Refrat TB Pada Anak
-
Upload
rey-parimarta -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Refrat TB Pada Anak
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 1/56
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga
disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian
atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru.
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan
orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah
diagnosis, pengobatan, pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.
khir tahun !""#-an, World Health Organization memperkirakan
bahwa sepertiga penduduk dunia ($ miliar orang) telah terin%eksi oleh M.
tuberculosis, dengan angka tertinggi di %rika, sia dan merika &atin.
Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya
di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap
merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik
di negara berkembang maupun di negara maju. 'enurut perkiraan * pada
tahun !""", jumlah kasus TB baru di +ndonesia adalah .### orang per
tahun dan menyebabkan kematian sekitar !/#.### orang per tahun.
Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas.
0iagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit
didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. 1arena sulitnya
mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti
overtreatment. 0i lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan
undertreatment. al tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya
adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positi% sehingga
penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan pengobatan TB dewasa.
kibatnya penanganan TB anak kurang diperhatikan.
!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 2/56
BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat in%eksi kuman
mikobakterium tuberkulosis yang bersi%at sistemik sehingga bisa mengenai
hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya
merupakan lokasi in%eksi primer.
2.2. Epidemiologi
khir tahun !""#-an, World Health Organization memperkirakan
bahwa sepertiga penduduk dunia ($ miliar orang) telah terin%eksi oleh M.
tuberculosis, dengan angka tertinggi di %rika, sia dan merika &atin.
Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya
di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap
merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju.
0ari labama, merika, dilaporkan bahwa selama !! tahun (!"-
!"") didapatkan !2! kasus TB anak usia 3! tahun. 0iperkirakan jumlah
kasus TB anak per tahun adalah -4 5 dari total kasus TB. 0i 6egara
berkembang, TB pada anak berusia 3! tahun adalah !5 dari seluruh kasus
TB, sedangkan di negara maju angkanya lebih rendah yaitu -25.
'enurut perkiraan * pada tahun !""", jumlah kasus TB baru di
+ndonesia adalah .### orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar
!/#.### orang per tahun. 7umlah seluruh kasus TB anak dari 2 8umah 9akit
Pusat Pendidikan di +ndonesia selama tahun (!""-$##$) adalah !#4
penyandang TB. 1elompok usia terbanyak adalah !$-4# bulan (/$,"5),
sedangkan untuk bayi 3!$ bulan didapatkan !4,5.
$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 3/56
Terdapat beberapa %aktor risiko yang mempermudah terjadinya in%eksi
TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. :aktor-%aktor tersebut dibagi
menjadi %aktor risiko in%eksi dan %aktor risiko progresi in%eksi menjadi
penyakit. :aktor risiko terjadinya in%eksi TB antara lain anak yang terpajan
dengan orang dewasa dengan TB akti% (kontak TB positi%), daerah endemis,
kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum
(panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien
TB dewasa akti%.
nak yang terin%eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut
ini adalah %aktor-%aktor yang dapat menyebabkan berkembangnya in%eksi TB
menjadi sakit TB. :aktor risikonya adalah usia, in%eksi baru yang ditandai
dengan adanya kon;ersi uji tuberkulin (dari negati% menjadi positi%) dalam !
tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, diabetes mellitus,
gagal ginjal kronik.
2.. !aktor "esiko
Terdapat beberapa %aktor yang mempermudah terjadinya in%eksi TB<
pada anak. :aktor-%aktor tersebut dibagi menjadi %aktor risiko in%eksi dan
%aktor risiko progresi in%eksi menjadi penyakit (risiko penyakit).
!. 8isiko in%eksi TB<
:aktor risiko terjadinya in%eksi TB< antara lain adalah anak yang
terpajan dengan orang dewasa yang TB< akti% (kontak TB< positi%),
daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (higieni dan
sanitasi yang tidak baik), dan tempat penampungan umum (panti asuhan,
penjara, atau panti perawatan lain), yang banyak pasien TB dewasa akti%.
9umber in%eksi TB pada anak yang terpenting aalah pajanan terhadap
orang dewasa yang in%eksius, terutama dengan BT (=). Berarti, bayi
dengan seorang ibu dengan BT sputum (=) memiliki risiko tinggi
terin%eksi TB. 9emakin erat bayi tersebut dengan ibunya, semakin besar
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 4/56
pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (droplet nuclei) yang
in%eksius.
8isiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa keanak akan
lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BT sputum (=),
in%iltrat luas atau ka;itas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan
encer, batuk produkti% dan kuat, serta terdapat %aktor lingkungan yang
kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik.
Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang
dewasa sekitarnya. al ini dikarenakan kuman TB sangat jarang
ditemukan didalam sekret endobronkial pasien anak. da beberapa hal
yang dapat menjelaskan hal tersebut. Pertama, kuman pada TB anak
biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah,
jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. 1edua,
lokasi in%eksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer
biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak
terjadi produksi sputum. 1etiga, tidak ada atau sedikitnya produksi sputum
dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan
jarangnya terdapat gejala batuk pada TB anak.
$. 8isiko sakit TB
nak yang telah terin%eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB.
Berikut ini adalah %aktor-%aktor yang dapat menyebabkan berkembangnya
in%eksi TB menjadi sakit TB. :aktor risiko yang pertama adalah usia. nak
berusia > tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi
in%eksi menjadi sakit TB karena imunitas selularnya belum berkembang
sempurna (immature). kan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang
secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. Pada bayi yang
terin%eksi TB, /5nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia !- tahun
yang menjadi sakit hanya $/5, pada usia remaja !5, dan pada dewasa -
!#5. nak berusia 3 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB
/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 5/56
diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB), dengan angka angka
morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
8isiko tertinggi terjadinya progresi;itas dari in%eksi menjadi sakit TB
adalah satu tahun pertama setelah in%eksi, terutama selama 4 bulan
pertama. Pada bayi, rentang waktu antara in%eksi dan timbulnya sakit TB
singkat (3! tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut.
:aktor risiko lain adalah in%eksi baru yang ditandai dengan adanya
kon;ersi uji tuberkulin (dari negati% menjadi positi%) dalam satu tahun
terakhir malnutrisi, keadaan imunokompromais (misalnya +?, keganasan,
transplantasi organ an pengobatan imunosupresi ), diabetes mellitus dan
gagal ginjal kronik. :aktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB
adalah status sosial ekonomi yang rendah, pengahsilan yang kurang,
kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan kurangnya
dana untuk pelayanan masyarakat. 0i negara maju, migrasi penduduk
termasuk menjadi %aktor risiko, sedangkan di +ndonesia hal ini belum
menjadi masalah yang berarti.
:aktor lainnya yang mempunyai risiko terjadi penyakit TB adalah
;irulensi dari '.tuberculosis dan dosis in%eksinya. kan tetapi, secara
klinis hal ini sulit dibuktikan.
9eperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan immunokompromais
merupakan salah satu risiko penyakit TB. Pada in%eksi +?,terjadi
kerusakan sisitem imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami re-
akti;itas. Pandemi in%eksi +? dan +09 menyebabkan peningkatan
pelaporan TB secara bermakna di beberapa negara. 0iperkirakan resiko
terjadiya sakit TB pada pasen +? dengan tuberkulin positi% adalah 2-!#5
per tahun,dibandingkan dengan pasain non +? yang risiko terjadinya
sakit TB adalah -!#5 selama hidupnya. Pada tahun !""#,/,45kematian
akibat TB disebabkan oleh in%eksi +? dan diperkirakan akan meningkat
menjadi lebih dari !/5pada tahun $###. ngka kejadian TB yang telah
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 6/56
menurun pada awal abad ke-$# kembali meningkat pada akhir tahun !"#.
al tersebut terjadi bersamaan dengan meningkatnya epidem +? dan
resistensi multiobat ('ulti 0rug 8esistence-'08),bahkan sudah terjadi
resistensi obat yang eksrim ( @Atreme drug 8esistence- 08).
9ecara ringkas risiko sakit TB pada anak yang terin%eksi TB dapat di
lihat pada tabel !.
Umur saat
in%eksi primer
(tahun)
8isiko sakit
Tidak sakit TB paru TB diseminata
(milier, meningitis)
3! #5 #-/#5 !#-$#5
!-$ 2-#5 !#-$#5 $-5
$- "5 5 #,5
-!# "5 $5 3#,5
C!# #-"#5 !#-$#5 3#,5
9umberD marais dkk, $##/ dan marais dkk.$##4
2.#. Patogenesis
!. Patogenesis
Paru merupakan port d entry lebih dari "5 kasus in%eksi TB. 1arena
ukurannya sangat kecil (3 Em), kuman TB percik renik (droplet nuclei)
yang terhirup dapat mencapai al;eolus. Pada sebagian kasus, kuman TB
dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesi%ik,
sehingga tidak terjadi respon imunology spesi%ik. kan tetapi, pada
sebagian kasus lainnya tidak semuanya dapat dihancurkan. Pada indi;idu
yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makro%ag al;eolus akan
mem%agosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. 9ebagian kuman
TB yang tidak dapat dihancurkan akan berkembang biak dalam makro%ag,
dan akhirnya menyebabkan lisis makro%ag. 9elanjutnya kuman TB akan
membentuk lesi ditempat tersebut yang disebut dengan lesi primer (primer
%ocus) ghon. 0ari %okus primer ghon, kuman TB menyebar melalui saluran
lim%e menuju kelenjar lim%e regional, yaitu kelenjar lim%e yang
mempunyai saluran lim%e kelokasi %okus primer. Penyebaran ini
4
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 7/56
menyebabkan terjadinya in%lamasi disaluran lim%e (lim%angitis) dan
kelenjar lim%e (lim%adenitis) yang terkena. 7ika %okus primer terletak di
lobus bawah atau tengah kelenjar lim%e yang akan terlibat adalah kelenjar
lim%e parahilus (perihiler) sedangkan jika %okus primer terletak di apeks
paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Fabungan antara
%okus primer, lin%angitis, dan lim%adenitis dinamakan kompleks primer
(primary kompleA).
aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga
terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa
inkubasi. al ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses
in%eksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. 8entang masa inkubasi TB dapat berlangsung
antara $-!$ minggu, biasanya berlangsung antara /- minggu.
Pada saat terbentuknya %okus primer in%eksi TB primer dinyatakan
telah terjadi. 9etelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh
terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya
hypersensiti;itas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin (=).
9elama masa inkubasi, uji tuberkulin masih (-). Pada sebagian besar
indi;idu dengan sistem imun yang ber%ungsi baik, pada saat sistem imun
selular spesi%ik berkembang, proli%erasi kuman TB terhenti. kan tetapi,
sejumlah kecil kuman TB dapat teap hidup dalam granuloma. Bila
imunitas selular tetap terbentuk, kuman TB baru yang masuk kedalam
al;eoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesi%ik (cellular
mediated immunity, <'+).
9etelah imunitas selular terbentuk, %okus primer di jaringan paru
biasanya mengalami resolusi secara sempurna atau membentuk %ibrosis
atau kalsi%ikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan dan enkapsulasi,
tetapi penyembuhannya biasanya tidak sempurna %okus primer di jaringan
2
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 8/56
paru. 1uman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun
dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.
1ompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. 1omplikasi yang
terjadi dapat disebabkan oleh %okus di paru atau kelenjar lim%e regional
gambar $.!
:okus primer di paru dapat membesar menyebabkan pneumonitis dan
pleuritis %okal. 7ika terjadi nekrosis perkejuan yang besar, bagian tengah
lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meniggalkan
rongga dijaringan paru (ka;itas).
1elenjar lim%e parahilus atau paratrakeal yang mulaya berukuran
normal pada awal in%eksi, akan membesar karena reaksi in%lamasi yang
berlanjut sehingga bronkus akan terganggu. *bstruksi parsial pada bronkus
akibat tekanan eksternal menimbulkan hyperin%lasi di segmen distal paru
melalui ;entil ball-;al;e mechanism). *bstruksi total dapat menyebabkan
atelektasis. 1elenjar yang mengalami in%lamasi dan nekrosis perkejuandapat merusak dan menimbulkan erosi dinding broncus, sehingga
menyebabkan TB endobronkial atau membentuk %istula. 'assa keju dapat
menimbulkan obstruksi total pada bronkus sehingga menyebabkan
gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi
segmental kolaps-konsolidasi.
9elama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat
terjadi penyebaran lim%ogen dan hematogen. Pada penyebaran lim%ogen
kuman menyebar kekelenjar lim%e regional membentuk kompleks primer,
atau berlanjut menyebar secara lim%ohematogen. 0apat juga terjai
penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk kedalam sirkulasi
darah dan menyebar keseluruh tubuh. danya penyebaran hematogen
inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemic.
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk
penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). 'elalui
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 9/56
cara ini, kuman TB menyebar secara sporarik dan sedikit demi sedikit
sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. 1uman TB kemudian mencapai
berbagai organ diseluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai
;askularisasi baik, paling sering di apeks paru, kelenjar lim%a suoer%isialis.
9elain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang,
ginjal, dll. Pada umumnya kuman di sarang tersebut teap hidup tetapi tetap
akti%, demikian juga dengan proses patologiknya. 9arang di apeks paru
disebut dengan %okus simon, yang dikemudian hari dapat mengalami
reakti;asi dan terjadi TB apeks paru pada saat dewasa.
Bentuk penyebaran hematogenik yang lain yaitu penyebaran
hematogenik generalisata (acute generaliGed hematogenic spread). Paa
bentuk ini, sejumlah kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju
keseluruh tubuh. al ini dapat menyebabkan timbulnya mani%estasi klinis
penyakit TB secara akut, yang disebut dengan TB diseminata.
Tuberkulosis diseminata timbul $-4 bulan setelah terjadi in%eksi, timbulnya
penyakit tergantung pada jumlah dan ;irulensi kuman TB yang beredar serta %rekuensi penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak
ada adekuatnya sistem imun penjamu (host) dalam mengatasi TB,
misalnya pada anak 3 tahun (balita) terutama 3$ tahun.
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generaliGed
hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. 1uman ini akan
menyebar keseluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah
akan tersangkut di ujung kapiler dan membentuk tuberkel di tempat
tersebut. 9emua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai
ukuran yang lebih kurang sama. +stilah miler berasal dari gambaran lesi
disminata yang menyerupai butir padian atau jewawut (milled seed) secara
patologianatomi, lesi ini berupa nodul kuning berukuran !- mm,
sedangkan secara histologi merupakan granuloma.
"
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 10/56
Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protacted
hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu %okus
ptikijuan di dindiang ;askula pecah dan mayebar ke seluruh
tubuh,sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di
dalam darah.secara klinis,sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat
dibedakan dengan acute generaliGed hematogenic spread.
Pada anak tahun pertama setelah in%eksi (terutama ! tahun pertama)
biasanya sering terjadi kom%ikasi TB.'enurut wallgern, ada tiga bentuk
dasar TB paru pada anak , yaitu penyebaran lim%ohematogenTB
endobronkial, dan TB paru kronis. Tuberkulosis paru kronis adalah TB<
pasca primer (Postprimary TB) sebagai akibat reakti;asi kuman di dalam
%okus yang tidak mengalami resolusi sempurna. 8eakti;asi ini jarang
terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan dewasa muda.
TB< ekstrapulmonal, yang biasanya juga merupakan mani%estasi TB
pascaprimer, dapat terjadi pada $-#5 anak yang terin%eksi TB.
Tuberkulosis sistem skletal terjadi pada -!#5 anak yang terin%eksi, paling
banyak terjadi dalam ! tahun, tetapi dapat juga $- tahun setelah in%eksi
primer. Tuberkulosis ginjal terjadi -$ tahun setelah in%eksi primer.
9ecara singkat patogenesis TB dapat dilihat pada gambar.
!#
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 11/56
$atatan%
. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult
hematogenic spread ). 1uman TB kemudian membuat %okus koloni di
berbagai organ dengan ;askularisasi yang baik. :okus ini berpotensi
mengalami reakti;asi di kemudian hari.
B. 1ompleks primer terdiri dari %okus primer (!), lim%angitis ($), dan
lim%adenitis regional ().
<. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.
0. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reakti;asi %okus lama TB
(endogen) atau rein%eksi (in%eksi sekunder) oleh kuman TB dari luar
(eksogen), ini disebut TB tipe dewasa (adult type TB)
$. Perjalanan +lmiah
'ani%estasi klinis TB diberbagai organ muncul dengan pola yang
konstan, sehingga dari studi wallgren dan penelitian lain dapat disusun
suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ.
Proses in%eksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin
biasanya positi% alam /- minggu setelah kontak awal dengan kuman TB.
!!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 12/56
Pada awal terjadinya in%eksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi
dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat dan
jarang terdeteksi. 9akit TB primer dapat terjadi kapan saja pada saat ini.
Tuberkulosis primer dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya
berlangsung -4 bulan pertama setelah in%eksi TB, begitu juga dengan
meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam -4 bulan pertama
setelah in%eksi TB. Tuberkulosis skletal terjadi pada tahun pertam,
walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal
biasanya terjadi lebih lama, yaitu -$ tahu setelah in%eksi primer.
9ebagian mani%estasi klinis terjadi pada tahun pertama terutama pada !
tahun pertama, an "#5 kematian karena TB terjadi pada tahun pertama
setelah diagnosis TB.
2.&. Diagnosis
A. Penem'an Pasien (B Anak
Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan pemeriksaan
pada D
!. nak yang kontak erat dengan pasien TB menular.
Hang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal serumah
atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB menular
adalah terutama pasien TB yang hasil pemeriksaan sputumnya BT
positi% dan umumnya terjadi pada pasien TB dewasa. Pemeriksaan
kontak erat ini akan diuraikan secara lebih rinci dalam pembahasan
pada bab pro%ilaksis TB pada anak.
$. nak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan TB
anak. Tuberkulosis merupakan penyakit in%eksi sistemik dan organ yang
paling sering terkena adalah paru. Fejala klinis penyakit ini dapat
berupa gejala sistemikIumum atau sesuai organ terkait. Perlu
!$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 13/56
ditekankan bahwa gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala
serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.
Fejala sistemikIumum TB anak adalah sebagai berikutD
!. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik
dengan adekuat atau tidak naik dalam ! bulan setelah diberikan upaya
perbaikan giGi yang baik.
$. 0emam lama (J$ minggu) danIatau berulang tanpa sebab yang jelas
(bukan demam ti%oid, in%eksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).
0emam umumnya tidak tinggi. 1eringat malam saja bukan merupakan
gejala spesi%ik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala
sistemikIumum lain.
. Batuk lama J minggu, batuk bersi%at non-remitting (tidak pernah reda
atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah
dapat disingkirkan.
/. 6a%su makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal
tumbuh (%ailure to thri;e).
. &esu atau malaise, anak kurang akti% bermain.
4. 0iare persistenImenetap (C$ minggu) yang tidak sembuh dengan
pengobatan baku diare
Fejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang
terkena, misalnya kelenjar lim%e, susunan sara% pusat (99P), tulang, dan
kulit, adalah sebagai berikutD
!. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli)D
Pembesaran 1FB multipel (C! 1FB), diameter J! cm, konsistensi
kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.
$. Tuberkulosis otak dan selaput otakD
!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 14/56
• 'eningitis TBD Fejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai
gejala akibat keterlibatan sara%-sara% otak yang terkena.• Tuberkuloma otakD Fejala-gejala adanya lesi desak ruang.
. Tuberkulosis sistem skeletalD
• Tulang belakang (spondilitis)D Penonjolan tulang belakang
(gibbus).
• Tulang panggul (koksitis)D Pincang, gangguan berjalan, atau tanda
peradangan di daerah panggul.
• Tulang lutut (gonitis)D Pincang danIatau bengkak pada lutut tanpa
sebab yang jelas.
• Tulang kaki dan tangan (spina ;entosaIdaktilitis).
/. 9kro%ulodermaD
0itandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus
( skin bridge).
. Tuberkulosis mataD
• 1onjungti;itis %liktenularis (conjuncti;itis phlyctenularis).
• Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan %unduskopi).
• Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB
ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ
tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya
in%eksi TB.
B. Pemeriksaan Pen'n)ang
TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian
yang cukup tinggi di +ndonesia. 0iagnosis pasti TB seperti laGimnya
penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab
TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum,
bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
!/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 15/56
0iagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi
yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan
langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BT dan pemeriksaan
biakan kuman TB. Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi yang sering
digunakan tidak direkomendasikan oleh * untuk digunakan sebagai
sarana diagnostik TB dan 0irektur 7enderal BU1 1emenkes telah
menerbitkan 9urat @daran pada bulan :ebruari $#! tentang larangan
penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB. Pemeriksaan
mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan
spesimen. 9pesimen dapat berupa sputum, induksi sputum atau
pemeriksaan bilas lambung selama hari berturut-turut, apabila %asilitas
tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah
pemeriksaan histopatologi (PIPatologi natomi) yang dapat memberikan
gambaran yang khas. Pemeriksaan P akan menunjukkan gambaran
granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat pula
ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.
Perkem*angan (erkini Diagnosis (B
9aat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh * untuk
meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan
biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular
(&PK Line Probe ssay) dan 6TK !ucleic cid mplification "est)
(misalnya pert 'TBI8+:). 'etode ini masih terbatas digunakan disemua negara karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan
laboratorium tertentu.
* mendukung pert 'TBI8+: pada tahun $#!# dan telah
mengeluarkan rekomendasi pada tahun $#!! untuk menggunakan pert
'TBI8+:. Update rekomendasi * tahun $#! menyatakan
pemeriksaan pert 'TBI8+: dapat digunakan untuk mendiagnosis TB
'08 pada anak, dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak
!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 16/56
ada beberapa kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. 9aat ini data
tentang penggunaan pert 'TBI8+: masih terbatas yaitu menunjukkan
hasil yang lebih baik dari pemeriksaan mikrokopis, tetapi sensiti;itasnya
masih lebih rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis, selain itu
hasil pert 'TBI8+: yang negati% tidak selalu menunjukkan anak tidak
sakit TB.
$ara Mendapatkan sampel pada Anak
!. Berdahak
Pada anak lebih dari tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang
mampu mengeluarkan dahak. 1emungkinan mendapatkan hasil positi%
lebih tinggi pada anak C tahun.
$. Bilas lambung
Bilas lambung dengan 6FT (6aso Fastric Tube) dapat dilakukan pada
anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. 0ianjurkan spesimen
dikumpulkan selama hari berturut-turut pada pagi hari.
. +nduksi 9putum
+nduksi sputum relati% aman dan e%ekti% untuk dikerjakan pada anak
semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,
terutama apabila menggunakan lebih dari ! sampel. 'etode ini bisa
dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan
peralatan yang memadai untuk melaksanakan metode ini.
Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering berperan
sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena penularan TB
sebagai akibat terhirupnya kuman '.tuberculosis melalui saluran na%as
(inhalasi). tas dasar hal tersebut maka baku emas cara pemeriksaan untuk
menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan kuman dalam
sputum. 6amun upaya untuk menemukan kuman penyebab TB pada anak
melalui pemeriksaan sputum sulit dilakukan oleh karena sedikitnya jumlah
kuman dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.
!4
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 17/56
Funa mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB anak
dapat dilakukan penegakan diagnosis TB anak dengan memadukan gejala
klinis dan pemeriksaan penunjang lain yang sesuai. danya riwayat kontak
erat dengan pasien TB menular merupakan salah satu in%ormasi penting
untuk mengetahui adanya sumber penularan. 9elanjutnya, perlu dibuktikan
apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan melakukan uji
tuberkulin. Uji tuberkulin yang positi% menandakan adanya reaksi
hipersensiti%itas terhadap antigen (tuberkuloprotein) yang diberikan. al
ini secara tidak langsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang
masuk ke dalam tubuh anak atau anak sudah tertular. nak yang tertular
(hasil uji tuberkulin positi%) belum tentu menderita TB oleh karena tubuh
pasien memiliki daya tahan tubuh atau imunitas yang cukup untuk
melawan kuman TB. Bila daya tahan tubuh anak cukup baik maka pasien
tersebut secara klinis akan tampak sehat dan keadaan ini yang disebut
sebagai in%eksi TB laten. 6amun apabila daya tahan tubuh anak lemah dan
tidak mampu mengendalikan kuman, maka anak akan menjadi menderita
TB serta menunjukkan gejala
klinis maupun radiologis. Fejala klinis dan radiologis TB anak sangat
tidak spesi%ik, karena gambarannya dapat menyerupai gejala akibat
penyakit lain. *leh karena itulah diperlukan ketelitian dalam menilai
gejala klinis pada pasien maupun hasil %oto toraks.
Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan
diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya in%eksi yaitu dengan
melakukan uji tuberkulinImantouA test. Tuberkulin yang tersedia di
+ndonesia saat ini adalah PP0 8T-$ $ TU dari 9taten 9erum +nstitute
0enmark produksi dari Bio%arma. 6amun uji tuberkulin belum tersedia di
semua %asilitas pelayanan kesehatan. <ara melaksanakan uji tuberkulin
terdapat pada lampiran.
!2
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 18/56
Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan
%oto toraks. 6amun gambaran %oto toraks pada TB tidak khas karena juga
dapat dijumpai pada penyakit lain. 0engan demikian pemeriksaan %oto
toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali
gambaran TB milier. 9ecara umum, gambaran radiologis yang menunjang
TB adalah sebagai berikutD
a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal denganItanpa in%iltrat
(;isualisasinya selain dengan %oto toraks P, harus disertai %oto toraks
lateral)
b. 1onsolidasi segmentalIlobar
c. @%usi pleura
d. 'ilier
e. telektasis
%. 1a;itas
g. 1alsi%ikasi dengan in%iltrat
h. Tuberkuloma
$. Diagnosis (B pada anak dengan Sistem Skoring
0alam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur diagnostik
dapat dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik
yang tersedia, dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal
sebagai sistem skoring. 9istem skoring tersebut dikembangkan diuji coba
melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli yang +0+, 1emenkes dan
didukung oleh * dan disepakati sebagai salah satu cara untuk
mempermudah penegakan diagnosis TB anak terutama di %asilitas
Pelayanan kesehatan dasar. 9istem skoring ini membantu tenaga
kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun
pemeriksaan penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi
terjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.
PenilaianIpembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai
berikutD
!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 19/56
• Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular
mempunyai nilai tertinggi yaitu .• Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan
diagnosis TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.
• Pasien dengan jumlah skor J4 harus ditatalaksana sebagai pasien TB
dan mendapat *T.
9etelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan
pengobatan *T (*bat nti Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan
hasil pengobatan secara cermat terhadap respon klinis pasien. pabilarespon klinis terhadap pengobatan baik, maka *T dapat dilanjutkan
sedangkan apabila didapatkan respons klinis tidak baik maka sebaiknya
pasien segera dirujuk ke %asilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Sistem Skoring +S,oring S-stem /e)ala Dan Pemeriksaan Pen'n)ang (B Di
!as-ankes
Parameter 0 1 2
ontak (B Tidak 7elas - &aporan
keluarga
(BT
negati%
atau tidak
jelas)
BT (=)
U)i ('*erk'lin 6egati% - - Positi%
Berat
*adankeadaan gi3i
- BBITB3"#5
atau BBIU
3#5
1linis giGi
buruk atau
BBITB
32#5 atauBBIU 3
4#5
-
Demam -ang tidak
diketa4'i
pen-e*a*n-a
- J $ 'inggu - -
Bat'k kronik - J minggu - -
Pem*esaran
kelen)arlimfe +kolli5
aksila5 ing'inal
- J ! cm, jumlah
C!, tidak nyeri
- -
Pem*engkakan
t'langsendi
- da
pembengkakan
- -
!"
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 20/56
pingg'll't'tfalang
!oto 6ormalIkelainan
tidak jelas
Fambaran
sugesti% TBL
- -
7ika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke
%asilitas pelayanan kesehatan rujukanD
!. :oto toraks menunjukan gambaran e%usi pleura atau milier atau
ka;itas
$. Fibbus, koksitis
. Tanda bahayaD
• 1ejang, kaku kuduk
• Penurunan kesadaran
• 1egawatan lain, misalnya sesak napas
$atatan%
Parameter Sistem Skoring%
!. 1ontak dengan pasien pasien TB BT positi% diberi skor bila ada
bukti tertulis hasil laboratorium BT dari sumber penularan yang bisa
diperoleh dari TB #! atau dari hasil laboratorium.
$. Penentuan status giGiD
• Berat badan dan panjangI tinggi badan dinilai saat pasien datang
(moment opname).
$#
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 21/56
• 0ilakukan dengan parameter BBITB atau BBIU. Penentuan status
giGi untuk anak usia 3 tahun merujuk pada buku 1+ 1emenkes,sedangkan untuk anak usia C tahun merujuk pada kur;a <0< $###
(lihat lampiran).
. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan giGi dan die;aluasi selama !
bulan. 0emam (J$ minggu) dan batuk (J minggu) yang tidak
membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
/. Fambaran %oto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupaD
pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal denganItanpa in%iltrat,
atelektasis, konsolidasi segmentalIlobar, milier, kalsi%ikasi dengan
in%iltrat, tuberkuloma.
Penegakan Diagnosis
!. 0iagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. pabila di
%asilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter,
pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan pada petugas kesehatan
terlatih strategi 0*T9 untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TBanak mengacu pada Pedoman 6asional.
$. nak didiagnosis TB jika jumlah skor J 4 (skor maksimal !)
. nak dengan skor 4 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BT
positi% dan hasil uji tuberkulin positi%, tetapi T6P gejala klinis, maka
dilakukan obser;asi atau diberi +6 pro%ilaksis tergantung dari umur
anak tersebut :oto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada
TB anak
/. Pasien usia balita yang mendapat skor , dengan gejala klinis yang
meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke 89 untuk e;aluasi lebih
lanjut
. nak dengan skor yang terdiri dari kontak BT positi% dan $ gejala
klinis lain, pada %asyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka
dapat didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan
$!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 22/56
dilakukan selama $ bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis,
maka terapi *T dilanjutkan sampai selesai.
4. 9emua bayi dengan reaksi cepat (3$ minggu) saat imunisasi B<F
dicurigai telah terin%eksi TB dan harus die;aluasi dengan sistem skoring
TB anak
2. 7ika dijumpai skro%uloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB
. Untuk daerah dengan %asilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas
(uji tuberkulin dan atau %oto toraks belum tersedia) maka e;aluasi
dengan sistem skoring tetap dilakukan, dan dapat didiagnosis TB
dengan syarat skor J 4 dari total skor !.
". Pada anak yang pada e;aluasi bulan ke-$ tidak menunjukkan perbaikan
klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan %aktor
penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta,
giGi buruk, TB '08 maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari
pasien. pabila %asilitas tidak memungkinkan, pasien dirujuk ke 89.
Hang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal
yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.
$$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 23/56
&*F8+T' TB 61
D. ('*erk'losis Anak Dalam eadaan 4's's
9ebagian besar kasus TB anak adalah kasus TB paru dengan lesi
minimal dengan gejala klinis yang ringan, tidak mengancam kehidupan
ataupun menimbulkan kecacatan. Pada beberapa kasus, dapat muncul
gejala klinis yang berat seperti TB meningitis, TB milier, dll.
$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 24/56
Tingkat layanan primer dengan %asilitas terbatas, mungkin tidak
mampu melakukan diagnosis dan tatalaksana pasien TB dengan gejala
klinis yang berat. 0okter dan petugas layanan primer harus mampu
mengenali gejala awal TB dengan gejala klinis yang berat dan mengetahui
waktu yang tepat untuk merujuk. 9ehubungan dengan itu, akan diuraikan
secara ringkas, hal- hal yang penting untuk pengenalan dan tatalaksana
awal kasus TB dengan gejala klinis yang berat pada anak. Pelayanan
kesehatan sekunder wajib mencatat kasus TB dengan gejala klinis yang
berat ini sesuai dengan Program 6asional Pengendalian TB
E. lasifikasi dan Definisi as's (B anak
Beberapa istilah dalam de%inisi kasus TB anakD
!. Terduga pasien TB anakD setiap anak dengan gejala atau tanda
mengarah ke TB nak
a. Pasien (B anak *erdasarkan 4asil konfirmasi *akteriologisD
adalah pasien TB anak yang hasil pemeriksaan sediaan biologinya
positi% dengan pemeriksaan mikroskopis langsung atau biakan ataudiagnostik cepat yang direkomendasi oleh 1emenkes 8+. Pasien
TB paru BT positi% masuk dalam kelompok ini.
b. Pasien (B anak *erdasarkan diagnosis klinisD pasien TB anak
yang TB yang tidak memenuhi kriteria bakteriologis dan mendapat
pengobatan TB berdasarkan kelainan radiologi dan histopatologi
sesuai gambaran TB. Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah
Pasien (B Par' B(A negatif5 Pasien (B dengan B(A tidak
diperiksa dan Pasien (B Ekstra Par'.
Penentuan klasi%ikasi dan tipe kasus TB pada anak tergantung dari
hal berikutD
1. Lokasi ata' organ t'*'4 -ang terkena%
a. Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis
yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk
pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
$/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 25/56
b. Tuberkulosis @kstra Paru. Tuberkulosis yang menyerang
organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,
selaput jantung (pericardium), kelenjar lym%e, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin,
dan lain-lain. nak dengan gejala hanya pembesaran kelenjar
tidak selalu menderita TB @kstra Paru.
Pasien TB paru dengan atau tanpa TB ekstra paru diklasi%ikasikan
sebagai TB paru
2. "i6a-at pengo*atan se*el'mn-a%a. Baru
1asus TB anak yang belum pernah mendapat pengobatan
dengan *T atau sudah pernah menelan *T kurang dari
satu bulan ( $ dosis) dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
sesuai de%inisi di atas, lokasi penyakit bisa paru atau ekstra
paru.
b. Pengobatan ulang
1asus TB nak yang pernah mendapat pengobatan dengan
*T lebih dari ! bulan ( $ dosis) dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis sesuai de%inisi di atas, lokasi penyakit bisa paru
atau ekstra paru. Berdasarkan hasil pengobatan sebelumnya,
anak dapat diklasi%ikasikan sebagai kambuh, gagal atau
pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to
%ollow-up).
. Berat dan ringann-a pen-akit
a. TB ringanD tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat atau
kematian, misalnya TB primer tanpa komplikasi, TB kulit,
TB kelenjar dllb. TB beratD TB pada anak yang berisiko
menimbulkan kecacatan berat atau kematian, misalnya TB
meningitis, TB milier, TB tulang dan sendi, TB abdomen,
termasuk TB hepar, TB usus, TB paru BT positi%, TB
resisten obat, TB +?.
b. 9tatus +?
$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 26/56
c. Pemeriksaan +? direkomendasikan pada semua anak suspek
TB pada daerah endemis +? atau risiko tinggi terin%eksi
+?. Berdasarkan pemeriksaan +?, TB pada anak
diklasi%ikasikan sebagaiD
• +? positi%
• +? negati%
• +? tidak diketahui
• +? e#poseI curiga +?. nak dengan orang tua penderita
+? diklasi%ikasikan sebagai +? e#pose, sampai terbukti
+? negati%. pabila hasil pemeriksaan +? menunjukkan
hasil negati% pada anak usia 3 ! bulan, maka status +?
perlu diperiksa ulang setelah usia C ! bulan.
#. "esistensi 7*at
Pengelompokan pasien TB berdasarkan hasil uji kepekaan '.
tuberculosis terhadap *T terdiri dariD
a. Monoresistance adalah '. tuberculosis yang resistan
terhadap salah satu jenis *T lini pertama.
b. Polydrug Resistance adalah '. tuberculosis yang resistan
terhadap lebih dari satu jenis *T lini pertama selain
+soniaGid () dan 8i%ampisin (8) secara bersamaan.
c. Multi Drug Resistance (MDR) adalah '. tuberculosis yang
resistan terhadap +soniaGid () dan 8i%ampisin (8) dengan
atau tanpa *T lini pertama lainnya.d. Extensive Drug Resistance (XDR) adalah '08 disertai
dengan resistan terhadap salah satu *T golongan
%luorokuinolon dan minimal salah satu dari *T lini kedua
jenis suntikan yaitu 1anamisin, 1apreomisin dan mikasin.
e. Rifampicin Resistance adalah '. tuberculosis yang resistan
terhadap 8i%ampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap
*T lain yang dideteksi menggunakan metode pemeriksaan
$4
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 27/56
yang sesuai, pemeriksaan kon;ensional atau pemeriksaan
cepat. Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap resistansi
terhadap ri%ampisin.
2.8. Penatalaksanaan (B Pada Anak
Tatalaksana medikamentosa TB nak terdiri dari terapi (pengobatan)
dan pro%ilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB,
sedangkan pro%ilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (pro%ilaksis
primer) atau anak yang terin%eksi TB tanpa sakit TB (pro%ilaksis sekunder).
Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB nak adalahD
*bat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai
monoterapi.
Pemberian giGi yang adekuat.
'encari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.
. Pad'an 7A( Anak
Prinsip pengobatan TB anakD
a. *T diberikan dalam bentuk kombinasi minimal macam obat
untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh
kuman intraseluler dan ekstraseluler
b. aktu pengobatan TB pada anak 4-!$ bulan. pemberian obat jangka
panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya kekambuhan
c. Pengobatan TB pada anak dibagi dalam $ tahapD
• Tahap intensi%, selama $ bulan pertama. Pada tahap intensi%,
diberikan minimal macam obat, tergantung hasil pemeriksaan
bakteriologis dan berat ringannya penyakit.
• Tahap &anjutan, selama /-!# bulan selanjutnya, tergantung hasil
pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.
$2
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 28/56
9elama tahap intensi% dan lanjutan, *T pada anak
diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum
obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap
hari.
Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik
pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis
TB, TB tulang, dan lain-lain dirujuk ke %asilitas pelayanan
kesehatan rujukan.
Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, e%usi pleura TB,
perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis
TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis !-$
mgIkg BBIhari, dibagi dalam dosis. 0osis maksimal
prednisone adalah 4#mgIhari. &ama pemberian kortikosteroid
adalah $-/ minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off
dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini
untuk mengurangi proses in%lamasi dan mencegah terjadi
perlekatan jaringan.
• Paduan *T untuk anak yang digunakan oleh Program 6asional
Pengendalian Tuberkulosis di +ndonesia adalahD
1ategori nak dengan macam obatD $8MI/8
1ategori nak dengan / macam obatD $8M@(9)I/-!#8
• Paduan *T 1ategori nak diberikan dalam bentuk paket
berupa obat 1ombinasi 0osis Tetap (*T-10T). Tablet *T
10T ini terdiri dari kombinasi $ atau jenis obat dalam satu
tablet. 0osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan
ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 29/56
• *T untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk *T
kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yangmengalami e%ek samping *T 10T.
Skema Pand'an 7A( Anak
$atatan % 'engacu kepada upaya Program 6asional Pengendalian TB,
setelah pemberian pengobatan selama 4 bulan, dapat dilaporkan sebagai
pasien dengan hasil akhir D Pengobatan &engkap.
7*at antit'*erk'losis +7A( -ang *iasa dipakai dan dosisn-a
$"
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 30/56
Paduan *T 1ategori nak dan peruntukannya secara lebih lengkap
sesuai dengan tabel tabel berikut iniD
om*inasi dosis tetap 7A( D( +!D$9Fixed Dose Combination
Untuk mempermudah pemberian *T sehingga meningkatkan
keteraturan minum obat, paduan *T disediakan dalam bentuk paket
#
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 31/56
10TI :0<. 9atu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa
pengobatan. Paket 10T untuk anak berisi obat %ase intensi%, yaitu
ri%ampisin (8) 2mg, +6 () # mg, dan piraGinamid (M) !# mg, serta
obat %ase lanjutan, yaitu 8 2 mg dan # mg dalam satu paket. 0osis
yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut.
BB C # kg diberikan 4 tablet atau menggunakan 10T dewasa
eterangan%
8D 8i%ampisinN D +soniasidN MD PiraGinamid Bayi di bawah kg pemberian *T secara terpisah, tidak dalam
bentuk kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke 89 rujukan
pabila ada kenaikan BB maka dosisIjumlah tablet yang diberikan,
menyesuaikan berat badan saat itu
Untuk anak obesitas, dosis 10T menggunakan Berat Badan ideal
(sesuai umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di
lampiran
*T 10T harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak
boleh digerus)
*bat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyahIdikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
*bat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat ! jam setelah
makan
pabila *T lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat
tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer
B. Pemanta'an dan Hasil Pengo*atan (B Anak
!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 32/56
Pada %ase intensi% pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk
melihat kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya e%ek samping
obat. Pada %ase lanjutan pasien kontrol tiap bulan. 9etelah diberi *T
selama $ bulan, respon pengobatan pasien harus die;aluasi. 8espon
pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, na%su makan
meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk
berkurang. pabila respon pengobatan baik maka pemberian *T
dilanjutkan sampai dengan 4 bulan. 9edangkan apabila respon
pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan
tetapi pasien harus dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. 9istem skoring
hanya digunakan untuk diagnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan.
9etelah pemberian obat selama 4 bulan, *T dapat dihentikan
dengan melakukan e;aluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang
lain seperti %oto toraks. Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan
sebagai pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji
tuberkulin yang positi% masih akan memberikan hasil yang positi%.'eskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka
pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai.
Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil
pemeriksaan dahaknya BT positi%, pemantauan pengobatan dilakukan
dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai dengan alur
pemantauan pengobatan pasien TB BT pos.
Efek Samping pengo*atan (B Anak
Pasien dengan keluhan neuritis peri%er (misalnyaD kesemutan) dan
asupan piridoksin (;itamin B4) dari bahan makanan tidak tercukupi,
maka dapat diberikan ;itamin B4 !# mg tiap !## mg +6.
$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 33/56
Untuk pencegahan neuritis peri%er, apabila tersedia piridoksin !#
mgI hari direkomendasikan diberikan pada
bayi yang mendapat 9+ eksklusi%,
pasien giGi buruk,
anak dengan +? positi%.
Penanganan e%ek samping lain dari *T pada anak mengacu pada
buku Pedoman 6asional Pengendalian TB.
(atalaksana pasien -ang *ero*at tidak terat'r
1etidakpatuhan minum *T pada pasien TB merupakan penyebab
kegagalan terapi.
7ika anak tidak minum obat C$ minggu di %ase intensi% atau C $
bulan di %ase lanjutan 06 menunjukkan gejala TB, beri pengobatan
kembali mulai dari awal.
7ika anak tidak minum obat 3$ minggu di %ase intensi% atau 3$ bulan
di %ase lanjutan 06 menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa
pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan
meningkatkan risiko terjadinya TB kebal obat.
Pengo*atan 'lang (B anak
nak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang
kembali dengan keluhan gejala TB, perlu die;aluasi apakah anak
tersebut benar- benar menderita TB. @;aluasi dapat dilakukan dengan
cara pemeriksaan dahak atau sistem skoring. @;aluasi dengan sistem
skoring harus lebih cermat dan dilakukan di %asilitas rujukan. pabila
hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positi%, maka anak
diklasi%ikasikan sebagai kasus 1ambuh. Pada pasien TB anak yang
pernah mendapat pengobatan TB, tidak dianjurkan untuk dilakukan uji
tuberkulin ulang.
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 34/56
<. Mana)emen ('*erk'losis Perinatal
Pengelolaan neonat's dari i*' sakit (B
1ehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB akti% pada
wanita yang sebelumnya terin%eksi, terutama pada trimester terakhir atau
pada periode awal pasca-natal. 1ejadian TB pada ibu hamil meningkat
secara bermakna, sejak awal epidemi +?. 9ekitar $5 dari ibu hamil
yang terin%eksi +? didiagnosis dengan TB, dan TB merupakan
penyebab utama kematian ibu di daerah endemik TB +?. Peningkatan
risiko untuk bayi yang baru lahir dari ibu dengan TB dan TBI +?
meliputi D
in%eksi dan penyakit TB
transmisi +? dari ibu-ke-bayi
lahir prematur dan berat badan lahir rendah
kematian peri-natal dan neonatus
menjadi yatim piatu
Pengelolaan (B pada ke4amilan
TB sering tidak terdiagnosis pada ibu sebelum neonatusnya
dicurigai atau terbukti TB. 'ani%estasi klinis TB pada kehamilan hampir
sama bila dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil dengan bentuk
paling umum yaitu TB paru. TB diseminata terjadi pada -!#5 dari
wanita hamil yang menderita TB, dan ini adalah risiko utama untuk
terjadinya perinatal TB.
*leh karena itu, semua wanita hamil di daerah endemik TBI+? harus
ditapis untuk gejala TB. 9ama pentingnya untuk wanita hamil yang
diduga TB harus dites +?. 7ika TB didiagnosis, terapi harus dimulai
segera untuk mencegah penularan dan mencegah kematian. +bu hamil
yang terin%eksi +? dengan TB diobati dengan 8T sesuai pedoman
*. 1o-in%eksi dengan TB merupakan indikasi tambahan untuk
dimulai 8T. aktu yang optimal untuk memberikan 8T tergantung
/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 35/56
pada jumlah <0/, toleransi terhadap pengobatan TB dan %aktor klinis
lainnya. +nter;ensi untuk mencegah penularan +? dari ibu-ke-bayi
disesuaikan dengan pedoman *.
(B neonatal
da $ istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu D
Ä TB kongenital D terjadi ketika neonatus tertular M tuberculosis saat
dalam rahim melalui penyebaran hematogen lewat ;ena umbilikal,
atau saat persalinan melalui aspirasi atau meminum cairan amnion
atau sekresi cer;ico;aginal yang terkontaminasi M tuberculosis.
Fejala TB kongenital biasanya muncul pada minggu pertama
kehidupan dan mortalitas TB kongenital tinggi.
Ä TB neonatalITB perinatal D adalah ketika neonatus terin%eksi setelah
lahir dengan terpapar pada kasus TB BT (=), yaitu biasanya ibu atau
kontak dekat lain. Penularan pascanatal terjadi secara droplet dengan
patogenesis yang sama seperti TB pada anak.
9eringkali sulit membedakan antara TB kongenital dan TB
neonatalIperinatal. 6eonatus yang terpapar TB dapat bergejala
ataupun tidak. Fejala TB pada neonatus mulai muncul minggu ke $-
setelah kelahiran. Fejala dan tanda tidak spesi%ik, diagnosis sering
terlambat oleh karena awalnya diduga sepsis. Fejala awal seperti
letargi, sulit minum, berat badan lahir rendah dan kesulitan
pertambahan berat badan. Tanda klinis lain meliputi distres pernapasan, pneumonia yang sulit sembuh, hepatosplenomegali,
lim%adenopati, distensi abdomen dengan asites, atau gambaran sepsis
neonatal dengan TB diseminata. 0iagnosis TB harus dipertimbangkan
sebagai diagnosis banding pada in%eksi kronis neonatal yang berespon
buruk terhadap terapi antimikroba, in%eksi kongenital, dan pneumoni
atipikal. Petunjuk yang paling utama dalam diagnosis TB pada
neonatus yaitu riwayat ibu terin%eksi TB atau +?. Poin utama pada
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 36/56
riwayat ibu meliputi pneumonia yang sulit membaik, kontak dengan
kasus indeks TB , dan riwayat pengobatan TB dalam ! tahun terakhir.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital
adalah pemeriksaan M. tuberculosis melalui darah ;ena umbilikus dan
plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis
dengan kemungkinan adanya granuloma kaseosa dan BT, bila perlu
dilakukan kuretase endometrium untuk mencari endometritis TB.
Mana)emen neonat's asimptomatik -ang terpapar ter4adap i*'
dengan (B
9etelah kelahiran, neonatus yang lahir dari ibu dengan suspek
atau terbukti TB, harus dipastikan apakah sakit TB atau tidak. Penting
untuk menentukan tingkat in%eksi ibu dan susceptibility terhadap obat
TB melalui pemeriksaan BT dan biakanI uji kepekaan. Tidak perlu
memisahkan neonatus dari ibu jika ibu tidak memiliki '08 TB dan
pemberian 9+ dapat dilanjutkan. +munisasi B<F sebaiknya tidak diberikan dahulu, sampai status TB neonatus tersebut diketahui.
+munisasi B<F juga sebaiknya tidak diberikan pada neonatus atau
bayi yang sudah dikon%irmasi terin%eksi +?.
7ika neonatus tersebut tidak memiliki gejala (asimtomatik), dan
ibunya terbukti TB yang sensiti% dengan *T, maka neonatus
diberikan terapi pencegahan dengan isoniaGid (!#mgIkg) selama 4
bulan. 6eonatus harus dipantau secara rutin setiap bulan, dan
die;aluasi kemungkinan adanya gejala TB untuk memastikan TB akti%
tidak berkembang.
Pada akhir bulan ke 4, bila bayi tetap asimptomatik, pengobatan
dengan +6 distop dan dilakukan uji tuberkulin. 7ika uji tuberkulin
negati% dan tidak terin%eksi +?, maka dapat diberikan B<F $ minggu
setelahnya, kan tetapi jika uji tuberkulin positi%, harus die;aluasi
untuk kemungkinan sakit TB.
4
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 37/56
7ika ibu terbukti tidak terin%eksi dan sakit TB, bayi harus
diskrining TB. 7ika tidak ada bukti in%eksi TB, maka bayi harus
dipantau secara teratur untuk memastikan penyakit TB akti% tidak
berkembang.
7ika diagnosis sakit TB sudah dikon%irmasi atau bayi
menunjukkan tanda klinis sugesti% TB, pengobatan harus dimulai oleh
dokter spesialis anak. +munisasi B<F diberikan $ minggu setelah
terapi jika bayi tidak terin%eksi +?. 7ika terin%eksi +?, B<F tidak
diberikan.
6eonatus yang lahir dari ibu yang '08 atau 08-TB harus
dirujuk ke ahli untuk menangani masalah ini. 1ontrol in%eksi
diperlukan untuk mengurangi kemungkinan transmisi dari ibu ke anak
yaitu dengan menggunakan masker.
(atalaksana neonat's dengan sakit (B
6eonatus sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau
6+<U di %asilitas rujukan. Pengobatan TB kongenital dan TB neonatal
sama, dan harus dilaksanakan oleh dokter yang berpengalaman dalam
manajemen TB anak. arus dilakukan in;estigasi lengkap dari ibu dan
neonatus. :oto toraks dan pengambilan spesimen dari lokasi yang
memungkinkan harus diambil, untuk membuktikan diagnosis TB pada
neonatus. Pemberian *T harus dimulai pada bayi yang kita curigai
TB sambil menunggu kon%irmasi bakteriologis karena TB berkembang
dengan cepat pada neonatus.
8espon baik terhadap terapi dapat dilihat dari na%su makan yang
meningkat, pertambahan berat badan dan perbaikan radiologis.
'enyusui bayi tetap dilakukan oleh karena risiko penularan M
tuberculosis melalui 9+ dapat diabaikan. 0emikian juga tentang *T
yang dikonsumsi ibu, hanya dieksresikan dalam jumlah kecil, dan
tidak terbukti dapat menginduksi resistensi obat. Bayi tidak boleh
2
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 38/56
dipisahkan dari ibu, oleh karena menyusui dapat diandalkan menjadi
salah satu %aktor yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup
neonatus dengan TB.
:$atatan
!) 0iagnosis TB pada ibu dibuktikan secara klinis, radiologis dan
mikrobiologis. Bila ibu terdiagnosis TB akti% maka diobati dengan
*T. pabila memungkinkan, bayi tetap disusui langsung, tetapi ibu
harus memakai masker untuk mencegah penularan TB pada bayinya.
Pada ibu yang sangat in%eksius (BT positi%), bayi dipisahkan
sampao terjadi kon;ersi BT sputum atau ibu tidak in%eksius lagi,
tetapi tetap diberikan 9+ yang dipompa. Pemeriksaan ulangan BT
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 39/56
pada ibu yang memberikan 9+ dilakukan $ minggu setelah
pengobatan. 0osis obat TB yang ditelan ibu mencapai 9+ dalam
jumlah maksimal $5 dosis terapeutik bayi.
$) &akukan pemeriksaan plasenta (P, makroskopik O mikroskopik),
dan darah ;.umbilikalis ('ikrobiologiKBT O biakan TB).
) 1linisD
Ä Prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepato-
splenomegali, demam, letargi, toleransi minum buruk, gagal
tumbuh, distensi abdomen.
Ä Bila klinis sesuai sepsis bakterialis dapat diberikan terapi
kombinasi.
/) Pemeriksaan penunjang D
Ä :oto rontgen toraks dan bilas lambung
Ä Bila pada e;aluasi klinis terdapat lim%adenopati, lesi kulit atau
ear discharge, lakukan pemeriksaan mikrobiologis danIatau P
Ä Bila selama perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan
pemeriksaan U9F abdomen, jika ditemukan lesi di hati,
lanjutkan dengan biopsi hati
) +munisasi B<F sebaiknya tidak diberikan dahulu. 9etelah ibu
dinyatakan tidak in%eksius lagi, maka dilakukan uji tuberkulin. 7ika
hasilnya negati%, isoniaGid dihentikan dan diberikan B<F pada bayi.
Mana)emen (B HI; Pada Anak
'eningkatnya pre;alens +? membawa dampak peningkatan risiko
paparan, progresi;itas penyakit TB dan meningkatkan morbiditas danmortalitas akibat TB serta masalah TB lainnya, misalnya TB diseminata
(milier), TB @kstra Paru, serta TB '08. :enomena ini dapat diamati pada
daerah sub sahara di %rika yang mempunyai angka pasien +? dan koin%eksi
TB cukup tinggi. 0emikian pula dengan +ndonesia, kecenderungan
peningkatan pengidap +? positi%, terutama dengan meningkatnya
penggunaan narkoba, akan meningkatkan insiden TB dengan masalah-
masalah tertentu yang terjadi pada pengidap +? positi%. 9eperti halnya pada
"
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 40/56
dewasa, pada awal in%eksi +? saat imunitas masih baik tanda dan gejala TB
tidak berbeda dengan anak tanpa +?.
Tuberkulosis merupakan in%eksi oportunistik yang paling sering
ditemukan pada anak terin%eksi +? dan menyebabkan peningkatan angka
kesakitan dan kematian pada kelompok tersebut. Besarnya angka kejadian TB
pada anak terin%eksi +? sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat.
'eningkatnya jumlah kasus TB pada anak terin%eksi +? disebabkan
tingginya transmisi Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (<0 /
kurang dari !5, umur di bawah tahun). 'eningkatnya kasus +? pada
orang dewasa telah berdampak terhadap peningkatan jumlah anak yang
terin%eksi +? pada umur yang rentan sehingga anak tersebut sangat mudah
terkena TB terutama TB berat (milier dan meningitis)
+n%eksi +? menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga
diagnosis dan tatalaksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena %aktor
berikut D
!. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan +?, termasuk TB,
banyak mempunyai kemiripan gejala.
$. +nterpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya. nak dengan kondisi
imunokompromais mungkin menunjukkan hasil negati% meskipun
sebenarnya telah terin%eksi TB.
. nak yang kontak dengan orangtua pengidap +? dengan BT sputum
positi% mempunyai kemungkinan terin%eksi TB maupun +?. 7ika hal ini
terjadi, dapat tejadi kesulitan dalam tatalaksana dan mempertahankan
keteraturan pengobatan.
Tanpa kon%irmasi bakteriologis, diagnosis TB anak terutama
berdasarkan / hal, yaituD !) kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang
BT positi%N $) uji tuberkulin positi% (C mm pada anak terin%eksi +?)N )
gambaran sugesti% TB secara klinis (misalnya Fibbus) dan / ) gambaran
sugesti% TB pada %oto toraks ) 8espons terhadap *T.
/#
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 41/56
1ementerian 1esehatan +ndonesia telah mengeluarkan Permenkes $! th
$#!, semua pasien TB wajib ditawarkan untuk tes +? melalui pendekatan
T+P1 ( Tes atas +nisiasi Petugas 1esehatan)
orld ealth *rganiGation merekomendasikan dilakukan pemeriksaan
+? pada suspek TB maupun sakit TB. 1ecurigaan adanya +? pada
penderita, terutamaD
a. Fejala-gejala yang menunjukkan +? masih mungkin, yaitu in%eksi
berulang (J episode in%eksi bakteri yang sangat berat (seperti pneumonia,
meningitis, sepsis dan sellulitis) pada !$ bulan terakhir), bercak putih di
mulut (thrush), parotitis kronik, lim%adenopati generalisata, hepatomegali
tanpa penyebab yang jelas, demam yang menetap danIatau berulang,
dis%ungsi neurologis, herpes Goster (shingles), dermatitis +?, penyakit
paru supurati% yang kronik (chronic suppurative lung disease).
b. Fejala yang umum ditemukan pada anak dengan in%eksi +?, tetapi juga
laGim ditemukan pada anak sakit yang bukan in%eksi +?, yaituD otitis
media kronik, diare persisten, giGi kurang atau giGi buruk.c. Fejala atau kondisi yang sangat spesi%ik untuk anak dengan in%eksi +?,
yaituD P<P (Pneumocystis carinii pneumonia), kandidiasis eso%agus, &+P
(lymphoid interstitial pneumonitis) atau 9arkoma 1aposi.
9kema permintaan +? ini dinamakan Provider $nitiated "esting and
%ounseling IP+T< atau 1onseling dan Tes +? atas +nisiati% Petugas
1esehatanI 1T+P1 tanpa melihat %aktor risiko perilaku.
'engingat adanya kondisi imunokompromais, cut&off point uji
tuberkulin pada pasien +? diturunkan menjadi mm, sehingga hasil
indurasi mm saja pada uji tuberkulin sudah dikategorikan positi%.
Tuberkulosis paru pada bayi dapat bermani%estasi secara akut. *leh karena
itu, jika ibu mengidap +? dan TB, adanya TB paru harus dipikirkan pada
bayi yang tidak memberikan respons terhadap antibiotik standar. TB paru
sulit dibedakan dengan &+P yang sering terjadi pada pasien dengan +?
/!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 42/56
berusia C$ tahun. Fejala khas &+P antara lain lim%adenopati generalis dan
simetris, pembesaran kelenjar parotis, dan jari tabuh.
Pengo*atan (B HI; pada Anak
Tujuan pemberian *T adalah mengobati pasien dengan e%ek samping
minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. 9aat ini,
paduan obat TB pada anak yang terin%eksi +? yang telah disepakati *
($#!!) adalah +6, 8i%ampisin, PM dan @tambutol selama %ase intensi% $
bulan pertama dilanjutkan dengan minimal / bulan pemberian +6 dan
8i%ampisin selama %ase lanjutan. Pada TB milier dan meningitis TB diberikan
+6, 8i%ampisin, PM, @tambutol dan 9treptomisin selama %ase intensi%
selanjutnya +6 dan 8i%ampisin selama !# bulan %ase lanjutan.
Tambahan terapi yang direkomendasikan untuk pasien anak +? dan
TB termasuk cotrimo#azole preventive therapy (<PT), antiretroviral therapy
(8T) dan suplementasi piridoksin dengan dosis !# mgIhari serta pemberian
nutrisi.
ategori diagnostik (B
pada penderita HI;
!ase a6al !ase lan)'tan
TB ringan, TB paru BT
negati%, &im%adenitis TB
$8M@ 8 (/-2 bulan)
TB tulang $8M@ 8 (!# bulan)
TB milier, TB meningitis $8M@9 8 (!# bulan)
'ifampisin menurunkan konsentrasi P$ hingga (* atau lebih+ dan
!!'"$ hingga ,-*.
'ekomendasi '" dapat diberikan bersamaan dengan rifampisin
adalah efavirenz /suatu !!'"$) ditambah , obat penghambat reverse
transcriptase nukleosida /nucleoside reverse transcriptase inhibitor+ !'"$)+
atau ritonavir /dosis yang dinaikkan) ditambah dua !'"$. 'ekomendasi
/$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 43/56
mengenai kombinasi ini sering mengalami revisi sehingga harus disesuaikan
dengan informasi terbaru menurut %0%.
'eaksi simpang /adverse events) yang ditimbulkan oleh O" hampir
serupa dengan yang ditimbulkan oleh obat antiretroviral+ sehingga dokter
sulit membedakan ketika akan menghentikan obat yang menimbulkan reaksi.
$soniazid dapat menyebabkan neuropati perifer+ begitu 1uga dengan !'"$
/didanosine+ zalcitabine+ dan stavudine). 'eaksi paradoks 1uga dapat ter1adi
1ika pengobatan terhadap "2 dan H$3 mulai diberikan pada 4aktu
bersamaan.
0osis O" tidak memerlukan penyesuaian karena tidak dipengaruhi
oleh '3. Pemberian '3 dapat dimulai bila anak telah mendapat O"
selama minimal ,&( minggu
5eadaan klinis dan imunologis anak dengan H$3 harus diperhatikan
untuk menentukan hal&hal berikut6
• pakah pemberian *T akan dimulai bersamaan dengan obat
antiretro;iral,
• pakah pemberian antiretro;iral harus menunggu $ bulan setelah
pemberian *T dimulai, atau
• pakah pengobatan TB harus diselesaikan dahulu sebelum pemberian
antiretro;iral dimulai.
Pada anak yang akan diberikan pengobatan TB ketika sedang
mendapatkan pengobatan antiretroviral , harus dilakukan e;aluasi kembali
terhadap antiretro;iral yang digunakan serta lamanya pengobatan TB dengan
paduan *T tanpa ri%ampisin.
Pemberian steroid untuk TB berat pada anak dengan +? disesuaikan
dengan keadaan imunosupresi penderita.
/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 44/56
Pem*erian A"(
Bayi yang dilahirkan oleh ibu +? dan terbukti terin%eksi +? langsung
diberikan 8T tanpa mempertimbangkan kadar <0/. Pada anak yang
terin%eksi
+?, pemberian 8T dimulai setelah pasien mendapat pengobatan TB
selama $- minggu (lebih disukai adalah minggu) untuk mengurangi
terjadinya +8+9 /$mmune 'econstitution $nflammatory 7yndrome) dan e%ek
samping obat yang saling tumpang tindih. al yang paling penting
diperhatikan pada anak +? dengan TB adalah potensi interaksi obat
terutama golongan 668T+ dengan 8i%ampisin.
Pemilihan 8? dan pemantauan pengobatannya mengacu pada buku
Petunjuk Teknis Tatalaksana 1linis 1oin%eksi TB +?
Pengo*atan Pen,ega4an otrimoksasol +PP
Beberapa +* (+n%eksi *portunistik) pada *0 (*rang 0engan +?
+09) dapat dicegah dengan pemberian pengobatan pro%ilaksis. Terdapat dua
macam pengobatan pencegahan yaitu pro%ilaksis primer dan pro%ilaksis
sekunder.
• Profilaksis primer adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk
mencegah suatu in%eksi yang belum pernah diderita.
• Profilaksis sek'nder adalah pemberian pengobatan pencegahan yang
ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu in%eksi yang pernah
diderita sebelumnya
//
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 45/56
Berbagai penelitian telah membuktikan e%ekti%itas PP1 dalam
menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang terin%eksi +?.
al tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens in%eksi oportunistik.
Pemberian PP1 mengacu pada buku Petunjuk Teknis Tatalaksana 1linis
1oin%eksi TB +?
2.<. Mana)emen (* "esisten 7*at Pada Anak
1ejadian TB resisten obat pada anak secara global masih belum pasti
karena kesulitan mendapatkan kon%irmasi bakteriologis pada anak. 1ejadian
TB kebal obat di +ndonesia belum pasti, tetapi kewaspadaan terhadap kasus
ini perlu ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB pada anak masih
belum optimal dan angka kejadian TB kebal obat pada dewasa yang terus
meningkat. 0iperkirakan banyak anak yang kontak dengan kasus TB dewasa
kebal obat, sehingga kejadian TB kebal obat pada anak akan mencerminkan
pengendalian TB kebal obat pada dewasa.
A. Definisi
8esistensi obat pada pasien TB ada yaitu monoresisten, '08,
dan 08. 0ikatakan monoresisten bila hasil uji kepekaan mendapatkan
resisten terhadap isoniaGid atau ri%ampisin. 9eorang pasien TB anak
dikatakan mengalami '08 bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil
basil '. tuberkulosis yang resisten terhadap isoniaGid dan ri%ampisin,
sedangkan e#tensively drug&resistant /80')&"2 bila hasil uji kepekaan
mendapatkan hasil '08 ditambah resisten terhadap %luorouinolon dan
salah satu obat injeksi lini kedua ( second&line in1ectable agents
B. Diagnosis (B MD" pada anak
/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 46/56
0iperlukan petunjuk kecurigaan klinis yang cermat untuk
mendiagnosis '08 TB pada anak. :aktor-%aktor risiko termasuk riwayat
pengobatan sebelumnya, tidak ada perbaikan dengan pengobatan TB lini
pertama, adanya kontak '08 TB yang telah diketahui, kontak dengan
pasien yang meninggal saat pengobatan TB atau pengobatan TB yang
gagal.
nak tersangka TB '08 akan dilakukan pemeriksaan sesuai
dengan alur pemeriksaan dewasa tersangka TB '08.
lgoritma berikut menunjukkan strategi diagnostik untuk
menentukan %aktor risiko TB '08 pada anak yang terdiagnosis maupun
tersangka TB.
/4
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 47/56
$. Prinsip penatalaksanaan (B MD" pada anak
Prinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk anak sama dengan
paduan terapi dewasa pasien TB '08. *bat-obatan yang dipakai untuk
anak '08 TB juga sama dengan dosis disesuaikan dengan berat badan
pada anak. Bagaimanapun, kebanyakan obat lini kedua tidak child&
friendly.
/2
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 48/56
Prinsip Pad'an pengo*atan (B MD" pada anak%
nak-anak dengan '08 TB harus ditata laksana sesuai dengan
prinsip pengobatan pada dewasa. Hang meliputiD
• Funakan sedikitnya / obat lini kedua yang kemungkinan strain itu
masih sensiti%N satu darinya harus in1ectable, satu %luorokuinolon
(lebih baik kalau generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan
PM harus dilanjutkan• Funakan high&end dosing bila memungkinkan
• 9emua dosis harus diberikan dengan menggunakan 0*T.
• 0urasi pengobatan harus !-$/ bulan
• 9emua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.
• Pemantauan pengobatan TB '08 pada anak sesuai dengan alur
pada dewasa dengan TB '08.
lur Tata &aksana nak yang diobati TB '08 dan +?
/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 49/56
2.=. Pen,ega4an ('*erk'losis Pada Anak
. ;aksinasi B$/ pada Anak
?aksin B<F adalah ;aksin hidup yang dilemahkan yang berasal dari
Mycobacterium bovis. Pemberian ;aksinasi B<F berdasarkan Program
Pengembangan +munisasi diberikan pada bayi #-$ bulan. Pemberian ;aksin
B<F pada bayi C $ bulan harus didahului dengan uji tuberkulin. Petunjuk
pemberian ;aksinasi B<F mengacu pada Pedoman Program Pemberian
+munisasi 1emenkes. 9ecara umum perlindungan ;aksin B<F e%ekti% untuk
mencegah terjadinya TB berat seperti TB milier dan TB meningitis yang sering
didapatkan pada usia muda. 9aat ini ;aksinasi B<F ulang tidak
direkomendasikan karena tidak terbukti memberi perlindungan tambahan.
Perhatian khusus pada pemberian ;aksinasi B<F yaitu D
!. Bayi terlahir dari ibu pasien TB BT positi%
/"
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 50/56
Bayi yang terlahir dari ibu yang terdiagnosis TB BT positi%
pada trimester kehamilan berisiko tertular ibunya melalui placenta,
cairan amnion maupun hematogen. 9edangkan bayi yang terlahir
dari ibu pasien TB BT positi% selama masa neonatal berisiko
tertular ibunya melalui percik renik. Pada kedua kondisi tersebut
bayi sebaiknya dilakukan rujukan
$. Bayi terlahir dari ibu pasien in%eksi +?I+09
Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terbukti in%eksi +?I+09
tidak dianjurkan diberikan imunisasi B<F, bayi sebaiknya dilakukan
rujukan untuk pembuktian apakah bayi sudah terin%eksi +? atau
tidak.
9ejumlah kecil anak-anak (!-$5) mengalami komplikasi
setelah ;aksinasi B<F. 1omplikasi paling sering termasuk abses
lokal, in%eksi bakteri sekunder, adenitis supurati% dan pembentukan
keloid lokal. 1ebanyakan reaksi akan sembuh selama beberapa bulan. Pada beberapa kasus dengan reaksi lokal persisten
dipertimbangkan untuk dilakukan rujukan. Begitu juga pada kasus
dengan imunode%isiensi mungkin memerlukan rujukan.
B. Skrining dan Mana)emen ontak
9krining dan manajemen kontak adalah kegiatan in;estigasi yang
dilakukan secara akti% dan intensi% untuk menemukan $ hal yaitu (!) anak
yang mengalami paparan dari pasien TB BT positi%, dan ($) orang
dewasa yang menjadi sumber penularan bagi anak yang didiagnosis TB.
&atar belakang perlunya +n;estigasi 1ontakD
!. 1onsep in%eksi dan sakit pada TB.
#
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 51/56
$. nak yang kontak erat dengan sumber kasus TB BT positi% sangat
berisiko in%eksi TB dibanding yang tidak kontak yaitu sebesar $/./Q
4".$5.
. Bayi dan anak usia 3 tahun, mempunyai risiko sangat tinggi untuk
berkembangnya sakit TB, terutama pada $ tahun pertama setelah
in%eksi, bahkan pada bayi dapat terjadi sakit TB dalam beberapa
minggu.
/. Pemberian terapi pencegahan pada anak in%eksi TB, sangat
mengurangi kemungkinan berkembangnya sakit TB.
Tujuan utama skrining dan manajemen kontak adalah D
!. 'eningkatkan penemuan kasus melalui deteksi dini dan mengobati
temuan kasus sakit TB.
$. +denti%ikasi kontak pada semua kelompok umur yang asimtomatik TB,
yang berisiko untuk berkembang jadi sakit TB
. 'emberikan terapi pencegahan untuk anak yang terin%eksi TB,
meliputi anak usia 3 tahun dan in%eksi +? pada semua umur.
1asus TB yang memerlukan skrining kontak adalah semua kasus TB
dengan BT positi% dan semua kasus anak yang didiagnosis TB. 9krining
kontak ini dilaksanakan secara sentripetal dan sentri%ugal.
+stilah yang digunakan pada skrining dan manajemen kontak
1asus +ndeks D 1asus yang diidneti%ikasi sebagai kasus TB
bru atau berulang, dapat berupa sumber kasus
dewasa, atau anak sakit TB
9umber 1asus D 1asus TB (biasanya BT sputum positi%)
yang menyebabkan in%eksi atau sakit pada
kontak.
+n;estigasi kontak D Proses sistematis yang ditunjukan untuk
mengidenti%ikasi kasus TB yang belum
terdiagnosis pada sekelompok orang yang
kontak dengan kasus indeks
1ontak erat D idup dan tinggal bersama dalam satu tempat
tinggal dengan sumber kasus (contok ayah,
ibu, pengasuh, dan lain-lain) atau mengalami
!
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 52/56
kontak sering dengan sumber kasus (contoh
guru, sopir, dan lain-lain)
1ontak serumah D 9eseorang yang saat ini tinggal bersama atau
pernah tinggal bersama di satu tempat tinggal
selama satu malam atau lebih atau
seringIbeberapa hari, bersama-sama dengan
kasus indeks selama bulan sebelum
diagnosis atau mulai terapi TB.
Terapi pre;enti% D Pengobatan yang diberikan kepada kontak
yang diidenti%ikasi in%eksi TB. Hang memiliki
riisiko berkembangnya sakit TB setelah
terpapar dengan sumber kasus TB BT
positi%, bertujuan untuk mengurangi kejadian
sakit TB.
Langka4 Pelaksanaan Skrining ontak
7ika 1asus +ndeks adalah dewasa BT positi%
• Tentukan berapa jumlah anak yang kontak dengan kasus indeks,
sesuai dengan de%inisi di atas
• 9etiap anak yang sudah diidenti%ikasi, harus dilakukan e;aluasi
tentang ada atau tidaknya in%eksi dan gejala TB (lihat bab diagnosis)
• 7ika terdapat gejala sugesti% TB, harus die;aluasi untuk
kemungkinan sakit TB (lihat bab diagnosis)
• <atat semua anak yang teridenti%ikasi sebagai kontak TB pada
register TB #!
/e)ala 'tama (B
a. BB turun atau sulit naik
b. 0emam menetap C $ minggu dan atau keringat malam
c. Batuk menetap J minggu, non remitting
d. 6a%su makan tidak ada disertai gagal tumbuh
e. :atiue, kurang bermain, kurang akti%
%. 0iare menetapC $ minggu
$
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 53/56
• 1ontak dengan gejala sugesti% TB harus die;aluasi
menggunakan sistem skoring.• 7ika tidak ada gejala sugesti% TB, maka anak dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengobatan pre;enti%
dengan +soniaGid selama 4 bulan apabila anak berumur 3
tahun.
7ika kasus indeks adalah anak dengan sakit TB
• Tentukan sumber kasus dengan melakukan identi%ikasi terhadap
orang dewasa yang pernah kontak erat dan atau kontak serumah
(sesuai de%inisi di atas) dalam bulan terakhir.
• 7ika dapat diidenti%ikasi, e;aluasi apakah tersangka sumber kasus TB
dewasa tersebut sudah didiagnosis atau telah mendapat terapi TB.
• 7ika belum, pastikan sumber kasus mendapat manajemen yang layak
sesuai pedoman kasus TB dewasa
• +denti%ikasi juga anak lain yang mungkin sudah terpapar dari
tersangka sumber kasus tersebut dan e;aluasi sesuai langkah-langkah
di atas.
<. (atalaksana Pen,ega4an dengan Isonia3id
9ekitar #-4#5 anak yang tinggal dengan pasien TB paru dewasa
dengan BT sputum positi%, akan terin%eksi TB juga. 1ira-kira !#5 dari
jumlah tersebut akan mengalami sakit TB. +n%eksi TB pada anak kecil
berisiko tinggi menjadi TB berat (misalnya TB meningitis atau TB
milier) sehingga diperlukan pemberian kemopro%ilaksis untuk mencegah
terjadinya sakit TB.
$ara pem*erian Isonia3id 'nt'k Pen,ega4an ses'ai dengan ta*el
*erik't%
Umur +? asil pemeriksaan Tata laksana
Balita (=)I(-) +n%eksi laten TB +6 pro%ilaksis
Balita (=)I(-) 1ontak (=), Uji tuberkulin (-) +6 pro%ilaksis
C th (=) +n%eksi laten TB +6 pro%ilaksis
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 54/56
C th (=) 9ehat +6 pro%ilaksis
C th (-) +n%eksi laten TB obser;asi
C th (-) 9ehat *bser;asi
/
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 55/56
BAB III
PENU(UP
.1. esimp'lan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat in%eksi kuman mikobakterium
tuberkulosis yang bersi%at sistemik sehingga bisa mengenai hampir semua
organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi
in%eksi primer.
Penegakan diagnosis TB pada anak berbeda dengan dewasa. Penegakan
pada anak dapat mengunakan sistem skoring TB dan jika score lebih dari 4
dapat didiagnosis TB.
8/15/2019 Refrat TB Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 56/56
DA!(A" PUS(AA
0epkes 8+. $##!. 'encana strategi nasional penggulangan tuberkulosis tahun
,,&,. 7akarta. 0epartemen kesehatan republik indonesia.
0epkes 8+. $##$. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. <etakan ke-.
7akartaD departemen kesehatan republik indonesia.
0epkes 8+. $#!. Petun1uk "eknis Mana1emen "2 nak . 7akarta D 1ementrian
1esehatan 8+
+0+. $#!#. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak indonesia. 7ilid !.
7akarta. +0+.