REFORMN É PUZZLE

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

REFORMNÉ PUZZLE

Rudolf Zajac

Minister zdravotníctva

Raňajky s novinármi

4.3.2003

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky 4.3.2004

I. REFORMNÉ PUZZLE

Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou

Zákon o zdravotnom poistení

Zákon o záchrannej zdravotnej službe

Zákon o zdravotnej starostlivosti

Zákon o poskytovateľoch

zdravotnej starostlivosti

a o stavovských organizáciách

Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia


II. PRINCÍPY REFORMY

1. Rovnaká starostlivosť pre rovnakú potrebu.

2. Schopnosť platiť

3. Univerzálne pokrytie

4. Ochrana práv pacientov

5. Vymáhanie pravidiel hry

6. Zdravotná starostlivosť je technicky služba a eticky poslanie.

7. Zaručenie voľného vstupu licencovaných poskytovateľov na zdravotný trh.


OBSAH

1. Priority občanov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti

2. Rozsah, manažment pacienta a podpora konkurencie u nezmluvných poskytovateľov

3. Analýza dopadov zavedenia poplatkov na dostupnosť zdravotnej starostlvisoti


ZOZNAM PRIORÍT PODĽA OBČANOV

Choroba % Poradie

Srdcovo-cievne choroby 74,2

Onkologické ochorenia 68,8

Diabetes, cukrovka, poruchy metabolizmu 26,2

Choroby pohybového ústrojenstva 16,6

Psychické, psychiatrické, nervovové ochorenia a stres 16,1

Chrípka 12,1

Alergie 10,9

Choroby dýchacích ciest 8,6

Infekčné choroby, žltačka, TBC a AIDS 6,3

Nesprávna životospráva, obezita 6,2

Alkoholizmus, fajčenie, drogové závislosti 4,6

Stomatologické problémy 1,4

Kožné choroby 0,9

Gynekologické choroby 0,8


Cieľ: Manažment pacienta

Pacient Zdravotná poisťovňa

Lekár (PAS, ŠAS)

Nemocnica


Uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi

Zdravotná poisťovňa

Nemocnica

Lekár

RZP

MôžeMôže

Musí

Môže

Lekárnik


Verejná a verejná minimálna sieť poskytovateľov

Verejná sieť

všetci

Verejná minimálna sieť

Nezmluvní poskytovatelia


Manažment pacienta: pri zmluvnom poskytovateľovi

Pri poskytnutí ZS z VZP platí pacient poplatok za služby stanovené zákonom. O výške prípadnej spoluúčasti rozhodne kategorizačná komisia.

Poplatok + Prípadná Spoluúčasť

Úhrada za základe zmluvnej ceny

Poistný vzťah


Manažment pacienta: pri nezmluvnom poskytovateľovi

Pacient príde do ZP, vypýta si povolenie ísť k nezmluvnému poskytovateľovi. Po schválení v ZP, pacient u poskytovateľa zaplatí celú cenu za ZS a následne si v ZP uplatní nárok na preplatenia najviac adekvátnej čiastky, ktorú by ZP hradila u zmluvného poskytovateľa

2. Ide k nezmluvnému a Úhrada plnej ceny za ZS

3. Príspevok pacientovi. Preplatenie nákladov najviac do výšky ceny obvyklej u zmluvného

Poistný vzťah

1. Získanie súhlasu

Manažment waiting listu



Predpoklad, kde sa to bude praktizovať

Kožné

Dentisti

Očné

Gynekológia

ORL

......



(príklad zuby)

Cena u nezmluvného poskytovateľa: Cena u ZP:

1000 Sk 300 Sk


Katalogizácia a kategorizácia výkonov

Príklad č.1 : Karcinóm ovária

(Choroba bez spoluúčasti pacienta, plne hradená z verejného zdravotného

poistenia)


Katalogizácia výkonov

zostavovanie katalógov oprávnených výkonov k zisteniu choroby a k odstráneniu choroby

nemá nič spoločné s úhradou

vytvára sa regulárny základ „guidelines“


Katalogizácia výkonov

CHOROBA

Stanovenie štandardného diagnostického a terapeutického postupu

Výkony vedúce k odstráneniu choroby (liečebné výkony)

Výkony vedúce k zisteniu choroby (diagnostické výkony)


Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný diagnostický postup)

1. Krvný obraz

2. Krvná skupina + RH faktor

3. Hemokoagulačné vyšetrenia

4. Základné biochemické vyšetrenia

5. Nádorové markery (CA125, CA19-9)

6. Moč chemicky, kreatinín clearens

7. BWR, HBsAg, HIV

8. Rtg hrudníka

9. USG abdomen

10. USG transvaginálne

11. Palpačné gynekologické vyšetrenie

12. CT abdomen

Diagnóza:

karcinóm ovárií

CXY


Výkony vedúce k odstráneniu choroby (štandardný terapeutický postup)

3. Postoperačná starostlivosť

5. Biochemické parametre 6x


7. CT vyšetrenia 2x

1. Interné predoperačné vyšetrenie + EKG

8. Farmakoterapia (Paclitacel + Karboplatina + antiemetická liečba a infúzie)

9. Gynekologické vyšetrenia 6x

10. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6x

11. Farmakoterapia (línia č. 1 a línia č. 2)


Chirurgická liečba

Adjuvantná chemoterapia

4. Krvný obraz

Dg vyšetrenia súvisiace s liečbou

Sledovanie pacienta v remisii

Paliatívna chemoterapia

13. CT vyšetrenia

2. Radikálna chirurgický zákrok alebo nádorová debulkizácia

Monitorovanie liečby


Kategorizácia

Je rozdelenie podľa úhrad a spoluúčasti

Choroby – diagnózy (zatiaľ cez výkony) Liečivá, lieky a dietetické potraviny Zdravotnícke pomôcky


Kategorizácia (určenie spoluúčasti)

3. Postoperačná starostlivosť 9 000,00 Sk 0 Sk

5. Biochemické parametre 6x 475,20 Sk 0 Sk

6. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 4 752,00 Sk 0 Sk

7. CT vyšetrenia 2x 7 920,00 Sk 0 Sk

1. Interné predoperačné vyšetrenie + EKG 254,60 Sk 0 Sk

8. Farmakoterapia (Paclitacel + Karboplatina + … a infúzie) 431 010,00 Sk 0 Sk

9. Gynekologické vyšetrenia 6x 456,00 Sk 0 Sk

10. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6x 4 752,00 Sk 0 Sk

11. Farmakoterapia (línia č. 1 a línia č. 2) 431 010,00 238 932,00 Sk 0 Sk

12. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 4 752,00 Sk 0 Sk

4. Krvný obraz 89,10 Sk 0 Sk

13. CT vyšetrenia 7 920,00 Sk 0 Sk

2. Radikálna chirurgický zákrok alebo nádorová debulkizácia 16 900,00 Sk 0 Sk

ZP Pacient

727 212,90 Sk 0 Sk


Katalogizácia a kategorizácia výkonov

Príklad č.2: Stomatológia

(Choroba so spoluúčasťou pacienta, čiastočne hradená z verejného zdravotného poistenia)


Prevencia

Profesionálna motivácia a individuálny nácvik ústnej hygieny, profesionálna ústna

hygiena, lokálna flouridácia

Kľúčom je prevencia


Prechodné obdobie


Výkony vedúce k odstráneniu choroby (štandardný terapeutický postup)

Rozsah starostlvisoti

Spoluúčasť pacienta do 15 rokov

Spuluúčasť pacienta nad 15 rokov

Ošetrenie zubného kazu Postup

Primárna anodoncia, resp. oligodoncia

Implantáty

Amelogenesis adentinogenesis imperfecta

Kompletná konzervačno-protetická liečba


Kategorizácia (určenie spoluúčasti)

Spoluúčasť pacienta

Spoluúčasť pacienta do 15 rokov

Spuluúčasť pacienta nad 15 rokov

Ošetrenie zubného kazu 0 Sk za predpokladu dodržiavania prevencie u

zmluvného

U nezmluvného pacienta zaplatí (napr. 500 Sk) a

následne mu ZP refunduje 228 Sk

100% hradí pacient

(čistý zub bez vrodenej patológie sa nekazí a

netrpí zápalom ďasien, je spôsobený nedokonalou

hygienou)

Primárna anodoncia, resp. oligodoncia

0 Sk 0 Sk

Amelogenesis adentinogenesis imperfecta

0 Sk 0 Sk


DOSTUPNOSŤ PO ZAVEDENÍ POPLATKOVFunkcia marginálnych nákladov (pri bezplatnej ZS),

jediné ktoré si uvedomuje- bezplatná a hodnota 0, statok ktorý obdržal,

neuvedomuje si ich- posledné náklady na získanie statku

Náklady

300 000 SK

Automobil

300 000 SK

Komplikovaná operácia

300 000 SK


Absencia marginálnych nákladov

Neuvedomenie si nákladov spotrebovaným statkom spôsobuje:

1. Morálne riziko

2. Tendenciu nadmerne konzumovať zdravotné statky

3. Potrebu vyjadriť vďačnosť iným spôsobom


Základná hypotéza pri zavedení poplatkov

1. obmedziť nadbytočný dopyt po zdravotnej starostlivosti (vo forme návštev a v spotrebe liekov)

2. znížiť mieru korupcie

3. zvýšiť spoluzodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav (vzdelávací charakter)


Pokles návštev v PAS o 10%

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

PLD, PLDaD agyn.

Stomat. LSPP ŠAS v nemocniciach

1q

2q

3q

4q


Rast výdavkov na lieky sa výrazne spomalil (v mld. Sk)

13,015,3

16,9

19,6 20,6

1,5

1,82,0

12

14

16

18

20

22

24

1999 2000 2001 2002 2003

Úhradypacientov

Úhrady ZP


Klesá dynamika rastu úhrad ZP aj zaťaženie pacienta (v%)

8

16

11

15

9

19

0

5

10

15

20

25

2000 2001 2002 2003

Úhrady ZP

Úhradypacientov


K lekárovi prestalo chodiť len 1,5% pacientov

Neviem, nepotreboval ísť k lekárovi

22%

prestal/a som chodiť k lekárovi

2%

menej často než predtým

18%

rovnako často ak predtým

58%


Recepty

Neviem, nepotreboval ísť k lekárovi

23%

nepredpisujem2%

menej ako predtým

21%

rovnako ako predtým

54%


Finančná náročnosť poplatkov

Lekár Lekáreň

Nič, nie je to pre mňa vysoká suma

17,7 14,8

Trochu to ide do peňazí, ale nie je to príliš vážne

43,9 41,6

Spôsobuje mi to dosť vážne finančné problémy

21,2 23,8

Spôsobuje mi to veľmi vážne finančné problémy

5,8 7,1

Nevie posúdiť 11,5 12,6


DOSTUPNOSŤ SA NEZNÍŽILA

Veľmi sľubne sa tak naplnila pôvodná hypotéza, že

1. skutočne poklesli len nadbytočné návštevy,

2. avšak dostupnosť zdravotných služieb sa neznížila.


ĎAKUJEME ZA POZORNOSŤ

Vaše pripomienky radi privítame a ďalšie informácie sa dozviete na

www.zdravotnictvo.sk

a

www.reformazdravotnictva.sk

REFORMN É PUZZLE

Documents

Transcript of REFORMN É PUZZLE