso. Nestes contentores é permitido colocar caixas, blisters,
restos de medicamentos, folhetos informativos, frascos ou ampolas. Quando cheios, são
20
encaminhados pelos fornecedores às entidades competentes, de forma a reduzir a
poluição ambiental e o risco de saúde pública.
Durante este estágio pude observar que já eram muitos os utentes sensibilizados
para esta prática de proteção ambiental e que, por vezes, vinham à farmácia apenas
para deixar sacos com as embalagens dos medicamentos sem uso. Ainda assim, é da
competência das farmácias promover este serviço e continuar a incentivar à reciclagem
dos medicamentos no seu respetivo lugar.
4.4 Ambimed®
A Ambimed® é uma empresa que se dedica à gestão integrada dos resíduos
hospitalares, e que efetua a recolha de objetos cortantes e perfurantes que carecem de
cuidados especiais para o seu tratamento e destruição.
4.5 Programa de Troca de Seringas
O programa de Troca de Seringas tem como objetivo a prevenção das pessoas
que utilizam drogas injetáveis, de infeções pelo HIV e pelos vírus das Hepatites B e C,
endovenosa e parentérica[25].
Assim, este programa assegura a distribuição de seringas e material esterilizado,
aquando da entrega, por parte destes indivíduos, das seringas utilizadas.
Estando a Farmácia Vitória inserida num meio social em que a utilização de
substâncias psicoativas é frequente, a implementação deste programa procura reduzir
a prevalência de pessoas infetadas, contribuindo também para o bem-estar social e
ambiental. Assim, a farmácia dispõe de contentores que diariamente são utilizados para
a eliminação deste tipo de material, revelando que a população está sensibilizada com
a importância deste serviço.
Parte II –Temas desenvolvidos
Numa primeira etapa dos quatro meses de estágio na Farmácia Vitória, procurei
adaptar-me a esta nova fase, observando atentamente o que me rodeava, o movimento
da farmácia, o modo como os meu colegas trabalhavam, o perfil dos utentes que mais
frequentavam a mesma e os seus principais problemas. Tal foi crucial para a elaboração
destes dois projetos, uma vez que eu pretendia que estes contribuíssem ativamente
tanto para o meu desenvolvimento pessoal como futura profissional de saúde, como
para a promoção e educação da saúde daquela comunidade, uma área que muito me
fascina.
21
Projeto 1: Polimedicação no idoso e o Uso Responsável do Medicamento
1. Enquadramento do projeto
Sendo o público alvo da Farmácia Vitória uma população envelhecida,
polimedicada e com muitas dificuldades económicas, achei prudente tentar
compreender se as poucas possibilidades financeiras influenciavam a adesão à
terapêutica destes utentes.
Decidi então elaborar um questionário onde procurei avaliar o nível de adesão à
terapêutica; identificar as reações adversas que podem surgir associadas ao consumo
elevado de medicamentos, os problemas sentidos na administração dos mesmos; e, por
fim, averiguar a frequência de apresentação de receita médica aquando da compra de
MSRM e o impacto da escassez monetária na compra dos mesmos.
Tendo observado que muitos utentes carecem de informação acerca desta
temática, elaborei um panfleto com o intuito de sensibilizar a população acerca do uso
responsável do medicamento. Neste panfleto, para além de ter alertado para a
importância do medicamento, referi algumas recomendações para que este seja bem
utilizado, de modo a evitar as consequentes reações adversas que advêm do uso
incorreto do mesmo, e algumas interações entre alimentos e fármacos.
2. Introdução teórica
2.1 Aspetos demográficos do envelhecimento em Portugal
Desde o século passado que assistimos a uma revolução demográfica, com o
aumento da esperança média de vida aliada ao envelhecimento progressivo da
população e à crescente redução da fecundidade e natalidade, algo bastante notório
nos dias de hoje. Na Europa, os avanços da indústria farmacêutica na melhoria dos
cuidados da saúde e educação permitiram uma esperança média de vida superior a 80
anos. Daí as previsões demográficas apontarem para que em 2050 a percentagem de
indivíduos com mais de 65 anos seja de 22%, um aumento correspondente a 11% em
relação a 2010 [26].
Em Portugal, temos observado um envelhecimento demográfico crescente,
sendo neste momento o quarto país dos 28 Estados Membros da União Europeia (UE
28) com maior proporção de idosos[27]. O Índice de Envelhecimento de Portugal, ou
seja, a relação entre o número de pessoas com 65 ou mais anos por cada 100 pessoas
menores de 15 anos, passou de 102% em 2001 para 153% em 2017[28], como é
22
possível observar através do gráfico da figura 1, sendo atualmente o 4 país com o índice
de envelhecimento mais elevado da UE28[27].
Figura 1 Gráfico representativo do índice de envelhecimento em Portugal
As perspetivas futuras não revelam uma melhoria deste panorama, tendo em
conta que o índice de envelhecimento continuará a evoluir, quase para o dobro,
passando de 153 para 317 idosos, por cada 100 jovens, em 2080[27].
O envelhecimento populacional é também agravado com a diminuição da
natalidade, o que, em Portugal, tem vindo a diminuir substancialmente[29], já que em
1960 a taxa de natalidade, ou seja, o número de nados vivos por cada 1000 habitantes,
era de 24.1 ‰ e em 2017, 8,4 %, como é possível observar no gráfico da figura 2[30].
Figura 2 Gráfico representativo da taxa de natalidade em Portugal (Fontes/Entidades: INE, PORDATA)
O aumento da esperança média de vida e o envelhecimento populacional têm,
então, sofrido um aumento significativo no nosso país, levando a um consequente
aumento de comorbilidades inerentes à idade, ou seja, o aparecimento simultâneo de
23
duas ou mais doenças crónicas. Assim, com o crescente aumento do número de
pessoas que apresentam comorbilidades, irá também aumentar o consumo de
medicamentos e, consequentemente, o número de doentes polimedicados, doentes que
consomem 5 ou mais fármacos em simultâneo[26].
A literatura internacional refere que a 70% da população com faixa etária entre
os 65 e os 69 anos é prescrita uma terapêutica que inclui, pelo menos, 3 medicamentos
em simultâneo. A tendência do número de medicamentos prescritos tende a aumentar
com a idade, passando para os 90% na faixa etária de 85 ou mais anos[26]. A evidência
científica indica ainda que os efeitos secundários dos medicamentos aumentam
consoante o número de medicamentos a serem tomados em simultâneo. O risco que
está associado passa a aumentar de forma não linear com a toma de cinco ou mais
medicamentos em simultâneo[31].
Assim sendo, podemos facilmente considerar a polimedicação como um
problema de Saúde Pública bastante presente na sociedade atual, em especial na
população idosa, que se encontra mais vulnerável a estes riscos[32].
2.2 Os medicamentos e o envelhecimento
Os doentes geriátricos são muito mais suscetíveis a interações medicamentosas
e aos efeitos secundários dos medicamentos. Para além da maior prevalência das
patologias crónicas que implicam o uso de vários medicamentos em simultâneo, o
processo de envelhecimento conduz a alterações fisiológicas que afetam tanto a
farmacocinética como a farmacodinâmica dos medicamentos[33], fazendo com que o
organismo lide de maneira diferente com os medicamentos[34].
A farmacocinética engloba a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos
fármacos, processos que determinam a eficácia terapêutica, a duração do efeito e a
quantidade de fármaco disponível, entre outros[33], [34]. Relativamente à absorção, isto
é, a passagem do fármaco para a corrente sanguínea[34], apesar do envelhecimento
não parecer ter muita influencia neste processo, dentro das alterações fisiológicas mais
observadas que podem condicionar este passo, fazem parte a diminuição da produção
de saliva[35], da secreção ácida do estômago, da mobilidade gastrointestinal e da
superfície de absorção e o aumento do tempo de esvaziamento gástrico[36].
Com a idade, a água corporal total diminui 10 a 15%, e a massa gorda corporal
aumenta 20 a 40%[37]. Tal contribui para a alteração do processo de distribuição dos
fármacos. Assim, a diminuição do volume de água corporal nos idosos reduz o volume
de distribuição dos fármacos hidrofílicos, o que aumenta a concentração plasmática dos
mesmos e o correspondente risco de toxicidade[38]. Por outro lado, o volume de
24
distribuição dos fármacos lipofílicos aumenta com o aumento da massa gorda,
aumentando, neste caso, o tempo de semivida destes fármacos[31].
Relativamente ao metabolismo, ou biotransformação, o avançar da idade está
associado à diminuição do tamanho do fígado, que reduz 15 a 30%[39], da perfusão
sanguínea hepática, que reduz até 40%[37] e da capacidade de regeneração do fígado
e de enzimas metabólicas[40]. Sendo o fígado o principal órgão de metabolização de
muitos fármacos, tais factos contribuem para que fármacos que efetuem metabolização
hepática, a tenham comprometida, levando a alterações na excreção dos fármacos e na
eficácia da terapêutica, aumentando a biodisponibilidade dos fármacos e ainda podendo
afetar a ativação de alguns pró-fármacos[40].
É também frequente, com o decorrer da idade, a principal via de eliminação dos
fármacos, a excreção renal, se alterar. A diminuição da filtração glomerular, a diminuição
do fluxo sanguíneo, e a existência de comorbilidades como a hipertensão, diabetes e a
aterosclerose, contribuem para o comprometimento da função renal[41]. Esta é
considerada, segundo alguns autores, a principal alteração farmacocinética associada
à idade. Tendo em conta que a maioria dos fármacos, e respetivos metabolitos, utilizam
o rim como via de eliminação, é necessário estudar a função renal do doente, de modo
a ajustar a posologia do medicamento e a diminuir a probabilidade de acumulação do
fármaco e a ocorrência de efeitos adversos[41].
A farmacodinâmica corresponde aos processos que estão envolvidos e que
decorrem da ligação fármaco-recetor e encontra-se alterada com o decorrer da idade.
Segundo alguns autores, a eficácia terapêutica é tanto maior quanto maior o
número de recetores funcionais no órgão-alvo e a capacidade de resposta das células
aquando da ligação fármaco-recetor, estando ainda dependente dos processos de
contra regulação que visam a preservação do equilíbrio homeostático[39].
Estudos revelam que o envelhecimento está associado à redução da expressão
de recetores, como são exemplos os recetores colinérgicos, dopaminérgicos e β-
adrenérgicos. Ora, tal facto, contribui para o aumento da sensibilidade do organismo ao
efeito de certos fármacos, aumentando, assim, as reações adversas dos mesmos.[4]
O doente idoso é portanto um doente especial, com um maior risco de responder
negativamente aos efeitos terapêuticos dos medicamentos. Este risco é tanto maior
quanto maior for o número de fármacos consumidos, o tempo de utilização dos mesmos
e a dose prescrita[33].
Assim sendo, torna-se crucial o ajuste da terapêutica e da prescrição
individualizada, que devem ser sempre o mais rigorosas possível, tendo em conta as
particularidades físicas, fisiológicas e até mesmo psicológicas do individuo, de modo a
que os riscos terapêuticos não superem os benefícios[34].
25
2.3 Adesão à Terapêutica
Para além das reações adversas e das interações medicamentosas, a não
adesão à terapêutica apresenta-se como outra consequência da polimedicação,
estando igualmente relacionada com as comorbilidades[42].
A não adesão à terapêutica pode ser classificada em dois tipos. A intencional,
muito relacionada com a motivação do paciente, e que ocorre quando este não segue a
prescrição por não acreditar na eficácia do tratamento, por recear os efeitos adversos,
ou simplesmente por não lhe ser conveniente. E a não adesão não intencional que
ocorre quando o doente quer seguir a prescrição mas vê limitado o seu cumprimento,
quer por falta de recursos que permitam o acesso aos medicamentos, quer por falta de
capacidades físicas ou psicológicas[26], [43]. Este último tipo de não adesão à
terapêutica pode ser contornado com muito mais facilidade. A primeira depende
unicamente do doente[26].
A não adesão à terapêutica parece ter uma maior prevalência nos idosos. A
maior disposição a doenças crónicas vem muitas vezes acompanhada de tratamentos
crónicos ou de longa duração, com indicações terapêuticas por vezes de difícil
compreensão e que exigem ao doente a mudança de algumas rotinas quotidianas, o
que pode despoletar a falta de adesão da terapêutica destes doentes[44], [45].
É possível comprovar, através de estudos efetuados, que 50% a 80% dos
utentes com várias doenças crónicas em simultâneo não aderem à terapêutica
prescrita[26].
Para além disso, a quantidade de medicamentos administrados diariamente, a
dosagem e número de tomas elevadas, o desconforto provocado em cada toma, a
complexidade e falta de compreensão do respetivo esquema posológico, a dificuldade
na toma da medicação (má deglutição), o receio dos efeitos adversos que possam
surgir, o isolamento social ou a distância às unidades prestadoras de cuidados de
saúde, a diminuição de algumas faculdades como a perda progressiva de memória, da
capacidade cognitiva, da falta de mobilidade, de eventuais problemas psíquicos ou
outras incapacidades que acabam por restringir o acesso do doente à medicação, entre
outros, são vistos como entraves no cumprimento da terapêutica prescrita[45]–[48].
Os fatores socioeconómicos são também uma condicionante de elevado grau de
importância no que toca ao nível de adesão dos doentes. A falta de recursos financeiros
impede a compra do medicamento, impossibilitando o doente de prosseguir ou até
mesmo começar o tratamento[45].
Apesar disto, o abandono da terapêutica e a não aplicação do regime posológico
não constituem o único exemplo de comportamento de má adesão[45]. A excessiva
26
utilização da medicação e a automedicação, ou seja, o ato pelo qual o utente decide
usar um medicamento por iniciativa própria ou por influência de terceiros[49], constituem
igualmente dois comportamentos de má adesão, com maior risco de ocorrência de
toxicidade e multiplicação de reações adversas[45].
A falta de adesão à terapêutica é ainda responsável por aproximadamente 48%
de mortes por asma, pelo aumento de 80% do risco de morte por diabetes e por
aumentar 3.8 vezes mais o risco de morte por ataque cardíaco[50].
Para além das consequências nocivas na Saúde Pública, como a progressão
da doença, o aumento da morbilidade e a diminuição da qualidade de vida, a não adesão
à terapêutica apresenta-se como um facto preocupante no que diz respeito aos custos
dos cuidados de prestação de saúde, sendo o abandono da terapêutica e o consumo
incorreto dos medicamentos, uma das principais fontes de desperdício nesta área[51].
Segundo as Recomendações da Ordem dos Farmacêuticos, ‘’a não-adesão à
terapêutica ocorre quando os doentes não tomam os seus medicamentos de forma
correta, parcial ou totalmente, resultando em complicações evitáveis e onerosas,
frequentemente mais caras que os medicamentos em si, e que podem comprometer os
resultados em saúde.’[52]. Estima-se ainda que esta problemática acresce à União
Europeia uma despesa de 125 mil milhões de euros anuais[26] e que a otimização do
uso do medicamento, segundo estudo realizado pela IMS Health, permitiria poupar em
todo o mundo, aproximadamente 370 mil milhões de euros anuais[52]. Um facto que dá
muito que pensar e que requer a criação de medidas de implementação do uso
responsável do medicamento, de forma a maximizar a adesão à terapêutica, a aumentar
a segurança e eficácia do tratamento e a diminuir e racionalizar os desperdícios e os
custos, respetivamente[52].
3. Métodos
3.1 Inquérito
De forma a poder avaliar a adesão de utentes crónicos à terapêutica, elaborei
um questionário (anexo 5), que foi preenchido pelos utentes que frequentam a Farmácia
Vitória. Este inquérito, composto por questões de fácil compreensão e de resposta
direta, foi realizado apenas durante 15 dias, pelo que só teve uma amostragem de 22
pessoas. Neste inquérito, procurei avaliar o género, a faixa etária, as habilitações
literárias, o número de medicamentos tomados em média por dia, as reações adversas
sentidas ao tomar a medicação, o nível de adesão à terapêutica, a frequência com que
o utente se esquece de tomar a medicação e o que este faz quando essa situação
acontece, os maiores problemas na administração de medicamentos, o uso de receita
27
médica na compra de MSRM, se o utente já deixou de comprar medicamentos por falta
de condições monetária e a quem é que este recorre quando surgem dúvidas acerca do
esquema terapêutico.
3.1.2 Resultados
Os resultados do inquérito realizado estão graficamente representados no anexo
6, onde passo de seguida a comentar:
Questão 1- Género:
Este inquérito foi maioritariamente respondido por indivíduos do sexo feminino
(n=12), correspondendo a 55% da amostragem.
Questão 2- Faixa Etária:
Dos 22 utentes participantes neste questionário, 37% dos inquiridos (n=8) tinham
uma idade superior a 70 anos, correspondendo à maioria dos inquiridos, 27% (n=6)
tinham uma idade entre os 61 e os 70 anos e 9% (n=2) tanto entre os 51 e os 60 anos,
os 41 e os 50 anos, os 31 e os 40 anos e os 21 e 30 anos.
Questão 3- Grau de Habilitações Literárias:
Quanto ao grau de habilitações literárias, 36.4% (n=8) dos utentes possuem o 1º
ciclo, 22,7% (n=5) dizem ter o 2º ciclo, sendo esta mesma percentagem a
correspondente aos utentes que possuem o ensino secundário (n=5) e 4.5% dos utentes
(n=1) refere ter o 3º ciclo. Quanto à licenciatura e mestrado integrado, 9.1% dos utentes
(n=2) são licenciados e 4.5% refere ter efetuado um mestrado integrado. Com isto,
conseguimos perceber que dentro da pequena amostragem estudada (n=22), a
esmagadora maioria corresponde a utentes com baixo nível académico.
Questão 4- Quantos medicamentos toma em média por dia?
Quanto ao número de medicamentos que cada utente toma diariamente, 45%
dos utentes (n=10) referiu tomar 5 a 9 medicamentos por dia, 9 % (n=2) referiu tomar
mais de 9 comprimidos por dia, 23% (n=5) referiu tomar 4 a 5 medicamentos por dia,
14% (n=3) referiu tomar 2 a 4 medicamentos por dia e 9% (n=2) referiu tomar 1 a 2
comprimidos por dia. Estão inseridos no conceito de polimedicação, utilizado neste
trabalho, os utentes que consomem mais de 5 medicamentos em simultâneo (n=12).
Destes, 50% (n=6) têm mais de 70 anos, 34% (n=4) têm entre 61 e 70 anos e 8% (n=1)
28
têm uma idade entre os 51-60, a mesma percentagem para a idade compreendia entre
os 41 e os 60 anos.
Questão 5 - Já sentiu alguma reação diferente do normal ao tomar a
medicação?
Quanto às reações adversas sentidas pelos inquiridos, 59% dos utentes (n=13)
refere nunca se ter apercebido de qualquer tipo de efeito secundário, 14% (n=3) refere
já ter tipo como sintoma a xerostomia, a mesma percentagem para os utentes que
referem terem tido náuseas como efeito adverso, 9% (n=2) refere falta de apetite
aquando a toma da medicação e 4% (n=1) refere a diarreia como reação adversa. No
entanto, no que toca aos polimedicados, 75% dos inqueridos (n=9), não sentem
qualquer tipo de reação adversa ao tratamento.
Questão 6 - Costuma cumprir a terapêutica?
Este campo avalia se os utentes costumam ou não cumprir a terapêutica e
obteve resultados bastante positivos, visto que 95% dos inquiridos (n=21) revelaram
cumprir a terapêutica, dos quais 92% correspondem a utentes polimedicados (n=11).
Apenas um utente revelou não cumprir a terapêutica na integra, sendo este um individuo
polimedicado.
Questão 7 e 8 - Já deixou de tomar a medicação autonomamente/por
esquecimento? O que faz quando se esquece de tomar a medicação?
Esta questão também obteve resultados deveras positivos, 86% dos inquiridos
(n=19) revelou nunca se esquecer de tomar a medicação, dos quais 10 são utentes
polimedicados, correspondendo a 83% dos indivíduos polimedicados; 14% dos
inquiridos (n=3) revelou já se ter esquecido de tomar a medicação algumas vezes, dos
quais apenas dois inquiridos eram polimedicados. Quanto ao que faz o utente aquando
esquecimento das tomas, 82% dos utentes (n=18) continuaram a responder que nunca
se tinha esquecido de tomar a medicação; 14% (n=3) revelou tomar a dose seguinte na
altura correta e 4% (n=1) revelou que toma a medicação assim que se lembrar,
continuando a terapêutica normalmente.
Questão 9 - Que problemas vê na administração dos medicamentos?
Quanto aos problemas que os utentes vêem na administração de medicamentos,
36% dos inquiridos (n=8) revelaram a existência de reações adversas, 27% (n=6)
indicaram as dificuldades económicas, 18% (n=4) a quantidade diária de medicamentos
a serem administrados, 14% (n=3) as dificuldades na deglutição e 5% (n=1) a não
29
efetividade do medicamento. É ainda importante referir que nenhum inquirido revelou a
automedicação como um problema na administração de medicamentos.
Questão 10 - De 0 a 10, sendo 0 o grau mais baixo e 10 o mais elevado,
como classifica a sua adesão à terapêutica?
Relativamente a esta questão, os dados foram novamente bastante positivos,
com 29% dos inquiridos (n=6) a classificarem a sua adesão à terapêutica com um 10
(valor máximo), 48% dos inquiridos (n=10) a classificarem a sua adesão à terapêutica
com um 9, 14% dos inquiridos (n=3) a classificarem a adesão com um 8 e 9% (n=2) com
um 7.
Questão 11 - Sempre que necessita de mais medicação apresenta receita
médica?
Quando questionados se apresentam sempre receita médica quando
necessitam de comprar mais medicação para continuar a terapêutica, 82% dos
inquiridos (n=18) revelaram que sim, enquanto que 18% (n=4) revelaram que nem
sempre apresentam receita médica.
Questão 12 - Já deixou de tomar medicação por não ter condições
monetárias para o comprar?
Relativamente a esta questão, 77% dos inquiridos (n=17) revelaram nunca terem
interrompido a terapêutica por razões de carência económica, enquanto que 23% dos
inquiridos (n=5) revelaram que essa situação já aconteceu.
Questão 13 - Quando tem dúvidas sobre o esquema terapêutico a quem é
que recorre?
Quanto a esta questão, 59% dos inquiridos (n=13) revelaram que recorrem à
farmácia quando possuem dúvidas acerca do esquema terapêutico, 27% (n=6) dizem
recorrer aos serviços de saúde e 14% (n=3) preferem recorrer a amigos/familiares.
3.2 Panfleto
À medida que as pessoas respondiam ao inquérito, e de modo a alertar a
população para a importância do uso racional do medicamento, foi, tal como referido
anteriormente, distribuído um panfleto (anexo 7) sobre esta temática.
30
4. Conclusão
O farmacêutico, sendo o último interveniente na dispensa do medicamento,
deve ter a promoção do uso responsável do medicamento, junto ao utente, como uma
prioridade.
Como verificamos, o uso correto do medicamento tem influências, tanto na
melhoria da qualidade de vida, como no aumento da esperança de vida e dos ganhos
socioeconómicos dos sistemas de saúde, como na diminuição da mortalidade[53].
Garantir o acesso ao medicamento a todos os cidadãos revelou ser um desafio
emergente da atualidade, e que só é possível otimizando o seu uso. Os idosos, dada a
maior predisposição à toma de muitos medicamentos em simultâneo, têm maior
dificuldade no cumprimento da terapêutica, acabando muitas vezes por trocar
medicação, confundir as tomas ou até desistir da mesma, quer por esquecimento, quer
por vontade própria. Tendo verificado algumas destas situações ao longo do estágio na
Farmácia Vitória, decidi elaborar o inquérito previamente comentado no ponto 3.1.2,
cujos resultados, apesar de não serem significantes dada a pequena amostragem,
foram deveras interessantes. Pude então inferir que 54% da população em estudo
estava polimedicada e que esta era maioritariamente composta por idosos com baixo
grau de literacia (primeiro ciclo). No entanto, e apesar da polimedicação aumentar a
probabilidade de existência de efeitos secundários, a maioria da população inquirida
não refere isso. No que toca à adesão à terapêutica, a maioria da população estudada
revela ser capaz de tomar a sua medicação corretamente e com rigor, apresentando
receita médica quando necessita de adquirir mais medicamentos. Relativamente à
influência financeira na compra de medicação, contrariamente ao que era esperado, a
maioria revela nunca ter deixado de cumprir a terapêutica por esta razão.
Projeto 2: A influência da nutrição no tratamento de feridas crónicas
1. Enquadramento do projeto
Este tema foi-me sugerido pelo Dr. Rui Romero, o meu orientador de estágio.
Por considerar uma temática interessante, e pouco abordada nestes cinco anos de
formação académica, aceitei este desafio com o intuito de aprofundar melhor os meus
conhecimentos nesta área, sentindo que cada vez tem mais impacto na qualidade de
vida e na saúde da população. Para além disso, durante o meu período de idealização
dos projetos, constatei que a Farmácia Vitória dispunha em stock de alguma variedade
de suplementos nutricionais, utilizados no tratamento destas patologias, e que os
mesmos tinham alguma saída. O desconhecimento total da eficácia deste tipo de
31
tratamento despoletou-me o interesse em estudar a influência destes suplementos
alimentares no tratamento de feridas, em especial de feridas crónicas, uma epidemia
emergente nos cuidados de saúde[54].
2. Introdução Teórica
2.1 A pele
Como é de conhecimento geral, a pele é um órgão vital que recobre todo o corpo
humano, sendo o seu maior órgão[55]. A pele é composta por três camadas: a epiderme,
camada mais externa e mais fina, com 0.1mm de espessura; a derme, a designada “pele
verdadeira”, conferindo-lhe resistência, elasticidade e distensibilidade, dada a sua
elevada atividade celular e vascular[44]; e a hipoderme, camada mais espessa, que
protege os órgãos que lhe estão subjacentes, sendo esta constituída maioritariamente
por tecido adiposo, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos[44]. Com apenas
aproximadamente 2 mm de espessura[55], a pele funciona como uma barreira protetora
do organismo contra a entrada de microorganismos e vírus, proteção contra radiações
e temperaturas extremas, entre outros[56]. Para além disso, tem um papel muito
importante na termorregulação, regulando a temperatura corporal e as perdas de água,
na síntese metabólica produzindo vitamina D e melanina, na transmissão sensorial, na
transmissão de informação imunitária, na produção de hormonas, citocinas e fatores de
crescimento e na excreção[55], [56]. A mínima alteração no funcionamento deste órgão
pode gerar efeitos negativos na saúde física e mental dos doente[57].
2.2 Feridas e cicatrização
Flanagan, M, define ferida como “rutura da estrutura e função anatómica normal
da pele, mucosa ou eventualmente do osso, que resulta de um processo patológico de
início interno ou externo”[58].
As feridas podem ser classificadas quanto à sua etiologia como cirúrgicas,
traumáticas, patológicas ou iatrogénicas; quanto ao tempo de cicatrização como
agudas, sendo estas as que têm origem traumática, cirúrgicas, que cicatrizam e
respondem de forma eficaz e rápida ao tratamento, ou crónicas, que são as que têm
uma cicatrização mais lenta e complicada, necessitando de tratamento continuado ao
fim de seis semanas; quanto ao tipo de cicatrização, esta poderá ser por primeira,
segunda ou terceira intenção. A cicatrização por primeira intenção (anexo 9) ocorre
quando a ferida está limpa, sem sinais de infeção, e sem perdas consideráveis de tecido.
32
Este processo ocorre rapidamente por epitelização e pode ser auxiliado unindo os
bordos da ferida com clipes, agrafos, pele plástica ou suturas[59], [60].
A cicatrização por segunda intenção (anexo 10) ocorre quando existem perdas
extensas de tecido, ocorrem quando há traumas mais severos, queimaduras de grau
elevado ou cirurgias mais invasivas[61]. São feridas de difícil união, pelo que se deixam
abertas e só se encerram através da formação de tecido de granulação com posterior
epitelização[59]. A cicatrização por terceira intenção (anexo 11) é um processo que
combina os dois anteriores e que ocorre quando há infeção. Numa primeira fase a ferida
é sujeita a um tratamento inicial, para que depois ocorra a aproximação dos bordos da
ferida, recorrendo-se, por exemplo, à suturação[58].
Classificadas quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser consideradas
como abertas, com risco de infeção aumentado, ou fechadas, quando os bordos da pele
estão juntos; quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, se não
apresentarem sinas de contaminação, limpas-contaminadas, caso possuam algum nível
de contaminação, mesmo que ligeiro, contaminadas, quando há reação inflamatória, ou
seja, quando a ferida está exposta por mais de 6 horas e cujo nível de infeção pode
atingir 20 a 30%; e infetadas (anexo 12), que, como o nome indica, apresentam sinais
nítidos de inflamação e infeção. Por fim, podem ainda ser classificadas quanto ao grau
de comprometimento estrutural, que é dividido em quatro estadios: no estadio I não
há perda de tecidos, apenas a epiderme poderá ser comprometida; no estadio II tanto a
epiderme como a derme podem estar comprometidas, podendo neste estadio ocorrer
perda tecidual; no estadio III o tecido cutâneo poderá estar comprometido e poderá
haver necrose do tecido subcutâneo, não atingindo a fáscia muscular; no estadio IV, há
uma vasta destruição tecidular, podendo atingir a fáscia muscular, ocorrendo lesões nos
músculos, ossos, tendões, entre outros[58], [62], [63].
Assim sendo, aquando rutura da pele, o sistema imunitário é acionado, de modo
a reparar a lesão e a restabelecer as funções que possam ter sido danificadas. Este
processo fisiológico é denominado de cicatrização e envolve uma sequência de eventos
complexos, interligados entre si [44].
2.2.1 Fases da cicatrização
A correta cicatrização de uma ferida envolve uma elevada coordenação entre
vários processos tanto a nível celular, como molecular e bioquímico[60]. Fazem parte
da cascata de cicatrização de uma ferida a fase vascular ou hemostática, a fase
inflamatória, a fase proliferativa e a fase de maturação (anexo 13 e 14).
33
A primeira fase ocorre logo após a lesão, com a indução de mecanismos que
atuam de modo a estancar a hemorragia. É, portanto, ativado um breve processo de
vasoconstrição, através da contração do próprio músculo liso vascular, ou da libertação
de substâncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 e algumas
prostaglandinas[64]. Posteriormente, é ativada a cascata hemostática, processo que é
acelerado com a agregação plaquetária (hemóstase primária) e com a ativação da
cascata de coagulação (hemóstase secundária). Fazem ainda parte deste processo a
libertação de fatores de crescimento e de citocinas pró-inflamatórias. Como resultado,
forma-se um coágulo de fibrina (composto que retém outras células sanguíneas),
plaquetas e trombina[65].
A segunda fase corresponde à fase inflamatória, caracterizada pela presença de
rubor, eritema e edema, devido ao aumento do fluxo sanguíneo na área que contém a
lesão. Este processo é resultante da ativação dos fatores de coagulação na fase
vascular[44]. Nesta fase, há estimulação de neutrófilos, as primeiras células a chegar à
ferida, responsáveis por fagocitar as bactérias, que têm o seu pico de concentração ao
fim de 24 horas. Os monócitos são o segundo tipo de células sanguíneas a serem
atraídos à ferida, sendo gradualmente substituídos por macrófagos, células que
permanecem durante mais tempo e terminam o desbridamento começado pelos
neutrófilos[66]. Os macrófagos estimulam o desenvolvimento de tecidos e vasos
sanguíneos com a produção do fator de crescimento de transformação (TGFα e TGF
β), novas células a partir da secreção do fator de crescimento de fibroblastos (FGF),
fagocitam bactérias e corpos estranhos, removem a fibrina e o tecido necrótico em
excesso ao libertar radicais livres e ao produzir o fator de necrose tumoral (TNF α) e
ainda têm uma ação inflamatória promovendo a produção de prostaglandinas[63], [66].
Os linfócitos T são também ativados, predominando a partir do 5º dia. A lesão pode
passar a crónica, caso estes fatores estejam continuamente a ser ativos, levando a uma
lesão também do tecido circundante. Neste ponto, o leito da ferida deverá estar
preparado para prosseguir a cicatrização.
A terceira fase é composta por três etapas: fibroplasia, em que há migração dos
fibroblastos para o local lesionado e posterior replicação e proliferação, formando o
colagénio III e outros componentes da matriz extra-celular; a angiogénese, processo de
formação de novos vasos sanguíneos, aumentando o aporte de oxigénio e nutrientes
no leito da ferida, fator importante na reconstrução da membrana basal; e a re-
epitelização, o crescimento de novas células epiteliais. Quanto mais integra estiver a
membrana basal, mais rápido é o processo de re-epitelização, e mais rapidamente é
restaurada a epiderme[66].
34
Por último, a fase de maturação (anexo 15) é caracterizada pelo equilíbrio entre
a síntese e a degradação dos componentes da matriz extra-celular. É a fase de
formação da cicatriz propriamente dita. Inicialmente, a ferida sofre um processo de
contração (anexo 16), com a transformação dos fibroblastos em miofibroblastos. Estes,
em conjunto com outras substâncias, são capazes de contrair os bordos da ferida de tal
maneira que a mesma reduz o seu tamanho. A redução varia consoante a localização,
o tecido subjacente e grau de mobilidade. Segue-se a fase de remodelação, potenciada
pelos macrófagos, em que a pele começa a recuperar a sua força de tensão com a
reorganização das fibras de colagénio[63], [66].
3. Feridas Crónicas
Tal como já foi referido, as feridas agudas são feridas que cicatrizam
rapidamente, sem complicações maiores. Em contrapartida, a ferida crónica não
completa o processo normal de cicatrização, ficando estagnada ou prolongando o tempo
de uma ou mais fases deste processo[60]. Tal deve-se à descontrolada imigração de
macrófagos e neutrófilos no leito da ferida. Estas células, ao libertarem citocinas
inflamatórias de forma descontrolada acabam por atrasar a cicatrização, ficando esta
estagnada na fase inflamatória[44], [67]. Para além disso, a persistência de infeção, a
hipóxia tecidular, a necrose e a presença de exsudado parecem também contribuir para
o atraso na cicatrização destas feridas, que pode ultrapassar os três meses e durar
anos[60].
3.1 Tipos de Feridas Crónica
Podemos encontrar três tipos de feridas crónicas: a úlcera de pressão, a úlcera
da perna e a úlcera do diabético. A úlcera de pressão (anexo 17) é a mais comum,
estimando-se que esta lesão afete 60% dos doentes com feridas crónicas[68], tendo
uma maior incidência em idosos, imobilizados e hospitalizados[44]. Esta úlcera é
causada por elevada pressão ou combinação entre esta e forças de torção, na pele ou
tecido subjacente, o que provoca obstrução capilar e consequente isquemia
tecidular[44]. A úlcera da perna (anexo 18) pode ter origem arterial, quando na presença
de uma doença vascular periférica há uma alteração na perfusão tecidular para os
membros inferiores, como é o caso da aterosclerose[69], ou venosa, mais comum, que
corresponde a 70% das úlceras de perna e que está associada à hipertensão venosa
dos membros inferiores. A úlcera do diabético (anexo 19) é um problema com elevado
impacto a nível mundial, dada a elevada prevalência de indivíduos que possuem
Diabetes Mellitus, um grupo de risco no que toca a este tipo de úlceras[70]. Em Portugal,
35
tem-se registado um número cada vez maior de hospitalizações devido ao pé diabético
e consequente aumento do número de amputações dos membros inferiores[71]. São
vários os fatores que podem estar na origem desta lesão, sendo os mais comuns a
neuropatia periférica (sensorial e motora) e a arteriopatia[72].
3.2 Fatores que afetam o aparecimento de feridas crónicas
Estudos revelam que indivíduos com idades mais avançadas e com doenças
crónicas estão mais predispostos ao aparecimento de feridas crónicas[73]. Esta
problemática é agravada com a diminuição da mobilidade, alterações metabólicas,
supressão do sistema imunitário[54], obesidade, tabagismo, exposição à humidade,
administração de alguns medicamentos, entre outros[44].
Identificar a etiologia de uma ferida crónica, assim como os fatores que
contribuem para o seu desenvolvimento, é a chave para o sucesso do seu
tratamento[73].
4. Nutrição no tratamento de feridas
Para além dos fatores referidos anteriormente, o estado nutricional do doente
assume ser deveras importante no desenvolvimento deste tipo de feridas. A nutrição
desempenha um papel crucial na prevenção, tratamento e cicatrização de feridas[59].
Se o aporte nutricional e energético não for suficiente, as proteínas presentes no
músculo passam a ser requeridas para fonte energética, agravando ainda mais o estado
desnutrido do doente. Sabe-se que a perda de 15% da massa magra (tecido muscular)
provoca alterações no processo cicatricial de uma ferida, uma vez que a ferida entra em
competição pelos nutrientes com o tecido muscular, atrasando este processo. Com
perda de 30% ou mais, a reconstrução do músculo passa a ser prioridade, podendo
levar ao aparecimento espontâneo de feridas[59].
É de acrescentar que as feridas que também apresentam danos mais extensos
na pele ou feridas exsudativas aumentam o risco de desnutrição, visto que estas
aumentam a perda de proteínas[74]. As úlceras de pressão, por exemplo, podem perder
aproximadamente 30 gramas de proteínas por dia[44].
A má nutrição é, portanto, uma problemática com efeitos adversos no organismo:
debilita o sistema imunitário, prolonga a fase inflamatória da cicatrização[67], interfere
negativamente na proliferação de fibroblastos e na síntese de colagénio, reduz a
angiogénese, a concentração de albumina no sangue (que tem que ser superior a
3.5g/dL para ocorrer a cicatrização) e a força de tensão da pele. Estas alterações no
sistema imunitário tornam o individuo mais preponderante ao aparecimento de feridas
36
crónicas, prolongam o tempo de cicatrização das mesmas e aumentam o risco de
infeção[74].
4.1 Vitaminas e micronutrientes essenciais à cicatrização
Muitas vitaminas e micronutrientes são considerados essenciais no processo de
cicatrização das feridas. São exemplos:
A vitamina A aumenta a resposta inflamatória da ferida, com o aumento do
influxo de macrófagos e monócitos, acelera o processo de epitelização, aumenta a
velocidade de síntese de colagénio e aumenta a força tênsil da ferida, mantendo a
integridade da pele.[] A suplementação com vitamina A parece também melhorar a
cicatrização em pacientes com comorbilidades, nomeadamente diabéticos, doentes
tumorais ou doentes submetidos a radiação[74].
O efeito da vitamina E na cicatrização de feridas é muito contestado. Por um
lado, esta vitamina é conhecida por ser o antioxidante mais importante da membrana
celular, tendo um o papel fundamental na proteção contra os efeitos das espécies
reativas de oxigénio e outros radicais livres produzidos pelas feridas crónicas e tecidos
em necrose e[75]. Por outro lado, esta vitamina possui propriedades anticoagulantes e
antiplaquetárias, que favorecem a hemorragia[76], e propriedades anti-inflamatórias,
que acabam por atrasar o processo cicatrizante e por reverter os efeitos na ferida
produzidos pela vitamina A, caso esta tenha sido administrada primeiro[77].
A vitamina K possui um papel importante na coagulação sanguínea, pois é
essencial para a carboxilação de resíduos de ácido glutâmico em proteínas, dando
origem a resíduos do carboxiglutamato (GLA)[75] Posto isto, foram identificadas quatro
proteínas GLA coagulantes de plasma, estando entre elas a trombina, proteína
necessária à conversão de fibrinogénio em fibrina, envolvida na cascata da coagulação,
etapa importante no que toca à cicatrização de feridas[75].
A vitamina D, vitamina da produzida em maior quantidade com a exposição
solar, assume uma função importante na cicatrização de feridas, ao desempenhar um
papel de regulação do crescimento, diferenciação e proliferação celular, diminuindo
também o risco de infeção[75], [78].
A vitamina C, ou Ácido Ascórbico, para além da sua ação antioxidante que
previne danos oxidativos, está envolvida em várias reações redox, nomeadamente na
reação de síntese de colagénio, ao promover a hidroxilação da prolina e da lisina em
colagénio[75], [79]. Esta vitamina também atua de forma a diminuir a infeção,
envolvendo-se na atividade imunológica do organismo com a ativação dos leucócitos e
macrófagos na ferida e com a migração dos monócitos na mesma [67][].
37
O magnésio apresenta-se como um co-fator de enzimas necessárias à síntese
de proteínas, colagénio e muitos outros produtos metabólicos, estabilizando a estrutura
do ATP nas respetivas reações enzimáticas[74], [75] [] .
O zinco é um micronutriente que está envolvido em todas as fases do processo
de cicatrização participando tanto na angiogénese, como na re-epitlilização, na
coagulação, na inflamação e na formação da cicatriz [80]. Em adição, este mineral
participa em várias reações de síntese dos hidratos de carbono, lípidos, proteínas e
ácidos nucleicos[75], [80]. Para além disso, este mineral é necessário na regulação da
transcrição e da replicação, na reparação do DNA e na regulação da matriz extra-
celular[80]. Apesar de todos estes efeitos benéficos, é necessária uma maior evidência
científica acerca do modo de intervenção do zinco no processo de cicatrização[80].
O cobre é o cofactor de muitas enzimas, como a citocromo oxidase, intervindo
na produção de energia e desempenhando um papel de proteção contra o stress
oxidativo[81]. O cobre é essencial nas ligações cruzadas do colagénio, elastina e
proteínas do tecido conjuntivo, fortalecendo a cicatrização[75]. Adicionalmente, participa
da indução do factor de crescimento vascular endotelial, promovendo a angiogénese e
acelerando assim a contração e o fecho da ferida[82].
O ferro é também cofator da prolina e lisina, importantes na síntese de
colagénio. Este elemento faz parte da hemoglobina, pelo que assume um papel crucial
no que diz respeito ao transporte de oxigénio, atuando desta forma na regeneração
tecidular, pelo que a sua depleção pode afetar negativamente a cicatrização[67].
Por fim, o selénio, mineral maioritariamente encontrado no músculo, é essencial
ao funcionamento da glutationa peroxidase, uma enzima antioxidante. É também
responsável pela gestão da inflamação induzida pelo stress oxidativo. Aquando um
trauma, a concentração de selénio no organismo diminui, comprometendo o processo
cicatrizante[67].
4.2 Aminoácidos na cicatrização de feridas
No nosso organismo o aminoácido mais abundante é a glutamina[83]. Este
aminoácido essencial vê as suas concentrações baixarem rapidamente em situações
de trauma ou stress metabólico.
Este aminoácido é usado na gluconeogénese como uma importante fonte de
energia para as células de rápida divisão. Assim, tanto as células inflamatórias como os
fibroblastos, os linfócitos e os macrófagos utilizam este aminoácido como fonte
energética para realizarem as suas funções, em prol da eficácia e rapidez da
38
cicatrização[64]. Para além disso, é um importante antioxidante, envolvido em vários
processos metabólicos do organismo, incluindo a síntese de glutationa[84].
A arginina, à semelhança da glutamina, é um aminoácido essencial. Este
aminoácido está envolvido em várias etapas da cicatrização das feridas, é percursor da
prolina na síntese do colagénio, é estimulante do sistema imunitário e é capaz de induzir
várias hormonas que promovem o crescimento celular. Estudos comprovam ainda que
a suplementação nutricional com arginina aumenta a produção de óxido nítrico, um
vasodilatador potente com importância na resposta inflamatória, na angiogénese e com
ação antibacteriana[83].
4.3 Proteínas na cicatrização de feridas
As proteínas são utilizadas como substratos ou como mediadores inflamatórios,
desempenhando, assim, um papel fundamental em todos os processos bioquímicos
inerentes à cicatrização. O aporte proteico deve ser a primeira preocupação, aquando
do tratamento de feridas em doentes desnutridos, principalmente quando se tratam de
úlceras de pressão, queimaduras ou feridas resultantes de grandes traumas, devido à
perda proteica que ocorre nestas situações[59]. No entanto, com um aporte proteico
excessivo advêm complicações a nível renal e hepático, problema ainda mais agravado
nos idosos. É, portanto, necessário efetuar uma prévia avaliação da função renal e
hepática do doente, assim como o seu grau de nutrição [44].
A depleção proteica interfere na fase inflamatória da cicatrização, prolongando-
a, inibindo a proliferação dos fibroblastos, a remodelação da ferida, a angiogénese,
diminuindo a velocidade de síntese e a deposição de colagénio, a força de tensão da
ferida, a facocitose e comprometendo o sistema imunitário, aumentando o risco de
infeção[44], [83], [85], [86].
4.4 Hidratos de Carbono na cicatrização de feridas
A cicatrização da ferida é um processo que requer muita energia, dado o estado
de hipercatabolismo que se gera para ocorrer a síntese proteica, a proliferação celular
e a estimulação do sistema imunitário, entre outros[85]. A glucose apresenta-se, então,
como a principal fonte energética deste processo. Caso o aporte de glucose não seja o
adequado, o organismo poderá ter que recorrer à degradação do tecido muscular e
adiposo, ocorrendo falhas na cicatrização. Por outro lado, o excesso de glucose no
organismo aumenta a suscetibilidade a infeções, pois leva à inibição da fagocitose, da
função dos leucócitos e da quimiotaxia[77].
39
4.5 Ácidos Gordos na cicatrização de feridas
O papel dos ácidos gordos na cicatrização de feridas ainda carece de
muitas evidências científicas. No entanto, estudos efetuados revelam que a
suplementação com este componente revela algumas melhorias na cicatrização
e reparação de tecidos, ao aumentar a inflamação local da ferida, devido ao facto
do ácido gordo ser um substrato da síntese dos eicosanoides, o que promove o
processo inflamatório[67].
5. Suplementos alimentares
O impacto da nutrição na prevenção e tratamento de feridas é claramente
notório.
Uma alimentação completa, equilibrada e nutritiva garante, num individuo
saudável, o aporte energético e proteico diário necessário. Um indivíduo saudável
necessita diariamente de 0.8g/peso corporal de proteínas oriundas da dieta. Já um idoso
vê as suas necessidades proteicas aumentadas, necessitando de 1 a 1.2g/peso
corporal. No entanto, a presença de feridas crónicas em indivíduos que possuam défices
nutricionais, desordens metabólicas severas ou sinais de desnutrição elevam as
necessidades nutritivas devido, pois a dieta dita ‘’normal’’ pode não ser suficiente para
satisfazer as necessidades orgânicas, sendo portanto necessário recorrer a
suplementos, alimentos fortificados ou bebidas[83], [85]. Como já foi mencionado
anteriormente, em situações cirúrgicas ou de trauma, as necessidades orgânicas são
também maiores, pelo que a suplementação é de igual forma recomendada [64].
A suplementação proteica revela ser uma mais valia na cicatrização de feridas
crónicas, principalmente em doentes geriátricos, cuja desnutrição é mais frequente.
Ainda assim, e apesar da suplementação nutricional revelar melhorias ao longo
processo cicatrizante, é necessária uma maior evidência científica nesta área para se
conseguir concluir o verdadeiro efeito terapêutico.
Já foram detetados efeitos bastante positivos no fornecimento de uma dieta
proteica em doentes com úlceras de pressão[64]. São também reconhecidos os efeitos
benéficos dos aminoácidos na angiogénese, na síntese do colagénio, na proliferação
dos fibroblastos e na estimulação do sistema imunitário.
A suplementação oral com arginina parece ser promissora, no que toca à
influência que esta tem na cicatrização, razão pela qual é um constituinte bastante
presente neste tipo de suplementos nutritivos. Estudos efetuados em indivíduos
saudáveis revelaram que a suplementação diária de 30g de aspartato de arginina
40
(equivalente a 17 gramas de arginina), durante duas semanas, levou a uma significante
melhoria na cicatrização e na função imunológica[85].
No mercado está disponível uma elevada variedade de suplementos nutricionais,
que atuam em prol da eficácia da cicatrização, promovendo a proliferação celular, a
síntese de colagénio e a contração e remodelação da ferida, entre outros[85].
5.1 Exemplos de suplementos alimentares existentes na Farmácia Vitória
5.1.1 Resource Arginaid®
O Resource Arginaid® (anexo 20) é um suplemento maioritariamente constituído
por L-arginina em pó. Está especialmente indicado para doentes com úlceras de
pressão, auxiliando tanto no tratamento, como na prevenção do reaparecimento deste
tipo de feridas. Quanto à dose recomendada: se a toma deste suplemento tiver como
objetivo a prevenção, está recomendada uma saqueta diária, se o objetivo for o
tratamento, está recomendada a toma de 2 a 3 saquetas diárias[87].
5.1.2 Resource Instant Protein®
O Resource Instant Protein® (anexo 21) é um módulo de proteínas solúvel em
água, indicado em múltiplas situações de insuficiência proteica, como na perda de
massa muscular associada ao envelhecimento (sarcopénia), stress metabólico devido
a queimaduras, traumas ou procedimentos cirúrgicos, e em situações de má nutrição
como a anorexia, desnutrição proteica, perda de peso involuntária e dietas
desequilibradas. Está recomendada a diluição de 10 a 15 gramas deste suplemento por
cada 150mL de liquído ou alimento a ser suplementado (sopa, iogurte, batido, puré,
etc)[88].
5.1.3 Cubitan®
O Cubitan® (anexo 22) é um suplemento alimentar líquido, hiperproteico, que
contém na sua composição arginina, zinco, vitamina A, vitamina C e vitamina E. Todos
estes nutrientes, tal como vimos anteriormente, regulam o processo inflamatório das
feridas, estimulando a sua cicatrização. Está especialmente indicado a doentes
acamados, para tratamento do pé diabético, úlceras da perna e de pressão e feridas
pós-cirúrgicas. Este suplemento tem a particularidade de estar contraindicado a
crianças com menos de 3 anos de idade e doentes com dificuldades em metabolizar a
galactose. Recomenda-se a ingestão de uma a três garrafas de Cubitan® por dia,
consoante a severidade da ferida [89], [90].
41
6. Conclusão
Atingir um bom estado nutricional é um desafio nos dias de hoje. Como foi
possível verificar, o estado nutricional de um individuo pode afetar tanto a progressão
de uma ferida como a sua cicatrização. Uma ferida provoca um elevado nível de stress
catabólico, stress este que é proporcional ao grau de severidade da lesão e que gera
numa diminuição dos níveis de nutrientes no organismo, podendo ainda ser agravado
com um pobre aporte nutritivo. Ora, caso esses nutrientes não sejam repostos, tal pode
resultar em graves repercussões no tratamento cicatrizante destes indivíduos e no bem-
estar dos mesmos.
Um doente possuidor de um tipo de ferida crónica tem necessidades nutricionais
superiores às de um individuo saudável, pelo que a reposição dos nutrientes pode ser
efetuada rapidamente, recorrendo à suplementação nutricional. Assim sendo, e apesar
dos poucos estudos realizados que comprovem a influência das intervenções
nutricionais no tratamento de feridas crónicas, sabe-se que aquando o défice nutritivo,
a suplementação é vantajosa[91]. Os indivíduos mais suscetíveis ao desenvolvimento
de feridas e mais predispostos a défices nutricionais requerem um acompanhamento
nutricional individualizado e personalizado. As guidelines recomendam, para estes
indivíduos, uma dieta rica em proteínas, hipercalórica e enriquecida principalmente em
arginina, vitaminas e oligoelementos com propriedades antioxidantes[92].
Dado o pouco conhecimento da população em geral acerca desta temática,
decidi elaborar um panfleto desdobrável (anexo 23) o qual era entregue aos utentes que
o solicitavam e que esteve em exposição junto dos suplementos alimentares
mencionados no ponto 5.1 deste relatório, como é possível observar no (anexo 24). Ao
longo deste estágio, e com muita pena minha, não surgiu nenhuma oportunidade para
aconselhar nem acompanhar nenhum utente com este tipo de tratamento. No entanto,
toda a pesquisa realizada para a elaboração deste projeto despertou o meu interesse
para uma área pouco estudada e permitiu-me ganhar a confiança necessária para, caso
algum utente necessitasse, eu conseguir aconselhar com segurança qual o melhor
tratamento.
42
Conclusão final
O farmacêutico é, especialmente para os mais idosos, um profissional que
inspira confiança e segurança. O estágio curricular em farmácia comunitária, permitiu-
me abrir horizontes e perceber o grande valor que o farmacêutico tem para a
comunidade. Já passou o tempo em que o farmacêutico era considerado um mero
vendedor de caixinhas, está na hora de ‘’abrir asas e voar’’, de mostrar o valor e a
responsabilidade que a nossa profissão acarreta.
Este estágio foi deveras marcante e essencial para o meu desempenho futuro,
tanto a nível pessoal como de profissional de saúde. Foram quatro meses de
aprendizagem, de novas experiências, de novas responsabilidades. Quatro meses que
superaram todas as minhas expetativas. Quatro meses em que pude educar e promover
a saúde na comunidade em que estava inserida, em que pude fazer a diferença na vida
de algumas pessoas e em que elas também conseguiram fazer a diferença na minha,
muitas vezes só com meras palavras, meras vivências. Quatro meses em que as minhas
capacidades intelectuais e comunicativas foram postas à prova. Quatro meses em que
cada dia que passava era mais desafiante que o anterior.
Desde o primeiro dia que me ensinaram a ultrapassar obstáculos. Iniciar o
estágio com atendimento ao público foi assustador, diferente, mas foi isso que me
permitiu ganhar confiança, tanto em mim como em todos os profissionais de saúde que
me rodeavam. Foi este primeiro dia que deixou claro de que só assim o estagiário de
Ciências Farmacêuticas se consegue afirmar. Foi este dia que me mostrou que não
podia ter tomado decisão mais acertada do que estagiar na Farmácia Vitória.
43
Referências
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1–35, 2007.
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comunitária (BPF),” Cons. Nac. da Qualidade, 3a edição, vol. 3aEdição, p. 53,
2009.
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[4] I. P. INFARMED, “Projeto Via Verde do Medicamento,” Circ. Inf. N.o
019/CD/100.20.200, pp. 4–5, 2015.
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para o armazenamento de medicamentos , produtos farmacêuticos e dispositivos
médicos,” Rede Nac. Cuid. Contin. Integr., pp. 1–9, 2009.
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medicamentos e produtos de saúde,” 3, pp. 1–26, 2014.
[7] INFARMED I.P., “Decreto Lei no. 176/2016, de 30 de agosto,” pp. 1–250, 2006.
[8] INFARMED, “Psicotrópicos e Estupefacientes,” Saiba Mais Sobre, pp. 1–2, 2010.
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[10] Infarmed, “Guia dos Genéricos e Preços de Referência - INFARMED, I.P.,” 2013.
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[11] Assembleia da República, “Decreto-Lei n.o 48-A/2010,” Diário da República, no.
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[12] Ministério da Saúde, “Portaria n.o 35/2016 - Diário da República n.o 42/2016, Série
I de 2016-03-01,” pp. 656–659, 2016.
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de Facturas do SNS,” Dados, 2015.
[14] INFARMED, “Portaria n.o 1100/2000 , de 17 de Novembro - Critérios técnico-
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Farm. Compil., pp. 1999–2001, 2004.
[15] D. D. R. E. D. P. Ministério da Agricultura, “Decreto-Lei no 148/2008 de 29 de
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[18] Ministério da Saúde, “Decreto-Lei no 189/2008 de 24 de Setembro,” pp. 1–12,
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[19] C. Redatorial et al., “Suplementos Alimentares: O que são e como notificar
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[20] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas, “Decreto-Lei
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[21] Administração Central do Sistema de Saúde, “Normas relativas à prescrição de
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54
Anexo 6: Análise gráfica dos inquéritos sobre a insónia
1. Género
Feminino 12
Masculino 10
2. Faixa Etária
21-30 anos 2
31-40 anos 2
41-50 anos 2
51-60 anos 2
61-70 anos 6
mais 70 anos 8
Feminino55%
Masculino45%
GÉNERO
21-30 anos9%
31-40 anos9%
41-50 anos9%
51-60 anos9%
61-70 anos27%
mais 70 anos37%
FAIXA ETÁRIA
55
3. Grau de Habilitações literárias 1º Ciclo 8
2º Ciclo 5
3º Ciclo 1
Ensino Secundário 5
Licenciatura 2
Mestrado 0
Mestrado Integrado 1
Doutoramento 0
7050%
61-7034%
51-608%
41-508%
FAIXA ETÁRIA DOS UTENTES POLIMEDICADOS
2.1 Faixa Etária dos utentes polimedicados
70 6
61-70 4
51-60 1
41-50 1
1º Ciclo36%
2º Ciclo23%
3º Ciclo4%
Ensino Secundário
23%
Licenciatura9%
Mestrado Integrado
5%
GRAU DE HABILITAÇÕES LITERÁRIAS
56
4. Nº medicamentos por dia
5-9 10
4-5 5 >9 2 2-4 3 1-2 2
5. Reações adversas sentidas ao tomar medicação
Xerostomia (boca seca) 3 Náuseas 3
Perda de apetite 2 Nunca me apercebi 13
Diarreia 1
5-945%
4-523%
>99%
2-414%
1-29%
QUANTOS MEDICAMENTOS TOMA EM MÉDIA POR DIA?
Xerostomia (boca seca)
14%
Nauseas14%
Perda de apetite
9%Nunca me apercebi
59%
Diarreia4%
REAÇÕES ADVERSAS SENTIDAS AO TOMAR MEDICAÇÃO
57
6. Costuma cumprir a terapêutica?
Sim 21 Não 1
6.1 Costuma cumprir a terapêutica?
Sim - polimedicados 11 Não - polimedicados 1
Sim -polimedicados
92%
Não -polimedicados
8%
COSTUMA CUMPRIR A TERAPÊUTICA?
Sim95%
Não5%
COSTUMA CUMPRIR A TERAPÊUTICA?
58
7. Já deixou de tomar a medicação autonomamente/por esquecimento?
Nunca 19
Algumas vezes 3
Com Frequência 0
7.1 Já deixou de tomar a medicação autonomamente/por esquecimento?
Nunca- polimedicados 10
Algumas vezes- polimedicados 2
Nunca86%
Algumas vezes14%
JÁ DEIXOU DE TOMAR A MEDICAÇÃO AUTONOMAMENTE/POR ESQUECIMENTO?
Nunca-polimedicados
83%
Algumas vezes-polimedicados
17%
JÁ DEIXOU DE TOMAR A MEDICAÇÃO AUTONOMAMENTE/POR ESQUECIMENTO?
59
8. O que faz quando se esquece de tomar a medicação?
Tomo a dose seguinte na altura correta 3 Tomo assim que me lembrar e continuo a terapêutica
normalmente 1
Tomo duas doses seguidas 0 Nunca me esqueci de tomar 18
9. Que problemas vê na administração dos medicamentos?
Dificuldades económicas 6
Dificuldades de deglutição 3
Existência de Reações Adversas 8
Quantidade diária de medicamentos a administrar 4
Não efetividade do medicamento 1
Automedicação 0
Tomo a dose seguinte na
altura correta14%
Tomo assim que me lembrar e
continuo a terapêutica
normalmente4%
Nunca me esqueci de tomar
82%
O QUE FAZ QUANDO SE ESQUECE DE TOMAR A MEDICAÇÃO?
Dificuldades económicas
27%
Dificuldades de deglutição
14%
Existência de Reações Adversas
36%
Quantidade diária de medicamentos a
administrar18%
Não efetividade do medicamento
5%
QUE PROBLEMAS VÊ NA ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS?
60
10. De 0 a 10, sendo 0 o grau mais baixo e 10 o mais elevado, como classifica a sua adesão à terapêutica?
7 2 8 3 9 10
10 6
11. Sempre que necessita de mais medicação apresenta receita médica?
Sim 18
Não 4
79%
814%
948%
1029%
DE 0 A 10, SENDO 0 O GRAU MAIS BAIXO E 10 O MAIS ELEVADO, COMO CLASSIFICA A SUA ADESÃO À TERAPÊUTICA?
Sim82%
Não18%
SEMPRE QUE NECESSITA DE MAIS MEDICAÇÃO APRESENTA RECEITA MÉDICA?
61
12. Já deixou de tomar medicação por não ter condições monetárias para o comprar?
Sim 5 Não 17
13. Quando tem dúvidas sobre o esquema terapêutico a quem é que recorre?
Farmácia 13 Amigos/familiares 3 Serviços de sáude 6
Sim23%
Não77%
JÁ DEIXOU DE TOMAR MEDICAÇÃO POR NÃO TER CONDIÇÕES MONETÁRIAS PARA O COMPRAR?
Farmácia59%
Amigos/familiares
14%
Serviços de sáude27%
QUANDO TEM DÚVIDAS SOBRE O ESQUEMA TERAPÊUTICO A QUEM É QUE RECORRE?
65
Anexo 10: Ferida cicatrizada por segunda intenção[77]
Anexo 11: Ferida cicatrizada por terceira intenção[63]
Anexo 12: Ferida infetada [44]
66
Anexo 13 : Fases da cicatrização de uma ferida[63]
Anexo 14: Tabela Resumo do processo de cicatrização[93]
Fase Acontecimento fisiológico
Vascular/Hemostática
1. Vasoconstrição 2. Agregação plaquetária 3. Desgranulação 4. Formação de fibrina
67
Inflamatória
1. Influxo de neutrófilos 2. Influxo de monócitos 3. Diferenciação dos monócitos em
macrófagos 4. Influxo de linfócitos
Proliferativa
1. Re-epitelização 2. Angiogénese 3. Síntese de colagénio
4. Formação da Matriz Extra-Celular
Maturação 1. Remodelação do colagénio 2. Maturação e redução vascular
Anexo 15: Fase de maturação da ferida[63]
Anexo 16: Fase de contração da ferida[63]
68
Anexo 17: Úlcera de pressão[94]
Anexo 18: Úlcera da perna (origem venosa e arterial)[95]
Anexo 19: Úlcera do diabético [70]
i
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital Dr. Nélio Mendonça
maio a julho de 2018
Maria Mónica Gonçalves Gomes
Orientadora : Dra. Maria Ana Vidal
Setembro de 2018
ii
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra
instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias,
pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e
encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências
bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho
consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito
académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 28 de agosto de 2018
Maria Mónica Gonçalves Gomes
iii
Agradecimentos
Gostaría de agradecer a toda a equipa de farmacêuticos, técnicos de
diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais e assistentes técnicos
administrativos, por toda a simpatia e por me proporcionarem esta experiência
deveras enriquecedora. Foi sem dúvida um prazer ter feito parte desta equipa
durante estes dois meses. Deixo também um especial agradecimento à Dra. Maria
Ana Vidal, pelo tempo dedicado a organizar esta formação, por toda a
disponibilidade e preocupação. E ainda à Dra. Inês Ribeiro, Dra. Sandra Freitas,
Dra. Sara Santos, Dra. Isabel Spínola, Dra. Cláudia Fernandes, Dra. Otília Freitas,
Dra. Sílvia Rodrigues e Dra. Lydia Real por me fazerem sentir como parte desta
equipa e por todos os ensinamentos transmitidos.
E finalmente, à minha família, em especial, aos meus pais, às minhas
irmãs, às minhas tias e primos, que estiveram sempre presentes e que foram
incondicionais no apoio prestado nestes dois meses.
E claro, aos meus amigos, à Júlia, à Lili, ao João e ao Hélder, que mesmo
longe, estiveram sempre presentes e nunca me deixaram desistir.
iv
Resumo
O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto, tem o seu término com a realização de um
estágio curricular de seis meses. Assim sendo, propus-me ao desafio de fazer
parte do Estágio Curricular em Farmácia Hospitalar, e ainda de o fazer no hospital
Dr. Nélio Mendonça, na Região Autónoma da Madeira, de 20 de maio a 20 de julho
de 2018. Ao longo de dois meses, tive oportunidade de passar por todos os
sectores dos Serviços Farmacêuticos do hospital e de conhecer a realidade dos
profissionais de saúde que estão direta ou indiretamente envolvidos no circuito do
medicamento.
Redigo então o presente relatório, de modo a descrever o modo de
funcionamento dos diferentes sectores, aliando, sempre que possível, a minha
experiência pessoal enquanto estagiária.
v
Índice
Declaração de Integridade ................................................................................... ii
Agradecimentos .................................................................................................. iii
Resumo ............................................................................................................... iv
Índice de Figuras ................................................................................................. vii
Índice de Anexos ................................................................................................ vii
Cronograma ....................................................................................................... viii
Lista de Abreviaturas ........................................................................................... ix
1. Introdução ........................................................................................................ 1
1.1 Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira....................................... 1
1.2 Serviços Farmacêuticos ................................................................................. 1
1.3 Sistema Informático ........................................................................................ 2
2. Gestão de medicamentos e produtos farmacêuticos ........................................ 2
2.1 Seleção de medicamentos e produtos farmacêuticos ..................................... 3
2.2 Aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos .................................. 3
2.3 Gestão de Stocks ........................................................................................... 4
2.4 Receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos .................................. 4
2.5 Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos ........................ 5
3. Distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos ................................. 6
3.1 Distribuição em regime de internamento ......................................................... 6
3.1.1 Sistema de Reposição por Níveis de Stock ................................................. 6
3.1.2 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ......................... 7
3.1.2.1 Validação e monitorização da prescrição médica ..................................... 7
3.1.2.2 Preparação e Aviamento dos Medicamentos e Produtos farmacêuticos ... 7
3.1.3 Sistema de Distribuição por Dispensa Automática ....................................... 8
3.2 Distribuição Tradicional .................................................................................. 9
3.3 Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório ............. 9
3.3.1 Unidade de Farmácia de Ambulatório .......................................................... 9
3.3.1.2 Venda de Medicamentos em Regime de Ambulatório ............................ 10
3.4 Distribuição aos Cuidados Primários ............................................................ 10
3.5 Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva ............................................ 11
3.5.1 Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ........................................ 11
vi
3.5.2 Hemoderivados ......................................................................................... 12
3.6 Medicamentos em regime de Ensaios Clínicos ............................................ 12
3.7 Distribuição de Gases Medicinais ................................................................. 13
3.8 Rede de Frio................................................................................................. 13
4. Radiofarmácia ................................................................................................ 14
5. Farmacovigilância ........................................................................................... 15
6. Farmacotecnia ................................................................................................ 15
6.1 Preparações Estéreis ................................................................................... 16
6.1.1 Procedimentos na produção de Preparações Estéreis .............................. 16
6.2 Produção de Não Estéreis ............................................................................ 17
6.2.1 Fracionamento e Reembalagem ................................................................ 17
7. CIM …………………………………………………………………………………...18
8.Tema Desenvolvido ......................................................................................... 19
Conclusão .......................................................................................................... 20
Bibliografia ......................................................................................................... 21
Anexos ............................................................................................................... 23
vii
Índice de Figuras
Figura 1 Organização dos Serviços Farmacêuticos do SESARAM, E.P.E............ 2
Índice de Anexos
Anexo 1: Pedido de Autorização de Utilização Especial ..................................... 23
Anexo 2: Balcão de Receção das Encomendas ................................................. 24
Anexo 3: Local de armazenamento de produtos de grande volume, corretores de
volémia e medicamentos .................................................................................... 24
Anexo 4: Gavetas para a DIDDU ........................................................................ 27
Anexo 5: Kardex e correspondente sistema informático que permite aos TDT
efetuar a dispensa de medicação ....................................................................... 28
Anexo 6: Anexo X ............................................................................................... 29
Anexo 7: Modelo APR-1 ..................................................................................... 29
Anexo 8: Requisição para a utilização de Hemoderivados (Via Farmácia e Via
Serviço) .............................................................................................................. 30
Anexo 9: Câmara de Fluxo Laminar Horizontal .................................................. 32
Anexo 10: Sala de farmacotecnia ....................................................................... 32
Anexo 11: Máquina de Reembalamento, Auto-Print II ........................................ 33
Anexo 12: Tabela de registo de tempos de utilização do Kardex® ..................... 34
Anexo 12: Trabalho elaborado em conjunto com a colega estagiária da Faculdade
de Farmácia da Universidade de Coimbra, Bianca Knöpfel ................................ 35
viii
Cronograma
Data Atividade/Sector
21/05 Apresentação e Integração
22/05 – 8/06
Distribuição: Distribuição Individual em
Dose Unitária , Sistema de Reposição de
Stocks Nivelados, Sistema de Distribuição
por Dispensa Automática, Visita aos
Serviços Clínicos, Hemoderivados,
Circuitos
Benzodiazepinas/Estupefacientes,
Cuidados Primários, Farmacovigilância,
Distribuição de Gases Medicinais, Rede
de Frio
24/06 Visita ao Hospital dos Marmeleiros
29/05 Visita à Unidade pela Unidade de
Internamento de Longa Duração Atalaia
4/06 Visita ao Hospital João de Almada
8/06 Visita ao Centro de Saúde da Camacha
11/06 Radiofarmácia
12/06–14/06 e 25/06–28/06 Ambulatório/Ensaios Clínicos
15/06–22/06 Trabalho de campo: Kardex
28/06 Apresentação e análise dos dados
recolhidos
29/06 – 5/07 Gestão
6/07 – 20/07 Unidade de Produção
Centro de Informação do Medicamento
ix
Lista de Abreviaturas
AA - Assistentes Técnicos Administrativos
AIM - Autorização de Introdução no Mercado
AO - Assistentes Operacionais
AUE - Autorização de Utilização Excecional
CAPS - Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde
CAUL - Certificado de Autorização de Libertação de Lote
CFLH - Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CFLV - Câmara de Fluxo Laminar Vertical
CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica
CIM - Centro de Informação de Medicamentos
CP - Cuidados Primários
DCI - Denominação Comum Internacional
DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
EC - Ensaio Clínico
FF - Forma Farmacêutica
FH - Farmacêuticos Hospitalares
FHMS - Formulário Hospitalar de Medicamentos do SESARAM, E.P.E
FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
HCF - Hospital Central do Funchal
HJA - Hospital Dr. João de Almada
HM - Hospital dos Marmeleiros
HNM - Hospital Dr. Nélio Mendonça
IA-SAÚDE - Instituto de Administração da Saúde e Assuntos Sociais, IP-RAM
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MP - Matérias Primas
NF - Núcleo Farmacêutico
PF - Produtos farmacêuticos
RA - Reações Adversas a Medicamentos
RAM - Região Autónoma da Madeira
RNS-P - Reposição por nível de stock parcial
RNS-T - Reposição por nível de stock total
x
SESARAM, E.P.E - Serviço da Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E
SF - Serviços Farmacêuticos
SNF - Sistema Nacional de Farmacovigilância
SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
TDT - Técnicos de Diagnósticos e Terapêutica
UMIV - Unidade de Mistura Intravenosas
1
1. Introdução
1.1 Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira
O Serviço da Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E. (SESARAM, E.P.E),
é uma pessoa coletiva de direito público e de natureza empresarial, provida de autonomia
administrativa, financeira e patrimonial [1]. É uma unidade integrada de prestação de
cuidados de saúde que tem por missão a promoção e proteção da saúde das pessoas e
populações, o incentivo ao ensino pré e pós-graduado e o desenvolvimento da
investigação e formação
O SESARAM foi criado segundo o Decreto Legislativo Regional número 9/2003/M
e está integrado numa rede de cuidados articulada entre os hospitais da Região Autónoma
da Madeira (RAM) e os centros de saúde.
A história da sua criação remonta para o século XX, década de 40, com a
construção do Hospital dos Marmeleiros (HM), dando início à atividade hospitalar da RAM.
Mais tarde, em plena década de 70, seguiu-se a construção do Hospital Cruz de Carvalho,
atual Hospital Dr. Nélio Mendonça (HNM). Em maio de 2003, os dois hospitais passaram
a ser designados de Hospital Central do Funchal (HCF). Juntamente com o Centro
Regional de Saúde, integraram o SESARAM, E.P.E.
Atualmente, o SESARAM é constituído pelo Hospital Dr. Nélio Mendonça, Hospital
dos Marmeleiros, Hospital Dr. João de Almada (HJA), Atalaia Living Care e Centro Dr.
Agostinho Cardoso.
Na RAM, todo o circuito em que o medicamento está envolvido está sob tutela do
Instituto da Administração da Saúde e Assuntos Sociais, IP RAM (IA-SAÚDE).
1.2 Serviços Farmacêuticos
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares têm como função assegurar a terapêutica
medicamentosa ao doente, assim como garantir a qualidade, eficácia e segurança dos
medicamentos, integrar as equipas de cuidados de saúde e promover ações de
investigação científica e de ensino [2].
O Núcleo Farmacêutico (NF) do SESARAM, E.P.E, localiza-se no anexo em frente
ao Serviço de Urgência do Hospital Dr. Nélio Mendonça, à exceção da unidade de farmácia
situada no HM, do Serviço de Ambulatório de Hemato-Oncologia, que se localiza junto ao
Hospital de Dia de Hemato-Oncologia do HNM e do Serviço de Radiofarmácia que se situa
na Unidade de Medicina Nuclear do HNM. Internamente, os Serviços Farmacêuticos (SF)
estão estruturados em diferentes sectores conforme a figura seguinte:
2
Figura 1 Organização dos Serviços Farmacêuticos do SESARAM, E.P.E
A equipa que integra os SF do SESARAM é composta por Farmacêuticos
Hospitalares (FH), Técnicos de Diagnósticos e Terapêutica (TDT), Assistentes
Operacionais (AO) e Assistentes Técnicos Administrativos (AA).
O NF funciona 24 horas por dia, com um horário de funcionamento de segunda à
sexta feira, entre as 8h e as 20h e sábado entre as 9h às 16h. Nas restantes horas há
sempre um farmacêutico de prevenção que torna a farmácia acessível 24 horas.
1.3 Sistema Informático
O sistema informático utilizado pelos SF, Atrium, foi desenvolvido pelos serviços
informáticos do HNM e permite não só centralizar numa única plataforma todos os
processos onde o medicamento está envolvido, como também uma articulação eficiente
entre o NF e os restantes serviços [3]. O Atrium é sem dúvida uma peça essencial para o
bom funcionamento de todos os sectores dos SF. Para além de permitir a gestão de stocks,
possibilita efetuar os pedidos de compra de produtos, e todos os processos inerentes à
mesma, permite a validação da prescrição médica e auxilia a distribuição do medicamento.
2. Gestão de medicamentos e produtos farmacêuticos
Os SF são responsáveis pela seleção, aquisição e armazenamento dos
medicamentos e produtos farmacêuticos, de modo a assegurar a manutenção do circuito
Armazém
Produtos farmacêuticos
Inflamáveis
Produtos de grandes volumes
Sectores
Gestão
Distribuição
Farmacotecnia
CIM
Farmácia de ambulatório
3
do medicamento. Assim sendo, é essencial que seja feita uma gestão rigorosa e eficaz dos
medicamentos e produtos farmacêuticos (PF) de modo a garantir o bom uso e dispensa
adequada dos mesmos aos serviços intrínsecos da instituição, neste caso do SESARAM,
E.P.E [2].
2.1 Seleção de medicamentos e produtos farmacêuticos
Os medicamentos e PF a serem adquiridos pelo SESARAM, E.P.E., têm que
constar no Formulário Hospitalar de Medicamentos do SESARAM, E.P.E (FHM). Este
formulário foi elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) do SESARAM,
E.P.E., e teve como base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM),
tendo sido adaptado à realidade da RAM. Sempre que é necessário iniciar uma terapêutica
com um medicamento que não faça parte do FHMS, o médico tem que efetuar um pedido
de introdução do novo medicamento no formulário, e justificar a sua introdução. Este
pedido é posteriormente enviado à CFT, que avalia e redige o seu parecer [2].
2.2 Aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos
O sector da gestão, é responsável pela aquisição de medicamentos e PF. Para
efetuar este processo, o farmacêutico responsável elabora, anualmente, uma estimativa
de consumos tendo em conta a média de consumo mensal e anual, o stock de segurança
e o stock mínimo do artigo. Os pedidos de compra são efetuados de modo a suprir as
necessidades de um período de 12 meses. No entanto, o reaprovisionamento dos
medicamentos e PF é feito de forma fracionada ao longo desse período, conforme as
necessidades [4]. Caso a quantidade acordada no pedido de compra não seja suficiente,
tem de ser feita uma nova análise dos níveis de consumo e efetuado um novo pedido de
compra.
A aquisição de medicamentos e PF pode ser realizada através do Catálogo de
Aprovisionamento Público de Saúde (CAPS), por Ajuste Direto ou através de Concursos
Públicos Nacionais ou Internacionais.
Para aceder ao CAPS é necessário recorrer aos Serviços Partilhados do Ministério
da Saúde (SPMS), que efetua contratos públicos de aprovisionamento com os
fornecedores, sendo selecionados os fornecedores que possuem as propostas mais
vantajosas, permitindo ao hospital adquirir os produtos selecionados ao fornecedor [5].
Quanto à aquisição por ajuste direto, poderá ser por exclusividade, caso o artigo
não se encontrar no catálogo, mas for exclusivo de um determinado fornecedor, ou por
ajuste direto com base no valor do produto caso este não constar no catálogo, não for
exclusivo ou ainda se o pedido de compra for inferior a 100 mil euros.
4
É aberto concurso público nacional quando o pedido de compra está entre os 100
e os 200 mil euros e concurso público internacional quando o pedido de compra é superior
a 200 mil euros.
Caso o medicamento ou PF a adquirir não possua Autorização de Introdução no
Mercado (AIM) em Portugal, concedida pela Autoridade Nacional do Medicamento e
Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED), é necessário pedir ao INFARMED uma Autorização
de Utilização Excecional (AUE; anexo 1). É aberto um concurso para escolher o
fornecedor, seguido de um pedido de AUE ao INFARMED. Se o artigo fizer parte do FHNM
é entregue o pedido AUE/Impresso de uso obrigatório. Se não fizer parte do FHNM é
entregue o pedido de AUE/Impresso de uso obrigatório e Justificação Clínica. A que, uma
vez autorizada, tem validade de apenas um ano.
2.3 Gestão de Stocks
Os níveis de stocks dos produtos são atualizados automaticamente no Atrium,
como referido anteriormente, e verificados manualmente com regularidade. Quando um
medicamento ou PF se encontra no nível de stock mínimo, é solicitado o seu
reaprovisionamento. O Serviço de Aprovisionamento fica então responsável por emitir a
nota de encomenda, que é posteriormente enviada ao fornecedor. A correta gestão de
stocks garante uma distribuição eficaz e segura do medicamento ao utente e aos serviços
do SESARAM [4].
2.4 Receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos
As entregas dos medicamentos e PF aos SF do SESARAM, E.P.E., são feitas
através de fornecedores da RAM ou através de um transitário quando a empresa
fornecedora não tem nenhum representante na região, no balcão de receção dos SF
(anexo 2). Aquando da chegada de uma encomenda, esta é rececionada por um TDT, em
associação com um Administrativo. Qualquer encomenda a ser rececionada tem que vir
acompanhada por uma fatura/guia de remessa ou por uma guia de transporte do
fornecedor, onde esteja indicado o número de nota de encomenda, designação e
quantidades dos produtos. O TDT deve conferir se a nota de encomenda relativa ao
fornecimento em causa corresponde à fatura/guias referidas anteriormente e ainda conferir
se os medicamentos e PF são os pretendidos, nas quantidades, dosagens e formas
farmacêuticas requeridas. Confere ainda o prazo de validade e o lote dos produtos
recebidos [6]. Caso esteja tudo conforme, o TDT assina e carimba uma das cópias do
documento de entrega, que fica na posse do funcionário da empresa fornecedora, e fica
com outras duas cópias que são usadas pelos Assistentes Administrativos dos SF, que
5
darão entrada dos produtos no sistema informático, seguindo posteriormente para
processamento na unidade de faturação. Este processo acarreta algumas exceções [6]:
- Produtos de Frio
O TDT deve conferir se o acondicionamento dos produtos foi o mais adequado,
verificando se os mesmos vieram acompanhados de placas de frio e de data loggers,
sendo que neste último caso o TDT deve proceder à interpretação dos registos de
temperatura.
- Produtos derivados do Plasma Sanguíneo
A receção destes produtos deve incluir uma etapa de verificação do Certificado de
Autorização de Libertação de Lote (CAUL) correspondente, emitido pelo INFARMED. Este
deve ser, posteriormente, arquivado num dossier do ano correspondente. Caso o produto
não esteja acompanhado do respetivo CAUL, é colocado em quarentena enquanto é
aguardada a chegada do mesmo.
- Produtos de Hemodiálise
A receção destes produtos é efetuada diretamente no próprio serviço Clínico de
Hemodiálise, sendo que apenas a guia de remessa é entregue na receção dos SF, onde
é também efetuado registo informático, por um assistente administrativo.
- Psicotrópicos e Estupefacientes
Relativamente à receção de psicotrópicos e estupefacientes, estes devem vir
acompanhados com um anexo (VII) devidamente carimbado e assinado pela empresa
fornecedora. Posteriormente, são entregues à farmacêutica responsável pela aquisição
destes medicamentos, e é arquivado o respetivo anexo com a correspondente nota de
encomenda.
2.5 Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos
Após receção e verificação das encomendas, todos os medicamentos e PF
rececionados são armazenados (anexo 3) e conservados de modo a garantir as condições
necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos mesmos, de acordo
com as Boas Práticas [2].
- Experiência Pessoal
Durante 5 dias, tive oportunidade de contactar com os procedimentos inerentes ao
processo da gestão do medicamento os quais me foram explicados com clareza. Também
6
pude receber e conferir as encomendas, e verificar se as mesmas cumpriam todos
requisitos legais. Por fim, ainda tive oportunidade de consultar vários concursos públicos
de aquisição de medicamentos e PF, o Manual de Boas Práticas de Farmácia Hospitalar,
o Manual de Farmácia Hospitalar, o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos e
ainda o Manual de Procedimentos Internos do SESARAM,E.P.E.
3. Distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos
A distribuição de medicamentos e PF é uma função básica e a mais visível da
Farmácia Hospitalar [7]. Visa garantir o cumprimento da prescrição, a correta
administração do medicamento, a diminuição dos erros relacionados com a medicação, a
racionalização dos custos com a terapêutica e ainda a redução do tempo de enfermaria
dedicado à manipulação dos medicamentos [2].
Assim, um sistema de distribuição de medicamentos e PF compreende todas as
etapas, desde a prescrição até à administração de um medicamento [8].
3.1 Distribuição em regime de internamento
A distribuição em regime de internamento pode ser através de vários sistemas,
sendo nos SF do SESARAM,E.P.E, mais comum a reposição por níveis de stock total e
parcial, distribuição em dose unitária e distribuição por dispensa automática [7].
3.1.1 Sistema de Reposição por Níveis de Stock
Neste sistema de distribuição é indispensável conhecer os consumos de cada
Serviço Clínico. Assim sendo, para o correto funcionamento deste sistema, é necessário
estabelecer um stock fixo em cada serviço, previamente acordado entre o diretor de
serviço, o enfermeiro chefe e o farmacêutico, a frequência da reposição e a periodicidade
a que o Farmacêutico se desloca ao serviço para verificar o stock existente, de modo a
satisfazer as necessidades dos utentes atendidos no Serviço Clínico.
Esta reposição pode ser feita de forma total (RNS-T), em que o farmacêutico fica
encarregue de se deslocar ao Serviço Clínico e de verificar os stocks existentes de todos
os medicamentos e PF, procedendo depois à elaboração do pedido de reposição. Também
pode ser feita de forma parcial (RNS-P), em que o farmacêutico se desloca ao Serviço
Clínico, verificando apenas os stocks existentes de alguns produtos, como os corretivos
da volémia, desinfetantes, injetáveis de grandes volumes e dietas, efetuando
posteriormente o pedido para reposição dos mesmos. Neste caso, a reposição dos
restantes artigos fica a cargo do enfermeiro chefe do Serviço Clínico que elabora o pedido
de reposição e envia aos SF [7].
7
3.1.2 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), de todos os sistemas
de distribuição de medicamentos existentes, é o que permite, através do conhecimento do
perfil farmacoterapêutico do doente, monitorizar a prescrição. Assim, é possível aumentar
a segurança e a eficácia da terapêutica prescrita e diminuir o risco de interações entre
medicamentos previamente à dispensa e administração dos mesmos [2,7]. A preparação
de medicamentos e PF é executada de forma individual para um período de 24h, devido
às alterações feitas às prescrições resultantes das visitas médicas, à exceção da
medicação preparada para o fim de semana, que é feita para um período de 48h. Os
medicamentos e PF prescritos são colocados em gavetas tetrapartidas (anexo 4) em que
na 1ª divisão é colocada a medicação da manhã, na 2ª a medicação da tarde e na 3ª e 4ª
a medicação da noite e a que é usada em SOS, respetivamente. Para além disso, cada
gaveta está identificada com o nome do utente, o serviço de internamento e o número da
cama em que se encontra.
Este sistema acaba por ser mais vantajoso que todos os outros, visto ser aquele
que oferece maior garantia que o medicamento prescrito chega efetivamente ao doente ao
qual foi feita a prescrição, permitindo ainda reduzir o tempo de enfermaria dedicado à
preparação de medicamentos [7].
3.1.2.1 Validação e monitorização da prescrição médica
A prescrição da medicação é feita maioritariamente via online, podendo ser feita
em suporte de papel quando necessário, e é validada pelo farmacêutico, que entra em
contacto com o Médico Prescritor ou o Enfermeiro do serviço caso surja alguma dúvida.
Para validar uma prescrição médica, o Farmacêutico tem acesso à identificação do utente
(nome, nº de cama, nº de processo e serviço em que se encontra), à designação do
medicamento pela Denominação Comum Internacional (DCI), à fórmula farmacêutica, à
dose e à frequência de administração. Tem ainda acesso ao historial clínico do doente,
resultados de exames complementares, assim como o diagnóstico. A interpretação e
validação de uma prescrição é uma responsabilidade de enorme importância que o
Farmacêutico acarreta, pois só assim é possível racionalizar o uso da medicação e otimizar
os resultados da terapêutica do doente [7].
3.1.2.2 Preparação e Aviamento dos Medicamentos e Produtos
farmacêuticos
Após a validação das prescrições, o farmacêutico ajusta o perfil
farmacoterapêutico do doente, em suporte informático [7], e envia para o Kardex® (anexo
8
5), um método semiautomático de dispensa de medicação. Perante isto, os TDT podem
aviar os medicamentos em gavetas individualizadas, por toma e para 24h, como descrito
anteriormente. Para minimizar os erros, o farmacêutico responsável pelo Serviço Clínico
efetua a conferência aleatória da medicação [7].
É de acrescentar que cada serviço clínico com este tipo de distribuição possui um
armário de urgência com stock definido, limitado e adaptado às características do serviço,
que é utilizado para cobrir situações urgentes, após o período estabelecido para o envio
das maletas com a medicação aos serviços, ou seja, após as 16h. Tendo este armário um
stock fixo, a medicação utilizada terá de ser reposta mediante o impresso modelo APR-25,
preenchido pelo enfermeiro chefe.
Este sistema de distribuição encontra-se implementado nos serviços de
Neurocirurgia, Cirurgia Geral e Vascular, Otorrinolaringologia, Hemato-Oncologia,
Neutropenias e Gastrenterologia. Apesar de não ser recomendada a sua implementação
em todos os serviços do HNM, devido à necessidade de existir um stock permanente em
algumas das unidades clínicas (ex: Urgência, Unidade de Cuidados Intensivos), encontra-
se em fase de desenvolvimento o aumento da DIDDU em mais serviços clínicos.
3.1.3 Sistema de Distribuição por Dispensa Automática
O HCF possui um sistema automatizado de dispensa de medicação designado de
Pyxis®. Este sistema de distribuição é uma mais-valia para os serviços que o usufruem,
nomeadamente o Bloco Operatório, o serviço de Urgência, a unidade de Pediatria e o
Hospital dos Marmeleiros, e respetivos serviços.
Trata-se de um equipamento ligado a um computador (consola central), onde se
armazenam medicamentos tanto à temperatura ambiente como no frio, caso disponha de
um frigorífico incorporado, o que acontece na unidade de Pediatria do HNM. A Pyxis® veio
então substituir os armários convencionais existentes na enfermaria, permitindo ganhos a
nível operacional, clínico e financeiro [7]. Através da identificação física do utilizador antes
de permitir o aceso, a Pyxis® revela ainda ser um dispositivo que aumenta a segurança e
o cumprimento das políticas do hospital, garantindo a rastreabilidade de todos os
movimentos efetuados [9].
Os níveis de stock deste dispositivo são atualizados pelo farmacêutico responsável
por cada serviço, que também verifica frequentemente a existência de roturas de stock. A
reposição do stock, é efetuada semanalmente, à exceção do serviço de Urgência, onde é
feita três vezes por semana e do Bloco Operatório onde é feita duas vezes por semana.
Cabe ao TDT proceder ao enchimento da máquina após análise, por parte do farmacêutico,
da lista dos medicamentos a serem repostos. Para além disto, e à semelhança do que
9
acontece com a DIDDU, o farmacêutico tem de fazer a RNS parcial dos serviços que
possuem a Pyxis®.
3.2 Distribuição Tradicional
A distribuição tradicional visa cobrir todas as necessidades de medicamentos dos
Serviços Clínicos e Centros de Saúde do SESARAM, E.P.E. e ergueu-se como o primeiro
sistema de distribuição de medicamentos e de PF na farmácia hospitalar. Neste tipo de
distribuição, o enfermeiro elabora uma requisição urgente dos medicamentos ou PF que
necessita e requisita-o aos SF. Após o TDT preparar o aviamento do pedido urgente, o
farmacêutico pode conferir a terapêutica, que é posteriormente colocada num espaço
reservado a este tipo de requisições, aguardando levantamento pelo AO do respetivo
serviço [7].
3.3 Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório
A existência de um número cada vez maior de medicamentos que permitem ao
doente iniciar, ou continuar, o plano terapêutico fora do ambiente hospitalar [10] possibilitou
a cedência de medicamentos em ambiente hospitalar para utilização em regime de
ambulatório. Tal permitiu ao doente continuar a terapêutica no seu domicílio, em ambiente
familiar e com a comodidade que lhe é reconhecida, reduzindo os custos e riscos inerentes
ao internamento hospitalar e aumentando a qualidade de vida [7].
Esta unidade dos SF resulta, assim, da necessidade de cobrir situações de
emergência em que o fornecimento de medicamentos não pode ser assegurado pelas
farmácias comunitárias, de cumprir diversos diplomas que orientam o fornecimento de
medicamentos para patologias crónicas, de controlar e vigiar determinadas terapêuticas e
ainda de assegurar a adesão dos doentes às mesmas [7]. É ainda de acrescentar que
certos medicamentos só são comparticipados a 100% se forem dispensados pelos
Serviços Farmacêuticos Hospitalares, sendo esta mais uma razão que fundamenta a
existência deste sistema de dispensa de medicação nos SF Hospitalares.
3.3.1 Unidade de Farmácia de Ambulatório
O HNM, devido a razões logísticas e espaciais, possui duas unidades de Farmácia
de Ambulatório. Uma das unidades, situada nas instalações dos SF, está aberta das 8h às
20h. Esta unidade é constituída por duas divisões que se encontram separadas, uma sala
de espera e uma sala de trabalho, que possui um balcão onde é efetuado o atendimento
ao público. A sala de trabalho está equipada com uma câmara frigorífica, para armazenar
os medicamentos de frio, e um armário com várias gavetas onde os medicamentos estão
organizados por tipo de patologia, à qual foi atribuída uma determinada cor, e por ordem
10
alfabética. Nesta unidade de ambulatório é feita a dispensa da medicação para todas as
patologias veiculadas aos respetivos despachos, portarias e decretos-lei, sendo estas, por
regra, patologias crónicas. São exemplos de artigos dispensados em regime de
ambulatório, medicamentos designados para a insuficiência renal crónica, transplantes,
fibrose quística, antineoplásicos, antiretrovirais, fórmulas magistrais cuja preparação não
seja viável numa Farmácia Comunitária e medicamentos adquiridos ao abrigo de AUE.
A outra unidade situa-se junto ao Hospital de Dia de Hemato-Oncologia e é
denominada de Unidade de Ambulatório de Hemato-Oncologia, prestando funções das 9h
às 16h, sendo que após este horário o utente pode levantar a medicação no ambulatório
dos SF. Assim, e contrariamente à medicação dispensada no ambulatório mencionado
anteriormente, apenas é dispensada medicação de foro oncológico e hematológico, tanto
para os doentes que se encontram no Hospital de Dia, como para os que se encontram
em tratamento de ambulatório. Este serviço de ambulatório também é constituído por uma
câmara frigorífica, que armazena os medicamentos que necessitam de serem conservados
no frio, e por armários onde são organizados os medicamentos por ordem alfabética.
De acordo com a Circular Normativa N.º 01/CD/2012 de 30/11/2012 do
INFARMED, a dispensa de medicação para doentes crónicos é efetuada por farmacêuticos
para um período máximo de 30 dias, sendo que as exceções têm de ser autorizadas pelo
Conselho de Administração do hospital.
Para o levantamento da medicação, o utente deve apresentar o seu cartão de
cidadão ou cartão de utente e assinar o recibo de levantamento.
3.3.1.2 Venda de Medicamentos em Regime de Ambulatório
Segundo o Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de setembro, os SF apenas podem
vender medicamentos ao público em caso de rotura de stock ou de indisponibilidade
temporária, não sendo aplicável aos medicamentos que nunca foram comercializados em
Farmácia Comunitária [7]. Nestes casos, é imperativo um comprovativo da inexistência do
medicamento, que deverá ser confirmada com um carimbo e assinatura de três farmácias
de oficina diferentes. O preço de venda do medicamento deverá ser o preço de custo do
mesmo.
3.4 Distribuição aos Cuidados Primários
A distribuição de medicamentos e PF a todos os centros de saúde que constituem
a rede de Cuidados Primários (CP) do Serviço de Saúde da RAM é da responsabilidade
dos SF do SESARAM, E.P.E. É de acrescentar que as vacinas incluídas no Plano Nacional
de Vacinação, os contracetivos orais e medicamentos e PF frequentemente usados nos
cuidados de enfermagem prestados nos centros de saúde compreendem a maioria dos
11
artigos requisitados aos SF. Quanto ao processo de distribuição, é mensalmente enviado
um pedido de reposição do stock aos SF, pelos enfermeiros de cada centro de saúde [7].
Após a validação por parte do farmacêutico responsável, os TDT preparam os artigos, que
são enviados ao CP em dias previamente definidos. Os pedidos de reposição urgentes e
os envios quinzenais de medicação ao Centro de Saúde Dr. Francisco Rodrigues Jardim,
na Ilha do Porto Santo, são as exceções a este procedimento de distribuição.
3.5 Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva
São Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial, os Estupefacientes e
Psicotrópicos, os Hemoderivados, os antibióticos de reserva, os citotóxicos e
medicamentos que não constem do formulário hospitalar [2].
3.5.1 Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos
Os Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos são substâncias que atuam
diretamente ao nível do Sistema Nervoso Central, podendo induzir facilmente a sua
habituação e dependência [11]. Tal exige aos SF garantir a correta utilização terapêutica,
distribuição e controlo, estando designado um Farmacêutico para o efeito. Assim sendo,
fica a cargo da farmacêutica responsável, efetuar o controlo da prescrição e da
administração e registar em programa informático, de acordo com as exigências legais, as
entradas, saídas e devolução destes medicamentos [7]. Os estupefacientes e
psicotrópicos estão armazenados em cofre fechado de acesso restrito a farmacêuticos e
são requisitados aos SF em modelo próprio denominado de Anexo X (REGI.0004) (anexo
6), onde deverão constar informações sobre o medicamento, tal como a designação do
mesmo em DCI e respetiva dosagem, Forma Farmacêutica (FF), quantidade prescrita,
código do serviço requisitante ou a sua designação, e informações relativas ao doente
como o nome, nº da cama/processo e ainda a data e assinatura do enfermeiro que fará a
administração. A requisição deve ser assinada pelo Médico Diretor de Serviço ou legal
substituto. Após validação da requisição, a farmacêutica responsável entrega a medicação
em mão ao enfermeiro chefe, ou a outro a quem este delegue, em horário pré-definido (das
11h30 às 12h30), exceto urgências. A distribuição de medicamentos estupefacientes e
psicotrópicos é feita em envelope selado e entregue em mão ao enfermeiro chefe quando
a requisição parte do HM, HJA ou CP, sendo uma exceção ao referido anteriormente.
Acrescenta-se ainda que a dispensa é sempre acompanhada de uma cópia do modelo
APR1 (REGI.0002) (anexo 7) e do original do anexo X.
12
3.5.2 Hemoderivados
O farmacêutico é também responsável pela dispensa de hemoderivados, ou seja,
pelos produtos derivados do sangue ou plasma humano como a albumina, os
concentrados de fatores de coagulação e as imunoglobulinas de origem humana [15].
Os hemoderivados, dada a sua vasta variabilidade, têm de vir acompanhados de
um CAUL, atribuído a cada lote. A sua requisição, em modelo próprio disponibilizado pelo
INFARMED, I.P. (anexo 8), contém, para além da identificação do doente, o nome do
medicamento e respetiva dose, o lote e ainda o laboratório fornecedor, assegurando assim
a rastreabilidade deste produto biológico [7]. Para que o medicamento seja dispensado, o
Farmacêutico deverá preencher o quadro C do modelo, identificando o nº de lote e o
respetivo CAUL. Esta requisição possui duas vias, sendo que uma fica armazenada nos
SF e outra no respetivo serviço, arquivada ao processo do doente. A prescrição de
medicamentos hemoderivados tem uma validade de 24 horas, pelo que ao fim deste tempo
o que não for administrado terá de ser devolvido aos SF. De modo a evitar o uso excessivo
e dispensável, certos produtos, como a albumina humana, carecem de justificação clínica
de prescrição, sendo por vezes necessário submeter a avaliação por parte da CFT [7].
3.6 Medicamentos em regime de Ensaios Clínicos
A lei nº 21/2014, 19 de agosto, define um ensaio clínico (EC) como “qualquer
investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos
clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais
medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais
medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a
eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva
segurança ou eficácia” [12]. São estudos conduzidos no Homem destinados a descobrir
ou verificar os efeitos de um ou mais medicamentos experimentais [13]. Assim, e para que
um novo medicamento possa ser introduzido no mercado, tem de ser submetido a uma
variedade de procedimentos que autenticam a qualidade, segurança e eficácia do mesmo.
O farmacêutico hospitalar tem um papel marcante no armazenamento e cedência
dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração,
sendo o mediador entre a indústria que está a desenvolver o medicamento e o individuo
que está a participar no EC. Compete ainda ao farmacêutico responsável, assegurar uma
boa gestão dos medicamentos em estudo, ou seja, a receção, armazenamento,
preparação, dispensa e devolução dos mesmos. Caso se trate de um medicamento que
carece de condições especiais de armazenamento, relativamente à temperatura, este faz-
se acompanhar de um data logger, dispositivo que regista a temperatura e que é lido,
validado e arquivado semanalmente, pelo farmacêutico responsável, em suporte
13
informático, de modo a poder ser comunicado ao promotor, e em suporte físico, no dossier
do EC [14]. Se ocorrer algum desvio de temperatura, a medicação é removida para outro
local, que se encontre à temperatura pretendida, e sinalizada como medicação em
quarentena, enquanto se aguarda a decisão do procedimento a adotar por parte do
promotor. Quanto à dispensa de medicação, existe um formulário de prescrição que deverá
ser preenchido pelo farmacêutico e que permite identificar o estudo, o investigador
principal, o doente, a medicação a dispensar, o nº de lote e o prazo de validade. Ressalva-
se ainda que é da responsabilidade do promotor do EC a respetiva recolha e destruição
da medicação [14].
3.7 Distribuição de Gases Medicinais
Segundo o novo Estatuto do Medicamento, aprovado pelo Decreto-Lei nº
176/2006, de 30 de Agosto, os gases medicinais podem ser considerados medicamentos
que se destinam a entrar em contacto direto com o organismo e a exercer uma atividade
em conformidade com a de um medicamento, ao ser utilizado em terapias de inalação,
anestesia, diagnóstico ou conservação de órgãos, tecidos ou células [15,16]. Nos SF do
SESARAM, está designado um farmacêutico que faz a seleção, aquisição, gestão de
stocks, receção, armazenamento, distribuição, controlo e vigilância do risco destes gases.
3.8 Rede de Frio
As instalações dos SF do SESARAM, E.P.E. são providas de cinco data loggers®,
compostos por várias sondas que são colocadas nos locais que necessitam de controlo
rigoroso de temperatura. Em caso de avaria num frigorífico/congelador, os medicamentos
são transferidos para outro local e ficam em quarentena, sendo de seguida preenchida
uma ‘’Notificação de acidentes com produtos de rede de frio”. A farmacêutica responsável
pela cadeia de frio contacta o laboratório fornecedor e averigua a possibilidade de
utilização do medicamento/produto farmacêutico. Nos serviços clínicos e CP que possuem
frigoríficos/congeladores, é feito um registo manual de temperatura, duas vezes diárias, no
mínimo, de modo a assegurar as condições de armazenamento consideradas ideais (entre
os 2ºC e os 8º).
- Experiência Pessoal
Durante a permanência neste sector ao longo de três semanas, tive oportunidade
de acompanhar a visita aos serviços e de contactar com diversos profissionais que lá
trabalhavam, o que me fez aperceber da importância da ida do Farmacêutico aos Serviços
Clínicos do Hospital. Foi-me permitido ajudar na contagem e reposição do stock, efetuar
14
requisições dos artigos necessários ao serviço, dar as saídas informáticas dos mesmos e
conferir a medicação que é preparada pelos TDT antes de seguir para os Serviços Clínicos.
De referir ainda que me foi elucidado todo o circuito percorrido pelos psicotrópicos
e estupefacientes, desde a requisição até à sua dispensa, tendo participado ativamente
em todo o processo envolvente. Adicionalmente, foi-me explicado o processo envolvido na
aquisição e armazenamento dos gases medicinais e permitido visitar o local onde os
mesmos estão armazenados. Tive ainda o privilégio de me deslocar ao HM, ao HJA, ao
Atalaia LivingCare e ao Centro de Saúde da Camacha, onde pude conhecer um pouco
melhor a realidade daquelas instituições e compreender como é realizada a verificação e
reposição do stock nas mesmas.
Durante a minha passagem de 5 dias pela Distribuição em Regime de Ambulatório,
pude contactar com os utentes e ajudar na dispensa de medicação. Também pude
acompanhar a farmacêutica responsável na validação e monitorização de prescrições
médicas e consultei vários manuais que me permitiram adquirir conhecimentos
relacionados com a legislação implícita na distribuição de ambulatório e com as patologias
e medicamentos mais utilizados pelos utentes do SESARAM, E.P.E. Procedi igualmente à
leitura de alguns EC que decorreram no HNM, assim como me foi clarificado os
procedimentos envolvidos neste tipo de investigação clínica.
4. Radiofarmácia
A radiofarmácia é uma valência da farmácia hospitalar que utiliza radiofármacos
como agentes de diagnóstico e tratamento. Um radiofármaco é um fármaco que incorpora
um radionuclideo, um núcleo instável que estabiliza por decaimento radioativo, e que
possui uma estrutura e propriedades químicas que determinam o seu comportamento
fisiológico e distribuição in vivo. O decaimento radioativo pode ser feito sob a emissão de
radiação ionizante, alfa, beta ou gama. Assim, dependendo do tipo de radiação emitida, o
radiofármaco pode ser usado para diagnóstico ou tratamento [17]. Utilizam-se
radiofármacos emissores de radiação gama, como é exemplo o tecnécio (99mTc), para o
diagnóstico, sendo assim possível, através de um detetor, visualizar estruturas
morfológicas, e estudar processos biológicos, patológicos ou não. Radiofármacos
emissores de radiação alfa ou beta, como o iodo, radiação capaz de destruir seletivamente
certas células, são então utilizados para o tratamento.
No HNM, o sector de radiofarmácia fica localizado no Serviço de Medicina
Nuclear, face à necessidade de proteção deste tipo de radiação. Sendo uma vertente do
SESARAM,E.P.E. relativamente recente, inaugurada em Setembro de 2013, ainda só são
15
usados radiofármacos para diagnóstico, apesar das perspetivas futuras apontarem para o
seu uso com fins terapêuticos.
5. Farmacovigilância
A Farmacovigilância incorpora a ciência e as atividades relacionadas com a
deteção, avaliação, compreensão e prevenção das reações adversas a medicamentos
(RA) e outros problemas relacionados com os medicamentos [18]. Em Portugal, o Sistema
Nacional de Farmacovigilância (SNF) foi criado em 1992 e opera entre o INFARMED, que
coordena todo o SNF, as Unidades Regionais de Farmacovigilância e a Agência Europeia
do Medicamento [19]. Dado que os Hospitais constituem unidades de farmacovigilância, e
sendo o Farmacêutico Hospitalar um entendedor da ciência do medicamento, cabe-lhe a
função de notificar qualquer efeito adverso que surja devido ao seu uso [20]. Esta
informação é vital e de primordial importância, permitindo a monitorização contínua da
segurança de um determinado medicamento.
Nos SF do SESARAM, E.P.E, encontra-se designada uma farmacêutica
responsável por esta área e por transmitir aos profissionais de saúde daquela instituição,
os alertas de qualidade e segurança emitidos, tanto pelo INFARMED, como por um
laboratório fornecedor. As notificações de RA são igualmente efetuadas mediante o
preenchimento de uma folha de notificação, enviada ao SNF. Todos os alertas são
arquivados em dossier próprio e em meio informático, numa pasta partilhada por todos os
farmacêuticos do SESARAM, E.P.E [20].
6. Farmacotecnia
A farmacotecnia é o sector dos SF que tem como objetivo a preparação
medicamentos manipulados necessários ao hospital [21]. De modo a assegurar a eficácia
e segurança das preparações, o farmacêutico deve respeitar as normas de Boas Práticas
de Fabrico de Medicamentos Manipulados, que constam na Portaria n.º 594/2004 de 2
junho [22].
O sector de Produção dos SF do HNM encontra-se destinado à preparação de
formas farmacêuticas estéreis e não estéreis, na Unidade de Mistura Intravenosas (UMIV)
e na sala de farmacotecnia, respetivamente, e ainda à reembalagem de doses unitárias
sólidas. Estas podem ter como destino final os serviços clínicos do hospital, o ambulatório
ou os cuidados primários.
16
6.1 Preparações Estéreis
A esterilidade de um produto é obtida quando o mesmo está isento de organismos
vivos [23]. Assim, a preparação de medicamentos estéreis deverá ser feita de modo a
minimizar a contaminação microbiológica e a garantir a apirogenia [2]. Para garantir a
esterilidade, a manipulação asséptica de medicamentos estéreis é feita numa sala limpa,
de ambiente controlado e com acesso limitado. Este ambiente de asséptica é conseguido
através de uma Câmara de Fluxo Laminar Horizontal (CFLH; anexo 9) ou Câmara de Fluxo
Laminar Vertical (CFLV).
Os SF do HNM, têm apenas ao seu dispor a CFLH, que está equipada com um
filtro HEPA que confere proteção ao produto que está a ser preparado, não proporcionando
proteção ao operador. No interior da área de preparação de estéreis é mantida uma
pressão positiva, em relação às zonas circundantes, de modo a evitar a contaminação da
sala limpa a partir da zona não controlada [24].
A preparação de citotóxicos é feita em CFLV na Unidade de Hemato-Oncologia.
6.1.1 Procedimentos na produção de Preparações Estéreis
Os operadores envolvidos devem também adotar procedimentos que visam
assegurar a esterilidade do local: ao entrar na antecâmara devem calçar protetores de
calçado, fazer lavagem e desinfetação adequada das mãos e equipar-se com o vestuário
adequado (touca, luvas, máscara e bata). O Farmacêutico é denominado de Operador B
e tem a seu cargo a elaboração/validação das fichas de preparação e respetivos rótulos,
a atribuição de um lote interno, a preparação, em ante-câmara, do tabuleiro com os
constituintes necessários à manipulação e desinfeção dos mesmos com álcool a 70º, e
ainda o supervisionamento e validação de toda a preparação. Por outro lado, o TDT,
operador A, executa a manipulação com base na folha de preparação.
Nos SF do HNM é feita a preparação de bolsas de alimentação parentérica,
anticorpos monoclonais, enzimas lisossomais e colírios. O SESARAM, E.P.E., dispõe de
3 tipos de bolsas tri-compartimentadas para adultos. Estas bolsas são preparadas
diariamente, à exceção do fim de semana, e são aditivadas com vitaminas hidrossolúveis
e oligoelementos, em dias alternados. Existem cinco esquemas de nutrição parentérica,
aprovados pela CFT do SESARAM, E.P.E., que cobrem as necessidades de todos os
doentes que necessitam: Bolsa de 800kcal (Esquema 1), Bolsa de 1300 kcal (Esquema 2),
Bolsa de 1600kcal (Esquema 3), Bolsa de 1300kcal + 100ml de glutamina (Esquema 4) e
Bolsa de 800kcal + 50ml de glutamina (Esquema 5).
Relativamente às Bolsas de Alimentação Parentérica Neo-Natal, a prescrição é
personalizada e feita informaticamente em programa próprio, em pasta partilhada entre a
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos e o NF. São preparadas duas
17
bolsas: a Bolsa A, que contém vitaminas hidrossolúveis, glicose, água, aminoácidos,
eletrólitos e oligoelementos, e a Bolsa B, que contém lípidos e vitaminas lipossolúveis.
Estas bolsas são administradas simultaneamente. É ainda preparada uma terceira bolsa,
designada por Bolsa Standard, para que a Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos
tenha sempre uma bolsa de nutrição disponível para utilização imediata. São ainda
colocados 5 mL da solução das bolsas de nutrição parentérica neo-natal num caldo, para
controlo microbiológico.
6.2 Produção de Não Estéreis
Como já foi referido, nos SF do HNM, os medicamentos manipulados não estéreis
são preparados na sala de farmacotecnia. (anexo 10) Dentro dos medicamentos não
estéreis mais comuns, temos as soluções orais, suspensões para uso oral, xaropes e
papéis medicamentosos. À semelhança do que acontece na produção dos medicamentos
estéreis, são os TDT que efetuam a preparação, que é supervisionada e validada pelo
Farmacêutico. O farmacêutico elabora a ficha de preparação, que inclui as técnicas de
preparação, o procedimento, os cálculos, as matérias-primas, fármacos e materiais a
utilizar, o nº de lote e o prazo de validade do manipulado. O rótulo, mais uma vez, constitui
um elemento essencial no produto final. Nele devem constar o nome do doente (caso se
trate de uma fórmula magistral), a fórmula do medicamento manipulado prescrita pelo
médico, o número do lote atribuído, o prazo de utilização do medicamento preparado, as
condições de conservação do medicamento preparado, algumas instruções especiais,
eventualmente indispensáveis para a utilização do medicamento, a via de administração,
a posologia, a identificação da farmácia e do farmacêutico diretor técnico [22].
É também da responsabilidade do farmacêutico, assegurar a qualidade das
matérias primas (MP) a utilizar. Como os SF do HNM, não dispõem de um laboratório que
faça análises das MP, a sua aquisição é feita com origem conhecida e reconhecida
qualidade, sendo também exigido o certificado de análise dos produtos e a ficha de dados
de segurança em português [24].
6.2.1 Fracionamento e Reembalagem
Este sector é também responsável pelo Fracionamento e Reembalagem dos
medicamentos, de modo a que a terapêutica individualizada seja cumprida. Tal permite
obter medicamentos em dosagens que não existem no mercado, de forma individualizada,
garantindo, assim, a correta identificação do medicamento reembalado (nome genérico,
dose, lote, prazo de validade) e redução do tempo dedicado pelos enfermeiros na
preparação da medicação a ser administrada, dos riscos e dos erros associados à mesma
[2].
18
No HNM, este processo é efetuado por um TDT, com o apoio de duas máquinas
distintas: o Auto-Print II (anexo 11) e o Blispack, que efetuam o reacondicionamento dos
medicamentos desblisterados e dos medicamentos que permanecem no blister,
respetivamente. Todos os medicamentos reembalados são registados em folha própria e
conferidos por um Farmacêutico.
- Experiência Pessoal
Este foi, sem dúvida, o setor que mais me fascinou. Tive oportunidade de
acompanhar o processo de preparação em antecâmara dos medicamentos estéreis e de
observar como é efetuado o controlo microbiológico das preparações. Foi-me ainda
permitido ajudar as Farmacêuticas responsáveis na preparação dos rótulos e das fichas
de preparação, assim como na seleção e desinfeção do material necessário à preparação
dos manipulados. Quanto aos medicamentos não estéreis, pude verificar todo o processo
envolvente, desde a abertura de um lote até à elaboração e impressão da ficha de
preparação. Observei também a preparação de uma solução de bicarbonato de sódio,
lidocaína e nistatina, papéis medicamentosos e o reembalamento de alguns
medicamentos.
7. CIM
Sendo a Farmácia Hospitalar uma relevante fonte de informação sobre o
medicamento, e sendo o Farmacêutico um profundo conhecedor da sua ciência, torna-se
cada vez mais precioso o trabalho de pesquisa, reflexão e triagem da informação
disponível, para que que seja possível proporcionar quer aos doentes, quer aos
profissionais de saúde, informação objetiva e em tempo útil de modo a solucionar um
problema que possa surgir [25]. Surgiu, assim, a necessidade de criar um centro de
informação de medicamentos (CIM), nos SF Hospitalares [2]. O CIM do HNM está
preparado para prestar esclarecimentos a doentes e/ou qualquer profissional de saúde do
SESARAM, E.P.E, ou de qualquer unidade de saúde da RAM via telefone ou e-mail. Todas
as dúvidas são registadas informaticamente e posteriormente analisadas pelos
farmacêuticos que pertencem a este setor. O CIM tem uma pasta partilhada com a rede
dos SF onde são registadas em Excel todas as questões, as respostas às mesmas
questões, quem efetuou a pergunta, quem deu a respetiva resposta, o tempo que
demoraram a elaborar a mesma e ainda a estratégia de pesquisa (documentos e fontes
utilizadas), de maneira a que, tendo a informação compilada numa única plataforma, seja
facilitada a consulta, caso a questão volte a surgir.
19
8. Tema Desenvolvido
Ao longo deste estágio, foi-me solicitado que realizasse um trabalho de campo em
conjunto com uma colega estagiária, em que, ao longo de uma semana, tivemos de registar
em tabela própria os tempos de utilização do Kardex®. (anexo 12). Após registo e análise
dos dados obtidos, os mesmos foram apresentados em PowerPoint (anexo 13) a toda a
equipa de farmacêuticos do NF do HNM. Este trabalho surgiu com o intuito de aumentar o
número de serviços clínicos a serem preparados por DIDDU, com auxílio do Kardex®.
20
Conclusão
Termino este estágio curricular com a certeza de que foi uma mais-valia para a
minha formação como estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas.
Sendo a realidade do farmacêutico no contexto hospitalar pouco explorada ao longo dos
cinco anos de curso, considero que o plano de estágio que me foi proposto primou pela
excelência, permitindo-me conhecer todas as áreas de intervenção do farmacêutico no
seio do SESARAM, E.P.E.
É certo que a esmagadora maioria da população da RAM desconhece o trabalho
do farmacêutico nas unidades de saúde, algo que é emergente mudar, sendo os SF do
HNM uma unidade de prestação de cuidados de saúde de reconhecida qualidade e
segurança.
Dada a grande especificidade e responsabilidade da maior parte dos sectores do
NF do HNM, por vezes não me era permitido trabalhar de forma autónoma e independente.
Ainda assim, considero que todas as atividades em que pude estar presente, e todos os
conhecimentos transmitidos pelos profissionais de saúde do HNM, permitiram que estes
dois meses de estágio se tornassem uma experiência enriquecedora e uma ótima
bagagem para o futuro que aí se avizinha.
21
Bibliografia
[1] Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira: Sobre o SESARAM E.P.E.:
Quem Somos. Acessível em: www.sesaram.pt. [acedido em 26 de julho de 2018]
[2] Brou MHL, Feio JAL, Mesquita E, Ribeiro RMP, Brito MCM, Cravo C, et al (2005).
Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde.
[3] Sousa, A., Soares, C., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Correia, R., lemos, L.,
Jardim, H., Serviços Farmacêuticos do SESARAM. 2010, Manual do Serviço
Farmacêutico
[4] Sousa, A., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Lemos, L., Jardim, H., Gestão e
aprovisionamento. 2010, Manual do Serviço Farmacêutico;
[5] Serviços Partilhados do Ministério da Saúde: Compras Públicas. Acessível em:
http://spms.min-saude.pt/ [acedido em 30 de julho de 2018]
[6] Sousa, A., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Lemos, L., Jardim, H., Receção de
Encomendas. 2010, Manual do Serviço Farmacêutico
[7] Sousa, A., Soares, C., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Correia, R., Lemos, L.,
Jardim, H., Distribuição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos. 2010, Manual do
Serviço Farmacêutico;
[8] Taxis K, Dean B, Barber N. Hospital drug distribution systems in the UK and
Germany—a study of medication errors. Pharm World Sci 1999;21:25-31
[9] GRIFOLS - Pyxis Sistemas de fornecimento automatizado. Acessível em:
https://www.grifols.com [acedido em 3 de agosto de 2018]
[10] Circular Normativa Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório
hospitalar, Serviço Regional de Assuntos Sociais, de 12/12/2012
[11] INFARMED (2010). Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes.
[12] Lei n.º 46/2004, 19 de Agosto- Legislação que aprova o regime jurídico aplicável à
realização de ensaios clínicos com medicamentos de uso humano
[13] Infarmed: Ensaios Clínicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 6 de
agosto de 2018)
[14] Suporte digital fornecido pela Dra. Beatriz Fernandes, intitulado “Ensaios Clínicos”
[15] Ministério da Saúde: Decreto-lei nº 176/2006, de 30 de Agosto. Acessível em:
http://portalcodgdh.min-saude.pt. [acedido em 6 de agosto de 2018]
[16] Dinis E., Capoulas M., Neves V. (2012). Manual dos Gases Medicinais. Ordem dos
Farmacêuticos – Conselho do Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar, Lisboa
[17] European Association of Nuclear Medicine. A technologist's guide. Austria:
colordruck helminger, 2008.
22
[18] Herdeiro, M. T., Ferreira, M., Ribeiro-Vaz, I., Polónia, J. J., & Costa-Pereira, A.
(2012). The portuguese pharmacovigilance system. Acta medica portuguesa, 25(4), 241-
249.
[19] Infarmed: Farmacovigilância. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 6 de
agosto de 2018)
[20] Correia, R., Lemos, L., Jardim, H., Farmacovigilância. 2010, Manual do Serviço
Farmacêutico
[21] Crujeira, R., Furtado, C., Feio, J., Falcão, F., Carinha, P., Machado, F., & Lopes, J.
M. (2007). Programa do medicamento hospitalar. Ministério da Saúde, 1-53.
[22] INFARMED: Portaria n. º 594/2004 de 2 de Junho. Acessível em: www.infarmed.pt.
[acedido em 10 de agosto de 2018]
[23] USP (2010). Sterilization and Sterility Assurance of Compendial Articles. Usp; 19: 17-
19;
[24] Ribeiro, I. and L. Real, Farmacotecnia: Procedimentos. 2010, Manual do Serviço
Farmacêutico;
[25] Porto, I., Esteves, C., Sousa, A., Serrado, F., Pereira, N., Correia, R., Jardim, H.,
Centro de Informação do Medicamento. 2010, Manual do Serviço Farmacêutico;
24
Anexo 2: Balcão de Receção das Encomendas
Anexo 3: Local de armazenamento de produtos de grande volume,
corretores de volémia e medicamentos
28
Anexo 5: Kardex e correspondente sistema informático que permite aos
TDT efetuar a dispensa de medicação
Nome do utente
35
Anexo 12: Trabalho elaborado em conjunto com a colega estagiária da
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, Bianca Knöpfel