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RELACION MEDICO PACIENTE
Dra. Carmen E. Ruiz PuyanaEspecialista Medicina Familiar
Universidad del ValleHumanism in Medicine Fellow
Louisville UniversityEspecialista Docencia Universitaria UMNG
Profesora Universidad El BosqueCoordinadora Chequeo Médico
Hospital Militar Central
MANEJO DEL PACIENTE COMO UN ARTE
CARACTERISTICASPERSONALES
CALIDAD DE LACOMUNICACION
DETERMINAN EL EXITO EN EL MANEJO DEL PACIENTE
Ian MacWhinney “An introduction to family medicine”Oxford University Press. Inc. 1981 Cap VI
MANEJO DEL PACIENTE COMO UN ARTE
Houston (1938):”El Médico como agente terapéutico”
Balint (1957):”El medicamento mas usado en la práctica general es el Médico mismo; no solo es importante el frasco de píldoras sino la manera como se le entrega el frasco al paciente (ambiente de confianza)”
PRINCIPALES TAREAS DEL MEDICO
Comprender la
enfermedad.
Comprender a la gente que
la padece.
Para conocer a otros
debemos conocernos a
nosotros mismos.
IAN MC WHINNEY
“El compromiso del Médico Familiar es con la persona y
no con una enfermedad o un grupo de edad o una técnica
terapéutica”.
“Es una responsabilidad
de cuidados continuos”.
RELACION MEDICO PACIENTE
No se puede ejercer la medicina sin estar comprometido emocionalmente, pero este compromiso no debe obnubilar la el juicio clínico y la capacidad de tomar decisiones.
RELACION MEDICO PACIENTE
El Médico Familiar influirá mas positivamente en el
enfermo cuanto más respeto inspire por su calidad médica
y humana.
Respeto Mutuo
RELACION MEDICO PACIENTE
TODA ACCIÓN MÉDICA DEBE:
• Disipar la pena, la tristeza, la duda del hombre/mujer enfermo
RELACION MEDICO PACIENTE
Si se siente incómodo expréselo
a su paciente.
Cualquier prejuicio no resuelto interferirá con la comprensión
de la situación.
RELACION MEDICO PACIENTE
SOLO CUANDO EL MEDICO PUEDA ACEPTAR SUS PROPIOS
SENTIMIENTOS (Miedos, angustias, frustraciones),
PODRA COMPRENDERLOS Y DOMINARLOS
RELACION MEDICO PACIENTE
Límite de la relación:(Médico)
Pérdida del serenidad
• Incapacidad para detectar problemas
• Familiares
• Colegas cercanos
POR QUE ACUDE EL PACIENTE AL MEDICO
• Síntoma
• Problema de vidaLímite de tolerancia
• Significado del síntoma (Ansiedad)
Límite de ansiedad
• Muestran elementos diferentes a la esencia del problema
Comportamiento señal
RELACION MEDICO PACIENTE
• Incapacidades
• CertificadosFines
administrativos
• “Pasaba por aquí y aprovecho para solicitar…..
Oportunidad
• Prevención y Promoción de la salud, Crecimiento y Desarrollo
Controles de
FACTORES SOCIALES
Cambios en el estilo de vida
Cambios en el CVI Y CVF
Pérdidas afectivas
Pobre adaptación
Tensión nerviosa por enfermedad terminal
Aislamiento
ETAPAS DE LA TRAYECTORIA DEL PACIENTE
Consulta al
Médico
20%
Percibe
discontinuidad
Se ensayan
Remedios Caseros
Consulta a
Su familia
Intenta
Automedicación
Considera
Que es Enfermedad
EL MEDICO DEBE ACEPTAR AL PACIENTE COMO ESDebe evitar juzgar al paciente
Debe evitar ser autoritario
Debe evitar decidir por el paciente
Debe evitar la represión e intimidación
DEBE SABER ESCUCHAR
ENTREVISTA
Motivo del Paciente:
Alivio ApoyoCuración
Objetivo delMédico:Manejo IntegralDar apoyoDar alivioconfianza
Objetivo de la entrevistaDescubrir personasInteracción exitosaEs mas que preguntas/respuestas
REL. M-P
ENTREVISTA
Entrevista larga es mas efectiva y satisfactoria que las cortas
Permite descubrir el motivo real de la consulta (emociones)
RELACION MEDICO PACIENTE
• Lograr la confianza
• La fe en el Médico
Primera entrevista:
• La conducta del Médico
• Conducción entrevista
• Ambiente
• Atuendo
• Compostura
• Manera de Saludar
• Atención que le preste
Depende de:
RELACION MEDICO PACIENTE
• Comunicar Inspirar:
• Sinceridad
• Confianza
• Veracidad
• Interés en:
• Su cuidado
• Su mejoría
RAPPORT Habilidad
para :
COMPRENDER AL PACIENTE
Por qué vino a consulta?
Por qué en este momento?
Qué significan sus quejas?
Qué tipo de lenguaje está usando?
Cuál es el problema principal?
COMPRENDER AL PACIENTE
Cómo percibe el problema?
Cuál es el contexto
del problema?
Cómo se relaciona con el CVI
Y CVF
EXPECTATIVA DEL PACIENTE
Las personas esperan de los demás
una forma de actuar
determinada, de acuerdo a la imagen del
individuo
COMUNICACION NO VERBAL
Distribución del espacio
Expresión facial
• Ojos
• Gestos
Postura (lenguaje corporal)
• Manos
• Gesticulación
• Piernas
LENGUAJE NO VERBAL
Durante el examen se puede repreguntar y se logran más datos sobre los sentimientos del paciente
ELEMENTOS DE LA COMUNICACION VERBAL
Preguntas y Respuestas
Explicativas Clarificativas Afectivas Honestas
TECNICAS DE LA ENTREVISTA
COMPENETRACIÓN
• Comprender al Paciente (sentimientos)
• Es mas que preguntas y respuestas
FACILITACION
• Repetición última frase
• Silencio
• Aprobación
• Preguntas abiertas
TECNICAS DE LA ENTREVISTA
CONFRONTACION
• Obliga a mirar aspectos conductuales
SILENCIO
• Facilita la exploración de sentimientos
• Produce rechazo si se utiliza cuando el paciente necesita apoyo
EL MEDICO DEBE SABER:
Escuchar
No interrumpir Bruscamente
Preguntas abiertas, neutras
Mirar al paciente
Evitar Autosuficiencia
No juzgar ni censurar
EL MEDICO DEBE SABER:
No olvidar su papel profesional
No subvalorar al paciente
Educar siempre al paciente
Proceso sistemático de preguntas y respuestas
COMO RESTABLECER LA TRANQUILIDAD DEL PACIENTE?
Relación de confianza
Detectar oportunamente la ansiedad del paciente
Tomar en cuenta como percibe las dolencias
COMO RESTABLECER LA TRANQUILIDAD DEL PACIENTE?
Dar siempre una esperanza que no sea falsa
Enfasis aspectos positivos
Lenguaje sencillo
No establecer la calma prematuramente
RELACION MEDICO PACIENTE CON PROBLEMAS
Consultas frecuentes con problemas pequeños
Consulta por problemas antiguos
Síntoma desproporcionado
Demora en la recuperación
El paciente busca otros recursos
Adulto con acompañante
Falta restablecer la tranquilidad
IATROGENIA
Mal uso del interrogatorio
Deficiencia en el examen físico
Mal uso de exámenes complementarios
Mal uso de la información
Deficiencia de la prescripción
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA
Piense en no hacer daño
Relación Medico paciente en primer lugar de importancia
Situarse en el lugar del enfermo
Busque las angustias del enfermo
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA
Pregúntese a qué vino el paciente
De la información en lenguaje sencillo
Ha dado usted lo que el paciente esperaba de usted?
Deje sus conflictos afuera
DERECHOS DEL PACIENTE
Al dolor orgánico y Psicosomático
A elegir libremente su médico
Rechazar cualquier procedimiento
DERECHOS DEL PACIENTE
Conocer el valor de sus servicios
Derecho a la verdad
Derecho a la privacidad
Derecho a morir dignamente
ASPECTOS GENERALES
La Relación Médico – Paciente es más que una actuación técnica.
Son interacciones humanas con contenido emocional.
Lleva implícito un reparto de roles.
Es inevitable el componente subjetivo: las emociones y sentimientos.
• El paciente que cae bien o mal.
• Horwitz N El cambio en la práctica médica. Desafíos psicosociales. Rev Méd Chile 2004; 132:768-72
Nuevo tipo de profesionalismo con un balance diferente del poder y la autonomía del profesional y del paciente.
• Insatisfacción profesional por intromisión administrativa y por el paciente
CAMBIOS EN LA RELACIÓN CLÍNICA
El médico va perdiendo progresivamente el control sobre su práctica
Los usuarios y la administración van ganando
La creciente participación de los pacientes, aumenta la incertidumbre y frustración en el médico
CAMBIOS EN LA RELACIÓN
CLÍNICA
• El que consulta muchas veces al año
• El que tiene patología psiquiátrica
• El que pregunta y habla mucho
• El que somatiza
• El que no cumple los tratamientos prescritos
• El que llega tarde
Los pacientes difíciles son:
PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS
Los pacientes difíciles son:
• El que me pone nervioso (a)
• El que me incomoda
• El que no sé como tratarlo
• El que me critica
• El que me produce frustración
• El que me produce miedo
PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS
PREVALENCIA
En médicos encuestados admiten tener pacientes problemáticos entre el 1 – 3%
Si se mira desde el pacientes que consulta muchas veces al año son el 10 % de las consultas
La variabilidad de los datos depende no solo del tipo de pacientes
Depende del tipo de profesional (personalidad, expectativas y necesidades
DEFINICIONES:
O’DOWD: Grupo de pacientes heterogéneo afectados por enfermedades relevantes cuyo rasgo común es la capacidad de producir disestres en los médicos y en el equipo que los atiende
ELLIS: Es el que consigue hacer sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que se ve su nombre en la agenda del día
Martin: Persona que provoca de forma habitual sensación de angustia o rechazo en el profesional
MODELO DE LA AGRESIVIDAD
Ante un estímulo:
• Algunas personas que conservan la calma
• Algunas personas se involucran en la discusión y pelean
Condicionamientos:
• Experiencias de los primeros años de vida
• Modelos paternos para afrontar situaciones de estrés y autodominio
• HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíospsicosociales para la profesión. Rev MédChile2004; 132: 768-72.
MODELO DE LA AGRESIVIDAD
Reacciones emocionales:
• Se exteriorizan fácilmente
• Se aprenden a contener ante el conflicto “Contar hasta 10”
Umbral de reactividad:
• Pérdida del control de la situación (emergencia/peligro)
• Pérdida del control interno
• Percepción de que “esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo”
• HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíospsicosociales para la profesión. Rev MédChile2004; 132: 768-72.
MODELO DE LA AGRESIVIDAD
Depende de:
• La situación emocional que se esté viviendo
• De las consecuencias de determinado acto
• De entender que se tiene derecho de hacer o no determinada cosa
• De la reciprocidad que la persona supone de la otra
• Discusiones frecuentes con el área administrativa
• Menos discusiones con el Médico por la creencia de “lo necesitaré cuando esté muy enfermo”
• *HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
ENTREVISTA
Motivo del Paciente:
Alivio ApoyoCuración
Objetivo delMédico:Manejo IntegralDar apoyoDar alivioconfianza
Objetivo de la entrevistaDescubrir personasInteracción exitosaEs mas que preguntas/respuestas
REL. M-P
Patología:GraveSíntomas confusosDifíciles de expresarPor el pacientePor miedo o porno saberexpresarlos
Personalidad:Alteraciones propia
SaludMúltiples quehaceres:
PrisaTemperamento difícil
Actitudes profesionalesDisfunciones
Barreras culturales
Personalidad:No se puede cambiar y se debe aceptarAlteracionespsicológicasCaracterística físicasBarrerasComunicación/ socialOpiniones encontradas
EntornoCaracterísticas físicas
lugar de trabajoTiempo de espera
excesivosInterrupciones frecuentes
en la consultaExcesiva burocracia
AdministrativaProblemas socio
demográficos
Circunstancias entorno:Estrés e insatisfacción
LaboralExperiencias negativas
Con pacientesDiscontinuidad de la atención
Dificultad para abordaje Psicosocial
Falta de actitud positivaAnte salud mental
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL
El que acude frecuentemente a consulta
Se siente insatisfecho de los servicios que recibe
Su presencia genera sentimientos negativos en el equipo de salud
Suelen presentar más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad
Suelen generar más gasto por prescripción, exámenes e ínter consultas
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL
Presentan sus problemas crónicos y agudos de forma más compleja, inusual y variada
Sus elementos de soporte y contención social son escasos o conflictivos
Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
Pasivo dependiente:
• Consultas frecuentes
• Ingenuo en su actitud seductora, aduladora,y auto percepción de necesitar ayudas sin límite
• Ve al médico como un ser inagotable y sin límites de capacidades técnicas
• Agradecido a pesar de lo poco que se avanza
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
• Similar al anterior
• Componente de seducción y halago
• Componente de manipulación emocional del profesional; No es hostil
Emotivo seductor:
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
Masoquista:
• No es ingenuo ni seductor, ni agradecido ni hostil
• Se derrota pero en consultas siguientes insiste en el mismo problema
• Apenas se resuelve aparece otro inmediatamente
• Tiene siempre una justificación para incumplir la medicación
• Presenta síntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
Somatizador
• Presentan repetidas veces, síntomas variados en cuanto intensidad y cualidades que se resisten a cualquier explicación biomédica
Exigente y agresivo
• Grandes demandantes o exigentes
• Con frecuencia la agresividad, culpabilización, intimidad o devaluación del profesional
• Esgrimen sus derechos
• No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud (Terror al abandono)
• Actitud como mecanismo de defensa ante un mundo hostil
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
Incumplidor negador
Incumplen por falta de información de su problema
Incumplen por que a pesar de estar bien informados no desean seguir la prescripciones médicas simplemente porque se sienten
con derecho de decidirlo y todo lo pueden resolver ellos
Incumplimiento = autodestrucción
Dimensiones de cambio e impacto percibido en la relación médico-paciente
FRUSTRACIÓN, DESENCANTO, INSATISFACCIÓN
DESPERSONALIZACIÓN DESHUMANIZACIÓN DESCONFIANZA
RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE
TECNOLOGÍA
ESPECIALIZACIÓN
ATOMIZACIÓN
INTRODUCCIÓN
FACTORES
ECONÓMICOS
JUDICIALIZACIÓN
DEL A MEDICINA
CAMBIOS EN LOS
USUARIOS Y LA
SOCIEDAD
EXPECTATIVAS Y
EXIGENCIAS;
INFORMACIÓN Y
DEFERENCIA