Regionális anesztézia a Regionális anesztézia a gyakorlatbangyakorlatban

Dr. Szedlák BalázsMegyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház

Miskolc

Miért előnyös a regionális anesztézia?

• kisebb anesztetikum/opioid igény, gyorsabb−kellemesebb ébredés

• posztoperatív: a mély sóhajtásra, köhögésre, mozgásra jelentkező dinamikus fájdalmat csak folyamatos neuraxiális vagy perifériás idegblokád képes megfelelően csillapítani

• dinamikus fájdalom nélkül kevesebb a szövődmény

• komplikációk: idegblokád < EDA < PCA

Megfelelő minőségMegfelelő minőségAz előnyös hatások alapja:

a lokálanesztetikum (LA) által biztosított

− fájdalom afferens („pain free”)

− szimpatikus efferens („stress free”)

− TXA2−receptor (bupivacain) blokád.

Minőség:Minőség: regionális regionális versusversus szisztémás szisztémás analgéziaanalgézia

Liu et al. Anesthesiology 1995; 82:1474–1506

Módszerek csoportosítása

• infiltrációs: percutan („lokál”)intravénás

• vezetéses: perifériás(minor vagy major)

centrális (neuraxiális)(spinális, epidurális)

Indikációk és kontraindikációk• abszolút indikáció nincs• relatív indikáció:

általános anesztézia veszélyesbeteg kéréseműtét utáni fájdalomcsillapítás

• kontraindikáció:nem kooperáló beteggyermek (<10 év?)allergia, bőrelváltozáshosszú műtét (?)sclerosis multiplex

Gyakorlati problémák (?)• a szúráshoz, valamint az érzéstelenség

beállásához idő kell• a megfelelő sikeresség gyakorlatot igényel• neurológiai szövődménytől való félelemDE:• katéter használatával időben elnyújtható• a blokk mélysége differenciálható• minőségileg jobb, mint az iv.

A sikeres érzéstelenítés alapelemei

Előkészítés• anamnézis, betegvizsgálat – aneszteziológiai terv!• részletes felvilágosítás

(előnyök, veszélyek, alternatíva)• laborvizsgálat: kell-e?

(vérkép, máj–, vesefunkció, INR) • anxiolysis biztosítása (este és reggel)• hidrálás: per os

infúzió – kell-e?, mennyi?• aseptikus technika

(kézmosás!, kesztyű, maszk, sapka, lemosás)

Spinális érzéstelenítés I.• anatómiai ismeretek• indikációk• előkészítés – infúzió?• lokálanesztetikum

dózis – idősek!volumen <14 mlbaricitás – hyperbaricus

• tűtípus és technika megválasztásabilateralisunilateralis„nyeregblokk”

Anatómiai ismeretek I.

Anatómiai ismeretek II.

Spinalis versus epiduralis

Spinális érzéstelenítés II.• denzitás (D): oldott anyag g/1 ml oldószer• fajsúly: DX/Dvíz (=1)• baricitás: DA/DB (A – LA, B– liquor)

mozgása a mozgása a liquorbanliquorban

hypo: <1 (aqua dest.) ↑iso: =1 (0.9% NaCl) ≈hyper: >1 (glükóz) ↓

• szúrási technika: median(L2–3 – L5–S1) paramedian

Spinális és epidurális tűtípusok

Spinális tűtípusok összehasonlítása

Spinális érzéstelenítés III.Szelektív spinális blokk – stabilabb keringés• unilaterális (féloldali): 1-2 ml

Ind: rizikóbeteg• mély („nyeregblokk” – S1-2- Co1): 1-1.6 ml

Ind: rizikóbeteg, beteg komfortja

Posztoperatív szak:• fekvés – kényelmi, megemelt felsőtest• felkelés ideje• étkezés - folyadékfogyasztás

Spinális érzéstelenítés IV.• hypotensio: ~ blokk kiterjedése, kor

(10–40%) Vegetatív > Sensoros > Motoros blokkfektetés!, MAP = 45–55 Hgmmkezelés: ephedrin 10 mg, infúzió

• fejfájás: első 5 napon, homlok–tarkótáji(1–5%) fiatal nőbeteg → pencil–point tű!

kezelés: epidurális vérfolt, fekvéskoffein, infúzió, NSAID

• vizeletretenció (0.8–35%): ~ morfiumkevés infúzió, inkább ephedrin

• subduralis blokk (1–13%), TNS (TRI) – lidocain

Dermatómák

Epidurális érzéstelenítés• előkészítés• tervezés!

punkció magasságacervicalis, thoracalis, lumbalis, sacralis

technika: ellenállásvesztés v. függő csepplokálanesztetikum

koncentráció, volumen (D = V x C)(0.5–1–1.5–2 ml/C–Th–L–S szegment)

• kivitelezés lassabb hatásbeállás – időigényes!tesztdózis ± adrenalin?hatás ellenőrzése – benzin, jég

Az epidurális blokk hatáshelye

vegetatív ≈ szenzoros > motoros blokk

Thoracalis epidurálisanesztézia előnyei

• pulmonaliskevesebb atelectasia, pneumoniajobb légzésfunkció (FRC megőrzése!, Vt ~↓)

• gastrointestinalisrövidebb posztoperatív bélparalízis

• cardiovasculariskisebb cardialis mortalitáskevesebb mélyvénás thrombózis

Thoracalis versus lumbalis I.• thoracalis blokád (LA)− coronáriákat tágítja, szívizom oxigénellátása↑− csökkenti az oxigén igényt− csökkenti a posztop. ischémiás történéseket− javítja a tüdőfunkciókat, oxigenizációt− javítja a gastrointestinális motilitást

• lumbalis blokád (LA)− értágulat az alsó testfélen − vérnyomásesés− reflexes tachycardia − oxigénigény nő− lábgyengeség, vizeletretenció− gastrointestinális motilitást nem javítja

Thoracalis versus lumbalis II.Szúrási irány és a punckció helye:• Th5-Th8 40-80o-os szúrási szög, máshol

közel vízszintes

Th →

L →

Th: 1 ml/szegmentumL: 20 ml LA Th10−ig

30 ml LA Th4−ig

A hasüregi szervek beidegzése

− nyelőcső Th5−6− gyomor, pancreas, lép Th6−10− vékonybél/vastagbél Th9−11/Th11−L1− vese/mellékvese Th10−L1/Th5−L2− húgyhólyag, prosztata Th11−L2

DE:abdomino-perinealis rectumexstirpatio eseténsacralis blokk is szükséges!!!

Szúrási pont• szúrási pont a metszés/sérülés közepének

megfelelő dermatómábanmellkasi sérülés/műtét: punkció Th5−6−Th7−8

felhasi műtétekhez: Th6−10 punkció: Th8−9

(Th7−8−Th9−10)alhasi műtétekhez: Th10−L2 punkció: Th12−L1

(„nagy köz”)• bevezetett katéter hossza: max. 5 cm (≈10 cm jel)• LA sebessége: telítő dózis után titrálva

0.1-0.15 ml/ttkg/óra

Epidurális anesztézia–analgézia• tesztdózis: 3 ml 2% lidocain

• anesztézia: 0.5% bupivacainGA + EDA: 0.25% bupivacain ± fentanyl

• analgézia: 0.125% bupivacain + 2 μg/ml fentanyl

GIT műtétekhez Th9–10 feletti szúrás javasolt!

Perifériás idegblokádok I.

• helye: alsó vagy felső végtag• technika: - paraesthesia

- „click”- transarterialis- idegingerlés- UH (obesitas!)

• eszköz: - regionális anesztézia tű (22G)- idegstimuláló tű + készülék- injekciós tű

Perifériás idegblokádok II.• előnyei:

kevésbé megterhelődifferenciálható (± motoros)szimpatikus vegetatív blokádegyoldalitartósan alkalmazhatóbeteg számára komfortos

• hátrányai:volumenblokád (dózis!)elkészítése időigényes lehetsikertelenség lehetősége

Előkészítés• megfelelő fektetés• a beteg adottságainak megfelelő eszköz és

technika választása• szúrás elött opioid - 1μg/ttkg fentanyl

(fájdalomküszöböt emeli!)• végig szóbeli kontaktus a beteggel

Szúrás után:• megfigyelés (pulzoximéter, NIBP)• hatás ellenőrzése (érzés-mozgás vizsgálata)

Nyak• plexus cervicalis blokád

I., profundus (C2−4): kilépő idegekparavertebrális blokkja

II., superficialis: Erb-pontban subcutan infiltráció

Ind: a. carotis műtéteiSzöv: artériapunctio

epiduralis adagolásLA: 15 ml lidocain 1%

Felső végtag• plexus brachialis (C5−Th1) blokád• szúrási helyek: „anesthetic line” (Grossi) mentén

LA: 30-40 mlbupivacain 0.25−0.375−(0.5)% lidocain 1−1.5−2% ± A

± 50-100 μg fentanylkatéter: 6-10ml/h

Truncus blokádok I.• interscalenicus (Winnie): katéterezhető!• supraclavicularis (Kulenkampff)• infraclavicularis: n. musculocutaneus benne van!Ind: váll, felső végtag, (a. carotis műtétei)T: idegstimulátor, paraesthesiade: kimarad a váll felső része (C3−4)

felkar belső része (Th2)mh: interscalenicus − ggl. stellatum blokkja

(Horner−triász)− n. phrenicus blokkja

Truncus blokádok II.Szöv: érsérülés, PTX, epi/subduralis/spinalis adásKontra: interscalenicus, supraclavicularis blokk −

az ellenoldali tüdőfél jelentős károsodása

Infraclavicularis (fasciculus) blokk

• könnyű kivitelezhetőség• alacsony szövődményráta• axillaris helyett preferált

• axillaris: nervus medianus, ulnaris, radialisInd: könyök, alkar, kéz műtétei – katéterezhető!

T: „click”, idegstimulátor, transarterialisde: gyakran kimarad a n. musculocutaneus

Szöv: idegsérülés, hematomaKontra: meglévő idegsérülés(?)

↓preoperatív neurológiaistátusz rögzítése

Nervus blokád

Alsó végtag• plexus lumbalis∗ (Th12) – L1-3 – (L4)

n. femoralis∗n. obturatoriusn. cutaneus femoris lateralis

• plexus sacralis – plexus ischiadicus(L4) – L5-S1 – (S3)

n. ischiadicus∗

∗ katéterezhető

Alsó végtag II.• Indikáció:

csípő: anesthesia – pl. lumbalis + parasacralis ischiadicus blokk

analgesia – n. femoralis alsó végtag: pl. lumbalis + n. ischiadicustérd: pl. lumbalis + n. ischiadicuslábszár, boka: n. femoralis + n. ischiadicuslábfej, ujjak: n. ischiadicus, boka-blokk

• Technika: idegstimulátor, (paraesthesia)• Szövődmény: érpunkció, tartós paraesthesia

Plexus lumbalis• n. femoralis (Labat): 10 ml

• 3 az 1-ben (3-in-1): 25-30 ml, katéter: 10 ml/h

LA: 1.5-2% lidocain – 0.25-0.375-0.5% bupivacain

N. isciadicus• 1.5-2 cm vastag!• punkció: posterior (Labat) – oldalt, kőmetsző

anterior (Meier)lateralis(parasacralis)

LA: 20 ml 1.5% lidocain – 0.375% bupivacain

Intravénás regionálisanesztézia I.

• megbízható, biztonságos (Bier-blokk)felső és alsó végtagon is használható

• vértelenítő mandzsettát 100−150 Hgmm−rel asystoles vérnyomás fölé (FV: 250, AV: 300 Hgmm)

• vénakeresés („szárnyas”-tű) → vértelenítés → LA beadása → pólya eltávolítása

• vértelenség min. 30 (20−40) perc (toxicitás)• vértelenség felengedésekor:

szoros monitorozás − toxikus reakció veszélyereaktív hyperaemia megfigyelhető

Intravénás regionálisanesztézia II.

• megfelelő technikával a LA beadás ismételhető −a blokk elnyújtható (1−1.5 óra → órák)

• hatásmechanizmus nem tisztázott:érzőidegvégződések blokkjaneuromuscularis szinapszis blokkjaidegek blokkja

Ind: főleg felső, de alsó végtagi műtétek is >15 percde: alacsony nyomás: elégtelen anesztézia,

szisztémás toxicitástúl magas nyomás: ideg−, lágyrészsérülés

LA: 40−60 ml lidocain 0.5% vagy prilocain 0.5-1%

Idegsérülés• aneszteziológia ~ 16% (FV–GA, AV–RA)• regionális anesztézia: 0.02–0.2%

(neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis)• idegsérülés okai: – ismételt paraesthesia

– hosszú hegyű tű– kiegészítő blokk– intrafascicularis adás– feszülés és kompresszió

• megelőzés:– éber beteg → fájdalmat panaszol– rövid hegyű tű– idegstimulátor használata– adrenalinmentes oldat

Regionális anesztézia és anticoagulálás

Rizikó: EDA, katéter, nő, >75 év• INR> 1.4

Thr> 100.000 G/l• Thr 70.000–100.000 single shot spinal <25 G• LMWH: prof. 12 óra < szúrás/karéter > 2/4 óra

Th. 24 óra < szúrás/katéter > 4 óra• UFH: 4 óra < szúrás/katéter > 1/2–4 óra• Thr–aggregáció gátlók kihagyása: aspirin 3 nap,

ticlopidin 14 nap, clopidrogel 7–10 nap

„Nerves are fragile structures, youhave to handle them with care”

Selander