1

Vrdprogram fr prostatacancer

2013

Vrdprogrammets giltighetstid: 2013-2014

www.cancercentrumsyd.se

2

Versionshantering Datum Beskrivning av frndring 2013-02-27 Skapad

Regionalt cancercentrum syd Besksadress: RCC Syd, Scheelevgen 2, Medicon Village byggnad 404, 223 81 Lund Postadress: RCC Syd, Scheelevgen 8, 223 81 Lund Regionalt vrdprogram fr prostatacancer ISBN 978-91-980748-2-6 Lund 2013-02-27

3

Innehllsfrteckning 1. FRORD ........................................................................................................ 5

2. EPIDEMIOLOGI............................................................................................... 9

3. ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER ...................................................................... 11

4. PREVENTION................................................................................................ 12

5. SCREENING OCH PROSTATAKONTROLLER ....................................................... 15

6. HANDLGGNING AV RFTLIG RISKGRUPP ....................................................... 18

7. SPRIDNINGSVGAR OCH SYMTOM ................................................................. 20

8. NATURALFRLOPP ........................................................................................ 22

9. HISTOLOGISK KLASSIFIKATION OCH METODOLOGI ......................................... 24

10. DIAGNOSTIK .............................................................................................. 32

11. STADIEINDELNING ..................................................................................... 39

12. KURATIVT SYFTANDE BEHANDLING .............................................................. 43

12.1 Stllningstagande till och val av kurativt syftande behandling 43

12.2 Metoder fr kurativt syftande behandling 48 a. Radikal prostatektomi ..................................................................................................................... 48 b. Primr extern strlbehandling ....................................................................................................... 51 c. Postoperativ extern strlbehandling ............................................................................................. 52 d. Lgdosrat (LDR) brakyterapi......................................................................................................... 52 e. Kombination hgdosrat (HDR) brakyterapi och extern strlbehandling .............................. 53 f. Aktiv monitorering ........................................................................................................................... 54

13. NEOADJUVANT OCH ADJUVANT BEHANDLING ................................................ 57

14. HANDLGGNING AV STIGANDE PSA EFTER KURATIVT SYFTANDE BEHANDLING . 62

14.1 Stigande PSA efter radikal prostatektomi 62

14.2 Stigande PSA efter strlbehandling 63

15. BEHANDLING UTAN KURATIVT SYFTE ............................................................ 67

15.1 Primr hormonell behandling vid prostatacancer utan knda metastaser 67

15.2 Primr behandling av metastaserad prostatacancer 69

15.3 Olika typer av hormonbehandling 71

16. SLLSYNTA FORMER AV PROSTATACANCER ................................................... 77

17. KASTRATIONSRESISTENT PROSTATACANCER ................................................ 78

17.1 Sekundr hormonell behandling med antiandrogen, strogen, progesteron och kortison 78

17.2 Sekundr hormonell behandling med abirateron och enzalutamid 79

17.3 Cytostatikabehandling 80

17.4 Frebyggande av skelettkomplikationer 81

17.5 Palliativ strlbehandling 82

4

17.6 Ryggmrgskompression 83

17.7 Behandling av smrta, illamende, trtthet och andra symtom 84

18. REHABILITERING ........................................................................................ 85

19. KONTAKTSJUKSKTERSKAN, OMVRDNADSASPEKTER ................................... 86

20. INFORMATION TILL PATIENTER .................................................................... 88

21. PATIENTFRENINGAR ................................................................................. 89

22. UPPFLJNING ............................................................................................. 90

22.1 Uppfljning av patienter med frhjt PSA efter urologbedmning 90

22.2 Uppfljning av patienter med prostatacancer 92

Bilagor BILAGA 1 ........................................................................................................ 95

Patientinformation Tidig prostatacancer ............................................................ 95

BILAGA 2 ........................................................................................................ 98

Patientinformation ............................................................................................ 98

Egenvrd fr mn med prostatacancer ................................................................ 98

BILAGA 3 ....................................................................................................... 102

Kravspecifikation fr kontaktsjukskterskor inom prostatacancerprocessen ............ 102

BILAGA 4 ....................................................................................................... 104

Aktuella kliniska studier: kontaktpersoner och inklusionskriterier .......................... 104 BILAGA 5 Manual fr strlbehandling av prostatacancer (se separat pdf) En separat version av vrdprogrammet fr primrvrden har ocks utarbetats.

5

1. FRORD

Sedan den frra utgvan av Sdra sjukvrdregionens vrdprogram fr prostatacancer publicerades vren 2008 har mycket hnt. Efter bildandet av Regionalt Cancercentrum Syd (RCC Syd) har en regional och flera lokala patientprocessledare fr prostatacancer utsetts. Arbetet med kvalitetsindikatorer har vertagits av RCC Syd. Detta vrdprogram har utformats av SSPCG p uppdrag av RCC Syd. Innehllets legitimitet har fastslagits RCC Syd. Nytt fr denna utgva r ocks att den inte kommer att tryckas i pappersform, utan endast finnas tillgnglig p internet. Detta beror p att rlig revidering planeras. Viktiga frndringar sedan 2008 rs upplaga

Tobaksrkning kar risken fr komplikationer vid kirurgi och fr recidiv av prostatacancer. Fler mn med lgrisk prostatacancer avlider av rkningsrelaterade sjukdomar n av prostatacancer. Rkstopp r drfr en viktig preventiv tgrd. Se Avsnitt 4.

Screening fr prostatacancer med PSA har nu visats leda till minskad ddlighet i sjukdomen, men till priset av verdiagnostik och verbehandling av kliniskt betydelsels prostatacancer. SSPCG frordar drfr systematisk information om PSA-testets frdelar och nackdelar. Se Avsnitt 5.

Mn som efter information valt att genomg hlsokontroller med PSA ska inte testas rligen. Vid 13 g/l rekommenderas testning vartannat r, vid PSA < 1 g/l vart sjtte r. Mn ver 60 r utan hereditet med PSA < 1 g/l avrds frn ytterligare testning. Se Avsnitt 5.

Initial uppfljning av mn med ptaglig rftlighet fr prostatacancer br under lngre tid n tidigare genomfras i primrvrd. Se Avsnitt 6.

ldersberoende brytpunkter fr PSA har infrts. Se Avsnitt 10. PSA-kvoten ska inte lngre anvndas i primrvrd. Se Avsnitt 10. Evidensen har strkts fr att behandling med 5-alfareduktashmmare minskar

utvecklingen av prostatacancer med Gleasonsumma 6 och underlttar diagnostiken av prostatacancer med Gleasonsumma 7-10. Se Avsnitt 4 och 10.

Patienter med stigande PSA efter tv benigna biopsiomgngar br handlggas av urologer med srskild inriktning mot prostatacancer. Se Avsnitt 10.

Multimodal MR br utfras vid stigande PSA efter tv benigna biopsiomgngar om inte prostatakrteln r liten och i sin helhet vl kan kartlggas med biopsier. Se Avsnitt 10.

Riktlinjer fr uppfljning av mn med frhjt PSA har utarbetats. Se Avsnitt 22.1.

Sjukdomar och funktion i nedre urinvgar och tarm samt erektionsfrmga ska vrderas och dokumenteras i journalen infr stllningstagande till kurativt syftande behandling. Se Avsnitt 12.1.

6

Flertalet patienter med lgriskcancer br rekommenderas aktiv monitorering och inte direkt, kurativt syftande behandling. ven en del patienter med mellanriskcancer br i frsta hand rekommenderas aktiv monitorering. Se Avsnitt 12.1.

PET/CT med kolin br utfras vid hgriskcancer om kurativt syftande behandling vervgs, med undantag fr nr radikal prostatektomi med lymfkrtelutrymning planeras och fjrrmetastasering har uteslutits p annat stt. Se Avsnitt 11.

Kirurgisk lymfkrtelutrymning r sllan indicerad infr kurativt syftande strlbehandling. Se Avsnitt 11.

Kurativt syftande lokalbehandling br ges i flertalet fall vid konstaterad iliakal lymfkrtelmetastasering. Se Avsnitt 11 och 12.1

Strlbehandling mot iliakala lymfkrtlar kan vervgas vid hg risk fr metastasering dit. Se Avsnitt 12.2b, c och e.

GnRH-antagonist br ges vid svra symtom hos mn utan pgende hormonell behandling. Se Avsnitt 15.2.

Flera nya lkemedel finns fr behandling av kastrationsresistent prostatacancer. Se Avsnitt 17.

Kontaktsjukskterskans roll har formaliserats av RCC Syd. Alla mn med prostatacancer ska ha en specifik kontaktsjukskterska med vldefinierat uppdrag. Se Avsnitt 19.

Kvalitetsregister Kvalitetsregister fr prostatacancersjukvrden r Nationella prostatacancerregistret (NPCR) (www.cancercentrum.se/sv/Kvalitetsregister/ ). Samtliga enheter som handlgger prostatacancer ska registrera uppgifter om patienterna i Nationella prostatacancerregistret. Alla patienter som genomgr kurativt syftande behandling ska f NPCR:s enkt fr vrdering av bieffekter. Sydsvenska prostatacancergruppen (SSPCG) Sydsvenska prostatacancergruppen (SSPCG) r en multiprofessionell och multidisciplinr, oberoende expertgrupp. SSPCG bildades r 1997 som en s kallad regional SPESAK-grupp (SPESAK = specialistsakkunnig), bestende av srskilt utsedda representanter fr urologi, onkologi, patologi, klinisk kemi och Regionalt Cancerregister (numera Onkologiskt Centrum). SSPCG har hllit mten tv till fyra gnger per r sedan starten r 1997. Frn och med vren 2004 har dessa mten varit ppna fr alla i regionen som i sitt arbete har en srskild inriktning mot prostatacancer. Sammankallande fr SSPCG r sedan 2004 Ola Bratt, urolog vid Helsingborgs lasarett.

http://www.cancercentrum.se/sv/Kvalitetsregister/

7

Sdra regionens vrdprogram fr prostatacancer

Frsta upplagan av vrdprogrammet fr prostatacancer frdigstlldes av SSPCG och publicerades 1999. Till den fljande upplagan 2004 tillfogades en allmnlkare i SSPCG:s vrdprogramsgrupp och fr upplagan 2008 representanter fr omvrdnad. Frn 2011 har en representant fr patientfreningarna knutits till gruppen. Sedan 2012 kommer uppdraget till SSPCG att skriva vrdprogrammet fr prostatacancer frn RCC Syd. Evidensgradering

Kliniska rekommendationer i vrdprogrammet har evidensgraderat enligt nedan.

Kvalitetsgradering av evidens

(efter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001; http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels) 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med

homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls nr alla patienter dog innan behandlingen

blev tillgnglig men ngra verlever med behandlingen, eller - ngra verlevde utan behandling men med behandling verlever alla

2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade

studier med lgt bevisvrde (lg kvalitet, vida konfidensintervall, lg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.)

2 c Utfallsstudier (Outcomes Research) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med lg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade p fysiologi etc.

Gradering av rekommendationer

A Baseras p evidensgrad 1a, b och c B Baseras p evidensgrad 2a, b och c samt 3 a och b C Baseras p evidensgrad 4 D Baseras p evidensgrad 5

8

Vrdprogramsgrupp

Ett stort antal personer har varit delaktiga i diskussionerna kring vrdprogrammet. Fljande personer har varit huvudansvariga fr ett eller flera avsnitt: Gran Ahlgren Thomas Jiborn Urolog Urolog SUS SUS Anders Bjartell Martin Johansson Urolog Patolog SUS SUS Thomas Bjrk John Johnsen Urolog Urolog SUS Blekingesjukhuset Ren Blom Elisabeth Kjelln Onkolog Onkolog SUS SUS

Ola Bratt (redaktr) Henrik Kjlhede Urolog ST-lkare urologi Helsingborgs lasarett Centrallasarettet i Vxj Anna-Carin Brjedahl Hkan Leek Kontaktsjukskterska Onkolog Helsingborgs lasarett SUS Leszek Helczyski Lennart Roxvall Patolog Urolog SUS Lnssjukhuset i Halmstad

vriga medverkande vid frfattande av vrdprogrammet:

Regional patientprocessledare: Rolf Lundgren, urolog, ngelholms sjukhus.

Onkologin i Kronobergs ln har representerats av Martha Olsson.

Patientfretrdare: Lars-Olof Strandberg, Prostatacancerfrbundet.

Fretrdare allmnmedicin: Staffan Larsson, Vrdcentral Lundbergsgatan, Malm

Experter p PET/CT: Helene Almquist och Kerstin Lyttkens, BFC, SUS.

Expert p MR: Nils-Olof Wallengren, BFC, SUS.

Expert p PSA: Charlotte Becker, klinisk kemist, SUS.

9

2. EPIDEMIOLOGI

Frekomsten av prostatacancer uppvisar en ptaglig geografisk och etnisk variation. Vanligast r sjukdomen bland svarta i USA, drnst bland vita i USA och bland skandinaver, medan den r ovanlig i Sydostasien. Prostatacancer r den vanligaste cancerformen i Sverige med 9 663 nya fall r 2011, varav 1 743 i Sdra sjukvrdsregionen. Prostatacancer r ocks den cancerform som kat snabbast i Sverige, med en dubblering av antalet nya fall mellan 1990 och 2004. Orsaken till kningen r frmst kad diagnostisk aktivitet med PSA-testning, men ven kat antal ldre mn i befolkningen bidrar. Den lderstandardiserade incidensutvecklingen visas i figur 1. kningen har varit strst hos mn under 70 rs lder, vilket avspeglat sig i kraftigt kad anvndning av kurativt syftande behandling. Prostatacancer r den vanligaste cancerrelaterade ddsorsaken bland mn i Sverige. Sjukdomen angavs som ddsorsak fr 5,5 % av de svenska mn som avled r 2010. Hlften av dem som dr av prostatacancer r ver 80 r och tre fjrdedelar r ver 75 r. Den ldersstandardiserade mortaliteten i prostatacancer har minskat de senaste tio ren, srskilt fr mn under 75 r dr minskningen har varit omkring 30 % (Figur 1). Antalet svenska mn som dr i sjukdomen har dremot varit tmligen ofrndrat kring 2 400 de senaste tio ren, eftersom antalet ldre mn i befolkningen kar. Frekomsten av prostatacancer r starkt ldersberoende. Sjukdomen frekommer sllan fre 50 rs lder och bara i enstaka fall fre 40 rs lder. Den kumulativa incidensen kar sedan med stigande lder. Var femte svensk man diagnostiseras med prostatacancer under sin livstid. Den kade diagnostiska aktiviteten har gjort att medianldern vid diagnos sjnk frn 74 till 69 r mellan 1995 och 2005. Fr nrmare detaljer om incidens, tumrkaraktristika vid diagnos och om primrbehandling hnvisas till Nationella prostatacancerregistret (www.cancercentrum.se/sv/Kvalitetsregister/ ), dr ven regionala uppgifter p sjukhusniv kan utlsas. Samtliga enheter som handlgger prostatacancer ska registrera uppgifter om patienterna i Nationella prostatacancerregistret. Att kad diagnostisk aktivitet kan leda till en s kraftig incidenskning, beror p att kliniskt icke signifikant (latent) prostatacancer r mycket vanlig. Vid mikroskopisk underskning i samband med obduktion eller cystoprostatektomi fr urinblsecancer hos mn utan tidigare knd prostatacancer, pvisas sdan hos omkring en tredjedel av mnnen i sextiorsldern och hos hlften av dem i ttiorsldern (1, 2). Det r ingen tvekan om att systematiska prostatabiopsier hos mn med PSA-vrden just ver tgrdsgrnsen ofta leder till

http://www.cancercentrum.se/sv/Kvalitetsregister/

10

prostatacancerdiagnos hos mn som aldrig skulle ha utvecklat symtom av sin prostatacancer. Hlften av dem som fick prostatacancerdiagnos i Sdra sjukvrdregionen r 2010 hade inte ngon tumr som kunde palperas eller ses med ultraljud (stadium T1c). Detta sjukdomens janusansikte, med en hg ddlighet ena sidan och ett hgt antal beskedliga, sm tumrer den andra, prglar dagens prostatacancersjukvrd. Det r en stor utmaning att minska ddligheten utan att allt fr mnga mn diagnostiseras och behandlas i ondan. Referens

1. Damiano, et al. Clinicopathologic features of prostate adenocarcinoma incidentally discovered at the time of radical cystectomy: an evidence-based analysis 2007 52:648-5

Figur 1

lderstandardiserad incidens till vnster och mortalitet till hger fr prostatacancer per 100 000 invnare i Sverige r 2011. Den prickade kurvan till hger avser mn som avlidit fre 75 rs lder. Figurerna r hmtade frn Socialstyrelsens statistik ver cancerincidens och ddsorsaker 2012.

11

3. ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER

Den stora geografiska variationen av prostatacancer anses bero p en kombination yttre miljfaktorer och genetiska faktorer (se avsnitt 6). Dessa har varit svra att definiera, men det r uppenbart att vr vsterlndska livsstil r en god grogrund fr sjukdomen. Bland annat har hgt intag av animaliskt fett, rtt ktt och mejeriprodukter pvisats som riskfaktorer, medan ett hgt intag av fytostrogener och antioxidanter i till exempel sojabnor, tomater, klvxter, lk, grnt te och rg verkar minska risken. ven lngvarig medicinering med acetylsalicylsyra och statiner har i ngra studier minskat risken fr allvarlig prostatacancer. Sambanden r emellertid inte s starka att man kan ge ngra rekommendationer i syfte att frebygga uppkomsten av prostatacancer. Senare rs forskning talar fr att kronisk inflammation kan vara en etiologisk faktor.

12

4. PREVENTION

5-alfareduktashmmare

Behandling med finasterid under sju r minskade detektionen av prostatacancer med Gleasonsumma 6 hos mn som screenades rligen med PSA, men ngon minskning av cancer med Gleasonsumma 710 pvisades inte (1). Finasterid minskar drfr sannolikt inte risken fr metastasering och dd i prostatacancer. En kad frekomst av lgt differentierad prostatacancer bland de mn i studien som behandlades med finasterid, kan mjligen frklaras av underlttad diagnostik (2). Finasterid ska inte frskrivas enbart i syfte att minska risken fr prostatacancer. Detta gller ven mn med rftligt frhjd risk. Behandling med dutasterid under fyra r minskade andelen (absolut riskminskning 5 %, relativ riskminskning 23 %) med cancer Gleasonsumma 6 vid ombiopsi hos mn med PSA 2,510 g/l, men pverkade inte andelen som diagnostiserades med mer hgre Gleasonsumma (3). Dutasterid frbttrade ven PSAs sensitivitet och specificitet fr att detektera prostatacancer med Gleasonsumma 7-10 (4). Dutasterid och finasterid minskar symtom och risk fr urinstmma hos mn med godartad prostatafrstoring. Den minskade diagnostiken av lgriskcancer och den frbttrade sensitiviten fr detektion av lgre differentierad prostatacancer, kan vara av vrde ven om preparaten i sig inte minskar risken fr allvarlig prostatacancer. Biverkningar, frmst sexuella, mste beaktas.

Rekommendation (grad A):

Det finns inte tillrckligt vetenskapligt underlag fr att rekommendera ngon form av prevention fr prostatacancer. 5-alfareduktashmmare (tminstone dutasterid) kan, frutom att ge symtomlindring, vara av vrde fr prostatacancerdiagnostiken hos mn med PSA 3-10 g/l och ptaglig godartad prostatafrstoring efter en omgng benigna biopsier, liksom fr den lilla minskningen av diagnostiserad lgriskcancer. Samtliga mn med eller utan prostatacancer kan rekommenderas att inte rka.

13

Acetylsalicylsyra (ASA)

En meta-analys av studier med andra primra effektmtt har visat minskad risk fr dd i olika cancerformer, dribland prostatacancer (5). En liknande meta-analys har visat minskad risk fr diagnos av avancerad prostatacancer (6). Vitaminer, sprmnen och kostfaktorer

En rad olika nringsmnen, t ex sojabnor, tomater, granatppeljuice, grnt te, selen och E-vitamin har i ngra, men inte alla, epidemiologiska studier associerats med minskad risk fr prostatacancer. En stor randomiserad studie kunde emellertid inte pvisa ngon gynnsam effekt av vitamin E och selen avseende prostatacancer (7). Eftersom mnga friska mn och patienter med prostatacancer har frgor kring detta finns en skriftlig information i mnet med som bilaga i detta vrdprogram. Tobaksrkning

Frutom ett flertal andra, vlknda, negativa hlsoeffekter, inklusive kad komplikationsrisk vid kirurgiska ingrepp, finns viss evidens fr att tobaksrkande mn med prostatacancer har hgre recidivrisk efter kurativt syftande behandling och kad ddlighet i prostatacancer n icke rkare (8). Fler mn med lgrisk prostatacancer avlider av rkningsrelaterade sjukdomar n av prostatacancer (9). Referenser

1. Thompson, I.M., et al., The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med, 2003. 349(3): p. 215-24.

2. Lucia, M.S., et al., Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst, 2007. 99(18): p. 1375-83.Andriole GL, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1192-202.

3. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1192-202.

4. Andriole GL, Bostwick D, Brawley OW, Gomella L, Marberger M, Montorsi F, et al. The effect of dutasteride on the usefulness of prostate specific antigen for the diagnosis of high grade and clinically relevant prostate cancer in men with a previous negative biopsy: results from the REDUCE study. J Urol. 2011 Jan;185(1):126-31.

5. Rothwell PM, et al. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41.

14

6. Mahmud SM, et al. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and prostate cancer risk: a meta-analysis. Int J Cancer. 2010 Oct 1;127(7):1680-91.

7. Klein EA, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2011, Oct 12;306(14):1549-56.

8. Kenfield, et al. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA, 2011 Jun 22;305(24):2548-55.

9. Rider J, Sandin F, Andrn O, Wiklund P, Hugosson J, Stattin P: Long-term Outcomes Among Noncuratively Treated Men According to Prostate Cancer Risk Category in a Nationwide, Population-based Study. European Urology, 2012

15

5. SCREENING OCH PROSTATAKONTROLLER

Regelbunden PSA-testning har visats minska ddligheten i prostatacancer, men ven leda till betydande verdiagnostik och verbehandling av cancer utan klinisk betydelse (12). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer fr prostatacancer r 2007 r allmn screening med PSA inte aktuell utanfr vetenskapliga studier. En versyn av dessa riktlinjer pgr. I Socialstyrelsens riktlinjer betonas att mn ska f gra individuella val om PSA-testning efter information om tnkbara frdela och nackdelar med testningen. Ett stort antal myndigheter, professionella organisationer och experter delar denna uppfattning (35). Hittills har detta i Sverige gllt endast fr de mn som sjlva efterfrgat en prostatakontroll. Efter rekommendation frn SSPCG genomfrde Region Skne r 2011 ett pilotprojekt med direkt information och erbjudande om testning fr mn mellan 50 och 70 rs lder. Det visade sig att ver hlften av dessa mn redan hade PSA-testats. Informationen och erbjudandet om testning uppfattades mycket positivt av mnnen, men ledde inte till ngon kraftig kning av andelen testade (6). SSPCG verkar fr att en liknande verksamhet ska infras i full skala. Tills vidare rekommenderas fljande handlggning av mn som efterfrgar prostatakontroll eller PSA-testning utan samtidiga symtom eller underskningsfynd som talar fr prostatacancer: Mn under 50 r upplyses om att prostatacancer r mycket sllsynt i deras

lder och att prostatakontroll drfr inte r motiverad, med undantag fr mn med hereditet fr prostatacancer som diagnostiserats fre 55 rs lder. Se ven avsnitt 4 om handlggning av rftlig hgriskgrupp.

Mn ver 40 till 50 r som omfattas av definitionen fr rftlig hgrisk (se avsnitt 4) rekommenderas regelbunden PSA-testning.

Rekommendation (grad B)

Screening fr prostatacancer ska inte frekomma utanfr vetenskapliga studier. Mn som nskar prostatakontroll fr tidig diagnos av prostatacancer ska erbjudas muntlig och skriftlig information om mjliga frdelar och nackdelar med PSA-testning. Frst drefter utfrs PSA-testning, om mannen s nskar. PSA-testning ska inte under ngra omstndigheter genomfras hos symtomfria mn som inte tagit del av innehllet i Socialstyrelsens informationsskrift.

16

Mn med frvntad kvarvarande livstid under 10 r ska starkt avrdas frn prostatakontroll. Sannolikheten att de ska ha en p sikt livshotande prostatacancer som samtidigt r botbar r ytterst liten, medan risken fr att PSA-testning ska leda till diagnos och behandling av betydelsels prostatacancer r stor.

Mn ver 50 r med mer n 10 rs frvntad kvarvarande livstid ska f lsa Socialstyrelsens PSA-broschyr och erbjudas en konsultation i primrvrd eller fretagshlsovrd fr individuell vrdering av frdelar och nackdelar med prostatakontroller.

De mn som drefter s nskar kan genomg PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation.

Vid PSA ver tgrdsgrnsen ska prostatapalpation utfras fre remiss till urolog.

Flera studier har visat att mn med mycket lga PSA-vrden har en ytterst liten risk att drabbas av allvarlig prostatacancer ett par decennier fram i tiden (79). Mnga mn PSA-testas rligen, vilket r meningslst vid lga vrden. SSPCG rekommenderar fljande intervall fr mn som inte omfattas av definitionen fr rftlig hgrisk (se avsnitt 4): PSA < 1 g/l: vart sjtte r. Mn ver 60 r utan hereditet med PSA < 1 g/l avrds frn ytterligare PSA-

testning. PSA 13 g/l: vartannat r.

Referenser

1. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P, et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010 Aug;11(8):725-32.

2. Schrder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):981-990

3. Abrahamsson P-A, Artibani W, Chapple CR, Wirth M. et al. European Association of Urology Position Statement on Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):270-1.

4. Basch E, Oliver TK, Vickers A, Thompson I, Kantoff P, et al. Screening for Prostate Cancer With Prostate-Specific Antigen Testing: American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol. 2012 Jul 16. [Epub ahead of print]

5. Carlsson S, Vickers AJ, Roobol M, Eastham J, Scardino P, Lilja H, Hugosson J. Prostate Cancer Screening: Facts, Statistics, and Interpretation in Response

17

to the US Preventive Services Task Force Review. J Clin Oncol 2012 30:2581-2584

6. Bratt O, Lundgren R, Ahlgren G. Erbjudande om PSA-testning efter information. Ett pilotprojekt i Region Skne. Lkartidningen 2012, nr 37.

7. Vickers AJ, Cronin AM, Bjrk T, Manier J, Nilsson PM, et al. Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ 2010 Sep 14;341

8. Lilja H, Cronin AM, Dahlin A, Manjer J, Nilsson PM, et al. Prediction of Significant Prostate Cancer Diagnosed 20 to 30 Years Later With a Single Measure of Prostate-Specific Antigen at or Before Age 50. Cancer 2011 Mar 15;117(6):1210-9.

9. rsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnor P, Bojesen SE. Prostate-specific antigen and long-term prediction of prostate cancer incidence and mortality in the general population. Eur Urol 2012 May;61(5):865-74.

18

6. HANDLGGNING AV RFTLIG RISKGRUPP

Det finns ett starkt samband mellan hereditet fr prostatacancer och risken att utveckla sjukdomen. Risken fr sner till mn med prostatacancer att drabbas r 1,5 gnger hgre n fr mn utan prostatacancer i familjen. Fr brder till mn med prostatacancer r risken dubblerad. r det mer n en familjemedlem som drabbats av prostatacancer kar risken n mer. Hereditet fr tidigt debuterande prostatacancer kar ocks risken mer, srskilt den relativa risken fr tidigt debuterande sjukdom med hgre risk fr dd i prostatacancer. Om en man har bde en far och en bror med prostatacancer och ngon av dem drabbats fre 70 rs lder r risken kad 14 gnger till cirka 40 % fr att mannen sjlv ska drabbas fre 70 rs lder (1). Detta leder till att det positiva prediktiva vrdet fr PSA kar vid hereditet fr prostatacancer. En hereditr anamnes r drfr vsentlig vid bedmning av mn med PSA-vrden kring tgrdsgrnsen. Indikationerna fr biopsi och uppfljning strks vid hereditet fr tidig prostatacancer. rftlig eller hereditr prostatacancer (HPC) anses frekomma i slkter dr tre eller fler frbundna slktingar drabbats av prostatacancer. HPC utgr ngra f procent av all prostatacancer, men upp till en femtedel av dem som drabbas fre 55 rs lder. HPC debuterar i genomsnitt sex r fre sporadisk prostatacancer, men de kliniska frloppen skiljer sig fr vrigt inte t. Risken fr andra cancerformer n prostatacancer r inte ptagligt kad i dessa slkter. Genetiken bakom rftlig bengenhet fr prostatacancer har visat sig vara mycket komplex. Ngra hgriskgener av klinisk betydelse har nnu inte identifierats. Presymtomatisk testning i slkter med rftlig prostatacancer r drfr inte mjlig. Det finns ett stort antal genvarianter som pverkar en mans risk att utveckla prostatacancer. I slkter med rftlig brst- och ovarialcancer finns en kad risk ven fr prostatacancer, srskilt vid pvisad mutation i BRCA2.

Rekommendation (grad B)

Mn med betydande hereditet fr prostatacancer rekommenderas riktad hlsokontroll frn 4050 rs lder tills kurativt syftande behandling inte lngre skulle vara aktuell vid diagnos av prostatacancer.

19

Definition av rftlig riskgrupp

Fljande grupp br rekommenderas prostatakontroller 4050 rs lder (minst 5 r fre frsta fallet av prostatacancer i slkten och 10 r fre frsta fallet av metastaserad sjukdom): Mn med tv eller fler fall av prostatacancer i den nra slkten (tv brder; far + bror, farbror eller farfar; bror + morbror eller morfar), varav ngon diagnostiserats fre 75 rs lder, samt mn med konstaterad mutation i BRCA2. Denna riskgrupp omfattar hgst ett par tusen mn i Sdra sjukvrdregionen.

Information vid rftligt frhjd risk fr prostatacancer

Mn som efter en noggrann hereditr anamnes uppfyller ovanstende definition av rftlig riskgrupp br f fljande information: Risk fr prostatacancer i absoluta tal och relaterat till mn i allmnhet. Mnga

mn med rftlighet fr prostatacancer verskattar sin egen risk att drabbas och sdan information kan drfr i mnga fall minska oron.

PSA stiger lngsamt med ldern vid godartad prostatafrstoring. Socialstyrelsens PSA-broschyr. Uppfljning av rftlig riskgrupp

Frsta kontrollen br omfatta svl PSA som palpation. Drefter: PSA < 1 g/l: PSA vartannat r i primrvrd PSA 1-1,9 g/l: PSA rligen i primrvrd PSA 2 g/l: PSA och palpation vid urologmottagning varje r PSA 23 g/l: biopsi fr mn under 50 r samt vid PSA-dubbleringstid < 2 r PSA 3 g/l: biopsier.

Avslutas nr kurativt syftande behandling fr prostatacancer inte lngre skulle bli aktuell. Referens

1. Grnberg, H., et al., Age specific risks of familial prostate carcinoma: a basis for screening recommendations in high risk populations. Cancer, 1999. 86: 477.

20

7. SPRIDNINGSVGAR OCH SYMTOM

Prostatacancer utvecklas oftast mycket lngsamt, vanligen i den perifera zonen av prostatakrteln. Den kan drfr tillvxa lokalt under mnga r utan att ge ngon pverkan p urinfldet eller andra symtom. Fram till brjan av 1990-talet var miktionsbesvr orsakade av lokalt avancerad tumrvxt det vanligaste symtomet vid diagnos. Efter att blodprovet PSA infrdes i diagnostiken har en kande andel patienter diagnostiserats i ett tidigare skede, innan ngra symtom uppsttt, och detta r nu vanligare n att patienten sker p grund av symtom som orsakats av prostatacancer. En betydande andel av de nya fallen diagnostiseras hos patienter som sker fr vattenkastningsbesvr orsakade av benign prostatahyperplasi. Onormala fynd vid prostatapalpation eller PSA-testning kan leda till diagnos av en icke symtomgivande prostatacancer. Det r vrt att notera att risken fr prostatacancer vid PSA-vrden mellan 4 och 10 g/l inte r hgre fr mn med mttliga vattenkastningsbesvr n fr mn utan symtom. Vattenkastningsbesvr som utvecklats under kortare tid n 2 r talar mer fr prostatacancer n fr benign prostatahyperplasi. Symtom frn nedre urinvgar som kan relateras till sjlva prostatacancern talar fr lokalt avancerad sjukdom. Infravesikal obstruktion kan ge kad miktionsfrevens, svagare strle och urinretention. Invxt i urethra eller urinblsa ger hematuri och tta trngningar. Lokal vervxt p uretrer kan leda till avfldeshinder frn vre urinvgar, ibland med utveckling av uremi. Cancer i prostatakrtelns bas vxer ofta in i sdesblsor och sdesledare, vilket kan resultera i minskad ejakulatvolym och blodtillblandning av sdesvtskan (hematospermi). Den i srklass vanligaste orsaken till hematospermi r dock benigna bldningar frn sdesblsorna. Lokala smrtor talar fr avancerad cancer med engagemang av bckenbotten och nervstrukturer. Prostatacancer som diagnostiseras p grund av symtom r vanligen allt fr avancerad fr att kunna botas. Lymfkrtelspridning kan ske tidigt under sjukdomens frlopp men ger d sllan ngra symtom. Metastasering sker frst till lymfkrtlar kring vasa iliaka externa och interna samt till fossa obturatoria, sedan till paraaortala krtlar och ngon gng till vnster fossa supraclavicularis. Frst vid utbredd lymfkrtelmetastasering uppstr lymfdem i de nedre extremiteterna och genitalia. Lymfkrtelpaketen kan komprimera bckenvener och uretrer, ledande till ventrombos och avfldeshinder frn vre urinvgar. Stora lymfkrtelpaket kan ibland palperas i buken. Fjrrmetastasering frn prostatacancer sker helt vervgande till skelettet, framfrallt kotpelare, bcken, revben och proximala rrben. Rrelserelaterad, nociceptiv smrta och vrk r vanligast, men inte sllan ger infiltration av nervrtter eller perifera nerver utstrlande neuralgisk smrta. Segmentell

21

neuralgisk smrta kan ven uppkomma sekundrt till patologiska kotkompressioner. Cancerinvxt i spinalkanalen kan komprimera ryggmrgen och ge parapares, ngot som i enstaka fall kan vara debutsymtomet. Patologiska frakturer frekommer, men r mindre vanligt n vid skelettmetastasering frn andra cancerformer p grund av att prostatacancer vanligen ger sklerotiska och inte lytiska skelettmetastaser. ven om hjrnmetastaser r ytterst sllsynt vid prostatacancer, kan metastasering till skallens ben ngon gng ge symtom frn hjrna, hjrnhinnor och kranialnerver. Utbredd metastasering i benmrgen ger ofta anemi, ibland trombocytopeni och ngon enstaka gng leukopeni i sjukdomens slutskede. Levermetastasering frekommer hos ngra patienter och ger smrtor, aptitlshet, trtthet och ibland ikterus. Symtomgivande lungmetastasering och lymfangitis carcinomatosa r sllsynt. ven metastaser i urinrr och svllkroppar frekommer. Vid lngt framskriden prostatacancer kan paramaligna fenomen frekomma, till exempel koagulationsrubbningar med subkutana bldningar, hyperkalcemi med tillhrande symtombild. I sena skeden ses allmnna symtom som matleda, orkeslshet och viktnedgng.

22

8. NATURALFRLOPP

Naturalfrloppet fr en sjukdom r dess utveckling utan att behandling ges som pverkar frloppet. Av frsteliga skl finns inga moderna studier som avspeglar detta vid prostatacancer. Dremot finns ett antal studier av frloppet hos patienter i olika sjukdomsstadier som observerats utan behandling tills de eventuellt ftt symtom och drefter ftt hormonbehandling. Enligt obduktionsstudier frekommer prostatacancer redan i tjugorsldern, medan symtomgivande prostatacancer r mycket sllsynt fre 50 rs lder. Prevalensen av mikroskopisk prostatacancer kar med stigande lder till ver hlften i ttiorsldern. Prostatacancer som inte ger symtom under mannens livstid kallas vanligen kliniskt icke signifikant eller latent prostatacancer. Vid diagnos av prostatacancer hos levande mn r det dessvrre ofta mycket svrt att definiera cancern som kliniskt icke signifikant. Differentieringsgraden r en stark prognostisk faktor vid prostatacancer (1, 2, 4). Vid lokaliserad, hgt eller medelhgt differentierad prostatacancer (Gleasonsumma 7) r den cancerspecifika verlevnaden 85 till 95 % efter tio r utan kurativt syftande behandling (12). Lgt differentierad prostatacancer r sllan lokaliserad vid diagnos. ldre studier av naturalfrloppet, innan PSA introducerades, ger liten vgledning om hur prognosen ser ut idag fr lokaliserad, lgt differentierad prostatacancer. PSA-testning leder till diagnos i genomsnitt 515 r innan diagnosen hade stllts kliniskt utan PSA-testning (3). Vid lokalt avancerad prostatacancer utan fjrrmetastaser r den cancerspecifika ddligheten 1050 % efter fem r utan kurativt syftande behandling (4). Numera indelas icke metastaserad prostatacancer i riskgrupper beroende p svl lokalt stadium som Gleasonsumma och PSA-vrde (se avsnitt 12.1 fr definitioner). Ddligheten i prostatacancer pverkas av lder vid diagnos (2). Fr alla ldrar sammantaget r ddligheten i prostatacancer vid lgriskcancer 4,5 % efter 10 r och 9 % efter 15 r. Fr mellanriskcancer r ddligheten 13 och 20 % och fr hgriskcancer 29 och 36 % efter 10 respektive 15 r (2). Mikroskopisk lymfkrtelmetastasering kan pvisas hos omkring en fjrdedel av patienter med kliniskt lokaliserad prostatacancer om det finns inslag av Gleasonmnster 4 (5). Medianverlevnaden vid metastasering begrnsad till lymfkrtlar r 6 r om enbart hormonell behandling ges (6), medan den r ver 10 r efter behandling av primrtumren (7). Fr patienter som har skelettmetastasering vid diagnos r medianverlevnaden r 23 r, men enstaka patienter lever i mer n 10 r (8). Lever- och lungmetastaser r frenade med kortare verlevnad.

23

Referenser

1. Stattin P, et al. Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst. 2010, 7;102(13):950

2. Rider J, Sandin F, Andrn O, Wiklund P, Hugosson J, Stattin P: Long-term Outcomes Among Noncuratively Treated Men According to Prostate Cancer Risk Category in a Nationwide, Population-based Study. European Urology, 2012

3. Draisma G, et al. Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst. 2003 Jun 18;95(12):868-78.

4. Akre O, et al. Mortality Among Men with Locally Advanced Prostate Cancer Managed with Noncurative Intent: A Nationwide Study in PCBaSe Sweden. Eur Urol, 2011, 60:554

5. Heidenreich A, et al. Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy. Eur Urol, 2007. 52(1): 29.

6. Aus G, et al. Survival in prostate carcinoma--outcomes from a prospective, population-based cohort of 8887 men with up to 15 years of follow-up: results from three countries in the population-based National Prostate Cancer Registry of Sweden. Cancer 2005 103:943-51.

7. Engel J, et al. Survival Benefit of Radical Prostatectomy in Lymph NodePositive Patients with Prostate Cancer. Eur Urol 2010 57(5):754-61

8. Aus G, et al., Survival in prostate carcinoma--outcomes from a prospective, population-based cohort of 8887 men with up to 15 years of follow-up: results from three countries in the population-based National Prostate Cancer Registry of Sweden. Cancer, 2005. 103(5): 943.

24

9. HISTOLOGISK KLASSIFIKATION OCH METODOLOGI

Den helt dominerande typen av malignitet i prostatakrteln r acinrt adenocarcinom. Mindre n 5 % representeras av adenocarcinomvarianter som duktalt (tidigare benmnd endometrioid cancer), intraduktalt, mucinst och klarcelligt adenocarcinom samt sllsynta maligniteter som smcellig och neuroendokrin cancer, carcinosarkom och sarkom. Nedanstende framstllning avser enbart adenocarcinom. Om primrtumren r ett obehandlat adenocarcinom ska histopatologisk klassificering enligt Gleasonsystemet gras. Gleasonsystemet r inte applicerbart efter hormonbehandling eller strlbehandling, inte heller fr metastaser. Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN)

PIN utgrs av atypiska/dysplastiska epitelceller i normalstora krtelstrukturer med bibehllna basalceller. Graderades tidigare frn lg- till hggradig PIN, men numera ska enbart det som tidigare benmndes hggradig PIN nmnas i utltande och d som PIN kort och gott. Tidigare, nr man rutinmssigt endast tog sex prostatabiopsier, ansgs fynd av PIN utan samtidig cancer utgra indikation fr snar ombiopsi, eftersom man hos uppemot hlften av patienterna d pvisade invasiv cancer. I nyare studier med mer omfattande primr biopsering r PIN associerat med obetydligt kad risk fr samtidig cancer. Canceranmles inte. Fynd av PIN utan samtidig cancer hos patienter med lng frvntad kvarvarande livstid br franleda ombiopsi inom ngot r. Om d fortfarande ingen invasiv cancer br de fljas med rligt PSA tills kurativt syftande behandling inte lngre skulle vara indicerad vid en eventuell cancerdiagnos. Intraduktal cancer

Intraduktal cancer utgrs av atypiska/dysplastiska epitelceller i abnormt stora krtelstrukturer med bibehllna basalceller, en bild som tidigare klassificerades som hggradig PIN. Intraduktal cancer ska inte graderas, bara kommenteras i texten i PAD. Ska canceranmlas. Gleasonsystemet

Donald Gleason identifierade fem olika grundmnster i cancerns vxtstt. Genom att addera det dominerade mnstret (primra) med den nst vanligaste graden (sekundra) angavs en Gleasonsumma (Gleason score), t ex 3 + 4 = 7. Efter ett konsensusmte inom International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 genomgick Gleasonsystemet sin frsta betydande modifikation, vilken beskrivs nedan.

25

Prostatacancer r bde multifokal och heterogen till sin natur och ett tredje Gleasonmnster ses inte sllan. Ett tredje mnster av hgre grad (grad 4 eller 5, s kallad tertir grad) har prognostisk betydelse. Denna tertira grad anges som kommentar i utltande fr prostatektomipreparat om den omfattar mer n 5 % av sammanlagd canceryta. Vid ISUP-mtet bestmdes att man i utltande fr mellannlsbiopsier (MNB) inte ska ange eventuella sm omrden med hgre Gleasongrad som tertir grad, utan istllet addera den primra och den hgsta graden, ven om den sistnmnda r ett mycket litet fokus. Det finns studier som talar fr att denna modifikation medfr bttre verensstmmelse mellan Gleasonsumman i MNB och den som pvisas fr samma cancer vid radikal prostatektomi. Gleasongrad 1 och 2 ses huvudsakligen i transitionszonen och ytterst sllan i perifera zonen. Dessa grader pvisas drfr oftast i vvnad frn TUR-P och sllan i MNB. Konsensus vid ISUP-mtet var att Gleasonsumma 1+1=2 inte ska anvndas i ngot sammanhang och att Gleasonsumma 2 + 2 = 4 ska undvikas i utltande fr MNB. Detta fr att det r ltt att missbedma sm nsten av grad 3 ssom grad 2. Dessutom krvs att man kan se cancerns avgrnsning fr att grad 1 och 2 ska kunna anges. De mest ptagliga frndringarna vid ISUP-mtet handlade om grad 3 och 4. Ursprungligen kunde kribriformt mnster anges antingen som grad 3 eller som grad 4, beroende p krtlarnas form. Man anser nu att kribriforma mnster korrelerar till en aggressiv fenotyp och br drfr anges som grad 4. Undantag r kribriformt mnster som enbart bestr av sm och runda krtlar, vilket anges som grad 3. Vidare ska dligt definierade krtlar med vagt formade lumina bedmas som grad 4. Modifikationerna efter ISUP-mtet har allts medfrt att en inte obetydlig andel av sdan cancer som tidigare angetts som Gleasonsumma 6 nu ska anges som 7. I vissa studier dr det modifierade Gleasonsystemet har anvnts, har Gleasonsumma 7 varit vanligare n 6 i MNB. I praktiken r Gleasonsumma 6 den lgsta som anges i MNB. Detta pverkar indelningen av prostatacancer i olika riskgrupper och mste beaktas d man jmfr resultat frn olika studier och tidsperioder.

26

Gleasons originalteckning presenterandes 1966

En mindre modifikation genomfrdes 1977 med nio olika mnster

Frndringar gjorda i samband med konsensuskonferensen 2005

Ngra karaktristika fr de olika graderna

Grad 1: Nodulr och kompakt neoplasi med mjuka rundade kanter. Krtlarna r singulra, runda till ovala och ttt packade men separata. Sparsamt med stroma. Tillmpas inte p MNB.

Grad 2: Ngot mindre vlavgrnsad men alltjmt kompakt cancerhrd. Viss krtelavskiljning vid kanterna. Runda till ovala krtlar som upptrder singulrt och separat men med strre storleksvariation n grad 1. Stromats bredd fr inte verstiga en krteldiameter. Br undvikas p MNB.

Grad 3: Strre krtelvariation n i grad 1 och 2. Infiltrativt, dissekerande vxtstt mellan benigna krtlar och mikrokrtlar r typiskt. Kribriformt mnster endast giltigt fr sm (inte strre n normala krtelrr), runda och jmna krtlar. vriga krtlar med kribriformt mnster bedms som grad 4).

Grad 4: Fusionsmnster och kribriforma mnster r vanligast. Man ser partiell frlust av luminal differentiering, dligt definierade krtlar med frsk till lumenbildning, solida strngar och kolvar, ibland hypernefroid cellbild med klar, ljus eller frgsvag cytoplasma. Duktal cancer anges som grad 4.

Grad 5: S gott som komplett frlust av krteldifferentiering. Solida kolvar eller strre cancersjok. Dissocierade cancerceller (unicellulr spridning). Nekros av komedotyp r automatiskt grad 5.

27

Sammanfattning av principer fr Gleasonsumma

MNB, TUR-P och enukleation: Gleasonsumma = mest utbredda graden + hgsta graden (om den hgsta graden r mest utbredd blir summan hgsta graden + nst mest utbredda graden) Radikal prostatektomi: Gleasonsumma = mest utbredda graden (primr) + nst mest utbredda graden (sekundr) om den verskrider 5 %. Eventuella fokus av en tredje, hgre grad (tertir) nmns separat i utltandet. Exempel: Om man har 50 % grad 3 + 35 % grad 4 + 15 % grad 5 i RP blir Gleasonsumman 3 + 4 = 7 med tillgg av tertir grad 5, medan samma frdelning i MNB ger 3 + 5 = 8. I remissen frn kliniker skall finnas uppgift om: Patientens namn och personnummer Provtagningsenhet med kostnadsstlle och svarsmottagare Sjukhistoria av intresse (tidigare infektion, mikrovgsbehandling, TURP,

biopsering med PAD-svar, hormon- eller strlbehandling, etc) PSA-vrde (inklusive kvot) Palpationsfynd, T-stadium Vid MNB: Hur mnga biopsier som r tagna och var (grna

teckning/mall/bild) Vid TURP: Preparatvikt och eventuell klinisk malignitetsmisstanke Vid prostatektomi: Tidigare Gleasongradering Utltande fr mellannlsbiopsier (MNB) ska innehlla:

Hur mnga fraktioner (burkar) som inkommit till laboratoriet Fr varje fraktion anges uppskattad lngd av vvnadskolven Frekomst av akut eller kronisk inflammation, eventuell granulomats

inflammation Uppgift om eventuell hggradig PIN (HGPIN).

Vid eventuellt fynd av cancer dessutom: Varje fraktion med cancer skall besvaras separat Histologisk cancertyp: adenokarcinom (acinrt, duktalt, intraduktalt, mucinst,

signetringcell), neuroendokrin differentiering, smcellig cancer, sarkom Gleason-gradering (endast vid adenokarcinom) Utbredning av cancer i mm eller andel cancer av total biopsilngd Eventuell perineural cancervxt

28

Fynd som talar fr extraprostatisk cancervxt, (se nedan). I diagnosen anges vilka fraktioner cancern finns i, samt inom parentes antalet fraktioner med cancer genom totalt antal fraktioner (t ex 4/8). Gleasongrad och -summa. Total utbredning av cancer genom sammanlagd vvnadslngd i mm (t ex 50/140 mm). Eventuell inflammation, HGPIN samt extraprostatisk eller intravaskulr cancervxt. Kommentarer

Begreppet ASAP (atypical small acinar proliferation) r avskaffat. Istllet ska termer som oklart fynd eller svrvrderad frndring anvndas om misstanken r liten fr ett ftal krtlar som inte uppfyller kriterierna fr cancer samt vid diskrepans mellan immunfrgning och histologi. Anvnd termen misstanke om cancer om misstanken r stark, patienten blir d canceranmld.

Nr en frndring har diagnostiserats som cancer ska den alltid Gleasongraderas enligt ovan angivna principer, oavsett hur liten den r. Undvik termen Minimal cancer ange storleken i mm istllet.

Extraprostatisk cancervxt: Fettceller intill eller bland cancerceller talar starkt fr extraprostatisk vxt (eller extension- EPE).

Immunhistokemi r ibland ndvndigt, srskilt vid sm cancerhrdar. Exempel p basalcellsmarkrer r 34E12 (cytoplasmatisk) och p63 (nukler). P504S eller AMACR (a-methylacyl coenzyme A racemase) r ett cytoplasmatisk enzym som uttrycks i neoplastiska epitelceller. Positiv reaktion ses dock ven vid HGPIN och atypisk hyperplasi.

Cancer- och biopsilngder: Nationellt prostatacancerregister (NPCR) rekommenderar att total cancerlngd i biopsin och totala biopsilngden anges i mm. Uppgiften kan anvndas fr att studera korrelationen till prognos men ocks som kvalitetsindikator. Vi freslr att den totala biopsilngden mts av BMA i samband med bddningen. Om en betydande del av biopsin utgrs av extraprostatisk vvnad br man minska biopsilngden i motsvarande mn. En uppskattning med gonmttet alternativt grov mtning med linjal r tillrckligt.

Hantering av preparat och utltande vid TUR-P

Laboratorier i Sverige bddar idag minst 9 g, vilket motsvarar 6 dosor/klossar/kassetter. Vi rekommenderar 12 g (8 dosor/klossar/kassetter). Amerikansk standard freskriver att man alltid bddar 12 gram och att ytterligare en kassett bddas fr vart femte gram drutver. Ptrffas cancer i mindre n 5 % av materialmngden (avser cancerytan i frhllande till hela vvnadsytan p snitten) utkas underskningen till att omfatta hela den inskickade materialmngden fr att faststlla stadium. PAD ska innehlla:

29

Hur mnga fraktioner (burkar) som inkommit till laboratoriet Mngd material (antal gram) som inkommit till laboratoriet Uppgift om eventuell hggradig PIN (HGPIN)

Vid eventuellt fynd av cancer skall PAD dessutom innehlla: Uppskattad andel (procent) total cancermngd av totalt underskt vvnad

(avser cancerytan i frhllande till hela materialytan p snitten). Grnsen mellan stadium T1a och T1b gr vid 5 % cancer.

Gleasongradering Hantering av preparat och PAD-svar vid enukleation av prostata

Preparatet vgs och skivas i 35 mm skivor vilka inspekteras fr eventuella cancersuspekta omrden. Dessa kan vara mycket svra att upptcka. Ta med bitar dr det finns med rester av prostatans perifera zon om den gr att urskilja. Antalet bitar beror p antalet cancermisstnkta omrden samt preparatets storlek. Mlsttningen br vara att underska 8 kassetter, vilket r amerikansk standard. PAD ska innehlla: Hur mnga fraktioner (burkar) som inkommit till laboratoriet Materialvikt (gram), antal vvnadsbitar och dess dimensioner Uppgift om eventuell hggradig PIN (HGPIN)

Vid eventuellt fynd av cancer dessutom: Uppskattad andel (procent) total cancermngd av totalt underskt vvnad

(avser cancerytan i frhllande till hela materialytan p snitten). Grnsen mellan stadium T1a och T1b gr vid 5 % cancer.

Gleasongradering Hantering av preparat och PAD-svar vid radikal prostatektomi

Hantering av preparat fre utskrning Operatren svarar fr orienterande markering, t ex KAD med spets riktad

mot blsan och/eller suturmrkningar Fixering sker med buffrad formalin i minst 2 dygn, om inte faciliterad fixering

utfrts, dvs formalininjektion och/eller -cirkulation, eller om provtagning ska ske till biobank (lokala traditioner)

Hantering av prostatapreparat vid utskrning Preparatet mts (lngd, bredd, hjd)

30

Anteckna skador eller avvikande utseende Finns bda och hela sdesblsorna med? Lsa bitar i burken? Tuschning av hela preparatet (all yta) r kritisk eftersom denna r avgrande

fr den mikroskopiska bedmningen om det freligger cancer i den kirurgiska resektionsranden (positiva marginaler) eller cancer i preparatets kant r en laboratorieartefakt

Anvnd minst 3 frger, en fr hger respektive vnster sida och en fr dorsala och/eller ventrala ytan

Treprocentig ttiksyralsning som sprayas p frgen ger momentan frgfixering.

Preparatet skrs i 45 mm tjocka skivor horisontellt, vinkelrtt mot den rektala ytan och vinkelrtt mot den distala delen av prostatiska urethra, helst med hjlp av skrmaskin eller jigg

Apex och bas skrs med sagittala snitt (anvnd grna frgmarkering p dorsala eller ventrala nden av snitten underlttar orienteringen vid eventuellt senare upprttande av preparatkarta).

Vesiklarna bddas i sin helhet Cancerns konturer br markeras p snitten/glasen med heldragen linje eller

ttt liggande punkter. Detta r en frutsttning fr bestmning av cancervolym och faststllande av strsta cancerhrdens storlek, samt fr att en cancerkarta ska kunna upprttas

Hantering av lymfkrtelutrymningsmaterial vid utskrning: Varje fraktion undersks separat Lymfkrtlarna fridissekeras och rknas. Samtliga krtlar bddas var fr sig Slutgiltig fettrest bddas och snittas p tv djup (dvs allt material bddas). Hr

ses ofta sm lymfkrtlar vid mikroskopering PAD-utltandet ska innehlla: Hur mnga fraktioner (burkar) som inkommit till laboratoriet Beskrivning av samtliga fraktioner och vad de innehller Makrobeskrivning: mtt, utseende etc Histologisk cancertyp Gleasongradering Cancerlokalisering (PZ- och TZ-cancer med strsta cancerhrd diameter) Frekomst eller avsaknad av extraprostatisk cancervxt Cancerfynd i omgivande strukturer (sdesblsor, urinblsa, skelettmuskulatur) Frekomst eller avsaknad av cancer i resektionsrnder. Utbredning anges i

mm och antal snitt

31

Eventuellt pvisad cancervxt i krl Eventuellt pvisad HGPIN Uppskattad cancervolym i procent av prostatavolymen, eller den strsta

cancerhrens storlek i tv dimensioner (t ex 30 x 15 mm) och i vilket storsnitt den finns i, eller i form av skiss.

Fynd av nervbuntar utanfr prostatakapseln (korrelation med nervsparande kirurgi)

Mikroskopiskt fynd i andra fraktioner Vid lymfkrtelutrymning: totalt antal lymfkrtlar, antal med metastaser och

diameter p strsta metastasen pTNM-klassifikation Cancerkarta upprttas, antingen med skiss eller skannade snitt med

cancermarkering.

32

10. DIAGNOSTIK

Indikationer fr basal utredning

Kliniska symtom och underskningsfynd som skulle kunna bero p prostatacancer ska franleda palpation av prostatakrteln och analys av p-PSA. Symtomgivande prostatacancer r extremt sllsynt fre 40 rs lder. Bland symtom och fynd kan srskilt framhllas: Palpatorisk misstanke p prostatacancer Progredierande skelettsmrtor Skelettmetastaser utan knd primrtumr Allmnna cancersymtom som trtthet, aptitlshet, etc Makroskopisk hematuri (ska alltid franleda remiss till urolog) Hematospermi hos mn ver 40 r (ska ven utredas fr infektion)

Prostatakrteln ska palperas och s-kreatinin analyseras p samtliga mn som sker fr vattenkastningsbesvr. Utver dessa underskningar analyseras ven p-PSA om vattenkastningsbesvren kat ptagligt under de senaste tv ren samt fre behandling av benign prostatahyperplasi. Vid ltta vattenkastningsbesvr, som inte franleder behandling, kan PSA-test vervgas hos mn med mer n tio rs frvntad kvarvarande livslngd. Patienten ska d erbjudas samma information som infr hlsokontroll med PSA (se avsnitt 5).

Rekommendation (klinisk praxis dr inget annat anges)

Symtom som skulle kunna bero p prostatacancer ska franleda prostatapalpation och blodprover fr PSA, Hb, kreatinin och ALP. Kliniska fynd och PSA ver tgrdsgrnsen r var fr sig indikation fr remiss till urolog. Patienten ska f tid hos specialist inom 2 veckor vid klinisk misstanke p prostatacancer. Vid misstanke baserad enbart p PSA ver tgrdsgrnsen men under 10 g/l ska patienten erbjudas tid hos specialist inom sex veckor, s att ytterligare ett nytt PSA-prov kan tas 4 veckor efter det frsta. TRUL med mellannlsbiopsier ska genomfras enligt ovanstende riktlinjer vid misstanke p prostatacancer (grad B). Antibiotikaprofylax och lokalbedvning ska erbjudas (grad A). Patienten ska erbjudas lkarbesk fr PAD-svar senast andra kalenderveckan efter biopsin. Vid stigande PSA efter tv benigna biopsiomgngar br MMR utfras om inte prostatakrteln r liten och i sin helhet vl kan kartlggas med biopsier (grad B) och patienten bedmas av urolog med srskild inriktning p prostatacancer (grad C).

33

Anamnes

Allmn anamnes, symtom frn nedre urinvgar och skelett, samt hereditet fr prostatacancer. Blodprover

P-PSA (vid 320 g/l ven kvoten fritt till totalt PSA, f/tPSA, se nedan), B-hemoglobin, s-kreatinin (eller s-cystatin C) och s-ALP. Prostatapalpation

Prostatapalpation ska alltid utfras vid utredning av mn med symtom frn nedre urinvgar, inklusive hematuri. Vid palpationen ska man bilda sig en uppfattning om prostatas storlek, om och hur tumrfrndringar freligger, om de medfr att prostatas form blir asymmetrisk eller engagerar sdesblsorna, samt om prostatakrteln r vl avgrnsbar mot omgivningen. Lokal tumrkategori enligt TNM ska anges med ledning av palpationsfyndet. Histologisk diagnos

Kurativt syftande behandling ska alltid baseras p histologisk diagnos (mellannlsbiospi, TURP). Detta gller med f undantag ven fr icke kurativt syftande behandling. Cytologisk diagnostik enligt Franzn kan i enstaka fall vara ett alternativ om det finns tydliga kliniska hllpunkter fr prostatacancer och kurativt syftande behandling inte kan vara aktuell, under frutsttning att en van cytolog kan bedma punktatet. Hos ldrade mn utan symtom, fr vilka behandling inte r aktuell, kan man vervga att i samrd med patienten avst frn histologisk verifikation, liksom hos mn som r svrt sjuka av kliniskt uppenbar prostatacancer (t ex, hrd prostatatumr, sklerotiska skelettmetasataser och mycket hgt PSA). Beslutet ska i s fall dokumenteras i journalen och canceranmlan gras. Det pgr intensiv forskning fr att f fram nya markrer fr prostatacancer i olika kroppsvtskor. Nyligen har urinprovet PCA3 fr analys av genuttryck lanserats. Vare sig detta eller andra kompletterande analyser rekommenderas fr nrvarande fr kliniskt bruk.

34

Prostataspecifikt antigen (PSA)

tgrdsgrnser fr PSA

Fr att kombinera hg sensitivitet hos mn som kan frvntas vara betjnta av kurativt syftande behandling med minskad verdiagnostik av kliniskt betydelsels prostatacancer r PSA-grnserna fr remiss till urolog ldersberoende (15). Kvoten f/tPSA ska inte lngre bedmas i primrvrden, utan bara av urolog infr stllningstagande till biopsi vid benignt palpationsfynd (se nedan). Eftersom det finns ett antal felkllor fr PSA-vrden ska alltid tv prov vrderas fre biopsi och innan behandling pbrjas. Vid vrden nra tgrdsgrnsen och benignt palpationsfynd br det frlpa minst en mnad mellan proven. Nedanstende grnser fr urologbedmning gller enbart vid benignt palpationsfynd. Malignitetsmisstnkt palpationsfynd ska alltid bedmas av urolog, med undantag fr hos mn med kort frvntad kvarvarande livstid utan symtom som skulle kunna bero p prostatacancer. Mn under 50 r PSA 2 g/l Mn 5070 r PSA 3 g/l Mn 7080 r PSA 5 g/l Mn ver 80 r PSA 7 g/l Notera att PSA inte br tas hos mn med frvntad kvarvarande livstid under 10 r i frnvaro av symtom eller kliniska tecken till prostatacancer. Fr mn med kort frvntad kvarvarande livstid utan symtom som skulle kunna bero p prostatacancer kan man i samrd med patienten avst frn remiss ven vid hgre PSA-vrden. Behandling med 5-alfa-reduktashmmare (Avodart/dutasterid och Proscar/finasterid) snker PSA-vrdet till hlften inom ett r vid godartad prostatafrstoring. Fr patienter som tar 5-alfareduktashmmare ska allts tgrdsgrnserna ovan halveras. Om PSA-vrdet stiger mer n 0,5 g/l under pgende behandling med 5-alfareduktashmmare r risken stor fr samtidig prostatacancer och patienten ska remitteras till urolog. Felkllor vid bedmning av PSA-vrden

Rektalpalpation ger inte ngon kliniskt signifikant pverkan av PSA-vrdet. Mtmetod: I Sdra regionen anvnds Roche Cobas, utom i Vxj dr

Siemens Dimension anvnds. Metoderna avviker obetydligt frn varandra. Metodens mtfel: Omkring 510 %.

35

Intraindividuell variation: Mts PSA hos en individ utan prostatasjukdom med ngra veckors intervall varierar vrdet med upp till 15 %.

Provhantering: Snabb centrifugering och nedkylning r av stor vikt fr att minimera felkllor, srskilt fr f/tPSA som blir lgre om provet fr st ocentrifugerat i rumstemperatur mer n tre timmar. Ett centrifugerat serumprov r stabilt 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, medan centrifugerat plasmaprov r stabilt 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Inom denna tidsrymd ska provet frysfrvaras om det inte analyserats.

Urinvgsinfektion hos mn engagerar vanligen prostatakrteln och kan ge mycket kraftigt frhjda vrden med en lg PSA-kvot. Det kan ta upp till ett r innan PSA normaliseras efter infektion. PSA ska drfr inte analyseras i anslutning till urinvgsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke p prostatacancer. Om PSA nd tagits vid akut infektion och palpationsfyndet r benignt kan man ta om PSA en mnad efter avslutad behandling. r d vrdet klart lgre kan man fortstta att flja PSA varannan mnad tills det antingen normaliserats eller planat ut p en niv ver tgrdsgrnsen. I det senare fallet ska patienten remitteras till urolog.

Akut urinretention ger kat PSA-vrde och man br avvakta en vecka fre provtagning.

Efter mellannlsbiopsier ska man vnta en mnad innan PSA tas. Kronisk njursvikt ger falskt hga PSA-kvoter och kvoten kan drfr inte

vrderas i denna patientgrupp. Frhllandet mellan prostatavolym och PSA-vrde, PSA-densitet

Det finns en stark korrelation mellan volymen av benign prostatahyperplasi och p-PSA. PSA-densiteten (PSA-D) r PSA-vrdet delat med prostatavolymen i kubikcentimeter. Mtning av PSA-D krver ultraljud eller annan bilddiagnostisk underskning. PSA-D < 0,1 g/l/cm3 talar starkt fr att benign prostatahyperplasi orsakar ett frhjt PSA-vrde, srskilt om f/tPSA r hgt. PSA-D > 0,2 g/l/cm3 talar fr behandlingskrvande prostatacancer. Kvoten fritt till totalt PSA (f/tPSA)

En strre andel av PSA i serum r bundet till makromolekyler vid cancer n vid benign prostatahyperplasi. Detta gller ven vid inflammation i prostatakrteln. Analys av kvoten mellan fritt och totalt PSA (f/tPSA) kar specificiteten. Ju hgre kvot, desto lgre r risken fr cancer vid samtidig benign prostatahyperplasi. f/tPSA ger vsentlig information vid PSA mellan 2 och 20 g/l. Kvoten ger vgledning fr om mn med PSA-vrden ver brytpunkten ska rekommenderas prostatabiopsi eller inte. Vid PSA-densitet < 0,1 g/l/cm3 och f/tPSA > 0,20 r br man avst frn biopsier.

36

Tabell: Andel med prostatacancer vid biopsi hos mn med totalt PSA 410 g/l beroende p lder och PSA-kvot (f/tPSA) enligt en samlad vrdering av flera studier.

f/tPSA 5059 r 6069 r 70 r och ldre

0 0,10 50 % 60 % 65 %

0,11 0,18 25 % 35 % 40 %

0,19 0,25 20 % 25 % 30 %

0,26 % 10 % 12 % 15 %

Referenser PSA

1. Winkler MH, et al. Age-specific PSA reference values based on a screening population of British men 2008, 1:2530

2. Casey RG, et al. Distribution of PSA Age-Specific Profiles in Healthy Irish Men between 20 and 70. ISRN Oncol. 2012;2012:832109. Epub 2012 Jul 26.

3. Ito K, et al. Usefulness of age-specific reference range of prostate-specific antigen for Japanese men older than 60 years in mass screening for prostate cancer. Urology. 2000 56(2):278-82.

4. Luboldt HJ, Schindler JF and Rubben H. Age-specific Ranges for Prostate-Specific Antigen as a Marker for Prostate Cancer. EAU-EBU update Series 5 (2007) 38-48

5. Oesterling JE, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA. 1993 270(7):860-4.

Transrektalt ultraljud (TRUL)

Enbart TRUL utan samtidiga systematiska biopsier kan inte utesluta behandlingskrvande prostatacancer. Om kurativt syftande behandling kan bli aktuell anges prostatavolym, om det finns en lobus tertius eller inte och diametern p eventuellt pvisad tumr. Misstanke p extraprostatisk vxt anges eller negeras. Transrektala prostatabiopsier

Vid misstanke p prostatacancer utfrs TRUL med mellannlsbiopsier i lokalbedvning med antibiotikaprofylax. Vid benignt palpationsfynd ska alltid tv PSA-vrden vara tagna fre biopsin. Flertalet patienter med PSA-vrden ver tgrdsgrnsen br rekommenderas biopsering ven vid benigna fynd vid palpation och TRUL. Vid PSA-densitet < 0,1 g/l/cm3 och f/tPSA > 0,20 r dock sannolikheten mycket stor fr att ett PSA-vrde mellan 3 och 20 g/l enbart beror p en benign hyperplasi; man br d avst frn biopsier. ven hos mycket

http://www.sciencedirect.com.ludwig.lub.lu.se/science/article/pii/S1875974208000074##http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Casey%20RG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22919517http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22919517##

37

ldrade eller sjukliga mn utan andra tecken till prostatacancer kan man ocks avst frn biopsi. Beslutet ska i s fall diskuteras med patienten och dokumenteras i journalen. Fre biopsi ska urinprov fr nitrit-test tas och nedanstende riskfaktorer vrderas: Positivt nitrit-test eller urinodling Tidigare urinvgsinfektioner eller prostatit Diabetes Immunsuppression KAD

I frnvaro av riskfaktorer fr infektisa komplikationer rekommenderas fr nrvarande ciprofloxacin 750 mg som engngsdos vid biopsin. Vid riskfaktorer ska urinodling tas och antibiotika drefter ges enligt resistensmnster, om mjligt med start ngon dag fre biopsin. Behandlingstid br vara 5 dagar vid enbart riskfaktorer utan infektion och 10 dagar vid pvisad infektion. Peroralt antikoagulans ska sttas ut. Behov av ersttning med lgmolekylrt heparin ska vrderas, helst med behandlingsansvarig lkare eller AK-enhet. Monoterapi med trombocythmmare r inget hinder fr prostatabiopsier, men vid kombinationsbehandling (t ex ASA + clopidigrel) r bldningsrisken stor och behandlande lkare ska kontaktas fr bedmning om/nr endera kan sttas ut tillflligt. Patienter med hemofili br diskuteras med koagulationsexpert i Malm. Biopsistrategi

Hos patienter med mycket avancerad sjukdom eller vars lder eller vriga sjukdomar gr att kurativt syftande behandling inte kan bli aktuell, r syftet med biopsin enbart att f sker diagnos och tumrgradering. I dessa fall r enstaka, riktade biopsier tillrckliga. Om kurativt syftande behandling kan bli aktuell rekommenderas nedanstende: Frsta biopsiomgngen: 1012 biopsier omfattande de laterala delarna av den perifera zonen frn apex till basen. Infr kurativt syftande behandling r svl korrekt tumrgradering som detaljerad kunskap om cancerutbredningen av stor vikt. Biopsierna ska lggas i separata burkar med angivande av frn vilken del av prostatakrteln de tagits. Vid misstanke p extrakapsulr vxt kan biopsier tas genom prostatakapseln med tuschmrkning av den kapselnra nden. Andra biopsiomgngen: Vid frnyade biopsier efter en frsta benign biopsiomgng hos patienter med kvarstende PSA-frhjning pvisas cancer hos omkring 20 %. Om PAD visar misstanke p cancer br patienten rekommenderas ombiopsi

38

inom tre mnader, liksom vid PSA-densitet > 0,3 g/l/cm3, f/tPSA < 0,1 i frnvaro av inflammation och om PSA kat mer n 2 g/l det senaste ret. I annat fall rekommenderas uppfljning med ett nytt PSA efter 6 mnader. Om PSA-vrdet d inte sjunkit br minst 10 nya biopsier tas, helst omfattande ven anteriora delen av krteln. Parallell biopsikanal (endfire probe) kan underltta provtagningen frn de apikala, anteriora delarna av stora prostatakrtlar. Efter tv biopsiomgngar med benignt utbyte rekommenderas uppfljning av PSA och nya biopsier endast vid ptaglig ytterligare kning (se avsnitt 22). Flera studier har visat att andelen med pvisad cancer d r i niv med den bland mn med PSA-vrden under tgrdsgrnsen. Uppfljning med rliga PSA-prov br ske i primrvrden. Vid remiss fr uppfljning ska tydligt anges hur lnge patienten ska fljas upp, med vilka intervall och vid vilken PSA-niv i upprepade prov som ny urologbedmning ska gras. Vid kontinuerligt stigande PSA efter tv negativa biopsiomgngar mste fortsatt biopsistrategi individualiseras. Patienten br d handlggas av urolog med srskild inriktning p prostatacancerdiagnostik som kan bedma MMR-bilder. Anteriora biopsier ska tas och MMR br utfras, om det inte gjorts tidigare. Vid stor prostatavolym och lngsamt stigande PSA-vrden kan man utnyttja 5-alfareduktashmmare i kombinerat terapeutiskt och diagnostiskt syfte. Om det aktuella PSA-vrdet enbart orsakas av benign hyperplasi ska PSA-nivn halveras inom ett r fr att drefter vara stabil, i annat fall r risken stor fr samtidig betydelsefull prostatacancer och ytterligare diagnostiska tgrder mste vidtas. En eventuell prostatacancer kan ocks lttare palperas och detekteras med biopsier efter behandling med 5-alfareduktashmmare. Multiparametrisk magnetresonanstomografi (MMR)

MMR, som omfattar kombinationer av diffusionsviktad MR, dynamisk kontrastfrstrkt MR, MR-spektroskopi och T2-viktade bilder, kan ofta identifiera malignitetsmisstnkta omrden som biopsier sedan kan riktas mot (1). MMR r av vrde vid stigande PSA efter tv negativa biopsiomgngar, om inte prostatakrteln r liten och i sin helhet vl kan kartlggas med biopsier. Rektumamputerade patienter med frhjt PSA br genomg MMR innan transperineala biopsier tas. Referens MR

1. Sciarra A, Advances in magnetic resonance imaging: how they are changing the management of prostate cancer. Eur Urol. 2011 59(6):962-77.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=sciarra%20Advances%20in%20Magnetic%20Resonance%20Imaging%3A%20How%20They%20Are

39

11. STADIEINDELNING

Utredningen ska alltid anpassas till patientens lder och allmntillstnd samt till den behandling som kan bli aktuell. Cancerns utbredning ska anges i journalen enligt TNM-systemet (UICC 2009, se nedan).

T-stadium

T0 Primrtumr r inte pvisad

Tx Primrtumrens utbredning r inte bedmd

T1 Cancer som inte r palpabel eller pvisbar med ultraljud eller annan radiologisk metodik

T1a Cancer i < 5 % av det underskta vvnadsmaterialet vid TUR-P

T1b Cancer i > 5 % av det underskta vvnadsmaterialet vid TUR-P

T1c Cancer identifierad vid nlbiopsi (vanligen utfrd pga frhjt PSA)

T2 Palpabel eller synlig tumr begrnsad inom prostatakrteln

T2a Tumren engagerar hlften eller mindre av en lob

T2b Tumren engagerar mer n hlften av en lob men inte bda loberna

T2c Tumr engagerar bda loberna

T3 Tumr som nr utanfr prostatakapseln

T3a Extrakapsulr utbredning

T3b Tumr som invaderar ena eller bda sdesblsorna

T4 Tumr fixerad till eller invaderande nrliggande strukturer andra n sdesblsor: blshals, externa sfinktern, rektum, levatormuskulatur eller bckenvgg

40

N-stadium

N0 Ingen regional lymfkrtelmetastasering pvisad

Nx Regionalt lymfkrtelstatus r inte bedmt

N1 Regional lymfkrtelmetastasering pvisad

M-stadium

M0 Inga fjrrmetastaser pvisade

M1 Frekomst av fjrrmetastaser pvisat

M1a Icke regionala lymfkrtelmetastaser pvisade

M1b Skelettmetastaser pvisade

M1c Metastaser i andra organ pvisade

Rekommendation

Nydiagnostiserad prostatacancer ska klassificeras enligt TNM-systemet (klinisk praxis). Utredning fr pvisande av metastasering (N och M) r endast indicerad om resultatet pverkar behandlingen. Infr kurativt syftande behandling ska utredning endast gras vid betydande risk fr metastaser om patienten r symtomfri. Kriterier fr utredning baseras p T-stadium, PSA-vrde och Gleasonsumma. Frstahandsunderskning fr faststllande av N-stadium r PET/CT med kolin och fr M-stadium skelettscinigrafi (Grad B). Utredning av M-stadium br fullfljas inom 2 veckor frn diagnosbeskedet och av N-stadium inom 3 veckor.

41

Lokalt stadium (T)

Lokalt stadium (T) bedms p basen av rektalpalpation och transrektalt ultraljud, i enstaka fall med MR. Se dessa avsnitt under Diagnostik. Regionala lymfkrtlar (N)

Utredning av lymfkrtelmetastasering r endast indicerad infr kurativt syftande behandling. Det finns ingen strikt vetenskaplig grund fr att ange en viss risk fr N1 ver vilken lymfkrteldiagnostik ska utfras. Rekommendationerna nedan baseras p ett resonemang kring balansen mellan tnkbar nytta ena sidan och kostnader och biverkningar den andra. PET/CT med kolin har bttre sensitivitet och specificitet n CT och MR, men kan inte utesluta mikrometastaser. Kirurgisk lymfkrtelutrymning av enbart fossa obturatoria har lg sensitivitet. Den br drfr ven omfatta vvnad kring vasa iliaca interna och externa upp till uretrens passage ver arteria iliaca communis. Fr att minska komplikationsrisken br utrymningen utfras av van operatr, om mjligt laparoskopiskt, grna med robotassistans. Portvaktskrtelanalys kan vervgas. Preparatet br skickas fraktionerat till PAD, eftersom metastaslokalisationen kan pverka dosplaneringen fr en eventuell strlbehandling. Om utrymningen i sig kan ha en terapeutisk effekt r oskert, men en randomiserad studie talar fr detta (1). Vid lgrisk- och mellanriskcancer r utredning inte indicerad infr behandlingen, men lymfkrtelutrymning br utfras i samband med radikal prostatektomi vid utbredd Gleasongrad 4 och/eller PSA > 10 g/l. Vid stor prostatavolym och begrnsad cancer med Gleasonsumma 7 kan en stor del av PSA-vrdet frklaras av benign prostatahyperplasi; detta kan vara skl att avst frn lymfkrtelutrymning. Vid hgriskcancer br PET/CT med kolin utfras fre behandling. Undantag r om radikal prostatektomi med lymfkrtelutrymning planeras och fjrrmetastasering har uteslutits p annat stt. Lymfkrtelutrymning ska utfras i samband med radikal prostatektomi. Kurativt syftande behandling r inte indicerad om PET/CT talar fr metastasering utanfr iliakala lymfkrtlar. Vrdet av kirurgisk utrymning av pvisade iliakala lymfkrtelmetastaser infr strlbehandling r oklart. Behandlingsstrategi vid hgrisktumr br diskuteras p MDT-konferens.

42

Fjrrmetastasering (M)

Eftersom skelettet r den helt dominerande lokalen fr fjrrmetastaser vid prostatacancer begrnsas utredningen dit, om inte symtom talar fr annan metastasering. Skelettscintigrafi r aktuell infr kurativt syftande behandling (om inte PET/CT utfrs) och i vriga situationer d utfallet pverkar planerad handlggning av patienten. Vid T12 och antingen Gleasonsumma < 6, PSA < 20 g/l eller Gleasonsumma 7, PSA < 10 g/l, r risken fr metastaser mycket lg och scintigrafi ska drfr inte utfras i frnvaro av skelettsymtom. Magnetresonansunderskning (MR): Vid oklart fynd vid skelettscintigrafi rekommenderas MR av kotpelare samt eventuellt annat misstnkt omrde, om det r angelget att pvisa eller utesluta metastasering. MR r av stort vrde vid smrtutredning och vid neurologiska symtom. Skelettrntgen: Kan i vissa fall komplettera MR vid oklara frndringar p skelettscintigrafi. Rntgen r ofta av vrde infr stllningstagande till och planering av palliativ strlbehandling. Datortomografi (CT): Upplsningen r otillrcklig fr utvrdering av utbredning av nydiagnostiserad prostatacancer. CT r indicerad vid misstanke p uretrobstruktion och vid symtom som kan bero p lymfkrtelmetastasering, samt i vissa fall fr skelettdiagnostik. Vid utbredd metastas i rrben br CT eller MR utfras fr att bedma frakturrisk. Positronemissionstomografi (PET/CT) utfrs vid SUS. PET/CT med kolin r vr bsta icke invasiva underskning fr att bedma lymfkrtelmetastasering. Anvnds infr kurativt syftande behandling vid hgriskcancer och i vissa fall vid stigande PSA efter kurativt syftande behandling. PET/CT med fluorid r ett alternativ till MR fr bedmning av skelettet vid oklart fynd vid scintigrafi infr kurativt syftande behandling. Referens

1. Ji J, et al. Is the impact of the extent of lymphadenectomy in radical prostatectomy related to the disease risk? a single center prospective study. J Surg Res. 2012 Jul 17. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=ji%20randomized%20pelvichttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=ji%20randomized%20pelvic

43

12. KURATIVT SYFTANDE BEHANDLING

12.1 Stllningstagande till och val av kurativt syftande behandling

Bedmning av prognos och recidivrisk, riskgrupper

Prognosen vid prostatacancer r beroende av cancerns utbredning, som korrelerar till stadium och PSA-niv, och dess aggressivitet, vrderad med Gleasonsumma. Vid konstaterad fjrrmetastasering, utbredd regional lymfkrtelmetastasering, PSA-vrden ver 100 g/l (ven vid normal bilddiagnostik) och vervxt p andra organ n sdesblsor (stadium T4) betraktas prostatacancer som obotlig. Kurativt syftande behandling drmed inte aktuell mer n i enstaka undantagsfall. Potentiellt botbar prostatacancer indelas i tre riskgrupper: Lgrisk T1T2a, Gleasonsumma < 6 och PSA < 10 g/l

Mellanrisk T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 1020 g/l

Hgrisk T2cT3 och/eller Gleasonsumma 810 och/eller PSA 2099 g/l och/eller N1

ven utan kurativt syftande behandling r risken fr dd i prostatacancer inom 1015 r efter diagnos vid lg- och mellanriskcancer under 10 respektive 20 % (1). Patienter med hgrisktcancer har betydligt hgre risk fr dd i prostatacancer redan under de frsta fem ren efter diagnos (2030 %). Man fr fr den individuella patienten gra en sammanvgning av palpationsfynd, utbredning Gleasongrad 45 i biopsier, PSA-vrde, PSA-densitet och utvecklingstakt av PSA fr en bedmning av prognosen och fr val av behandlingsmetod. Risken fr recidiv efter olika former av kurativt syftande behandling kan uppskattas med hjlp av nomogram som finns tillgngliga via Internet (http://www.mskcc.org/cancer-care/prediction-tools). ven sannolikheten fr extraprostatisk cancervxt och lymfkrtelmetastasering kan vrderas med nomogram Uppgifterna kan anvndas som std i behandlingsbeslut och i diskussion med patienten.

http://www.mskcc.org/cancer-care/prediction-tools

44

Patientens frvntade kvarvarande livslngd, betydelse av vriga sjukdomar

Hnsyn mste tas till patientens frvntade kvarvarande livstid vid beslut om kurativt syftande behandling r indicerad eller inte. Den genomsnittliga kvarvarande livstiden fr svenska mn i olika ldrar kan erhllas frn Statistiska centralbyrn (www.scb.se). Exempelvis lever 75-riga mn i genomsnitt ytterligare 12 r. Den frvntade terstende livslngden r betydligt lngre fr mn utan allvarliga sjukdomar eller riskfaktorer (t ex rkning och vervikt med dlig fysisk kondition). Livslngden i den nra slkten ger ocks en vgledning om frvntad livslngd hos en individ. Fr bedmning av en individs frvntade kvarvarande livstid, prostatacancern frutan, fr allts kronologisk lder vgas samman med det allmnna hlsotillstndet samt vriga sjukdomar och riskfaktorer fr dd. Patientens rtt till en andra bedmning (second opinion)

Mnga gnger r det svrt att veta om kurativt syftande behandling, aktiv monitorering eller exspektans med eventuell senare hormonbehandling r bst. Om man kommer fram till att kurativt syftande behandling r lmplig, finns det vanligen flera behandlingsalternativ med olika risker fr bestende sidoeffekter. Detta r drmed en patientgrupp som enligt Hlso- och sjukvrdslagen har rtt till en andra bedmning av en oberoende lkare, en s kallad second opinion. Eftersom patienter med prostatacancer alltid trffar en urolog i samband med diagnos och drfr vanligen har den frsta behandlingsdiskussionerna med en urolog, r remiss till onkolog fr en andra bedmning ofta lmplig. Det vore nskvrt vore att alla patienter fr vilka kurativt syftande behandling skulle kunna vara aktuell hade kunnat erbjudas att samtidigt f trffa en uro-onkolog och en urolog som utfr radikal prostatektomi, men det saknas fr nrvarande resurser fr att erbjuda alla patienter detta. Vid SUS finns en sdan mottagning fr ett begrnsat antal patienter. Remiss kan med frdel stllas dit fr second opinion.

Rekommendation

Patienter fr vilka kurativt syftande behandling kan vervgas ska f information om samtliga fr dem tnkbara behandlingsstrategier och om att de har rtt till en andra bedmning (second opinion), t ex genom att de fr den patientinformation om tidig prostatacancer som ingr som bilaga 1 i detta vrdprogram. Till remiss fr en andra bedmning ska bifogas kopior av relevanta journalhandlingar, inklusive PAD- och lab-svar.

45

Val mellan olika kurativt syftande behandlingar

Rekommendationsgrad B om inte annat anges

Bedmning av bckenorganfunktion infr kurativt syftande behandling

Fljande ska vrderas och dokumenteras i journalen infr stllningstagande till behandling: Nedre urinvgar: IPSS. Om strlbehandling vervgs ven

residualurinmtning. Om IPSS 8, pong fr svagt flde i IPSS och/eller residualurin ver 100 ml ven fldesmtning. Flde under 10 ml/s och/eller residualurin ver 100 ml talar emot strlbehandling.

Tarm: Funktion och tidigare anorektala sjukdomar. Erektion: Frmga och dess betydelse fr patienten

Behandlingsalternativ vid lgriskcancer

Aktiv monitorering: Risken att d i prostatacancer inom 10 r efter diagnos r omkring 5 % och om kring 10 % efter 15 r utan initial behandling i kurativt syfte (1). Effekten av kurativt syftande behandling frsmras sllan av ngra rs aktiv monitorering (2). Drfr ska flertalet patienter med lgriskcancer med mer n 10 rs frvntad kvarvarande livstid rekommenderas aktiv monitorering och inte omedelbar kurativt syftande behandling (se avsnitt 12.2.f om aktiv monitorering, Grad C).

Kurativt syftande behandling: Behandling r aktuell endast vid frvntad kvarvarande livstid ver 15 r och vid progress under aktiv monitorering. Behandling ska kunna erbjudas inom 3 mnader frn behandlingsbeslut.

Strlbehandling: Lgriskcancer lmpar sig vl fr LDR brakyterapi under frutsttning att patienten har god funktion i nedre urinvgar och inte fr stor prostatakrtel. I de fall LDR brakyterapi inte r lmpligt av patientrelaterade skl, r extern strlbehandling till 78 Gy utan samtidig hormonbehandling ett alternativ.

Radikal prostatektomi r ett med strlbehandling likvrdigt behandlingsalternativ. Nervsparande operation ska erbjudas vid nskeml om bevarad erektionsfrmga.

Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid ptaglig progress rekommenderas vid frvntad livstid under 10 r.

Aktuella studier: SAMS, Tookadstudien.

46

Behandlingsalternativ vid mellanriskcancer

Kurativt syftande behandling r aktuell vid frvntad kvarvarande livstid ver 10 r och ska kunna erbjudas inom 8 veckor frn behandlingsbeslut.

Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid ptaglig progress rekommenderas vid klart under 10 rs frvntad kvarvarande livstid.

Aktiv monitorering rekommenderas endast fr patienter med frvntad kvarvarande livstid omkring 10 r, d man initialt r osker p om kurativt syftande behandling r indicerad eller inte (Grad C).

Radikal prostatektomi medfr p 8 rs sikt lgre risk fr metastaser och dd n symtomstyrd behandling (3) (Grad A).

Strlbehandling r ett behandlingsalternativ till radikal prostatektomi. I frsta hand ges extern strlbehandling till 78 Gy/39 fraktioner, eventuellt i kombination med neoadjuvant hormonbehandling.

Aktuella studier: SAMS. Hypostudien.

Behandlingsalternativ vid hgriskcancer

Kurativt syftande behandling r aktuell vid frvntad kvarvarande livstid ver omkring 5-10 r och ska kunna erbjudas inom 4 veckor frn behandlingsbeslut. Patienter med hgriskcancer som skulle kunna vara aktuella fr kurativt syftande behandling ska diskuteras vid behandlingskonferens, helst multidisciplinr sdan.

Hormonell behandling ska erbjudas till patienter med ver 5 rs frvntad kvarvarande livstid som av ngot skl inte r aktuella fr kurativt syftande behandling, samt till dem med kortare frvntad kvarvarande livstid som har symtom av cancern.

Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid progress rekommenderas fr symtomfria patienter med klart under 5 rs frvntad kvarvarande livstid. Aktiv monitorering rekommenderas inte.

Strlbehandling: Fr patienter med hgriskcancer rekommenderas i frsta hand strlbehandling kombinerad med neoadjuvant och adjuvant hormonell behandling. Om mjligt ges bde HDR brakyterapi och extern strlbehandling, men enbart extern strlbehandling kan vervgas.

Radikal prostatektomi: Fr vl selekterade patienter r primr kirurgisk behandling ett gott behandlingsalternativ, men de ska vara medvetna om att risken r stor fr att de behver kompletterande behandling med kad biverkningsrisk som fljd.

Aktuella studier: SPCG-15. Hypostudien.

47

Operation eller strlbehandling?

Det finns inga randomiserade studier som jmfr olika kurativt syftande behandlingar. Det finns kohortstudier som talar fr likvrdig behandlingseffekt, men ocks sdana som visar lgre risk fr metastaser och dd i prostatacancer efter operation n efter strlbehandling (4, 5). I vilken utstrckning selektion av patienter med smre prognos till strlbehandling har inverkat p dessa resultat r oklart. Vid strlbehandling finns p lng sikt en liten men kande risk fr sekundr malignitet. Det finns drfr anledning att rekommendera patienter med mycket lng frvntad kvarvarande livstid operation framfr strlbehandling. Patienten ska informeras om riskerna fr biverkningar med olika behandlingar. I valet av behandlingsmetod ska patientens egna synpunkter vga tungt. Fljande tillstnd talar fr operation och mot strlbehandling (Grad C): Betydande infravesikal obstruktion, mycket stor prostatavolym beroende p benign prostatahyperplasi, anorektala sjukdomar som t ex ulcers kolit och fistulerande Crohns sjukdom, proximal uretrastriktur (ven om tgrdad), neuromuskulr funktionsstrning i nedre urinvgar. Fljande tillstnd talar fr strlbehandling och mot operation (Grad C): Utbredd cancer (srskilt apikalt) som bedms ge liten sannolikhet fr radikal operation, anestesirisk (t ex lung- och hjrtsjukdom, kraftig bukfetma) och hg risk fr tromboembolism, t ex APC-resistens. Referenser

1. Rider J, Sandin F, Andrn O, Wiklund P, Hugosson J, Stattin P: Long-term Outcomes Among Noncuratively Treated Men According to Prostate Cancer Risk Category in a Nationwide, Population-based Study. European Urology, 2012

2. Holmstrm B, Holmberg E, Egevad L, Adolfsson J, Johansson JE, Hugosson J, Stattin P. Outcome of primary versus deferred radical prostatectomy in the National Prostate Cancer Register of Sweden Follow-Up Study. J Urol. 2010, 184(4):1322-7

3. Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011, 364(18):1708-17

4. American Urological Association, Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer: 2007 Update.

5. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, Holmberg L, Adolfsson J, Hugosson J. Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst. 2010, 102(13):950-8.

48

12.2 Metoder fr kurativt syftande behandling

a. Radikal prostatektomi

Rekommendationer

Information om och dokumentation av biverkningar (klinisk praxis): Fre operationen ska patienten f muntlig och skriftlig information om ingreppet och dess konsekvenser. Biverkningsregistrering ska ske med Nationella prostatacancerregistrets frgeformulr. Funktionell rehabilitering (grad B): Strukturerade rehabiliteringsprogram fr kontinens och sexuell funktion ska anvndas. Behandling fr erektionssvikt ska erbjudas, inklusive penil rehabilitering. Uroterapeutisk kompetens ska finnas tillgnglig. Samtliga patienter ska f instruktion i bckenbottentrning. Patienter med svr urininkontinens ska erbjudas implantatkirurgi. Trombosprofylax (grad B): Lgmolekylrt heparin subkutant i bukvggen i den hgre profylaxdosen ges tminstone 510 dagar (2). Vid tidigare tromboembolism, trombosbengen