Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux
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Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux
Rencontres provinciales – printemps 2012
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Principes de base du projet
• La création d’une base de données
• Flux de données de/vers cette base de données
• Contrôle et paiement par la CAAMI
• Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS
• Fourniture éventuelle d’un support physique
Agenda
Etat des lieux
Développements pour les CPAS Développements pour les prestataires de soins Facturation Contrôles de la CAAMI Templates Communication Planning du projet
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Développements pour les CPAS
Développements pour les CPAS :Principales fonctionnalités :
1. La “simulation”
2. La création
3. La modification
4. La consultation
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Développements pour les CPAS
1. La “simulation” = demande au SPP IS de ses pourcentages de remboursement, sans création d’une véritable décision
Sur base :• du numéro de BCE du CPAS• de la durée de validité de la décision• du flag lié aux revenus (< au montant du RIS?)• du flag décision judiciaire
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Développements pour les CPAS
Réponse positive du SPP IS:
• Peut concerner : o La part AMI ou la part patient (tiers payant)o Le type d’aide : hospitalisation, soins
ambulatoires ou d’autres types de soins• Attestion AMU nécessaire ou pas• Le poucentage d’intervention: 0, 50 of 100%:
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Intervention Hospitalisation Soins ambulatoires
Autres soins
Part AMI 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%
Part Patient 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%
Développements pour les CPAS
Réponse négative du SPP Is
• Raisons techniques (par ex. Numéro NISS inconnu,…)
• Si déjà connu pour la même période dans un autre CPAS : seuls le numéro BCE du CPAS, son nom et la période de l’ancienne couverture sont transmis
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Développements pour les CPAS
2. La “création” = création d’une décision “de principe” ou “effective”
• Possibilité de rétroactivité limitée à 45 jours – sauf décision judiciaire.• Période maximale : 1 an – 90 jours pour les illégaux• Une décision par personne et par période possible.
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Développements pour les CPAS
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Les informations à remplir :• Le numéro NISS • Les dates de début et de fin de la couverture• La date de la décision du CPAS• Les flags « décision judiciaire » ou « revenu » si nécessaire
Développements pour les CPAS
• La décision devient “effective” si:
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Au moins 1 des 8 catégories de soin est “activée”1. Hospitalisation2. Soins
ambulatoires3. Médecine
générale4. Paramédical5. Frais
pharmaceutiques6. Prothèses7. Transport médical8. Frais divers
Développements pour les CPAS
o Un volet est rempli lorsqu’il y a : o Une période de validité (max. 3 mois pour un
illégal)oUn pourcentage de prise en charge : tout
(100%), rien (0%) ou partiel
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Développements pour les CPAS
o Si “partiel”, il faut compléter un des champs textes (mais il ne peut contenir d’information médicale sur la personne !)
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Développements pour les CPAS
• Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux (code INAMI )+ service(s) :
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Développements pour les CPAS
3. La “modification”= modifier une décision
Conditions :– on ne peut réduire les droits (il faut alors une
nouvelle décision)– on ne peut prolonger une décision au delà d’un an – la modification prend effet le jour suivant – annulation = changer la date de fin de la décision – la rétroactivité est possible seulement si l’on étend
les droits (on ne peut donc arrêter une acrte rétroactivement)
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Développements pour les CPAS
4. La “consultation”= consultation d’une décision
Principes généraux:
– Le CPAS n’a accès à l’information complète que de ses décisions
– Pour les autres décisions : le numéro de BCE et le nom du CPAS compétent + la dureé de validité de la décision.
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Développements pour les CPAS
Types de consultation:• Par période = toutes les décisions dans une période donnée• Avec historique : toutes les décisions et toutes les versions
limite aux 15 dernières décisions
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Développements pour les prestataires de soins
Application Web (Webconsult)
– A disposition des prestataires de soins (gratis)– Développée par le SPP IS (SMALS)– Utilise la plateforme eHealth :
• Accessible par le secteur des soins• Contrôle de l’identité et des droits du
prestataire• Connexion existante entre Health et la BCSS
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Développements pour les prestataires de soins
– Pour :• Consulter les décisions électroniques
Sur base de :o Numéro NISSo Date de prestation
• Création d’un numéro d’engagemento est utlisé comme contrôle par la CAAMI
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Développements pour les prestataires de soins
• Réponses possibles :
o Il n’existe pas de décision o Si le prestataire est habilité : toutes les données
de la décisiono Si le prestataire n’est pas habilité : CPAS + durée
de validité o Si la décision est arrêtée /suspendue : le CPAS
qui a délivré la décision.
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Facturation
Facturation électronique
Décision du Comité sectoriel du 06/03/2012:
- Données administratives, pas de caractère médical
- Pas de cryptage nécessaire
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Facturation
Facturation par les hôpitaux• L’hôpital scinde la facture par débiteur• Si pas possible : attend le paiement de la CAAMI =
ensuite facture le solde.
Facturation de la part de l’Etat• Electronique• Adaptée au format INAMI • Facture détaillée avec les montants payés mise à
disposition des CPAS o électroniqueo À consulter via le portail de la Sécurité Sociale
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Contrôles de la CAAMI
• Contrôles exercés par la CAAMI sur les factures:
– Période de validité de la couverture– Pourcentages de remboursement du SPP
IS– Limites en termes de soins + période – Limites en termes de prestataires– Contrôles de la réglementation INAMI
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Contrôles de la CAAMI
NON
Conditions particulières propres au CPAS comme :
o Plafond d’intervention propre au CPASo Nombre maximum d’interventions o Participation du patient aux frais
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Templates
• Fiche de liaison
• Objet : l’hôpital transmet un certain nombre d’informations au CPAS.
• Quand : les soins ne sont pas urgents, la personne peut se rendre physiquement au CPAS.
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Templates
Modèle d’enquête sociale
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• Objectif : l’hôpital transmet des données de sa propre enquête sociale au CPAS.
• Quand : la personne ne s’adresse pas en premier lieu au CPAS
Templates
Formulaire de prise en charge des soins médicaux
• La personne ne dispose pas d’une carte d’identité ou d’une carte SIS
• Permet au prestataire de consulter la DB (numéro NISS ou Bis)
• Permet de limiter la fraude (photo)
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Templates
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Contenu :
Logo, identification du CPAS compétent
Titulaire : PhotoNuméro NISS Nom Prénom
Mineurs :Numéro NISS Nom Prénom
Communication
• Plan de communication sera pris en charge par le SPP IS
• Appel à une expertise externe
• Première action dans le plan = réaliser des manuels
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Planning fase 1
Pour appel:Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières des personnes qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité et qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique
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Acceptation Acceptation
stableProduction
Acceptation
Planning fase 1
- Première phase de mise en production avec les utilisateurs pilotes :
- Courtrai et l’AZ Groeninge- Bruxelles et le CHU Saint-Pierre- Charleroi et le CHU Charleroi- Zaventem et l’AZ Jan Portaels
- Les autres CPAS peuvent démarrer leurs développements et leurs tests.
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Planning phase 1
Début des tests : 04/2012
Environnement de test stable : 06/2012
Production intégrée pour les hôpitaux en les CPAS pilotes : 09/2012
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