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Introducción

La cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivopara la obesidad mórbida (OM) y sus comorbilidades.Son varias las técnicas que hoy se ofrecen por los ciruja-nos bariátricos para el tratamiento de la OM pero, ennuestra experiencia desde 1977 y tras haber realizadocasi todas las técnicas, pensamos que la derivación bilio-pancreática tipo cruce duodenal laparoscópico (CDL) es

la intervención que ha demostrado los mejores resulta-dos tanto en cuanto pérdida del exceso de peso comodel control de las comorbilidades1. Además, el CDL tieneun aceptablemente bajo índice de complicaciones posto-peratorias y de complicaciones nutricionales a largo pla-zo2. La gastrectomía tubular laparoscópica (GTL) es laparte restrictiva de la operación mixta que es el CDL. Esuna técnica emergente que, realizada aisladamente ocomo primer tiempo del CDL, está siendo utilizada cadavez en un mayor número de pacientes. La GTL se realizaen nuestro hospital con las siguientes indicaciones: a)pacientes superobesos con índice de masa corporal(IMC) > 60; b) enfermedad médica grave e IMC > 40; c)pacientes con IMC 35-45 y al menos una comorbilidad, yd) conversión de una lap-band3-5.

Originales

Regastrectomía tubular laparoscópicaCarlos Serra, Aniceto Baltasar, Nieves Pérez, Rafael Bou y Marcelo BengocheaServicio de Cirugía General. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. España.

Resumen

Introducción. La gastrectomía tubular laparoscópi-ca (GTL) surgió como indicación después del cruceduodenal laparoscópico (CDL) y está encontrandocada vez más indicaciones en el tratamiento de laobesidad mórbida. La indicación principal de la GTLes cuando se realiza como primer tiempo del CDL enpacientes con superobesidad.

Material y método. Presentamos en este estudio lanecesidad de realizar una regastrectomía tubular la-paroscópica (RGTL) en el momento de realizar elCDL debido a una dilatación del remanente gástricoen 2 pacientes de nuestra serie. Uno de los pacienteshabía vuelto a ganar peso y el otro presentó una pér-dida insuficiente del peso final.

Resultados. En ambos casos la realización de laRGTL fue técnicamente sencilla y sin complicacionespostoperatorias y ambos pacientes comenzaron aperder peso de nuevo.

Conclusiones. La dilatación del tubo gástrico esuna de las causas de pérdida de peso insuficiente enel CDL. Para corregirlo es suficiente con la realiza-ción de una RGTL, con resultados excelentes y pocamorbilidad.

Palabras clave: Obesidad mórbida. Cirugía bariátrica.Gastrectomía tubular laparoscópica. Cruce duodenal.

LAPAROSCOPIC REOPERATIVE SLEEVEGASTRECTOMY

Introduction. Laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG) was developed after the laparoscopic duodenalswitch (LDS) procedure and is increasingly indicatedin the treatment of morbid obesity. The main indica-tion for LSG is LDS in patients with superobesity.

Material and method. We describe the need to per-form laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy(LRSG) during LDS due to dilatation of the gastricremnant in two patients in our series. One of the pa-tients had regained weight and the other showed in-sufficient final weight loss.

Results. In both patients, LRSG was technicallysimple and without postoperative complications.Both patients began to lose weight again.

Conclusions. Gastric tube dilation is one of thecauses of insufficient weight loss in LDS. To correctthis dilatation, LRSG is sufficient, with excellent out-comes and low morbidity.

Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Laparosco-pic sleeve gastrectomy. Duodenal switch.

Correspondencia: Dr. C. Serra.Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen de los Lirios.Polígono de Caramanxel, s/n. 03804 Alcoy. Alicante. España.

Manuscrito recibido el 30-8-2006 y aceptado el 3-10-2006.

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La GTL produce pérdida de peso por restricción en la in-gesta sin hipoabsorción. La extirpación del fundus y degran parte del estómago produce una reducción importan-te de la producción de grelina, con el consiguiente efectoen el control del apetito.

El objeto del presente estudio es mostrar nuestra expe-riencia con 2 pacientes superobesos en los que se reali-zó la GTL como primer tiempo del CDL, y en la segundaintervención se objetivó la necesidad de realizar unaRGTL por una dilatación del remanente gástrico.

El porcentaje del exceso de IMC perdido (%EIMCP) esel parámetro más objetivo para valorar resultados de lacirugía bariátrica y se calcula con la siguiente fórmula:

%EIMCP = 100 – [(IMC actual – 25/IMC inicial – 25) � 100.

Material y métodos

Técnica de la GTL

Se hace con anestesia general. Entramos con la técnica directa singas con un trocar de 12 mm en el lateral del recto anterior derecho ensituación supraumbilical. Se utilizan otros 4 trocares de 5 mm: subxifoi-deo, reborde costal derecho, reborde costal izquierdo y borde lateral delrecto izquierdo, y un trocar de 10 mm para la cámara en la línea media(fig. 1). Usamos bupivacaína como anestésico local en las entradas delos trocares.

Se divide la vascularización de toda la curvatura mayor con el bisturíultrasónico (BUS) desde el borde izquierdo del hiato hasta pasar el pílo-ro. Se divide el estómago con grapadoras de 45 mm, azules, empezan-do a 2 cm del píloro y muy próximos a una sonda tutora de 32 Fr hastaalcanzar el ángulo de His. El tubo gástrico es de menos de 60 ml. Todala línea de grapas se invierte con una sutura sero-serosa de PDS des-de al ángulo de His hasta la mitad y se utiliza una segunda sutura hastael final.

Con 50 ml de azul de metileno diluido al 50% y con el duodeno oclui-do, se irriga el estómago hasta que se evidencia que no hay fugas.

Paciente 1

Mujer de 46 años (IMC = 57) que fue intervenida en diciembre de2002 mediante GTL como primer tiempo del CDL, sin complicacionespostoperatorias. A los 17 meses de la operación, el IMC bajó a 34. Pos-teriormente, comenzó a ganar peso y alcanzó un IMC = 44. El estudioradiológico mostró una dilatación del tubo gástrico (fig. 2B) y en febrerode 2006 se decidió realizar el segundo tiempo completando el CDL. Enla intervención se objetivaba una dilatación a nivel del tercio medio gás-trico superior a 4 cm, por lo que se practicó una RGTL sobre una sondatutora de 32 Fr además de completar la parte hipoabsortiva del CDL. Lafigura 2C muestra el resultado de la RGTL y también el estado preope-ratorio de la paciente (A) y el resultado final (D).

Paciente 2

Varón de 32 años (IMC = 64) que fue intervenido en junio de 2004mediante una GTL. Alcanzó una pérdida de peso máxima de 68 kg y unIMC de 42 a los 9 meses de la intervención estabilizando sus paráme-tros bariátricos. En marzo 2006 se indicó el segundo tiempo quirúrgicopara completar el CDL, y una dilatación del remanente gástrico (fig. 1B)hizo que se considerara la realización de una RGTL sobre una sondatutora de 32 Fr. La figura 1 muestra el tamaño final del tubo gástricodespués de la regastrectomía tubular (C), y también el estado preope-ratorio del paciente (A) y el resultado final (D).

Resultados

En ambos casos la intervención se realizó por laparos-copia y la GTL fue técnicamente sencilla y sin complica-ciones postoperatorias.

La paciente 1 comenzó de nuevo a perder peso, quese redujo en 15 kg los primeros 3 meses tras la interven-ción; después de 6 meses, el peso de la paciente es de74,5 kg; el IMC, 33,5 y el %EIMCP, del 67%.

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Fig. 1. A: estado preoperatorio del paciente 2. B: tránsito baritado del paciente 2 antes de realizar el segundo tiempo del CDL. C: tránsitobaritado del paciente 2 después de realizar el segundo tiempo del CDL. D: estado final.

A B C D

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El paciente 2 ha perdido 38 kg después de 5 meses dela intervención y su peso actual es de 80 kg y el IMC es28,5. El %EIMCP es del 88%.

Discusión

La realización de la GTL surgió como indicación en eltratamiento de la obesidad mórbida después de que fue-ra posible el CDL. Inicialmente fue propuesta como pri-mer paso del CDL en pacientes con IMC > 55, con objetode disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a la su-perobesidad6,7.

La GTL produce pérdida de peso por un mecanismorestrictivo sin hipoabsorción. El volumen del tubo gástricoen la GTL, tal como nosotros la realizamos, es menorque en el CDL, ya que la pérdida de peso se basa exclu-sivamente en la restricción de la ingesta y en la disminu-ción de la grelina sintetizada en el fundus gástrico8,9.

Hasta la fecha no se ha llegado a un consenso sobreel volumen que ha de tener el tubo gástrico en la GTL yen el CDL3. Gagner et al2 utilizan una sonda tutora de 60 Fr y el volumen de sus tubos gástricos alcanza unamedia de 150-200 ml. En nuestra opinión, ese volumenes muy grande y, posiblemente, la causa del fracaso enla pérdida de peso a largo plazo. Nosotros utilizamos unasonda tutora de 12 mm de diámetro (32 Fr) y el volumende nuestros tubos gástricos es de 50-60 ml. La divisióngástrica que Gagner et al recomiendan iniciar a 10 cmdel píloro nosotros la comenzamos a 1 cm en la GTL y a2 cm en el CDL. A pesar de ello, los dos pacientes quepresentamos en este trabajo presentaron una dilatacióndel tubo gástrico que creímos que era la causa de la pér-dida insuficiente o estabilización del peso final. ¿Acasose debía a un reservorio gástrico de excesivo tamaño enla operación original? La incidencia de pérdida de pesoinsuficiente en relación con la dilatación del remanente

gástrico no ha sido suficientemente estudiada. Dicha di-latación puede ser consecuencia de una GTL insuficienteen la operación inicial, casi siempre por la persistenciade un bolsón posterior de fundus gástrico. Otro mecanis-mo podría ser la acción de una presión excesiva sobre elremanente gástrico causada por ingesta exagerada decomida, vómitos repetidos y persistentes o por obstruc-ción distal3,10. Es importante, para el diagnóstico correcto,la realización de endoscopia digestiva alta y tránsito di-gestivo con contraste baritado, con objeto de identificar ladilatación del tubo gástrico previamente a la indicacióndel segundo tiempo del CDL o de la reintervención porpérdida insuficiente de peso. El estudio baritado en nues-tros pacientes no se realiza de forma sistemática, salvofracaso en la pérdida de peso. No hemos visto en nuestraexperiencia casos de fracaso en la pérdida de peso des-pués de GTL sin dilatación del remanente gástrico.

No disponemos de datos sobre pérdida de peso a largoplazo en los pacientes presentados en este trabajo, ya quelas intervenciones han sido muy recientes. El motivo princi-pal de este trabajo ha sido poner de manifiesto la posibili-dad de realizar la RGTL en el segundo tiempo del CDLcon objeto de evitar un fracaso, prácticamente seguro, enla pérdida de peso a largo plazo en estos pacientes.

En conclusión, defendemos la realización del tubo gás-trico lo más restrictivo posible, con un volumen final de50-60 ml, asumiendo el riesgo de una posible estenosisgástrica, que en nuestra amplia experiencia con el CDLha tenido una incidencia nula, y también de un postopera-torio inicial más incómodo debido a una mayor persisten-cia de vómitos. Es importante hacer hincapié en la reedu-cación para la correcta alimentación de estos pacientesinculcándoles una mayor fragmentación de los intervalosentre comidas a lo largo del día, mantener un controlanalítico más estrecho en estos casos para detectar y tra-tar con precocidad posibles desnutriciones proteínicas ydéficit vitamínicos (sobre todo de vitamina B1).

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Fig. 2. A: estado preoperatorio de la paciente 1. B: tránsito baritado de la paciente 1 antes de realizar el segundo tiempo del CDL. C: trán-sito baritado de la paciente 1 después de realizar el segundo tiempo del CDL. D: estado final.

A B C D

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Bibliografía

1. Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Serra C, Pérez N. Mil operacio-nes bariátricas. Cir Esp. 2006;79:349-55.

2. Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomyfor poor weight loss alter biliopancreatic diversión with duodenalswitch. Obes Surg. 2003;13:649-54.

3. Serra C, Pérez N, Bou R, Bengochea M, Martínez R, Baltasar A.Gastrectomía tubular laparoscópica. Una operación bariátrica condiferentes indicaciones. Cir Esp. 2006;79:289-92.

4. Baltasar A, Serra C. Laparoscopic sleeve gastrectomy: A multi-pur-pose bariatric operation. Obes Surg. 2005;15:1124-8.

5. Krawczykowski DR, Lecko M, Nore O. Preliminary results with lapa-roscopic sleeve gastrectomy. Chir Gastroenterol. 2005;21:26-30.

6. Almogy G, Crookes PF, Anthone G. Longitudinal gastrectomy as a tre-atment for the high risk super-obese patient. Obes Surg. 2004;14:492-7.

7. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy issuperior to endoscopic intragastric baloon as a first stage procedurefor the super-obese patient (BMI>50). Obes Surg. 2005;15:612-7.

8. Date Y, Kojima M, Hosoda H, et al. Ghrelin, a novel growth hormo-ne-releasing acylated peptide, is synthesized in a distinct endocrinecell-type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocri-nology. 2000;14:4255-61.

9. Geloneze B, Tambascia MA, Pilla VF, et al. Ghrelin: a gut brain hor-mone: effect of gastric bypass surgery. Obes Surg. 2003;13:17-23.

10. Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX, et al. Does gastric dilata-tion limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation formorbid obesity? Obes Surg. 2006;16:166-71.

Serra C et al. Regastrectomía tubular laparoscópica

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