REHABILITERINGS- PROSJEKT

HJEM TIL HJEM HJERNESLAG

UTSKRIVELSE, REHABILITERING OG

FOREBYGGING

Hensikten er å tilby trygg, forutsigbar og godt korrdinert pasientbehandling.

God samhandling skal bidra til tilfredse pasienter og en helsetjeneste som henger sammen.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal enkelt kunne hente informasjon om egne og samarbeidpartnerenes rutiner og tjenestetilbud via Vestre Vikens og kommunenes intranett.

Pasientforløpene skal gjøres tilgjengelige for alle på Vestre Vikens hjemmeside og tilsvarende for kommunene.

Befolkningen skal lett kunne hente informasjon om et forventet forløp innenfor diagnosen hjerneslag.

21 KOMMUNER I BUSKERUD+ SANDE, SVELVIK, ASKER OG BÆRUM

Prosjektet har vært organisert sammen med Nevrologisk seksjon DS Geriatri, slag og rehabilitering BS Drammen kommune Lier kommune Asker kommune Bærum kommune

SEKUNDÆRFOREBYGGING

Et samarbeid med fastlegen

Livsstilsendring:

Informasjon om kosthold, fysisk aktivitet og røykeslutt – henvise til kommunale tilbud som «friskliv på grønn resept», røykeslutt etc.

Medisiner: 

Legemiddelgjennomgang: oppdatere reseptformidleren, www.interaksjoner.no. Tilfredsstillende sekundærprofylakse etter slag? Kontroll av blodtrykk, lipider, blodsukker og antitrombotisk behandling. Obs bivirkninger, ortostatisme?

Aktuelle punkter ved konsultasjon hos fastlege etter hjerneslag  

Smerter: Behov for smertestillende? Slagpasienter kan ha både sentralt betingede smerter, smerter sekundært til pareser, koordinasjonsvansker og feilbelastning. Spastisitet problematikk – medikament evt indikasjon for botulinumtoksin behandling? http://nevro.legehandboka.no/ Påvirkes nattesøvnen?

Kognitive endringer:

Enkelte kognitive endringer synliggjøres senere i forløpet. Obs fatigue. Komparentopplysninger? Ved mistanke om kognitive endringer/svikt henvises pasient til spesialisthelsetjenesten for utredning.

Aktuelle punkter ved konsultasjon hos fastlege etter hjerneslag  

Sorgreaksjon, angst/uro eller depresjon:

Behov for oppfølging? Indikasjon for antidepressiva? Når depresjon og angst påvirker rehabiliteringen, eller når symptomene er langvarige, bør en vurdere indikasjon medikamentell antidepressiv behandling.

Aktuelle punkter ved konsultasjon hos fastlege etter hjerneslag  

Syn: Henvis til øyelege/synspedagog ved behov.

Tale/språk/svelgproblemer

Henvis til logoped (man har som regel vært i kontakt med logoped tidligere)

Ernæring: Slagpasienter kan ha økt risiko knyttet til ernæring (under- eller overernæring) pga svelgvansker, kognitive vansker, psykiske vansker eller nedsatt fysisk funksjon. Vurdere behov for å henvise til kommunale helse- og omsorgstjenester (for eksempel hjemmesykepleie) eller spesialisthelsetjenesten.

Fysisk funksjon:

Har pasienten endret fysisk funksjon som bør tas tak i? F.eks. behov for fallforebyggende tiltak?

Bilkjøring: Fortsatt kjøreforbud? Helsedirektoratets Førerkortveileder: https://helsedirektoratet.no/forerkort. Dersom delvis immobil etter slaget: Behov for TT-kort? Grunnstønad til transport? Søknad om parkering for forflytningshemmede?

Jobb, studie og økonomi:

Kan vedkommende selv betale regninger og bruke nettbank? Aktuelt med vergemål til økonomi eller økonomisk støtte/veiledning fra NAV sosial? Fritak for sending av meldekort? Hvordan er jobbsituasjonen? Behov for gradvis opptrapping av jobbnærvær?

Pårørende:

Har vedkommende pårørende rundt seg? Er det hensiktsmessig at den/de er med på legekonsultasjonen? Fokus på tiltak for å ivareta pårørende, informere om pårørendekurs via LMS (lærings og mestringssenter) i kommune/sykehus. Innhente komparent opplysninger

Oppfølging:

Hva har vedkommende av tjenester, og hva er aktuelt? Hvis det er aktuelt med kommunale tjenester, send henvisning til kommunens tildelingskontor/vedtakskontor/brukertorg

Avklar neste kontroll hos fastlege