REFLUJO VESICOUERETERAL
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REFLUJO
VESICOUERETERAL
Dra. Bernardita Troncoso
Cirujano Infantil – Universidad Andrés Bello
DEFINICIÓN
Paso retrógrado de
orina desde la vejiga
hacia cualquier nivel del
tracto urinario superior:
uréteres, sistemas
colectores y riñones.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia en la población pediátrica: 0.5% a 2%.
0.4% a 1.8% de los niños sin historia de ITU
Incidencia en pacientes con ITU: 30% a 50%.
Prevalencia disminuye con la edad
Mayoría casos se presenta en el primer año de vida
50% pacientes son menores de 3 años
4 veces más frecuente en mujeres
Excepto en recién nacidos.
EPIDEMIOLOGÍA
Tendencia familiar:
Hermano afectado: 30 – 35% prevalencia (hasta 50% hermanos
menores de 1 año)
Padres afectados: 66% prevalencia (principalmente si es la
madre)
Incidencia en pacientes con ITU: 30% a 50%.
Más frecuente en personas de raza blanca
Transmisión genética ligada al cromosoma X
EPIDEMIOLOGÍA
30 – 40% presenta cicatrices renales en la 1º
evaluación
10 – 20% de los pacientes con RVU y cicatrices
renales desarrollará HTA
12 – 20% de las IRC en edad pediátrica se
deben a Nefropatía por RVU
FISIOLOGÍA NORMALUNIÓN UV CON DISPOSITIVO ANTI-REFLUJO
PREVIENE APARICIÓN RVU
Uréter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo
intramural y luego submucoso para
desembocar en el ángulo del trígono.
A nivel del hiato ureteral, las fibras del detrusor
se fijan a la adventicia del uréter amarrándolo
a la entrada a la vejiga de manera laxa.
El detrusor ofrece al uréter intravesical un
sostén posterior sólido y fijo.
FISIOLOGÍA NORMAL
LLENADO VESICAL
Presión intravesical no aumenta casi nada
Vaciamiento ureteral se efectúa por una presión ureteral superior a la de la
vejiga
MICCIÓN
Contracción activa del trígono desciende el meato y lo coloca contra la
pared muscular
Hiato ureteral se cierra por contracción del detrusor y el trígono
Presión intravesical comprime el uréter submucoso.
UNIÓN URETEROVESICAL NORMAL
Curso intramural oblicuo
Túnel submucoso de longitud apropiado
Soporte adecuado del detrusor
Meato ureteral en el trígono vesical, de configuración normal
Musculatura ureteral extendida hasta el trígono
Integración funcional del uréter y el trígono
Inervación autonómica normal, a través de fibras colinérgicas
y no adrenérgicas
FISIOLOGÍA NORMAL
Según Paquin, la relación normal
entre la longitud del uréter
intravesical y su diámetro debe
ser 4 a 5 por 1.
La longitud del trayecto
submucoso del uréter crece con
la edad, triplicándose entre el
nacimiento y los 12 años.
ETIOPATOGENIA
Cualquier cambio en la posición y forma del uréter en su
trayecto intravesical altera el mecanismo antirreflujo.
Uréter intramural corto
Deficiencia muscular del trígono y uréter distal
Desplazamiento lateral del meato ureteral, con
configuración anormal
Ectopia lateral del brote ureteral, que lleva a una
diferenciación renal anormal
Uréter intramural corto
Deficiencia muscular
Desplazamiento lateral del
meato
Ectopia lateral del brote
ureteral
FACTORES GENÉTICOS
Presencia de polimorfismos genéticos en el
Cromosoma X, como el gen AT2
Presentes en el 72% de la población con MF renales
Polimorfismos en familias con RVU en los genes PAX2,
RET y el receptor de FGF2
Herencia autosómica dominante con penetrancia
incompleta y expresividad variable
CLASIFICACIÓN
PRIMARIO O IDIOPATICO
Anomalía congénita de la longitud de la unión VU, producida por una laxitud del
trígono, una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal, o un trayecto
submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato.
SECUNDARIO
Asociado a un problema obstructivo anatómico o funcional
VUP, Vejiga neurogénica, anomalías congénitas de la implantación UV
(ureterocele, uréter ectópico, divertículo Hutch, extrofia vesical), Sd. Prune Belly.
CLASIFICACIÓN
DE BAJA PRESIÓN O PASIVOS
Se produce durante el llenado
DE ALTA PRESIÓN O ACTIVOS
Se produce durante la micción
CLASIFICACIÓN: Grado de RVU
NORMAL
GRADO I
El contraste rellena únicamente el uréter, que no está dilatado.
GRADO II
El reflujo de orina alcanza el uréter y sistema colector superior. Sin dilatación de las cavidades.
GRADO III
El reflujo de orina alcanza la pelvis y los cálices renales. Leve a moderada dilatación del uréter y la pelvis.
GRADO IV
Tortuosidad del uréter con dilatación moderada de la pelvis y los cálices. Pérdida del ángulo del fórnix, eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa.
GRADO V
Reflujo masivo, con gran tortuosidad del uréter, pelvis globulosa y pérdida total de la morfología de los cálices. Puede existir reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.
CLÍNICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIADA
Asintomático
Hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal
ITU: forma de presentación más habitual
Screening familiar de pacientes con RVU
Estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales.
En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con ocasión del estudio de
otra patología urinaria, como hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal,
etc.
HISTORIA NATURAL
Tendencia natural de mejorar o resolverse con el tiempo.
Resolución o persistencia está relacionada directamente
con la localización y configuración de la Unión UV
Con el crecimiento, aumenta la longitud del túnel submucoso,
incrementando la relación de largo del túnel con el diámetro
ureteral, mejorando la condición refluyente
HISTORIA NATURAL
Se ha sugerido que la resolución espontánea del RVU
ocurre con mayor frecuencia durante los primeros años
después del diagnóstico y la tasa de resolución
permanece constante durante la niñez
30% al año
Aproximadamente 10 -15% por año.
DIAGNÓSTICO
UCG
Permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de RVU y evaluar la uretra durante la micción.
También permite descartar MF vesicoureterales asociadas, en los casos de RVU secundario.
Para el diagnóstico de RVU, las placas más importantes son las miccionales y postmiccionales.
UCG
LLENE VESICAL INICIAL
LLENE VESICAL AVANZADO
FASE MICCIONAL
INICIAL
FASE MICCIONAL
INICIAL
UCG
Define la anatomía ureteral, vesical y uretral
Permite valorar el grado de reflujo
Se puede clasificar en RVU de alta o baja presión según el momento en que aparece
Se puede determinar si existe reflujo intrarrenal (generalmente en grados IV y V)
DIAGNÓSTICO
CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA
Menor irradiación a las gónadas
Menor porcentaje de falsos negativos
Permite obtener imágenes continuas
CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA
No da información anatómica de la vejiga ni de la uretra,
ni permite graduar el reflujo
Clasificación en
Leve (I)
Moderado (II)
Severo (III)
Ideal para la detección de RVU en familiares y
seguimiento evolutivo de los pacientes afectados.
CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA
DIAGNÓSTICO
CISTOSCOPÍA
Permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter
5 mm en los recién nacidos
14 mm en los adultos.
Determina el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal
CISTOSCOPIA
DIAGNÓSTICO
CINTIGRAFÍA RENAL ESTÁTICA CON TC-99M DMSA
Determina:
Tamaño renal
Presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices
Porcentaje de función renal relativa del riñón afectado.
Permite realizar el diagnóstico precoz de Nefropatía por RVU fuera de la fase aguda
Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial
DMSA
URODINAMIA
Pacientes con sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical
Síntomas asociados como poliaquiuria, urgencia miccional, escapes de orina o enuresis
Resistencia al tratamiento con quimioprofilaxis
Pacientes en los que se planea el tratamiento quirúrgico (reimplante ureteral).
DIAGNÓSTICO
La Ecografía es bastante limitada en lograr evaluar la Nefropatía por RVU, pero puede dar información adicional, en cuanto a otras condiciones asociadas.
La pielografía de eliminación, tendría la ventaja de poder mostrar el sistema colector, pero ha sido reemplazada por el DMSA.
TRATAMIENTO
Antibióticos
Cirugía
Endoscópico
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Médico
QUIRÚRGICO
Endoscópico
Laparoscópico
Cirugía abierta
TTO CONSERVADOR
Basado en 3 pilares fundamentales:
El RVU primario estéril, en ausencia de ITU, no provoca daño renal, excepto durante la vida IU.
Con el paso del tiempo, el RVU se resuelve espontáneamente en una elevada proporción de los pacientes.
No existen diferencias en cuanto a crecimiento renal, función renal y aparición de nuevas cicatrices entre manejo conservador y quirúrgico.
TTO CONSERVADOR
SIEMPRE EN < 1 AÑO
Consiste en:
Promover las evacuaciones frecuentes
Evitar la constipación
Asegurar una evacuación de baja presión
Quimioprofilaxis a bajas dosis a permanencia hasta la desaparición radiológica del RVU.
TTO CONSERVADOR
QUIMIOPROFILAXIS
Se acepta administrar la mitad de la dosis terapéutica antes de dormir.
Los agentes profilácticos ideales deben poseer: bajos niveles séricos, elevados niveles urinarios, mínimos efectos sobre la flora fecal, bajo costo y buena tolerancia.
ANTIBIÓTICOS
CEFADROXILO 15 mg/kg/día
NITROFURANTOÍNA 1 – 2 mg/kg/día
No recomendado en menores de 6 meses
TRIMETROPIN/SULFAMETOXAZOL 1 – 2 mg/kg/día
No debe ser utilizado en menores de 2 - 3 meses
TTO MÉDICO
DESVENTAJAS
Intolerancia digestiva
Aumento Resistencia bacteriana
Desequilibrio Flora Intestinal
PREOCUPACIÓN constante
TTO CONSERVADOR
La profilaxis se suspende una vez que el RVU ha desaparecido
Si persiste durante años, no existe acuerdo respecto a cuanto tiempo hay que mantenerla.
La mayoría de los autores considera que cómo mínimo debería ser mantenida mientras persiste el riesgo de cicatriz renal (hasta los 6 - 7 años de edad)
TTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES:
ITU durante el tratamiento médico
Falta de adherencia al tratamiento
RVU grado V en niños mayores.
RVU persistente luego de 3 años de tratamiento
TTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES:
RVU en grados menores con indicación quirúrgica contralateral
Formación de nuevas cicatrices renales
Falla renal progresiva
Cistoscopía: meato en forma de hoyo de Golf con túnel submucoso corto.
TTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES ABSOLUTAS EN >1 AÑO
Reflujo asociado a divertículo ureteral >5mm
Obstrucción ureteral asociado a RVU (MOR)
Grandes megauréteres refluyentes en > 1 año
CIRUGÍA ABIERTA
BAJA TASA DE COMPLICACIONES
ALTA TASA DE ÉXITO
REALIZADA A EDADES MUY TEMPRANAS CONLLEVA ALTO RIESGO DE DAÑO SEVERO DE LA FUNCIÓN VESICAL
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
CIRUGÍA EXTRAVESICAL
Técnica de Lich - Gregoir
CIRUGIA INTRAVESICAL
Técnica de Politano – Leadebetter
Técnica de Cohen
Técnica de Gil - Vernet
TTO ENDOSCÓPICO
EL PRINCIPIO DE ESTE TRATAMIENTO SE BASA EN:
Crear un sólido soporte con resalte submeatal.
Elongación discreta del trayecto submucoso.
Provocar una resistencia real del uréter
TTO ENDOSCÓPICO
VENTAJAS
Procedimiento ambulatorio
Muy buena tasa de éxito (70%)
Escasas complicaciones
Elimina los controles seriados
Classic STING (O’Donnell & Puri,
1980)
“Volcano”
Hydrodistention Implantation Technique
(Kirsch, 2003)
“Mountain range”
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Qx
Sangramiento
Obstrucción o angulación de Catéter
Anuria
Ileo prolongado
Obstrucción ureteral
Reflujo y reflujo contralateral
RECOMENDACIONES ESPU
EDAD DEL PACIENTE
GRADO RVU - SEXO
MANEJO
< 1 año Conservador
1 – 5 años Grado I – III Conservador
Grado IV – V Corrección Qx
> 5 años Masculino Rara vez se indica Qx
Femenino Corrección Qx