Unidad V: El Rgimen Obligatorio del Seguro Social

Unidad V: El Rgimen Obligatorio del Seguro SocialEl rgimen obligatorio comprende los seguros:

Riesgos de trabajo;Enfermedades y maternidad;Invalidez y vida;Retiro, cesanta en edad avanzada y vejez, yGuarderas y prestaciones sociales.

El rgimen obligatorio

Sujetos de aseguramientoSon sujetos de aseguramiento obligatorio:Trabajadores Subordinados

Los socios de sociedades cooperativas

Las personas que determine el Ejecutivo Federal a travs del Decreto respectivo

Incorporacin obligatoria

Los trabajadores en industrias familiares y los independientes, como profesionales, comerciantes en pequeo, artesanos y dems trabajadores no asalariados;Los trabajadores domsticos;Los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeos propietarios;Los patrones personas fsicas con trabajadores asegurados a su servicio, yLos trabajadores al servicio de las administraciones pblicas de la Federacin, entidades federativas y municipios que estn excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social.Sujetos de Incorporacin Voluntaria

Obligaciones del patrn Son obligaciones del patrn: Registrarse e inscribir a sus trabajadores en el InstitutoLlevar registros como nominas y lista de raya, en la que asiente el numero de das trabajados y salarios Determinar las cuotas obrero patronales a su cargo y enterar su importe al institutoProporcionar al Instituto los elementos necesarios para precisar la existencia, naturaleza y cuanta de las obligaciones

Permitir las inspecciones y visitas domiciliarias que practique el InstitutoPatrones de la construccin, debern expedir y entregar a cada trabajador constancia escrita del numero de das trabajados y del salario percibidoCumplir con las obligaciones que impone el Capitulo 6, del titulo II de la LFT, en relacin con el seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejezCumplir con las dems disposiciones de LFT y sus reglamentos

Expedir y entregar, tratndose de trabajadores eventuales, la constancia de los das cotizados de acuerdo a lo que establezcan los reglamentos

Salario base de cotizacin Este es el previamente determinado por periodo de tiempo

Salario fijo

Es el aplicable en los casos de vendedores a porcentaje, comisionistas, trabajadores el cual deber calcularse el promedio bimestral

Salario variable

Son las retribuciones previamente conocidas. Deben sumarse a los elementos fijos, el promedio obtenido de los variables.

Salario mixto

Seguro de riesgo de trabajoUn riesgo de trabajo son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.

Se considera accidente de trabajo toda lesin orgnica o perturbacin funcional, inmediata o posterior; o la muerte, producida en el ejercicio o por motivo del trabajo, as como en el traslado de su hogar al lugar del trabajo y viceversa.

Accidente

Todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo, o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.

Enfermedad

Todos aquellos que produzcan:Incapacidad Temporal.Incapacidad Permanente Parcial.Incapacidad Permanente Total.Muerte.

Riesgos protegidos

Asistencia mdica, quirrgica y farmacuticaServicio de hospitalizacinAparatos de prtesis y ortopediaRehabilitacin

Prestaciones en Especie

Por lo que cubre este seguro: Incapacidad Temporal.100% del salario cotizado mientras dure la incapacidad hasta por 52 semanas.Incapacidad Permanente Parcial.Con calificacin superior al 50 % se evaluara el monto de la pensin de acuerdo a LFTHasta 25 %, Indemnizacin global de 5 aos de pensin.Mas del 25% y menos del 50% se le da esta ultima opcinAdemes mas del 50% se les otorga un aguinaldo de 15 das (en base a la pensin)

Prestaciones en dinero

Incapacidad Permanente Total.Pensin mensual igual al 70% de su salarioMuerte.Setenta das de salario mnimo rigente en el DF40% de la pensin por concepto de viudezPensin del 20% a hurfanos incapacitados o menores de 16 aos

Las prestaciones sern cubiertos ntegramente por las cuotas que para este efecto aporten los patrones. Se calcula este pago multiplicando la cuanta de salarios, por la prima de riesgo la cual se calcula:Prima = [(S/365)+V * (I + D)] * (F/N) + MDonde:V = 28 aos, que es la duracin promedio de vida activa de un individuo que no haya sido vctima de un accidente mortal o de incapacidad permanente total.F = 2.3, que es el factor de prima.N = Nmero de trabajadores promedio expuestos al riesgo.S = Total de los das subsidiados a causa de incapacidad temporal.I = Suma de los porcentajes de las incapacidades permanentes, parciales y totales, divididos entre 100.D = Nmero de defunciones.M = 0.005, que es la prima mnima de riesgo.Rgimen financiero

Seguro de enfermedad y maternidadLos riesgos que protege este seguro son:Enfermedad General o No ProfesionalEstado de Maternidad de la Asegurada

Riesgos protegidos

Asistencia Medica, quirrgica, farmacutica y hospitalariaAsistencia al asegurado, pensionado y sus beneficiarios en caso de enfermedad no profesional.Seguro de Maternidad:Asistencia ObsttricaAyuda en especie para lactancia por 6 mesesUna canastilla al nacer su hijo

Prestaciones en Especie

Subsidios:60% del salario a partir del 4 da de enfermedad, hasta 52 semanas, con prorroga hasta de 26 semanas masEn embarazo 100% del ultimo salario 42 das antes y despus del partoAyuda de gastos de funeral, igual a dos meses de salario mnimo que rija en el DF

Prestaciones en Dinero

Prestaciones en Especie:Patrn pagara el 13.9% del salario mnimo establecido en el DF, por cada trabajadorQuien gane mas de 3 salarios mnimos, pagara adicional una cuota patronal del 6% y otra obrera del 2%El Estado pagara mensualmente una cuota del 13.9% del salario mnimo establecido en el DF

Prestaciones en Dinero:El patrn pagara un 70% de una cuota del 1% sobre el SBC del trabajadorEl trabajador pagara el 25%El Estado el 5% restante

Rgimen financiero

Seguro de invalidez y vidaExiste invalidez cuando el asegurado se halle imposibilitado para procurarse, mediante un trabajo igual.

invalidez

La invalidez y la muerte del asegurado o del pensionado por invalidez

Riesgos protegidos

Asistencia Medico QuirrgicaAsistencia FarmacuticaAsistencia HospitalariaEl asegurado en caso de incapacidad y los beneficiarios en caso de muerte de este primero

Prestaciones en especie

Subsidio por incapacidad temporal (con costo al seguro de enfermedad y maternidad).

Prestaciones en dinero (invalidez)

Pensin temporal por invalidezEn 35 por ciento del promedio de los salarios correspondientes a las ltimas 500 semanas de cotizacin, o mas de 250En caso de invalidez superior a 75 por ciento, se requiere de 150 semanas de cotizacin.

Pensin definitiva por invalidez.Se calcula igual a la otra pensin

Pensin por: Viudez; equivalente a 90 por ciento.Orfandad; equivalente a 20 por ciento Ascendencia; equivalente a 20 por ciento

Prestaciones en dinero (Muerte del asegurado)

Aportaciones tripartitas Patrones: 1.75% del SBC Trabajadores: 0.625% sobre el SBCEl Estado 7.143% del total de las cuotas patronales.

Rgimen financiero

Seguro de cesanta y vejezCondicin legal que se adquiere al tener 60 aos de edad sin un trabajo remunerado

Cesanta en edad avanzada

Condicin legal que se adquiere al llegar a los 65 aos

vejez

El retiroLa VejezLa muerte de los pensionados por este seguroLa cesanta en edad avanzada

Riesgos protegidos

Asistencia mdica del Seguro de Enfermedades y Maternidad

Prestaciones en especie

Pensin.Depender de la suma ahorrada en la AFORE y el rendimiento de esta

Asignaciones Familiares.15% para la esposa, 10% por cada hijo, 10% por ascendientes

Prestaciones en dinero

Ayuda asistencial.Si no tiene dependientes 15% mas de pensinSi tiene ascendientes 10%Si no tiene nadie y necesita quien lo asista 20%

Aportaciones tripartitas:Cuota patronal 3.150 % del SBCCuota del Obrero1.125% del SBCAportacin Estatal 7.143% del total de las cuotas patronales de estos ramos

Rgimen Financiero

Seguro de Guarderas y de las Prestaciones SocialesSeguro de Guarderas. Mujer trabajadora.Trabajador viudo.Trabajador divorciado que judicialmente tenga la custodia de sus hijos.Asegurados que por resolucin judicial ejerzan la patria potestad y custodia de un menor.

Sujetos protegidos

Prestaciones Sociales. Todos los asegurados y sus beneficiarios. As mismo a la poblacin en general, ya sea por s o en cooperacin con instituciones de los sectores pblico o social, estableciendo en todos los casos las cuotas de recuperacin de costos correspondientes, a efecto de generar recursos para apoyar el financiamiento de su operacin y mantenimiento y de colaborar con la sociedad en general en la promocin de ese tipo de actividades.

Seguro de Guarderas. Cubre el riesgo de no poder proporcionar cuidados durante la jornada de trabajo a los hijos en la primera infancia de los Sujetos protegidos antes mencionados.

Prestaciones Sociales. Fomentar la salud, prevenir enfermedades y accidentes y contribuir a la elevacin general de los niveles de vida de la poblacin.

Riesgos Protegidos

Seguro de Guarderas.Servicio de guardera infantil

Prestaciones

Prestaciones Sociales.Prestaciones Institucionales que cubren:Promocin de la salud.Educacin higinica, materno infantil, sanitaria y de primeros auxilios; prevencin de enfermedades y accidentes.Mejoramiento de la calidad de vida.Impulso y desarrollo de actividades culturales y deportivas, recreativas y de cultura fsica.Promocin de la regularizacin del estado civil.Cursos de adiestramiento tcnico y de capacitacin para el trabajo.Centros vacacionales. Superacin de la vida en el hogar. Establecimiento y administracin de velatorios.

Prestaciones de Solidaridad Social:El Instituto deber atender a la poblacin no derechohabiente en los casos siguientes:I. En situaciones de emergencia nacional, regional o local o, en caso de siniestros o desastres naturales;II. Tratndose de campaas de vacunacin, atencin o promocin a la salud, yIII. En apoyo a programas de combate a la marginacin y la pobreza, cuando as lo requiera el Ejecutivo Federal.

El monto de la prima para este seguro ser del uno por ciento sobre el salario base de cotizacin. Para prestaciones sociales solamente se podr destinar hasta el veinte por ciento de dicho monto.Los patrones cubrirn ntegramente la prima para el financiamiento de las prestaciones de este captulo, esto independientemente que tengan o no trabajadores de los sealados en el artculo 201 de la Ley del Seguro Social a su servicio.

Rgimen financiero

El Instituto podr celebrar convenios de reversin de cuotas o subrogacin de servicios, con los patrones que tengan instaladas guarderas en sus empresas o establecimientos, cuando renan los requisitos sealados en las disposiciones relativasLas prestaciones de solidaridad social sern financiadas por la Federacin y por los propios beneficiados.

Los beneficiados por estos servicios contribuirn con aportaciones en efectivo o con la realizacin de trabajos personales de beneficio para las comunidades en que habiten y que propicien que alcancen el nivel de desarrollo econmico necesario para llegar a ser sujetos de aseguramiento

El asegurado con un mnimo de cincuenta y dos cotizaciones semanales acreditadas en el rgimen obligatorio, en los ltimos cinco aos, al ser dado de baja, tiene el derecho a continuar voluntariamente en el mismo, pudiendo continuar en los seguros conjuntos de invalidez y vida as como de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez, debiendo quedar inscrito con el ltimo salario o superior al que tena en el momento de la baja

El asegurado, al no mediar relacin obrero patronal que responsabilice al patrn como sujeto obligado en la tributacin, deber cubrir las cuotas obreros patronales que le correspondan por mensualidades adelantadas. As mismo podr contratarse el seguro de salud para la familia si se desea disfrutar de la cobertura de los servicios mdicos institucionales, con el cobro y cotizaciones correspondientes.

Incorporacin Voluntaria al Rgimen ObligatorioDe acuerdo al artculo 222 de las LSS, se puede realizar por convenio y se sujetar a las siguientes modalidades esta incorporacin voluntaria:I. Efectuarse en forma individual o de grupo a solicitud, por escrito, del sujeto o sujetos interesados. En el caso de incorporacin colectiva cada uno de los asegurados ser responsable de sus obligaciones frente al IMSS;II. El esquema de aseguramiento comprende:a.Para los trabajadores en industrias familiares y los independientes y los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeos propietarios, las prestaciones en especie del seguro de invalidez y vida, as como de retiro y vejez.

b.Para los trabajadores domsticos, las prestaciones en especie de los seguros de riesgos de trabajo y de enfermedades y maternidad y las correspondientes de los seguros de invalidez y vida, as como de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez.

c.Para los patrones personas fsicas con trabajadores asegurados a su servicio, las prestaciones del seguro de riesgo de trabajo, las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad y las correspondientes de los seguros de invalidez y vida, as como de retiro y vejez.

d.Para los trabajadores al servicio de las administraciones pblicas de la Federacin, entidades federativas y municipios que estn excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social, las prestaciones del seguro de riesgos de trabajo, las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad y las correspondientes a los seguros de invalidez y vida, as como de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez.e.En caso de muerte del asegurado, se entregar una ayuda consistente en dos meses del SMGDF en la fecha del fallecimiento (artculo 104 LSS).

la Seguridad Social en el CampoConforme lo establece de manera expresa el artculo 237 de la LSS, los trabajadores asalariados en actividades del campo, quedan comprendidos como sujetos de aseguramiento obligatorio.Por disposicin legal expresa, cuando no exista relacin de subordinacin laboral, el campesino mexicano slo podr acceder a los servicios del IMSS de dos maneras:Mediante convenio con el Instituto al travs de la figura jurdica de la incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio, oMediante la contratacin del seguro de salud para la familia.

Los productores del campo debern optar por Decreto Presidencial, afiliarse mediante el rgimen obligatorio o el voluntario, al que le resulte ms conveniente conforme a sus particulares condiciones productivas y de ingreso.

Seguro de Salud para la FamiliaEl artculo 240 de la LSS establece que todas las familias en Mxico tienen derecho a un seguro de salud para sus miembros y para ese efecto, podrn celebrar con el IMSS un convenio para el otorgamiento de las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad; sin cubrir as las prestaciones econmicas que este establece.Podr contratarse al seguro de salud para la familia para el ncleo familiar completo, pagando por cada uno de sus miembros.

El Gobierno Federal aportar por cada familia y con independencia del tamao de sta una cantidad igual a la que aporta como cuota fija gubernamental para los trabajadores sujetos al rgimen obligatorio del seguro social bsico en lo que atae a la rama del seguro de enfermedades y maternidad.

los Seguros AdicionalesEstos tienen fundamento a travs del pago de una sobre prima adicional a la prima pactada en su contratacin. Estas pueden ser: a)Aumento de la cuanta de los subsidios, ayudas o monto de pensiones a que pudiese tener derecho el trabajador asegurado;b)Disminucin de la edad mnima para el disfrute de prestaciones econmicas de cualquier ndole;c)Modificacin del salario promedio de cotizaciones;d)Todas aquellas que se traduzcan en coberturas y prestaciones superiores a las legales, o en mejores condiciones de disfrute de las mismas que permitan un pronto acceso a ellas.

Dependiendo de las caractersticas de los riesgos y de los eventos protegidos, con base a estudios actuariales previos, quien desee voluntariamente contratar estos beneficios establecer un convenio con el IMSS la sobre-cuota que debe cubrirse adicionalmente a las ya previstas en la ley, bien sea el patrn o sindicato que se convertirn as en el sujeto obligado contratante.

Trmite y Resolucin de las quejas Administrativas ante el IMSSA toda insatisfaccin formulada en exposicin de hechos, por parte de los usuarios, por actos u omisiones en la prestacin de los servicios mdicos encomendados al Instituto, que originen reclamacin o protesta por posibles violaciones a sus derechos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo, impugnable a travs del recurso de inconformidad en los trminos de la Ley del Seguro Social y sus reglamentos.En contra de qu se interpone la queja administrativa de ndole mdico?

Nombre del asegurado, nombre y NSS de quien recibi o no el servicio, domicilio particular del asegurado, clnica de adscripcin, unidad y servicio en el que se proporcion u omiti la prestacin del servicio mdico, descripcin clara y breve del acontecimiento (s), personal que motivo la queja, nombre o razn social del patrn o sujeto obligado, la peticin concreta, firma del promovente. Se adjunta: Identificacin oficial de este ltimo, y documentos que sustenten la queja. Contenido mnimo del escrito de queja administrativa.

Las reas de Atencin y Orientacin al Derechohabiente as como Coordinacin General de Atencin y Orientacin al Derechohabiente.Autoridad competente para conocer y resolver

Interposicin. Las quejas se presentarn ante las reas antes mencionadas, procediendo de inmediato stas al registro y anlisis de las mismas.

Anlisis. Se le solicitara la informacin correspondiente para la investigacin, a los involucrados, los cuales deben de entregarla dentro de los 5 primeros das, las AOD, tendrn que proceder a elaborar un dictamen en base al anlisis de la informacin obtenida.

Resolucin. La Comisin Bipartita del CT, las de los consejos consultivos regionales, delegacionales y de las comisiones designadas por las juntas de Gobierno de las UMAE, revisaran el dictamen, si se aprueba, se firmara y enviara a la AOD, para su aplicacin. Procedimiento para su interposicin, anlisis y resolucin.

Mapa conceptual (seguros del Rgimen obligatorio)