Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher...
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Herniensonografie Warum ist diese in den Händen der Chirurgen im LUKS
Wolhusen?
Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher
Hausärztetage
Dr. med. B. Herrmann
OÄ Chirurgie FMH und Sportmedizin SGSM
Wolhusen, 13.09.2018
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Hernienanatomie
3
Aufbau einer Hernie:
Bruchpforte
Bruchsack (Peritoneum)
Bruchinhalt
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Formen der Hernien
4
1. Bauchwandhernie: • Umbilikalhernie
• Epigastrische Hernie
• Raritäten
2. Inguinalhernie: • Indirekt/lateral
• Direkt/medial
• Femoralhernie
3. Intraabdominale Hernien: • Hiatushernie
• Innere Hernie
4. Postoperative Hernien: • Narbenhernie
• Trokarhernie
• Parastomale Hernie
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Anatomie der Bauchwand
5
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Bauchwand im Ultraschall
6
Oberflächlich gelegen
Linearer Schallkopf
Cutis
Subcutis
Faszie
Muskulatur
präperitoneales Fettgewebe
Peritoneum
Darm
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Bauchwandhernien
7
Epigastrische Hernie
Umbilikalhernie
Raritäten: Spieghel - Hernie
Hernia lumbalis
Hernia obturatoria
Hernia ischiadica
Hernia perinealis
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Raritäten
8
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Epigastrische Hernie
9
meistens schmale Bruchpforten nicht reponibel
gute Bedingungen zum Schallen
Inhalt: meistens präperitoneales Fettgewebe
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Umbilikalhernie
10
Variable Bruchpforte meistens mit Anteilen
des Omentum majus/Dünndarm mit
unterschiedlichen operativen Verfahren
meistens auch nicht vollständig reponibel und
somit gut sonografisch darstellbar
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Umbilikalhernie
auch bei der Sonografie benötigen wir die 2. Ebene (Längsschnitt)
Besseres Vorstellungsvermögen bzgl. dem Durchmesser
11
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Intermittierend inkarzerierte oder Inkarzerierte Umbilikalhernien
12
häufig zeigt sich eine
Flüssigkeitsansammlung im Bruchsack
sonografisch glatt begrenzt
ggf. Doppler auf das Gewebe legen und
Durchblutung testen
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Operationsverfahren
13
offen - laparoskopisch
warum Präferenz offen
Netz liegt im präperitonealen Raum
kleiner Schnitt (kleine Hände)
kleines Netz
meist keine Fixation nötig wie bei TEPP
Cave: Netzrandbruch
-> Hernie durch Schwangerschaft, Familienplanung nicht abgeschlossen -> grosse Gefahr
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Inguinalhernie
14
1. Indirekte oder laterale Inguinalhernie
2. Direkte oder mediale Inguinalhernie
3. Femoralhernie
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Anatomie des Leistenkanals
15
von innen nach aussen:
Peritoenum
Anulus inguinalis profunda
Fascia transversalis
M. obliquus internus abdominis
M. obliquus externus abdominis/
Aponeurose
Anulus inguinalis superficialis
Subcutis
Cutis
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Indirekte oder laterale Inguinalhernie
16
Leitstruktur:
A./V. femoralis
A./V. epigastrica inferior
Samenstrangstrukturen/Ligamentum teres
uteri
Symphyse
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Direkte oder mediale Inguinalhernie
17
medial der epigastrischen
Gefässe gelegen
je mehr Erfahrung desto mehr
kann man präoperativ bereits den
Hernientyp festlegen
Vorteil: Auswahl des
Operationsverfahren
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Femoralhernie
nicht sichtbar im Leistenkanal
muss explizit gesucht werden
Vorteil bei den endoskopischen
Verfahren
oft inkarzeriert und sehr
schmerzhaft
schwierige Diagnose klinisch und
sonografisch
Leitstruktur: V. femoralis
medial der Vene Gewebeplus…
Cave: pathologische
Lymphknoten
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Schallkopfpositionierung
19
1. Ebene: entlang/parallel des Leistenkanals
2. Ebene: 90° gedreht
Aufsuchen der Leitstrukturen
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Leistenkanal mit klar abgrenzbaren Samenstrang
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Indirekte Inguinalhernie
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Bruchpforte = Aufweitung des
Anulus inguinalis profundus
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Woher weiss man welche Inguinalhernie vorliegt…
23
Aufsuchen der epigastrischen
Gefässe
-> lateral = indirekt
-> medial = direkt
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Inguinaler Schall
25
bei schlanken/normalen Personen
lohnt sich immer ein Blick auf die
Hüfte
gut einsehbar
Gelenkserguss/Bursitiden schnell
sichtbar
Arthrose gut erkennbar
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Rarität … Idee?
26
Grosse Inguinoscrotalhernie mit Harnblase im Leistenkanal
deutlich chronisch verdickte Blasenwand
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Operative Versorgung der Inguinalhernie
28
offen (Lichtenstein, Shouldice) – endoskopisch (TEPP/TAPP)
Probleme: - grosse mediale Hernie
- Voroperationen
- Frauen
- präoperativ nicht
eindeutige Situation
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Im Vergleich Netztechniken
Inguinalhernienrepair nach Lichtenstein
• Voll-/Teilnarkose sogar Lokalanästhesie
• KEIN Blasenkatheter
• bessere Kontrolle der Hämostase
• grosser Schnitt
• Netzfixation langstreckig nötig (mehr
Fadenmaterial)
• höhere Rate an Nervenirritationen
Inguinalhernienrepair mittels TEPP (Totale
Extraperitoneale Präperitoneale Plastik)
• Nur in Vollnarkose
• Blasenkatheter für die Operation
• Komplikationsrate insgesamt geringer aber mit
schwerwiegenderen Komplikationen
(Blasenruptur, Blutung, Darmverletzung)
• 3 kleine Schnitte
• nur bei grossen medialen Hernien Netzfixation
• geringere Rate der Nervenirritationen
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30
Leitstrukturen:
Epigastrische
Gefässe
Samenstrang/Lig.
teres uteri
Peritonealer
Rand/Bruchsack
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31
Problemzonen der Hernienversorgung
inguinal:
Triangle of Pain
Triangle of Doom
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Intraoperativer Befund bei TEPP
32
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Wichtigster Unterschied zur TAPP
TransAbdominale Präperitoneale
Plastik
in der Schweiz wurde TEPP
entwickelt -> Präferenz vorhanden
Eigene Meinung: keine Naht des
Peritoneums nötig somit weniger
Fremdmaterial
Abzuwarten: Komplikationen der
Darmverletzung bei TEPP
geringer?
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Patient mit Harnblase im Leistenkanal
Welches Operationsverfahren
würden Sie wählen?
offen
Netzverstärkt
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Warum ist die Herniensonografie in den Händen der Chirurgen im LUKS Wolhusen?
Die Chirurgen bewegen sich ständig in diesen anatomischen Räumen.
Die Chirurgen sind gewohnt von 3D auf 2D umzuschalten.
Die Chirurgen können eine bessere Auswahl der richtigen Operationstechnik machen.
Die Chirurgen können den Patienten den Befund zeigen und somit die Operation besser erklären.
Die Chirurgen machen es sehr gerne … zumindest vereinzelt.
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Take Home Massage
Epigastrische Hernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds.
Umbilikalhernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds., Nabel
Inguinalhernien: Leitstrukturen: A./V. epigastrica inferior, Samenstrangstrukturen
Die Bauchwandhernien sind sehr einfach zum Schallen
Die Inguinalhernien sind schwieriger zum Schallen und benötigen einige Übung
Die kleinen Narbenhernien sind ebenfalls einfach zum Schallen, manchmal schwierig DD Narbe
Die grossen Narbenhernien sind einfach zum Schallen benötigen aber immer ein CT zur genauen
Operationsplanung
Operationsindikation: SCHMERZEN
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit