DoençadoRefluxoGastroEsofágico(DRGE)

Conceitos

DRGEXRefluxofisiológico

O refluxo de material gastroduodenal para o esôfago é um evento esporádico efisiológico,porémquandoelesetornamaisfrequenteoupersistenteresultandoemumespectrodesintomas,comousemlesãotecidual,damosonomededoençadorefluxogastroesofágico.

Orefluxofisiológico,ourefluxodoamadurecimento,écomumnoslactentesjovense não causa repercussões na saúde da criança (crescimento é normal, e não háoutrossintomasoucomplicaçõesassociadas).Emsuagrandemaioria,resolve-seaté1-2anosdeidade.

Manifestaçõesclínicas:variamconformeaidadedopaciente.Lactentes:Principalsintomaéaregurgitação,especialmentepós-prandial,sinaisdeesofagite(irritabilidade,choroconstante,arqueamento,engasgo,ânsiadevômito,recusaalimentar),déficitdecrescimento.DRGEemlactentestambémpodesemanifestacomoapneiaobstrutivaouestridoroudoençadasviasrespiratóriasinferiores,naquaisorefluxocomplicaadoençaprimáriadasviasrespiratórias,comoalaringomaláciaoudisplasiabroncopulmonar.Criançascommaisde3anosdeidade:Costumamseapresentarcomsintomasmaissemelhantesaosadultos,comopirose,dorepigástricaeregurgitação.Diagnóstico:éclíniconamaioriadoscasos.Algunsexamespodemserrealizadosparaauxiliarnodiagnóstico:

- pHmetria de 24h: possibilita a documentação quantitativa e sensível dosepisódios de refluxo ácido. Não é fundamental para o diagnóstico e umresultado normal não exclui essa hipótese uma vez não detecta refluxospouco ácidos ou alcalinos. Geralmente é indicada para avaliação deapresentações atípicas deDRGE como tosse, estridor, broncoespasmo, paraavaliaçãodaeficáciadasupressãoácidaduranteotratamento.

- Endoscopia digestiva alta: utilizada para a avaliação da presença de

complicação(esofagite,estenose)queparaodiagnóstico.Emcasodeerosãopodesefazerodiagnósticoindiretamente.

- Impedância esofágica: é um teste complexo que avalia a função esofágica.PodesetornarferramentaimportantenodiagnósticodeDRGEquandousadoemassociaçãoàphmetria.

- Laringotraqueobroncscopia: avalia sinais visíveis nas vias respiratórias queestãoassociadosàDRGEextraesofágica,comoinflamação laríngeaposteriorenódulosnascordasvocais.

- Manometria esofágica: avalia a presença de dismotilidade, sendo usadaprincipalmentenaavaliaçãodecirurgiaantirrefluxo.

Tratamento

Terapiaconservadoracomadoçãodemedidasposturais,dietéticaseambientaissãoabasedotratamento.

Medidasposturais:Aposiçãosentadapioraorefluxodo lactentedoDRGEedeveserevitada.Quandoolactenteestáacordadoesendoobservado,aposiçãopronae a posição ereta ao carregá-lo podem ser usadas para minimizar o refluxo.Durante o sono, a posição deve ser a supina (pelo menor risco de síndrome demorte súbita do lactente) com elevação da cabeceira. A eficácia doposicionamento em crianças maiores não é evidente mas algumas evidênciassugerem benefício no decúbito lateral esquerdo e elevação da cabeça durante osono.

Medidas dietéticas: normalização das técnicas alimentares, dos volumes e dafrequência,seanormais.Espessamentodealimentosouusodefórmulasespeciaisespessadas diminui a frequência diária de regurgitação e vômitos e aumenta oganho de peso. Uma tentativa de curto parzo de dieta hipoalergênica pode serusadaparaexcluiralergiaaproteínado leitedevacaea soja,antesde se iniciarfarmacoterapia. Crianças maiores devem ser orientadas a evitar alimentos ebebidasque induzemrefluxo (chocolate,menta, sucos,bebidasgaseificadas,etc).Ascriançasobesasdevemtercontroledopesoparamelhoradasintomatologia.

Medidasambientais:evitarexposiçãoaotabagismo.

Farmacoterapia: Em caso de DRGE com refluxo ácido (principalmente os quepossuem esofagite importante), o uso de inibidores da secreção ácida costumamelhorar significativamente os sintomas. Os antagonistas do receptor H2 (ARH2)comoa ranitidinasãogeralmentemaisusadosparamenoresde1anopeloperfil

conhecido de segurança. Os inibidores de bomba de prótons (IBP) como oomeprazolsãomaiseficazesqueosARH2etemsemostradosegurosemlactentesemestudosrecentes,tendoseuusoampliadonosúltimosanos.

Cirurgia (fundoplicatura): raramenteéusado, sendo indicadoemcasosdeapnéiapor refluxo, risco importante de broncoaspiração (neuropatas) e casos de DRGEintratável,principalmenteoscomesofagiteouestenoseesofagiana.

DiarréiaAgudaeDesidrataçãoDefinição: diarreia consiste no aumentodo volumee frequência dasevacuações ediminuição da consistência das fezes, por mais de 3 episódios ao dia. Pela suaduração,podeserclassificadaem:Aguda-duração<14dias.Persistente–duração>14diasCrônica–duração>30dias

OBS: Disenteria é a diarréia acompanhada da presença de sangue e/oumuco nasfezes.

Etiologia:osprincipaisagentesinfecciososcausadoresdediarreiaemcriançassão:- Vírus: rotavírus (éoprincipal agente causadordediarreiaagudagraveem

criançasnomundo);norovírus- Bactérias: Escherichia coli, Shigella, Salmonella e Campylobacter,

juntamentecomVibriocholeraeduranteepidemias.Parasitas: Cryptosporidium e Giardia lamblia. Geralmente são causa de diarreia

persistente.Diagnóstico: geralmente clínico. Coprocultura deve ser realizada nos casos de

disenteriaou suspeitade infecção sistêmica.Outrosexames laboratoriais edeimagemdevem ser realizados conforme a necessidade de afastar diagnósticosdiferenciais como septicemia ou abdome agudo (exames: hemograma,hemocultura,dosagemdeeletrólitosséricos,USGabdominal,tomografia).

Tratamento:oprincipalobjetivodotratamentoéevitaroucorrigiradesidrataçãoemanter o estado de nutrição até que ocorra a recuperação das alterações

morfológicasefuncionaisdointestino.Tratamentomedicamentosocomantibióticoouantiparasitárioéindicadonaminoriadoscasos,comoveremosadiante.

Hidratação

Éfundamentalanalisaradequadamenteoestadodehidrataçãodopacienteparaseestabelecer a conduta correta, dividida em planos A (verde), B (amarelo) e C(vermelho).Esseéumtópicoquerequeratençãopoiséfrequenteemprovas.VeremosabaixooprotocolorecomendadopeloMinistériodaSaúde.

a. Diarréiasemdesidratação:PlanoAb. Diarréiacomdesidratação:PlanoBc. Diarréiacomdesidrataçãograve:PlanoC.

PlanoA–Semdesidratação(emambientedomiciliar)Aumentar ingestão de líquidos: devem ser oferecidos líquidos caseiros (chás,sucos, sopas; evitar refrigerantes e bebidas muito açucaradas) ou soro dereidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica, sendo respeitados osvolumesadequadosparacadafaixaetária: Até12meses:50-100ml >12mesesaté10anos:100-200ml >ouiguala10anos:volumequedesejar.

Manteralimentaçãohabitual:paraevitardesnutrição (incluimanteraleitamentomaterno)

Orientações:instruirafamíliaepacientearetornaremsepacientenãoapresentarmelhora em2 dias ou apresentar algumdos sinais de alarme: piora na diarreia,recusadealimentos,vômitosrepetidos,sanguenasfezes,muitasede,diminuiçãoda diurese. Orientar ainda quanto ao preparo do SRO e quanto a medidas dehigiene(lavagemdemãos,higienizaçãodealimentos,tratamentodaágua)

Suplementaçãodezinco:érecomendadaaadministraçãodezinco1x/diapor10-14diaspelacomprovadaeficáciaemdiminuiragravidadeeduraçãodosepisódiosdediarreia.

PlanoB–Comdesidratação(emunidadedesaúde)

Administrar solução de reidratação oral: oferecer 50-100ml/kg para seremingeridosem4-6horas.

Reavaliação: durante a fase de reidratação oral, reavaliar pacientecontinuamente. Se desaparecerem os sintomas de desidratação, seguir como oplano A. Se continuar desidratado, iniciar gastróclise (ler mais sobre gastrócliseabaixo). Se evoluir para desidratação grave, passar para o plano C. O pacientedevepermaneceremunidadedesaúdeatéreidrataçãocompleta.

Gastróclise: consiste na passagem de sonda nasogástrica para reidratação. Éiniciadacomvolumede20-30ml/kg/h.Estáindicadanasseguintessituações:

a. Perdadepesonasprimeiras2horasdereidratação.b. Vômitos incoersíveis (> ou igual a 4 episódios na primeira hora após

iníciodareidratação)c. DificuldadedeingeriroSRO.d. Distensãoabdominal.

Orientações: instruir a família e paciente quanto ao preparo do SRO e quanto amedidasdehigiene (lavagemdemãos,higienizaçãodealimentos, tratamentodaágua)

PlanoC–Comdesidrataçãograve(emambientehospitalar)Fase rápida de reidratação ou fase de expansão: reposição volêmica com sorofisiológico0,9%(SF0,9%).Para<5anos:Iniciarcom20ml/kgdepesoem30minutos.Repetiressaquantidadeatéqueacriançaestejahidratada,reavaliandoossinaisclínicosapóscadafasedeexpansãoadministrada.Para>5anos:Fazer30ml/kgdeSF0,9%em30minseguidode70ml/kgdeRingerLactatoouSoluçãoPolieletrolíticaem2h30min

Fasedemanutençãoereposiçãoeletrolítica.Reavaliação: Paciente deve ser reavaliado a cada 1-2horas. Quando o paciente

puderbeber, geralmente2 a 3 horas apóso início da reidratação venosa, iniciarareidrataçãoporviaoralcomSRO,mantendoareidrataçãoendovenosa.InterromperareidrataçãoporviaendovenosasomentequandoopacientepuderingerirSROemquantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessáriavariadeumpacienteparaoutro,dependendodovolumedasevacuações.Lembrarqueaquantidadede SROa ser ingeridadeve sermaiornasprimeiras24horasdetratamento.Observaropacienteporpelomenosseis(6)horas.Apósmanejodahidrataçãodopacientevamosseguircomorestantedotratamento:

Antibioticoterapia: indicada apenas nos casos suspeitos ou comprovados deinfecção sistêmica, disenteria, crianças com comprometimento do estado geralmesmo após reidratação, imunodeprimidos, desnutridos graves e recém-nascidos,principalmenteprematuros.Aescolhadoantibióticodeveserguiadapeloresultadoda coprocultura ou hemocultura com antibiograma. No início do quadro dedisenteria ou em situações em que não há coprocultura com antibiogramadisponíveleénecessário iníciodeantibióticoprofilaticamente,são indicados,peloMinistériodaSaúde:

a. Ciprofloxacino:15mg/kgacada12horas,viaoral,por3dias.b. Ceftriaxona:50a100mg/kg,intramuscular,umavezaodia,por2a5dias,

comoalternativa.

Antiparasitários(Metronidazol):devemserusadossomentepara:

a. Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ouem casos em que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoebahistolyticaenglobandohemácias.

b. Giardíase,quandoadiarreiadurar14diasoumais,seidentificaremcistosoutrofozoítosnasfezesounoaspiradointestinal

Obs: Medicações anti-diarreicas e anti-eméticas não são recomendadas de modogeral peloMinistério da Saúde. NoNelson, Tratado dePediatria, há descrição dapossibilidadedeusodeondansetronacomoanti-eméticoemcriançascommaisde4anos.