REFRAT

ANESTESI DALAM OBSTETRI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi

Dokter Bagian Ilmu Anestesi di Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada :

dr. Aryono Hendrasto, MSi, Med, Sp.An

Disusun Oleh :

Yulianti S Arey

20090310141

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA BAGIAN ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Refrat dengan judul :

ANESTESI OBSTETRI

Tanggal : Oktober 2014

Tempat : RSUD Setjonegoro Wonosobo

Oleh :

Yulianti S Arey

20090310141

Disahkan oleh :

Dokter Pembimbing

dr. Aryono Hendrasto, MSi, Med, Sp.An

2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas

segala limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat

menyelesaikan tugas Refrat untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian

akhir program pendidikan profesi di bagian Ilmu Anestesi dengan judul :

ANESTESI DALAM OBSTETRI

Penulisan Refrat ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh

karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih

kepada:

1. dr. Aryono Hendrasto, MSi, Med, Sp.An selaku dokter pembimbing dan

dokter spesialis Anestesi RSUD Wonosobo.

2. dr. Totok, Sp.An selaku dokter spesialis Anestesi RSUD Wonosobo.

3. Perawat Instalasi Bedah Sentral dan perawat seluruh bangsal RSUD

Wonosobo

4. Teman-teman koass serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo yang telah

membantu penulis dalam menyusun tugas ini.

Dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari bahwa masih

memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi

kesempurnaan penyusunan refrat di masa yang akan datang. Semoga dapat

menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Wonosobo, September 2014

Lenny Sukmawati

3

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN...................................................................................................ii

KATA PENGANTAR..............................................................................................................iii

DAFTAR ISI.............................................................................................................................iv

BAB I.........................................................................................................................................1

PENDAHULUAN..................................................................................................................5

BAB II........................................................................................................................................7

TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................................7

A. Komposisi dan distribusi cairan tubuh...........................................................................9

B. Proses pergerakan cairan tubuh....................................................................................12

C. Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal............................13

D. Jenis Cairan..................................................................................................................20

E. Terapi Cairan................................................................................................................26

F. Nutrisi Parenteral..........................................................................................................32

BAB III.....................................................................................................................................38

KESIMPULAN....................................................................................................................38

DAFTAR PUSTAKA:.............................................................................................................39

4

BAB I

PENDAHULUAN

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu

interior dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau

koloid (plasma ekspander) secara intravena.

Sekitar dua pertiga dari berat badan kita adalah cairan, terdiri dari air dan

ion atau senyawa yang larut di dalamnya. Cairan ini berfungsi untuk mengatur

suhu tubuh dan membantu proses percernaan. Air merupakan konstituen terbesar

dalam tubuh manusia. Persentase nya dapat berubah tergantung pada umur, jenis

kelamin, dan derajat obesitas seseorang. Seiring dengan pertumbuhan seseorang

persentase jumlah cairan tubuh terhadap berat badan berangsur-angsur turun. Pada

laki-laki dewasa berkisar antara 50 – 60 persen berat badan, sedangkan pada

wanita dewasa sekitar 50 persen berat badan.

Kecepatan pergantian air di dalam tubuh cukup tinggi, sehingga

perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh dapat dengan mudah terjadi. Bila

seseorang mengalami muntah atau diare maka akan terjadi penurunan cairan

tubuh yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan fisiologis yang berat.

Demikian pula bila seseorang melakukan aktivitas yang berat, seperti bekerja atau

berolah raga yang banyak menguras tenaga maka akan terjadi penurunan cairan

tubuh. Hal inilah yang mengakibatkan rasa haus sehingga menimbulkan rasa ingin

minum.

Zat-zat yang terkandung dalam cairan tubuh antara lain adalah air,

elektrolit, trace element, vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein,

karbohidrat, dan lemak. Dengan makan dan minum maka tubuh kita akan

tercukupi akan kebutuhan nutrient-nutrien tersebut. Air dan elektrolit yang masuk

ke dalam tubuh akan dikeluarkan dalam waktu 24 jam dengan jumlah yang kira-

kira sama melalui urin, feses, keringat, dan pernafasan. Tubuh kita memiliki

kemampuan untuk mempertahankan atau memelihara keseimbangan ini yang

dikenal dengan homeostasis. Selain itu dalam keadaan tertentu, terapi cairan dapat

5

digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara

rutin atau untuk menjaga keseimbangan asam-basa.

Dengan demikian, secara garis besar tujuan dari terapi cairan adalah :

1.Mengatur keseimbangan air dan elektrolit tubuh

2.Dukungan nutrisi

3.Akses intravena

4.Mengatasi syok

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Tindakan anesthesia atau analgesia regional anestesi pada pasien obstetric

sering diperlukan untuk persalinan tanpa nyeri, ekstraksi vakum dan cunam, versi

dalam atau luar, bedah sesar, atau tindakan penyulit persalinan yang lainnya.

Teknik yang aman tergantung pada pengalaman dan kemahiran yang dikuasai

oleh anestetis. Disamping itu, perlu diperkirakan komplikasi yang mungkin terjadi

dan sejauh mana teknik ini dapat menimbulkan efek samping pada janin yang

akan dilahirkan

B. Faktor yang menyebabkan asfiksia atau mendepresi janin

Pada umumnya kesejahteraan bayi baru lahirrendah sering

bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membrane semipermeabel

(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan  berkadar

lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler  permeable

terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama.

Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun

tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Tekanan osmotik plasma darah

ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut

isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan

osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut

hipertonik.

Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan

bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan

hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-

pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan

hidrostatik.

Pompa Natrium Kalium

7

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa

ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion

kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk

mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

C. Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah

oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya

cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal. Pada keadaan normal,

seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam

bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata-rata 250 ml

dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak

disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru. Kepustakaan lain

menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat,

protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap

hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-1000

ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500

ml tiap hari, 40-80 ml per  jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk

pediatrik), kulit (insensible loss) sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata

orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam

yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di

atas 37 derajat celcius dan  sensible loss yang banyaknya tergantung dari

tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru- paru (sekitar 400 ml tiap hari

dari insensible loss), traktus gastrointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat

meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus

gastrointestinal), third-space loses.

8

Gambar 4. Insensible loss

Dengan perhitungan yang lebih akurat lagi dapat dicari

Volume urin normal : 0,5-1 cc/kg/jam

Air metabolisme : Dewasa : 5 cc/kg/hari, anak 12-14 th : 5-6 cc/kg/hari, 7-11 th :

6-7 cc/kg/hari, balita : 8 cc/kg/hari

Insensible water loss IWL : Dewasa : 15 cc/kg/hari, Anak : 30-usia(th) cc/kg hari.

Jika ada kenaikan suhu : IWL + 200

Kebutuhan air dan elektrolit per hari

Pada orang dewasa :

- Air : 30-40 ml/kg/hr atau 2 ml/kg/jam atau (60 ml + 1 ml/kg setiap diatas 20

kg)/jam

-Kenaikan 1 derajat celcius ditambah 10-15%

Kebutuhan homeostatis Kalium : 20-30 mEq/kg/hr  

Na : 2 mEq/kg/hr

K : 1 mEq/kg/hr

Pada anak dan bayi :

 Air : 0-10 kg : 4 ml/kg/jam (100 ml/kg/hr)

10-20 kg : (40 ml + 2 ml/kg setiap kg diatas 10 kg)/jam (1000 ml + 50 ml/kg

diatas 10 kg)/hr

>20 kg : (60 ml + 1 ml/kg setiap kg diatas 20 kg)/jam (1500 ml + 20 ml/kg diatas

20 kg)/hr  

Na : 2 Meq/kg/hr

K : 2 Meq/kg/hr

9

Faktor-faktor modifikasi kebutuhan cairan

Kebutuhan ekstra / meningkat pada :

 -Demam ( 12% tiap kenaikan suhu 1C )

-Hiperventilasi

-Suhu lingkungan tinggi

-Aktivitas ekstrim

-Setiap kehilangan abnormal ( ex: diare, poliuri, dll )

Kebutuhan menurun pada :

-Hipotermi ( 12% tiap penurunan suhu 1C )

-Kelembaban sangat tinggi

-Oligouri atau anuria

-Aktivitas menurun / tidak beraktivitas

-Retensi cairan ( ex: gagal jantung, gagal ginjal, dll )

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh

yang  paling umum terjadi pada pasien bedah. Penyebab paling umum adalah

kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare

dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada

cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan

luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda

gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang

lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisit volume cairan ekstraselular yang

berat terjadi.

* Dehidrasi

Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari

natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau

hipernatremik (>150 mEq/L).

10

Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%),

sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama

dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium

besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen

ekstravaskular. Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan

cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan

hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak

dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di

kompartemen intravaskular  berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga

menyebabkan penurunan volume intravaskular. Dehidrasi hipertonis

(hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih

sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi

kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena

kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular  berpindah ke kompartemen

intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular

Gambar 5. Derajad dehidrasi

Terapi untuk dehidrasi (rehidrasi) dilakukan dengan mempertimbangkan

kebutuhan cairan untuk rumatan, defisit cairan dan kehilangan cairan yang sedang

berlangsung. Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit

cairan, cairan rumatan yang diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang

berlangsung disesuaikan .

Cara rehidrasi :

1. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel 4 di atas), banyak cairan yang diberikan

(D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc

11

2. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24

jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak)

Pemberian cairan

o 6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M (menurut Guillot)

o 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M (menurut Guillot)  

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat

iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan

air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosa yang menyebabkan

kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada

GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif. Kelebihan cairan intaseluler dapat

terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang

2.Perubahan konsentrasi

- Hiponatremia

Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental,

letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L

maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh

euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal,

diare, muntah, third space losse, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis).

Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl

3% sebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg. Koreksi

hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahan-lahan,

sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum

yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

 Na= (Na1 –  Na0) x TBW  

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)

 Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan  

Na0 = Na serum yang aktual

TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

12

- Hipernatremia

Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan

mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh

kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat

berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini

adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x

BB x 0,6}: 140.

- Hipokalemia

Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut

kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar

total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung,

perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural,

kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat

berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infus

potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau

infus  potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk

hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang

hebat). Rumus untuk menghitung defisit kalium :

K = (K1 –  K0) x BB / 3

K = kalium yang dibutuhkan

K1 = serum kalium yang diinginkan

K0 = serum kalium yang terukur

BB = berat badan (kg)

- Hiperkalemia

Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi

renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor,

siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf

pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik,

perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium

klorida 10% dalam 10 menit, sodium  bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit,

atau diuretik, hemodialisis.

13

3. Perubahan komposisi

- Asidosis respiratorik

(pH< 7,35 dan PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan

retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien

bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk

obstruksi jalan nafas, atelektasis,  pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi

abdomen atas, distensi abdomen dan  penggunaan narkose yang berlebihan.

Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi

endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila  perlu. Perhatian yang ketat terhadap

higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

-Alkalosis respiratorik

(pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg) Kondisi ini disebabkan ketakutan,

nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut,

konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari

penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang

mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia,  penggunaan yang tepat dari

ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

- Asidosis metabolik

(pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L) Kondisi ini disebabkan oleh retensi

atau penambahan asam atau kehilangan  bikarbonat. Penyebab yang paling umum

termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis

laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah  peningkatan ventilasi dan depresi

PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan,

aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan

terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi  bikarbonat hanya

diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi

alkalosis respirasi digunakan.

- Alkalosis metabolik

(pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari

kehilangan asam atau penambahan  bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia.

Masalah yang umum terjadi pada pasien  bedah adalah hipokloremik, hipokalemik

14

akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida

isotonik dan penggantian kekurangan  potasium. Koreksi alkalosis harus gradual

selama perode 24 jam dengan pengukuran  pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang

sering.

D. Jenis Cairan

Cairan Kristaloid

  Merupakan larutan dengan air (aqueous) yang terdiri dari molekul-molekul

kecil yang dapat menembus membran kapiler dengan mudah. Biasanya volume

pemberian lebih besar, onset lebih cepat, durasinya singkat, efek samping lebih

sedikit dan harga lebih murah. Yang termasuk cairan kristaloid antara lain salin

(salin 0,9%, ringer laktat, ringer asetat), glukosa (D5%, D10%, D20%), serta

sodium bikarbonat. Masing-masing jenis memiliki kegunaan tersendiri, dimana

salin biasa digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh sehari-hari dan

saat kegawat daruratan, sedangkan glukosa biasa digunakan pada penanganan

kasus hipoglikemia, serta sodium  bikarbonat yang merupakan terapi pilihan pada

kasus asidosis metabolik dan alkalinisasi urin. Mekanisme secara umum larutan

kristaloid menembus membran kapiler dari kompartemen intravaskuler ke

kompartemen interstisial, kemudian didistribusikan ke semua kompartemen ekstra

vaskuler. Hanya 25% dari jumlah  pemberian awal yang tetap berada

intravaskuler, sehingga penggunaannya membutuhkan volume 3-4 kali dari

volume plasma yang hilang. Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi

sejumlah cairan kedalam pembuluh darah dengan segera dan efektif untuk pasien

yang membutuhkan cairan segera. Cairan kristaloid bersifat mudah keluar dari

intravaskuler, terutama pada kasus dimana terjadi peningkatan resistensi kapiler

seperti pada sepsis. Pada kondisi tersebut, penting untuk dipikirkan penggantian

cairan yang memiliki molekul lebih  besar, yaitu jenis koloid.

1. Normal Saline

  Komposisi (mmol/l) : Na = 154, Cl = 154. Kemasan : 100, 250, 500, 1000

ml. Indikasi :

Resusitasi

15

Pada kondisi kritis, sel-sel endotelium pembuluh darah bocor, diikuti oleh

keluarnya molekul protein besar ke kompartemen interstisial, diikuti air dan

elektrolit yang bergerak ke intertisial karena gradien osmosis. Plasma expander

berguna untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang pada intravaskuler.

Diare

Kondisi diare menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah banyak,

cairan  NaCl digunakan untuk mengganti cairan yang hilang tersebut

Luka Bakar

Manifestasi luka bakar adalah syok hipovolemik, dimana terjadi

kehilangan  protein plasma atau cairan ekstraseluler dalam jumlah besar dari

permukaan tubuh yang terbakar. Untuk mempertahankan cairan dan elektrolit

dapat digunakan cairan  NaCl, ringer laktat, atau dekstrosa.

Gagal Ginjal Akut

Penurunan fungsi ginjal akut mengakibatkan kegagalan ginjal menjaga

homeostasis tubuh. Keadaan ini juga meningkatkan metabolit nitrogen yaitu

ureum dan kreatinin serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Pemberian normal saline dan glukosa menjaga cairan ekstra seluler dan elektrolit.

Kontraindikasi : hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan

dengan  pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer

dan edema  paru.

Adverse Reaction : edema jaringan pada penggunaan volume besar (biasanya

paru- paru), penggunaan dalam jumlah besar menyebabkan akumulasi natrium.

2. Ringer Laktat (RL)

  Komposisi (mmol/100ml) : Na = 130-140, K = 4-5, Ca = 2-3, Cl = 109-

110, Basa = 28-30 mEq/l. Kemasan : 500, 1000 ml.

Cara Kerja Obat : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah

komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang

dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma

darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di

plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi

untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk

16

menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk

syok perdarahan.

Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan

syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan

hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan

asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Kontraindikasi : hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.

 Adverse Reaction : edema jaringan pada penggunaan volume yang besar,

biasanya  paru-paru.

Peringatan dan Perhatian : ” Not for use in the treatment of lactic acidosis”. Hati

-hati  pemberian pada penderita edema perifer pulmoner, heart failure/impaired

renal  function & pre-eklamsia.

3. Dekstrosa

  Komposisi : glukosa = 50 gr/l (5%), 100 gr/l (10%), 200 gr/l (20%).

Kemasan : 100, 250, 500 ml.

Indikasi : sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta untuk keperluan

hidrasi selama dan sesudah operasi. Diberikan pada keadaan oliguria ringan

sampai sedang (kadar kreatinin kurang dari 25 mg/100ml)

Kontraindikasi : Hiperglikemia.

Adverse Reaction : Injeksi glukosa hipertonik dengan pH rendah dapat

menyebabkan iritasi pada pembuluh darah dan tromboflebitis.

4. Ringer Asetat (RA)

  Larutan ini merupakan salah satu cairan kristaloid yang cukup banyak

diteliti. Larutan RA berbeda dari RL (Ringer Laktat) dimana laktat terutama

dimetabolisme di hati, sementara asetat dimetabolisme terutama di otot. Sebagai

cairan kristaloid isotonik yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan

plasma, RA dan RL efektif sebagai terapi resusitasi pasien dengan dehidrasi berat

dan syok, terlebih pada kondisi yang disertai asidosis. Metabolisme asetat juga

didapatkan lebih cepat 3-4 kali dibanding laktat. Dengan profil seperti ini, RA

memiliki manfaat-manfaat tambahan  pada dehidrasi dengan kehilangan

bikarbonat masif yang terjadi pada diare. Penggunaan Ringer Asetat sebagai

17

cairan resusitasi sudah seharusnya diberikan pada  pasien dengan gangguan fungsi

hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Hal ini dikarenakan adanya laktat

dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi

dalam hati menjadi bikarbonat. Ringer Asetat telah tersedia luas di berbagai

negara. Cairan ini terutama diindikasikan sebagai pengganti kehilangan cairan

akut (resusitasi), misalnya pada diare, DBD, luka bakar/syok hemoragik;

pengganti cairan selama prosedur operasi; loading  cairan saat induksi anestesi

regional;  priming solution pada tindakan pintas kardiopulmonal; dan juga

diindikasikan pada stroke akut dengan komplikasi dehidrasi. Hasil studi juga

memperlihatkan RA dapat mempertahankan suhu tubuh lebih baik dibanding RL

secara signifikan pada menit ke 5, 50, 55, dan 65, tanpa menimbulkan perbedaan

yang signifikan pada parameter-parameter hemodinamik (denyut jantung dan

tekanan darah sistolik-diastolik).

Cairan Koloid

  Merupakan larutan yang terdiri dari molekul-molekul besar yang sulit

menembus membran kapiler, digunakan untuk mengganti cairan intravaskuler.

Umumnya pemberian lebih kecil, onsetnya lambat, durasinya lebih panjang, efek

samping lebih banyak, dan lebih mahal. Mekanisme secara umum memiliki sifat

seperti protein plasma sehingga cenderung tidak keluar dari membran kapiler dan

tetap berada dalam pembuluh darah, bersifat hipertonik dan dapat menarik cairan

dari  pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaannya membutuhkan volume

yang sama dengan jumlah volume plasma yang hilang. Digunakan untuk menjaga

dan meningkatkan tekanan osmose plasma.

1. Albumin

  Komposisi : Albumin yang tersedia untuk keperluan klinis adalah protein

69-kDa yang dimurnikan dari plasma manusia (contoh: albumin 5%). Albumin

merupakan koloid alami dan lebih menguntungkan karena : volume yang

dibutuhkan lebih kecil, efek koagulopati lebih rendah, resiko akumulasi di dalam

jaringan pada penggunaan jangka lama yang lebih kecil dibandingkan starches

dan resiko terjadinya anafilaksis lebih kecil.

18

Indikasi :

Pengganti volume plasma atau protein pada keadaan syok hipovolemia,

hipoalbuminemia, atau hipoproteinemia, operasi, trauma, cardiopulmonary

bypass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancretitis, mediasinitis, selulitis

luas dan luka bakar.

Pengganti volume plasma pada ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome).

Pasien dengan hipoproteinemia dan ARDS diterapi dengan albumin dan

furosemid yang dapat memberikan efek diuresis yang signifikan serta penurunan

berat badan secara bersamaan.

Hipoalbuminemia yang merupakan manifestasi dari keadaan malnutrisi,

kebakaran, operasi besar, infeksi (sepsis syok), berbagai macam kondisi inflamasi,

dan ekskresi renal berlebih. Pada  spontaneus bacterial peritonitis(SBP) yang

merupakan komplikasi dari sirosis. Sirosis memacu terjadinya asites/penumpukan

cairan yang merupakan media pertumbuhan yang baik bagi bakteri. Terapi

antibiotik adalah pilihan utama, sedangkan penggunaan albumin pada terapi

tersebut dapat mengurangi resiko renal impairment  dan kematian. Adanya bakteri

dalam darah dapat menyebabkan terjadinya multi organ dysfunction syndrome

(MODS), yaitu sindroma kerusakan organ-organ tubuh yang timbul akibat infeksi

langsung dari bakteri.

Kontraindikasi : gagal jantung, anemia berat.

Produk : Plasbumin 20, Plasbumin 25.

2. HES (Hydroxyetyl Starches)

  Komposisi : Starches tersusun atas 2 tipe polimer glukosa, yaitu amilosa

dan amilopektin.

Indikasi : Penggunaan HES pada resusitasi post trauma dapat menurunkan

permeabilitas pembuluh darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran

kapiler.

Kontraindikasi :

Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan setelah operasi,

hal ini terjadi karena HES berefek antikoagulan pada dosis moderat (>20 ml/kg).

Sepsis, karena dapat meningkatkan resiko acute renal failure (ARF). Penggunaan

19

HES pada sepsis masih terdapat perdebatan. Muncul spekulasi tentang

penggunaan HES pada kasus sepsis, dimana suatu  penelitian menyatakan bahwa

HES dapat digunakan pada pasien sepsis karena :

Tingkat efikasi koloid lebih tinggi dibandingkan kristaloid, disamping itu HES

tetap bisa digunakan untuk menambah volume plasma meskipun terjadi kenaikan

permeabilitas. Pada syok hipovolemia diperoleh innvestigasi bahwa HES dan

albumin menunjukkan manifestasi edema paru yang lebih kecil dibandingkan

kristaloid.

HES juga mempunyai kemampuan farmakologi yang sangat menguntungkan

pada kondisi sepsis yaitu menekan laju sirkulasi dengan menghambat adesi

molekuler. Sementara itu pada penelitian yang lain, disimpulkan HES tidak boleh

digunakan  pada sepsis karena :Edema paru tetap terjadi baik setelah penggunaan

kristaloid maupun koloid (HES), yang manifestasinya menyebabkan kerusakan

alveoli. HES tidak dapat meningkatkan sirkulasi splanchnic dibandingkan dengan

gelatin pada pasien sepsis dengan hipovolemia. HES mempunyai resiko lebih

tinggi menimbulkan gangguan koagulasi, ARF,  pruritus, dan liver failure

Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan kondisi iskemik reperfusi (contoh:

transplantasi ginjal). Resiko nefrotoksik pada HES dua kali lebih tinggi

dibandingkan dengan gelatin pada pasien dengan sepsis.

 Adverse reaction : HES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo endotelial jika

digunakan dalam jangka waktu yang lama, sehingga dapat menimbulkan pruritus.

Contoh : HAES steril, Expafusin.

3. Dextran

  Komposisi : dextran tersusun dari polimer glukosa hasil sintesis dari

bakteri Leuconostoc mesenteroides, yang ditumbuhkan pada media sukrosa.

Indikasi :

Penambah volume plasma pada kondisi trauma, syok sepsis, iskemia miokard,

iskemia cerebral, dan penyakit vaskuler perifer

Mempunyai efek anti trombus, mekanismenya adalah dengan menurunkan

viskositas darah, dan menghambat agregasi platelet. Pada suatu penelitian

dikemukakan bahwa dextran-40 mempunyai efek anti trombus paling poten  jika

20

dibandingkan dengan gelatin dan HES. Kontraidikasi : pasien dengan tanda-tanda

kerusakan hemostatik (trombositopenia, hipofibrinogenemia), tanda-tanda gagal

jantung, gangguan ginjal dengan oliguria atau anuria yang parah.

 Adverse Reaction : Dextran dapat menyebabkan syok anafilaksis, dextran juga

sering dilaporkan dapat menyebabkan gagal ginjal akibat akumulasi molekul-

molekul dextran pada tubulus renal. Pada dosis tinggi, dextran menimbulkan efek

pendarahan yang signifikan. Contoh : hibiron, isotic tearin, tears naturale II,

plasmafusin.

4. Gelatin

  Komposisi : Gelatin diambil dari hidrolisis kolagen bovine.

Indikasi : Penambah volume plasma dan mempunyai efek antikoagulan, Pada

sebuah penelitian invitro dengan tromboelastropgraphy diketahui bahwa gelatin

memiliki efek antikoagulan, namun lebih kecil dibandingkan HES. Kontraindikasi

: haemacel tersusun atas sejumlah besar kalsium, sehingga harus dihindari pada

keadaan hiperkalsemia.

Adverse reaction : dapat menyebabkan reaksi anafilaksis. Pada penelitian dengan

20.000 pasien, dilaporkan bahwa gelatin mempunyai resiko anafilaksis yang

tinggi  bila dibandingkan dengan starches

E. Terapi Cairan

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh

dalam  batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid

(plasma ekspander) secara intravena. Terapi cairan berfungsi untuk mengganti

defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan

rutin saat  pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan

yang pindah ke rongga ketiga.

Penatalaksanaan Terapi

1.Cairan Pra Bedah

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi

anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi

akut.Penilaian status cairan ini didapat dari :

21

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencingterakhir,

jumlah dan warnya.

Pemeriksaan fisik : Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tandaobyektif dari

status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit,abdomen, mata dan

mukosa.

Laboratorium :meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit,hemoglobin dan

protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya

meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara

serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2%

BB(1500 ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi

cepatdan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock

cardiosirkulasi,terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan

penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika

kehilangan cairan 15% BB atau lebih.Cairan preoperatif diberikan dalam

bentuk cairan pemeliharaan, padadewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml

ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. Pada anak-anak 4

ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kguntuk 10 kgBB II, dan ditambah

1 ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap keadaan

umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasitercapai ialah dengan adanya

produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.

2.Cairan Selama Pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan

dan penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama

operasi. Berdasarkan beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada

trauma ringan, sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma ringan

diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4ml/kg BB/jam

sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti akibat trauma

22

pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg

BB/jam.Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk

trauma pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat

6ml/kgBB/jam.Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur

pembedahandan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang

terjadiselama pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan

adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka

operasi,kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa

digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah

darah didalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan

kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100– 150 ml darah, sedangkan

untuk kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih

1 gram dianggap sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat

juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.Pada

perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan kristaloid

atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan ini

perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk

mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman,

yaitu Hb 7  –  10 g/dl atau Hct 21  –  30%. 20 – 25% pada individu sehat atau

anemia kronis.Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah

berdasarkan nilai hematokrit dan EBV.

EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB

dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB.

Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30%

dapat dihitung sebagai berikut :

Estimated Blood Volume

Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)

Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)

Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop – 

RBVC30%)

23

Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3Transfusi dilakukan jika

perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.

Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai

penggantiancairan akibat perdarahan adalah sebagai berikut :Berdasar berat-

ringannya perdarahan :

Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti

dengan cairan elektrolit.

Perdarahan sedang, perdarahan 10 –  20% EBV, 15– 30%, dapat diganti

dengan cairan kristaloid dan koloid.

Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan

transfusi darah

Gambar 6. Kebutuhan cairan basal

3. Cairan Paska Bedah

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi

Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan

lambung,febris).

Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.

Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan. Nutrisi parenteral

bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak termasuk

unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dantrace element. Pemberian kalori

sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2– 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini

24

penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama

sekali akan kehilangan protein 75 – 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan

edema jaringan,infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym

pencernaanyang menyulitkan proses realimentasi

Terapi Cairan Resusitasi

Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus

NormalSaline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20

ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 l dalam 10

menit.Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan

sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik.

Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose

(dextran 40,dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin).

Jika syok terjadi :

oBerikan segera oksigen

oBerikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS

oJika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

Terapi Cairan Rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan

nutrisi.Diberikan dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus

4:2:1,yaitu:

4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama

2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua

1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan.

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan

karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan

elektrolit yang juga mengendung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran

+saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang

mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit

cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose

25

tidak  berperan dalam hipovolemik. Pada pembedahan akan menyebabkan cairan

pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya

tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar misalnya laparotomi

4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil misalnya debridement,FAM

Terapi Cairan Intraoperatif 

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung

berdasarkankebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat

pembedahan. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu:

6-8 ml/kg untuk bedah besar 

 4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah

dapatmenjamin tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor,

dengan produksi urin mencapai 0,5-1 ml/kgBB/jam.

Pemberian cairan saat operasi berlangsung:

a. pemberian cairan pada jam pertama operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan

intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa) 

b. pemberian cairan pada jam kedua operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan

intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan

intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

d.Pemberian cairan pada jam keempat operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan

intraoperasi)

26

Gambar 7. Bagan terapi cairan

F. dukungan nutrisi parenteral

Via jalur vena sentral

Infus larutan TPN hampir selalu dilakukan lewat jalur vena sentral. Ini

karena larutanTPN sangat hipertonik dan membutuhkan vena dengan aliran

cepat guna pencairan larutan secepat mungkin saat masuk ke dalam tubuh.

Via jalur vena perifer

TPN perifer sering digunakan karena menghindari komplikasi dari

penggunaan jalur vena sentral. Meliputi infus larutan TPN melalui cannula

(atau via periferal long cannuladimana ujungnya berakhir di lengan atas

dengan aliran darah yang lebih cepat). Sayangnya,larutan standar TPN tidak

dapat dipakai melalui jalur perifer karena hyperosmolaritas.Osmolaritas darah

berkisar 300 mOsm. Larutan yang dipakai lewat perifer harus

mempunyaiosmolaritas maximum kira-kira 700-800 mOsm. Pemasangan

infus lewat perifer hanya dapat bertahan maximum 7-14 hari sebelum terjadi

thromboplebitis dan tempat pemasangan infusharus diganti. Lama pemberian

TPN perifer tergantung pada jumlah vena-vena yang terdapatdi extremitas

atas. Larutan yang dipakai untuk penggunaan perifer selalu berupa

larutanThree-in-one. Hal ini karena campuran larutan tersebut mempunyai

kadar osmolaritas yanglebih rendah dari larutan dextrosa murni (lihat

penjelasan di bawah pada bagian all-in-onesolution). Meskipun demikian,

jumlah kalori yang dapat dimasukan melalui perifer hanyasebatas 1500

27

cal/hari. Jika pasien membutuhkan lebih banyak kalori, TPN harus

diberikanmelalui jalur sentral.

Larutan parenteral

Larutan Dextrosa Hypertonik 

Larutan Dextrosa Hypertonik adalah larutan awal yang digunakan untuk

TPN (20%-50%). Harus di infus melalui jalur sentral vena besar, high-flow untuk

menghindari thrombophlebitis. Sekarang baru disadari bahwa, pemenuhan semua

kalori hanya dengan glukosa adalah tidak menguntungkan:1.Pasien akan

mengalami defesiensi asam lemak esensial dalam beberapa minggu,tanpa infus

lipid.2.Terjadi degenerasi lemak di hati, karena synthesis lipid lokal kurang

dikeluarkandan kurang termobilisasi.Pasien-pasien dengan stress berat

(politrauma, sepsis, luka bakar, dll), tubuh akan berubah dari metabolisme glukosa

menjadi metabolisme lemak. Tubuh gagal untuk menggunakan dextrosa walaupun

dengan kadar glukosa darah yang tinggi, tetapi menggunakan keton-bodies untuk

menghasilkan kalori. Hal ini terjadi dalam 24 jam setela hmuncul kondisi stress.

Larutan Lipid (lemak)

Lemak menghasilkan 9 kalori/gram (dextrosa 4 kal/gr). Keuntungan tambahan

darilarutan lemak adalah isotonos, sehingga dapat di infus lewat perifer. Lemak

sangatdibutuhkan oleh pasien-pasien yang mengalami stress, yang akan lebih

memetabolisme lemak daripada glukosa selama stress phase. Tambahan lagi,

larutan lemak mengandung asam lemak esensial – acid Arachidonic, acid

Linolenic, dan acid Linoleic – meskipun kandungannya sangat kecil. Seperti telah

dijelaskan di atas, infus larutan lemak juga mengurangi insiden terjadinnya

degenerasi lemak di hati.Efek sampingnya, lemak menyebabkan immunosupresi.

Konsentrasi tinggi dari asam lemak yang tidak termetabolisme akan menyebabkan

peningkatan prostaglandine immuno supresive (E2 series). Hal ini dapat dikurangi

dengan pemberian MCT yang dapatdimetabolisme dengan cepat. Lemak dengan

konsentrasi yang tinggi secara langsung bersifat hepatotoxik ( diatas dosis terapi),

tapi toxisitas yang ada jarang diperhatikan belakangan ini.Beberapa pasien yang

alergi terhadap telur mungkin bereaksi terhadap emulsi lemak yangmengandung

28

komponen Lacithin telur dan kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi

anaphylaxis. Larutan lemak untuk TPN berupa emulsi (minyak-dalam-air) yang

stabil tapi tidak dapat bertahan dengan beberapa zat tambahan. Penambahan

dextrosa konsentrasi tinggi atau larutan acidic/obat-obatan dapat merusak emulsi

ini, lemak akan membentuk lapisan pemisah. Infus dengan larutan yang telah

terurai ini dapat berakibat fatal. Meskipun halseperti ini jarang ditemukan, tetapi

tetap harus diperhatikan bila mencampur emulsi lemak dengan larutan lain.

Larutan asam amino

Larutan ini harus dibedakan dari larutan protein tersedia lainnya misalnya

Albumin atau Plasma. Larutan Albumin dan Plasma mengandung molekul protein

yang lebih besar yang akan dipecah menjadi asam amino sebelum digunakan

untuk menyusun komposisi protein baru. Sebaliknyaa asam amino sederhana

dapat digunakan secara langsung untuk menyusun komposisi protein baru. Lagi

pula larutan ini tidak menimbulkan resiko transmisi infeksi seperti pada larutan

Albumin atau Plasma. Albumin dan Plasma tidak berperan dalamhal nutrisi hanya

larutan murni asam amino yang digunakan. Asam amino jika dioxidasi

menghasikan 4 kal/gr. Walaupun demikian larutan ini, harus dilindungi dari

oxidasi yang tidak perlu dan harus murni digunakan untuk penyusunan protein.

Hal ini dapat dicapaidengan menyediakan sejumlah substrat energy yang adekuat

secara bersamaan (dextrose,lemak). Untuk itu, sebelum infus asam amino

diberikan, ketersediaan kalori yang adekuat harus dipastikan dulu.Tersedia

beberapa larutan asam amino khusus. Pada pasien-pasien dengan penyakithati

lebih baik menggunakan asam amino Branched-chain. Larutan asam amino

yangdiperkaya dengan Glutamine terbukti meningkatkan survivalitas pada pasien-

pasien denganstress. Arginine memperbaiki fungsi immune. Larutan asam amino

yang diperkaya denganasam amino esensial terbukti bermanfaat pada pasien-

pasien dengan gagal ginjal.Asam amino biasanya tersedia dalam larutan 10%. Ini

terlalu hyperosmolar untuk  penggunaan perifer. Tersedia larutan 5% yang dapat

29

digunakan secara perifer untuk  beberapa hari. Asam amino tidak mempunyai efek

samping yang berat. Meskipun demikianasam amino dosis tinggi harus dihindari

pada Encephalopathy hepatis.

Komponen lainnya

Multivitamin (MVI) dan Trace Elemen

Kebanyakan pasien telah mengalami defesiensi vitamin dan trace elemen

saat diberikan TPN, sehingga harus diberikan suplemen sesegera mungkin.

Larutan MVI danTrace Elemen keduanya relatif tidak stabil bila dicampur dan

tidak tersedia dalam komposisilarutan TPN siap pakai serta digunakan hanya

sebelum larutan yang lain diberikan. TraceElemen oral dapat diberikan jika pasien

mampu untuk intake oral walaupun dengan jumlahyang sangat sedikit.

Zat-zat additive lainnya

Pada pasien-pasien diabetes cenderung terjadi hyperglicaemi karena

penggunaan larutan hypertonis dengan volume yang besar. Bahkan pasien-pasien

non-diabetes harus memerlukan insulin jika terdapat glycosuria selama infus

dextrosa hypertonis (glycosuriaurine harus di cek secara berkala). Suplemen

Calcium diberikan secara khusus karena merusak larutan TPN dan jika

dibutuhkan diberikan lewat jalur vena lainnya. Jika bercampur dengan larutan

TPN, calcium dapat menyebabkan presipitasi dari setiap phosphate inorganik

dalam larutan tersebut dan infus seperti ini sangat berbahaya. Dengan

adanyalemak dalam larutan TPN akan mengganggu perkiraan presipitasi yang

terjadi. Larutan-larutan TPN khusus yang mengandung phophate organik yang

tidak dapat terpresipitasi juga mengandung calcium.Heparin kadang-kadang juga

ditambahkan pada larutan all-in-one dengan kadar yangkecil untuk mengurangi

terjadinya thrombophlebitis dan thrombosis vena. Juga memperlancar

metabolisme lemak.

Larutan All-in one

30

Larutan-larutan all-in-one (juga disebut dengan larutan Three-in-one)

merupakan pengembangan terapi TPN yang paling besar saat ini. Larutan asam

amino, larutan dextrosa hypertonik dan emulsi lemak dicampur didalam satu

komposisi dan diberikan sebagai infus.Keuntungan dari jenis ini adalah:

1.Mengurangi resiko infeksi. Setiap penggantian botol infus di bangsal

membawaresiko infeksi melalui jalur sentral. Dengan penambahan semua larutan

ke dalam satuwadah yang aseptik akan mengurangi jumlah penggantian infus

menjadi sekali sehari,mengurangi angka kejadian infeksi.

2. Larutan yang diberikan menjadi lebih cair. Dengan penambahan larutan asam

aminodan larutan lemak akan melarutkan larutan dextrosa dan sebaliknya.

Sehingga 250 gr glukosa (rata-rata kebutuhan perhari) dapat diberikan seperti

halnya 1000 ml dextrosa25% atau seperti halnya .500 ml dextrosa 10%. 2.500 ml

larutan, pada contoh ini,dapat dicapai dengan mencampurkan 1000 ml dextrosa

25% dengan 500 ml larutanlemak, 500 ml larutan asam amino dan 500 ml normal

saline. Ini akan melarutkandextrosa dan larutan asam amino hypertonis. Dengan

campuran kadar lemak yangtinggi dari larutan Three-in-one, infus lewat vena

perifer dapat diberikan.

3.Waktu perawatan menjadi berkurang karena kurangnya frekuensi penggantian

kantong TPN.

4.Pemberian “Home TPN” menjadi mungkin.

Misusused component

Albumin

Meskipun larutan Albumin bukan merupakan komponen TPN, pasien

yang mendapatTPN kadang menderita hypoalbuminaemia. Pasien ini harus

mendapat infus Albumin dengan gambaran klinik berupa rendahnya tekanan

onkotik (edema, CVP yang tetaprendah). Infus Albumin harus segera dihentikan

bila terjadi peningkatan tekanan onkotik dan tidak diperlukan sebagai terapi

nutrisi. Alternatif termurah untuk meningkatkan tekanan onkotik, dalam waktu

yang singkat ialah dengan pemberian gel colloid (Haes-Steril, Haemacele).

31

Plasma-Plasma (atau darah) tidak berperan sebagai nutrisi. Jika diperlukan untuk

memperbaikifaktor-faktor pembekuan, Fresh Frozen Plasma harus diberikan,

hanya untuk alasan ini plasma diberikan.

Nutrisi parenteral parsial

Saat ini nutrisi parenteral parsial merupakan jawaban dari banyaknya

komplikasi pemberian nutrisi dengan TPN. Kebanyakan pasien dapat memenuhi

sebagian kebutuhan kalori mereka secara enteral,tapi tetap membutuhkan nutrisi

parenteral untuk melengkapi kebutuhan kalorinya. Pasien- pasien seperti ini

disarankan untuk tetap makan, karena adanya makanan dalam saluran cernaakan

mempertahankan integritas dari enterocyte dan mengurangi terjadinya

translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.Perangsangan pelepasan hormon saluran

cerna oleh makanan akan mengurangi terjadinya perlemakan hati dan

cholelithiasis

32

BAB III

KESIMPULAN

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu

interiur dalam batas-batas fisiologis.Gangguan dalam keseimbangan cairan dan

elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi

dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif. Orang dewasa rata-

rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-

2mmol/kgBB/hari dan K+= 1mmol/kgBB/hari. Selama pembedahan dapat terjadi

kehilangan cairan melalui perdarahan dan kehilangan cairan lainnya, seperti

translokasi internal dan evaporasi. Terapi cairan perioperatif meliputi pemberian

cairan prabedah, selama bedah dan pasca bedah. Cairan yang dapat digunakan

yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid (memiliki tekanan onkotik)

dandarah.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders.

IndianJ.Anaesh.2003;47(5):380-387.

2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi

danReanimasi. Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for

preoperativedehydrationdoesit improve outcome. Acta Anaesthesiol

Scand. 2002; 46:1089-93

4. PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect

onrecovery from anaesthesia. 1986; 41: 635-7.

5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th

ed.Missouri:Elsevier-mosby; 2005.p3-227

6. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th

ed.Pennsylvania: W.B.saunders company; 1997: 375-393

7. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan

pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif,

FKUI.2002

8. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd

ed.Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189. 

34

9. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University -

Center for Veterinary Health. 2006 

10. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan

terapiintensif FK  Undip: Semarang; 2004: 1-60. 

11. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia.

5thed. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97. 

12. Miller RD. Anesthesia 7th ed. Churchill Livingstone Philadelphia. 2009 

35