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Definizione
PASSAGGIO INVOLONTARIO DI
CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
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MECCANISMI ANTIREFLUSSO
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EZIOLOGIA DEL RGEEZIOLOGIA DEL RGE
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g = m a
E = m c2
MRGE = ???
REFLUSSO (RGE) O MALATTIA DA REFLUSSO (MRGE) ?
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R.G.E. PATOLOGICO
E’ una questione di QUANTITÀ di reflusso*e di sintomi associati
Cioè...
.. I soggetti normali e malati non si differenzianoper la presenza o assenza di reflusso, ma per la sua frequenza, intensità e sintomi associati
*“The distinction between normal and abnormal is a quantitative problem”Herbst, 1981
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“No single test will separate all
patients with significant
gastroesophageal reflux from
normal patients”
Herbst, 1981
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REFLUSSO GASTROESOFAGEOREFLUSSO GASTROESOFAGEOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• Patologia multi-fattoriale• l’inappropriato rilasciamento del LES, ulteriormente
esacerbato dal ritardato svuotamento gastrico, è il
fattore critico ad ogni età
• Malformazioni gastrointestinali congenite favoriscono
il persistere del reflusso
• Fattori anatomici, neurologici e dietetici sono alla
base della frequente scomparsa del reflusso entro l’anno di vita
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R.G.E. IN ETA’ PEDIATRICA
SINTOMATOLOGIA ALLA DIAGNOSI
• Vomiti e/o rigurgiti ripetuti 78%
• Scarso o mancato accrescimento 45%
• Sintomatologia respiratoria 28%
• Anemia 16%
• “Pirosi” 6%
• Ematemesi 3%
• Ruminazione 2%
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PRESENTAZIONE CLINICA: PRESENTAZIONE CLINICA: LATTANTELATTANTE
• RIGURGITO, con vomito occasionale, è la
presentazione più tipica
• Pianto persistente, irritabilità, scarsa crescita, disturbi del sonno e dell’alimentazione sono
possibili “segnali di allarme” di reflusso patologico (MA… anche aspecifici e funzionali)
• Influenza e “percezione” del “caregiver”
• Coesistenza di allergia alle proteine del latte vaccino
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DYSPHAGIAHAEMATEMESIS
MELENARUMINATION
NAUSEA/BELCHINGARCHING
BRADYCARDIA HICCUPS
SANDIFER’S SYNDROME ASPIRATION
LARINGITIS/STRIDORRESPIRATORY
INFECTIONS HOARSENESS
IRRITABILITYCOLIC
PARENTAL ANXIETYFEEDING REFUSALFAILURE TO THRIVE
VOMITINGREGURGITATION
SIDEROPENIC ANAEMIAWHEEZING
APNEA/ALTE/SIDS SLEEP DISTURBANCES
DIARRHEABLOODY STOOLS
RHINITISNASAL CONGESTION
ANAPHYLAXISCONSTIPATION
ECZEMA/DERMATITISANGIOEDEMALIP SWELLING
URTICARIA/ITCHING
R.G.E.R.G.E. A.P.L.V.A.P.L.V.
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• Broncopneumopatie recidivanti
• Crisi asmatiche
• Episodi di apnea
• “n. m. Sudden Infant Death Syndrome”
R.G.E. e PATOLOGIA RESPIRATORIA
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RGE “triggers” asma: meccanismi proposti
• Microaspirazione che causa broncocostrizione(REFLUX THEORY)
• Recettori in esofago causano broncospasmo attraverso un riflesso vagale(REFLEX THEORY)
• Recettori in esofago causano infiammazione nelle vie aeree (NEUROGENIC INFLAMMATORY MODEL)
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pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE
• % tempo pH < 4
• n°episodi di RGE
nelle 24 ore
nei 3 decubiti
nelle 24 ore
nei 3 decubiti
• n°episodi RGE > 5 minuti
• Episodio di RGE più lungo
• n°episodi di RGE nel sonno
• n°episodi di RGE > 2 ore dai pasti
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pH-metria: che dati fornisce e che dati guardare?
• Durata
• Numero di reflussi
• Numero di reflussi maggiori di 5 minuti
• Durata del reflusso più lungo
• Tempo totale di pH<4
• Reflux Index (R.I. %)• Clearance esofagea (min/ref)
• Symtom Index (%)• Area di reflusso acido (pHxmin)
• Oscillatory Index
• ….
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pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE
• Ha un’attendibilità pressocché assoluta nella diagnosi di R.G.E.
• Permette di differenziare, nel lattante, il RGE “fisiologico” dal
RGE patologico a rischio
• Valuta, nei casi di RGE e patologia respiratoria, l’eventuale rapporto causa-effetto
• Seleziona, nei pazienti da trattare con terapia posturale, il
decubito più idoneo
• E’ il test più idoneo per valutare l’efficacia della terapia medica o
chirurgica
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LA pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE NON VA ESEGUITA IN CASO DI:
• Voluminosa ernia iatale
• Stenosi peptica
• Esofagite grave
• pH gastrico ≥ 4
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IMPEDENZOMETRIA ENDOLUMINALE ESOFAGEA DELLE 24 h
• Metodo independente dal pH di evidenziare tutti i movimenti del bolo all’interno dell’esofago
• I dati possono essere analizzati in base a composizione del
bolo, ed altezza, durata e clearance del reflusso
• Combinata con la pH-metria (singolo catetere), ha mostrato
di essere uno strumento affidabile per la diagnostica del RGE e dei sintomi associati nel lattante e nel bambino
• Utile nello studio del bambino con sintomi sovraesofagei (in particolare respiratori) senza evidenti lesioni esofagitiche
(assenza di reflusso acido)
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LES
pH
Impedance
ManometrySwallow
LES
Impedance
10 s
pH7
1
Acid Non-acid Liquid and gas
Stationary manometry-pH-impedance
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Esofagite: aspetti endoscopici
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Esofagite moderata vs severa
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Esofagite da reflusso con ulcerazione sanguinante
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Metaplasia di Barrett
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PROTOCOLLO DI STUDIO DEL R.G.E. NEL LATTANTE
Esame Rx-grafico dell’esofago e dello stomaco
Ecografia esofago- gastrica
Esofagogastroscopia con biopsia
Manometria esofagea
Scintigrafia (?)
Di routine
Nel sospetto di esofagite e
per seguire l’evoluzione
Nel sospetto di disturbi della
motilità esofagea associati
Per la valutazione del
rapporto causa- effetto tra
RGE e patologia respiratoria
pH metria esofagea per 24 h
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TERAPIA DEL RGE=
RASSICURARE LA FAMIGLIA
TERAPIA DELLA MRGE
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RGE IN ETA’ PEDIATRICA
TERAPIA DIETETICA E POSTURALE
• Pasti piccoli e frequenti
• Ispessimento degli alimenti (carrube, crema di riso..)
• Latti antireflusso (AR) ???
• Decubito migliore 24/24 ore (ev. valutazione pH-metrica)
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Decubito migliore24/24 ore
(ev. valutazione pH-metrica)
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Posizione supina!
SindromeMorte Improvvisa DelLattante
(SIDS)
RGE
Nel primo anno di vita
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Terapia dietetica
Intolleranza alle Proteine del Latte Vaccino
• Esistono evidenze a supporto di un trial di 1-2
settimane con formula ipo-allergenica Hill et al. J Allergy Clin Immunol 1995;96:386-94
Iacono et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:822-7
Hill et al. J Pediatrics 2000; 136: 641-7 (miscela aminoacidi)
• Se la prova funziona, programmare un tentativo
di ritorno ad una dieta con proteine derivanti dal
L.V. entro il primo anno di vita
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TERAPIA FARMACOLOGICA DELLAM.R.G.E.
• PROCINETICI
• Soppressione acidità gastro-esofagea– H2 ANTAGONISTI
– INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA– Antiacidi
• “Protettori di mucosa”: sodio alginato e sucralfato
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DOMPERIDONE• Azione anti-dopaminergica periferica
• ↑↑↑↑ pressione LES, inibisce il rilassamento del fondo gastrico, aumenta la contrattilità dell’antro e coordina la regione antro-duodenale
• Rari i sintomi extrapiramidali, perché difficilmente supera la barriera emato-encefalica, frequenti < 6 mesi e a dosaggio X2 consigliati
• 0,3 mg/kg/dose
CISAPRIDESegnalazioni di > QT, morti per aritmie (“torsione di punta”). Ritirato dal commercio nel 2000 negli USA e nel 2001 in Italia
PROCINETICI
METOCLOPRAMIDEControindicata < 16 anni dal Ministero della Salute (2004)
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H2 antagonisti
RANITIDINA
• 5-10 mg/kg/die
• Effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilità, affaticamento, dermatiti, stipsi, diarrea, trombocitopenia e ipertransaminasemia
• Precauzioni: dose ridotta in insufficienza renale
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INIBITORI POMPA PROTONICA
• Omeprazolo: 1 mg/kg/die (ampio range 0,7-3,5 mg/kg/die), ½-1 ora prima di colazione/cena.
No formulazione pediatrica!
• Lansoprazolo 0,73 – 1,77 mg/kg/die, adulto 15 - 30 mg/die
• pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo, tenatoprazolo: ?
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OMEPRAZOLO(scheda tecnica)
Trattamento dell'esofagite severa da reflusso gastro-esofageo in bambini con età superiore
ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2 mesi di tempo
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“….i PPI sono altamente efficaci nella gestione della MRGE…hanno un
profilo di tollerabilità molto elevato…ma sono necessari studi di
tollerabilità a lungo termine, particolarmente in età pediatrica”
Gibbons TE, Gold BD. Pediatr Drugs 5(1): 25, 2003
“Esiste la necessità critica di valutare l’efficacia e la sicurezza dei PPI
nei lattanti e nei bambini”.
Colletti RB, Di Lorenzo C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S7-S11, 2003
“Sono necessari studi per stabilire la sicurezza della soppressione
acida a lungo termine nei lattanti e nei bambini”.
Rudolph CD J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S60-4, 2003
“C’è bisogno di studi multicentrici randomizzati controllati per definire meglio l’efficacia, il dosaggio ottimale in relazione alle differenti indicazioni e la sicurezza della terapia cronica con PPI nei bambini.”
Marchetti F, Gerarduzzi T, Ventura A. Dig Liver Dis 35(10):738-46, 2003
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Strategie d’impiego per farmaci acido-soppressori
“Step-up”
H2A standard
IPP standard
IPP alti dosaggi
IPP alti dosaggi
IPP standard
H2A standard
“Step-up”
“Step-down”
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- esofagite erosiva
- pazienti neurologici
- inefficacia di H2A
INIBITORI POMPA PROTONICA
INDICAZIONI PIÙ SEGUITE
RaccomandazioneNASPGHAN
- H2A producono scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa.
- Gli IPP sono i farmaci con maggior potere di soppressione sulla secrezione acida,
e sono superiori agli H2A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea
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Ma chi trattiamo ?
Chi non cresce!
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• R.G.E. ribelle alla terapia medica
• Esofagite grave – Esofago di Barrett
• Stenosi peptica
• Patologia respiratoria secondaria a R.G.E.
• A.L.T.E.
• Ernia iatale
• Atresia esofagea
• Ernia diaframmatica
• Sindrome di Sandifer
• Cerebropatie – Handicaps psicomotori
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL RGE
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R.G.E. E CEREBROPATIER.G.E. E CEREBROPATIE
• Il problema del R.G.E. è spesso misconosciuto/sottostimato
(mancata verbalizzazione, erronea interpretazione del vomito…)
• Il R. G. E. e la frequente esofagite risultano ribelli alla t. medica e di entità maggiore rispetto ai neurologicamente sani
Fattori favorenti l’insorgenza del RGE
Convulsioni
Scoliosi
Quadriplegia spastica
Mancata deambulazione
Dismotilità esofagea e gastrica
Aerofagia
Elevato aumento P addominale
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R.G.E. E CEREBROPATIE
La terapia chirurgica è gravata da una maggiore incidenza di complicanze post-operatorie e di insuccessi (necessità di reinterventi fino al 25%, con nuove recidive nel 20-28% dei casi)
Fattori predisponentil’insucceso chirurgico
Convulsioni
Deficit muscolari
Dismotilità esofagea e gastrica
Aerofagia
Elevato aumento P addominale
Ritardata cicatrizzazione (carente stato nutizionale)
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SCOPI DELL’ INTERVENTO CHIRURGICO “IDEALE” PER IL R.G.E.
• Creare una valvola anti-RGE stabile nel tempo
• Permettere una normale deglutizione
• Non causare alterazioni secondarie della
motilità esofago–gastro-duodenale
• Consentire normali eruttazioni
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REQUISITI DELL’ INTERVENTO
CHIRURGICO ANTIREFLUSSO
1. Accentuare l’angolo di His
2. Incrementare la lunghezza della “pars
abdominalis” dell’esofago
3. Aumentare la zona di alta pressione del
LES
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FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN
Consiste nell’avvolgere a 360° (a “manicotto”) la parte superiore del fondo gastrico intorno all’esofago addominale e alla giunzione esofago- gastrica.
•SHORT and FLOPPY
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FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN (360°)
LAPAROSCOPICALAPAROTOMICA
VANTAGGI
Riduzione del dolore
post- operatorio
Più rapida ripresa della
canalizzazione
Precoce ritorno alle
normali attività
Minor rischio di aderenze
post- operatorie
Miglior risultato estetico
Ridotta ospedalizzazione
“.. SELECTION CRITERIA
for a laparoscopic approach
must be THE SAME as those
applied to an open operation,
i.e. criteria should not be
relaxed in the belief that the
minimally invasive approach
is a lesser procedure than an
open one”.
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TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.
GASTROSTOMIAGASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA P.E.G.
CEREBROPATICIISOLATA*
LAPAROSCOPICA
LAPAROTOMICA
CON FUNDOPLICATIO *
* “Most children with neurological impairment who require a feeding
gastrostomy will benefit from concomitant gastroesophageal fundoplication”.
Fonkalsrud E.W., 1998
*There seems no good reason for combining PEG with antireflux surgery. Only ifsymptoms progress after PEG, antireflux surgery should be considered.
Bax N.M.A. e coll, 2001
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TOTAL ESOPHAGO- GASTRIC DISSOCIATION
(A. Bianchi, 1997)
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“Compared with fundoplication and gastrostomy, EGD offered
better nutritional rehabilitation, reduction in respiratory
infections, and improved quality of life. EGD can be rightfully
chosen as a primary procedure”.Gatti C. et al. J Pediatr Surg. 36(5):677-80, 2001
“EGS provided a reasonable alternative to redo-antireflux
procedure …we advise considering EGS in children with recurrent
GERD and neurological impairment who are entirely dependent on
enteral tube feeding”.
Islam S. et al. J Pediatr Surg. 39(3): 287-91, 2004
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TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.
GASTROPESSIAGASTROPESSIA
INDICAZIONI
• Cerebropatici
• Atresia esofagea (di I tipo)
• Brachiesofago
• Volvolo gastrico