Rekam Medis Penghuni Panti SosialNamaUmurJenis kelaminStatus pernikahanPekerjaanAgamaAlamatSuku bangsaTanggal masuk panti:Tanggal wawancara:ANAMNESIS)Keluhan utama:

Keluhan fisik:

Keluhan psikis:

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?

Bagaimana perasaan anda saat ini?

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?

Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?Apa yang akan anda lakukan?STATUS MENTAL SEDERHANAKesadaran:compos mentismenurunGangguan kognitif:daya ingatorientasikecerdasan tidak adaSuasana perasaan (mood): eutimhipertimhipotimdistim dataranxietasfobiapanikProses pikir (psikomotilitas):meningkatmenuruninkoherensiGangguan isi pikir:wahamobsesitidak adalain-lainGangguan persepsi:halusinasitidak adaPerilaku:aktifpasifkacaugelisahkompulsifKesimpulan sementara (WD):Terapi:Nama koas :

Gejala Kejiwaan1. Gejala organik : faktor organik spesifik, kesadaran sensorium dan fungsi kognisi menurun2. Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, perilaku kacau (katatonik)3. Gejala manik: perasaan, pikiran dan perilaku meningkat.4. Gejala depresif: perasaan, pikiran dan perilaku menurun5. Gejala anxietas: cemas, was2, kuatir, takut, panik, disertai hiperaktivitas otonom6. Gejala psikosomatik: gejala fisik + gejala anxietas / gejala depresifPedoman Diagnostik sederhana Gangguan Jiwa (M2M)1. GMO + gangguan daya ingat, usia lanjut (diatas 65 tahun) => Demensia (F00#)2. GMO + kesadaran berkabut, berkurangnya kemampuan mengarahkan, memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian => Delirium (F05)3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif sampai saat ini => G Penggunaan Zat Psikoaktif (F10 alkohol, F11 opioida, F12 ganja, F13 hipnotika, F14 Kokain, F15 stimulansia, F16 Halusinogenika, F17 Nikotin)4. Gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu bulan => Skizofrenia (F20#)5. Gejala psikotik yang berlangsung kurang dari satu bulan => Gangguan Psikotik Akut (F23)6. Gejala manik yang berlangsung lebih dari satu minggu => Mania (Gangguan Bipolar) (F31)7. Gejala depresi yang berlangsung lebih dari dua minggu =>Gangguan Depresif (F32#)8. Gejala fobik (takut terhadap sesuatu atau situasi tertentu) => Gangguan Fobik (F40)9. Gejala panik (gejala cemas yang memuncak dan berlangsung sesaat saja) => Gangguan Panik (F41.0)10. Gejala anxietas (cemas disertai gejala debar-debar, keringat dingin, tegang) => Gangguan Anxietas (F41.1)11. Gejala obsesif kompulsif (pikiran dan/atau perilaku yang berulang, disertai kecemasan, dan tak bisa dihindarkan) => Gangguan Obsesif Kompulsif (F42)12. Gejala anxietas atau gejala depresi yang timbul segera setelah suatu kejadian/stresor berat => Reaksi Stres Akut (F43.0)13. Gejala anxietas atau gejala depresi yang timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah suatu kejadian traumatik/ stresor/ berat => Gangguan Stres Pasca Trauma (F43.1)14. Gejala anxietas atau gejala depresi yang timbul karena perubahan situasi atau lingkungan => Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresif (F43.2)15. Gejala fisik tanpa kelainan struktural/organ yang dilatarbelakangi oleh gejala anxietas atau depresi => Gangguan Somatoform (F45)16. Gejala fisik dengan penyakit fisik yang dilatarbelakangi oleh gejala anxietas atau depresi => Gangguan Psikosomatik, Gangguan Makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (F50#)