2.1. Definisi

Thrombophlebitis septic adalah suatu kondisi yang ditandai dengan thrombosis pembuluh darah vena, inflamasi, dan bakteriemi.

Gejala klinis thrombophlebitis septic bervariasi dari ringan, di mana hanya pembuluh darah vena terlokalisasi yang terkena dan mereda spontan hanya dengan intervensi minimal, hingga berat, di mana terjadi syok berat yang refrakter terhadap manajemen baik operatif maupun perawatan intensif.

Trombosis dan infeksi dapat terjadi pada pembuluh darah vena di seluruh tubuh, baik superficial maupun profunda, seperti pada pembuluh darah vena perifer, pelvis, vena porta (pylephlebitis), vena cava superior, vena cava inferior, vena jugularis interna (Lemierre Syndrome), sinus dural.

Terapi pada thrombophlebitis septic tergantung pada struktur yang terkena, etiologi yang mendasari, organism penyebab, dan keadaan fisiologik pasien.

2.2. Etiologi

Etiologi dari phlebitis perifer, vena cava superior, dan vena cava inferior meliputi :

Venipuncture Kateterisasi vena sentral dan Penggunaan obat-obatan intravena Abrasi dan laserasi Infeksi jaringan lunak Hiperkoagulasi darah Luka bakar

Pemasangan kateter intravascular adalah faktor penyebab utama pada perkembangan phlebitis dan thrombophlebitis septic. Infeksi dapat berawal saat pemasangan kateter atau bakteri dapat berkolonisasi dahulu pada pangkal kateter kemudian berlanjut ke lumen kateter sebelum memasuki ruang intravaskuler. Setelah bakteri mamsuki sistem pembuluh darah vena, bakteri dapat berproliferasi menyebabkan kerusakan endotel, inflamasi local, serta thrombosis.

Organisme penyebab bervariasi, termasuk pathogen pada kulit dan jaringan subkutan, bakteri enteric, serta floraa penyebab infeksi pada traktus genitourinarius. Organisme tersering adalah Staphylococcus aureus, namun juga bisa disebabkan oleh staphylococcus koagulase negatif, basilus enteric gram negatif, serta enterokokus.

Mekanisme pertahanan lokal yang terganggu, seperti hilangnya kulit secara luas pada pasien luka bakar meningkatkan suseptibilitasi pasien untuk terjadinya thrombophlebitis. Seringkali terjadi infeksi polimikroba pada pasien luka bakar. Penggunaan steroid serta obat injeksi adalah faktor risiko yang penting.

2.3. Gejala Klinis

Thrombophlebitis Septik superficial paling sering diawali oleh adanya keretakan kulit local, seperti pada pemasangan kateter intravena, luka tusukan, gigitan serangga, tindakan phlebotomy, atau injeksi intravena. Nyeri dan eritem seringkali timbul pada lokasi awal infeksi. Pintu masuk awal infeksi dapat menjadi kabur seiring berjalannya waktu, akibat nyeri, bengkak, dan kemerahan menyebar di seluruh pembuluh darah yang terinfeksi.

Pada penelitian oleh Baker et al pada 100 pasien dengan phlebitis septic perifer, 83% mengeluhkan nyeri, 44% mengalami demam, 37% mengalami pembengkkan, dan 9% mengalami keluarnya pus secara spontan dari pintu masuk infeksi. Pelaku penyalahgunaan obat-obatan terlarang mengalami selulitis local hingga abses pada lokasi injeksi.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

2.4.1. Pemeriksaan Laboratorium Umum

Complete Blood Count (CBC) : ditemukan leukositosis.

Pemeriksaan Kimia : Pada infeksi berat ditemukan asiosis dan ketidakseimbangan elektrolit.

Pemeriksaan fungsi hepar : Dilakukan jika adanya kecurigaan pylephlebitis (Phlebitis vena porta hepatica)

Prothrombin Time (PT) : Jika ada indikasi terapi antikoagulan

2.4.2. Kultur Mikroba

Semua pasien dengan suspek phlebitis septic harus diperiksa kultur darah. Pada kasus thrombophlebitis akibat pemasangan kateter intravena, harus dibuat kultur dengan sampel dari lokasi sentral dan perifer sebagai perbandingan. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis thrombophlebitis akibat pemasangan kateter intravena secara spesifik seringkali menggunakan kultur ujung kateter. Namun kateter tidak boleh diangkat di Instalasi Gawat Darurat jika ada kecurigaan adanya thrombus yang melekat pada kateter intravena. Material purulen dari jaringan lunak perifer diperika dnegn apewarnaan gram serta dikultur.

2.4.3. Pemeriksaan Pencitraan

2.4.3.1. CT Scan dengan kontras

CT Scan dengan kontras secara umum diterima sebagai pemeriksaan pilihan pada sebagian besar trombophlebitis septic, memberikan gambaran filling defect pada pembuluh darah yang bermasalah. CT scan dapat menggambarkan proses inflamasi yang sedang berlangsung.

2.4.3.2. MRI

MRI secara umum diterima sebagai modalitas diagnostic pada sebagian besar thrombophlebitis septic. MRI dapat memvisualisasi trombophlebitis intra abdominal dengan baik, memperlihatkan thrombus intraluminal dan penebalan dinding pembuluhdarah yang abnormal.

2.4.3.3. Ultrasonography

Ultrasonography dapat mendeteksi thrombus pembuluh darah vena dan merupakan pemriksaan diagnostic pada kasus thrombophlebitis dengan hasil kultur darah yang positif. Ultrasound juga dapat memdeteksi abses pada jaringan lunak di sekitar pembuluh darah vena yang bermasalah. Namun ultrasonography tidak adekuat untuk menjadi pemeriksaan diagnostic pada trombophlebitis septic pelvis serta thrombosis vena dura.

2.4.3.4. Angiography

Angiography berguna untuk menegakkan diagnosis thrombophlebitis akibat pemasangan kateter intravena karena dapat mendemonstrasikan lapisan fibrin yang menempel pada ujung kateter.

2.5. Diagnosis Banding

Diagnosis Banding pada phlebitis perifer, vena cava superior, dan vena cava inferior adalah :

Selulitis Thrombosis Vena Dalam

2.6. Terapi

Kateter intravena perifer harus segera dilepaskan sejak ada tanda2 eritema, indurasi atau edema. Bila phlebitis sudah menjadi supuratif, pelepasan kanula tidak lagi berguna. Perlu diberikan antibiotic broad spectrum untuk mengatasi S.aureus, streptococci, dan enterobacteriaceae. Vankomisin juga dapat digunakan untuk mengatasi MRSA atau MSSA dan streptokokus. Durasi pemberian terapi intravena sekitar 7 hari, setelah itu dilanjutkan dengan antibiotic oral.

2.6.1. Terapi Medikamentosa

Prinsip Terapi Medikamentosa:

Antibiotik dipilih di awal secara empiris dan berdasarkan lokasi infeksi. Antibiotik spectrum luas digunakan sebelum adanya hasil pemeriksaan kultur darah. Karena banyaknya infeksi yang disebabkan S. Aureus, terapi antibiotik untuk MRSA sebaiknya dilakukan secara rutin.

Antikoagulan dapat dipertimbangkan berdasarkan lokasi thrombus yang terinfeksi, dan fibrinolisis lokal dapat diberikan pada kasus thrombophlebitis akibat pemasangan kateter vena sentral.

2.6.1.1. Terapi Antibiotik

Vancomycin Ceftriaxone (Rocephin) Cefepime (Maxipime) Clindamycin (Cleocin) Ampicillin-sulbactam (Unasyn) Ampicillin-sulbactam (Unasyn) Piperacillin and tazobactam sodium (Zosyn) Piperacillin and tazobactam sodium (Zosyn) Imipenem-cilastatin (Primaxin) Metronidazole (Flagyl) Fluconazole (Diflucan) Amphotericin B liposomal (AmBisome)

2.6.1.2. Terapi Fibrinolitik (Thrombolitik)

Tujuan terapi fibrinolitik adalah untuk melarutkan selaput fibrin atau thrombus yang terinfeksi yang dapat menjadi sumber infeksi resisten serta penyebab emboli septic. Agen fibrinolitik yang diinjeksikan dengan panduan kateter lebih aman dibandingkan regimen fibrinolitik sistemik karena jarang menimbulkan lisis sistemik.

Obat-obatan Terapi Fibrinolitik (Thrombolitik):

Reteplase (Retavase) Alteplase (Activase)

2.6.1.3. Terapi Antikoagulan, Kardiovaskuler

Antikoagulan heparin penting untuk pasien dengan phlebitis septic, namun monoterapi antikoagulan tidak menjanjikan kesuksesan terapi. Progresi penyakit dapat terjadi meski telah dilakukan terapi efektif menggunakan antikoagulan heparin. Warfarin tidak digunakan pada terapi phlebitis septik akut, karena berisiko meningkatkan thrombogenesis.

Obat-obatan Terapi Fibrinolitik (Thrombolitik):

Heparin Enoxaparin (Lovenox)

2.6.2. Terapi Operatif

Pada phlebitis superficial, walaupun supuratif sebenarnya tidak memerlukan konsultasi. Namun, pasien dengan phlebitis supuratif yang sudah menyebar ke vena profunda memerlukan konsultasi ke bedah vascular. Sebagai tambahan, expertise dari dokter bedah umum, ginekolog, tht, atau bedah syaraf dapat diperlukan, tergantung dari focus infeksi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. [Guideline] Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1. 49(1):1-45. 

2. Leonard JD, Printen KJ. Thrombophlebitis in the elderly. Am Surg. 1980 Aug. 46(8):441-3. 

3. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. Septic phlebitis: a neglected disease. Am J Surg. 1979 Jul. 138(1):97-103. 

4. Pruitt BA Jr, McManus WF, Kim SH, Treat RC. Diagnosis and treatment of cannula-related intravenous sepsis in burn patients. Ann Surg. 1980 May. 191(5):546-54. 

5. Strinden WD, Helgerson RB, Maki DG. Candida septic thrombosis of the great central veins associated with central catheters. Clinical features and management. Ann Surg. 1985 Nov. 202(5):653-8

6. Verghese A, Widrich WC, Arbeit RD. Central venous septic thrombophlebitis--the role of medical therapy.Medicine (Baltimore). 1985 Nov. 64(6):394-400.

7. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore). 1989 Mar. 68(2):85-94. 

8. Moore-Gillon J, Lee TH, Eykyn SJ, Phillips I. Necrobacillosis: a forgotten disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 May 19. 288(6429):1526-7. 

9. Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2002 Nov. 81(6):458-65. 

10. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis and management.Infect Dis Obstet Gynecol. 2006. 2006:15614. 

11. Southwick FS, Richardson EP Jr, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine (Baltimore). 1986 Mar. 65(2):82-106. 

12. Khardori N, Yassien M. Biofilms in device-related infections. J Ind Microbiol. 1995 Sep. 15(3):141-7. 

13. Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis. 1993 Jun. 16(6):778-84. 

14. Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1999 Jul. 181(1):143-8

15. Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): diagnosis and management in the modern era. Clin Infect Dis. 1995 Nov. 21(5):1114-20. 

16. Meda MS, Lopez AJ, Guyot A. Candida inferior vena cava filter infection and septic thrombophlebitis. Br J Radiol. 2007 Feb. 80(950):e48-9. 

17. Lee BK, Lopez F, Genovese M, Loutit JS. Lemierre's syndrome. South Med J. 1997 Jun. 90(6):640-3. 

18. David H. A 21-year-old man with fever and abdominal pain after recent peritonsillar abscess drainage. Am J Emerg Med. 2009 May. 27(4):515.e3-4. 

19. Cannon ML, Antonio BL, McCloskey JJ, Hines MH, Tobin JR, Shetty AK. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis. Pediatr Crit Care Med. 2004 Jan. 5(1):86-8. 

20. Watkins LM, Pasternack MS, Banks M, Kousoubris P, Rubin PA. Bilateral cavernous sinus thromboses and intraorbital abscesses secondary to Streptococcus milleri. Ophthalmology. 2003 Mar. 110(3):569-74. 

21. Richet H, Hubert B, Nitemberg G, et al. Prospective multicenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients. J Clin Microbiol. 1990 Nov. 28(11):2520-5. 

22. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006 Sep. 81(9):1159-71.

23. Hagelskjaer LH, Prag J, Malczynski J, Kristensen JH. Incidence and clinical epidemiology of necrobacillosis, including Lemierre's syndrome, in Denmark 1990-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998 Aug. 17(8):561-5.

24. Riordan T, Wilson M. Lemierre's syndrome: more than a historical curiosa. Postgrad Med J. 2004 Jun. 80(944):328-34. 

25. Cooley K, Grady S. Minimizing catheter-related bloodstream infections: one unit's approach. Adv Neonatal Care. 2009 Oct. 9(5):209-26; quiz 227-8. 

26. Garrison RN, Richardson JD, Fry DE. Catheter-associated septic thrombophlebitis. South Med J. 1982 Aug. 75(8):917-9. 

27. [Guideline] Larsen JW, Hager WD, Livengood CH, Hoyme U. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003. 11(1):65-70. 

28. Kagel EM, Rayan GM. Intravenous catheter complications in the hand and forearm. J Trauma. 2004 Jan. 56(1):123-7. 

29. Ames JT, Federle MP. Septic thrombophlebitis of the portal venous system: clinical and imaging findings in thirty-three patients. Dig Dis Sci. 2011 Jul. 56(7):2179-84. 

30. Bogue CO, Leahy TR, Rea DJ, et al. Idiopathic suppurative pylephlebitis: interventional radiological diagnosis and management. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Nov. 32(6):1304-7. 

31. Mori H, Fukuda T, Isomoto I, Maeda H, Hayashi K. CT diagnosis of catheter-induced septic thrombus of vena cava. J Comput Assist Tomogr. 1990 Mar-Apr. 14(2):236-8. 

32. Linn J, Ertl-Wagner B, Seelos KC, et al. Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 May. 28(5):946-52. 

33. Twickler DM, Setiawan AT, Evans RS, et al. Imaging of puerperal septic thrombophlebitis: prospective comparison of MR imaging, CT, and sonography. AJR Am J Roentgenol. 1997 Oct. 169(4):1039-43. 

34. Sashi R, Ito I, Watarai J, Miura K, Horie Y. Thrombophlebitis of the inferior vena cava involving the retroperitoneum with Crohn's disease: MR demonstration. Magn Reson Imaging. 1997. 15(9):1099-101.

35. Picardi M, Pagliuca S, Chiurazzi F, Iula D, Catania M, Rossano F, et al. Early ultrasonographic finding of septic thrombophlebitis is the main indicator of central venous catheter removal to reduce infection-related mortality in neutropenic patients with bloodstream infection. Ann Oncol. 2012 Mar 2.

36. Mertz D, Khanlari B, Viktorin N, Battegay M, Fluckiger U. Less than 28 days of intravenous antibiotic treatment is sufficient for suppurative thrombophlebitis in injection drug users. Clin Infect Dis. 2008 Mar 1. 46(5):741-4.

37. Golpe R, Marín B, Alonso M. Lemierre's syndrome (necrobacillosis). Postgrad Med J. 1999 Mar. 75(881):141-4. 

38. Josey WE, Staggers SR Jr. Heparin therapy in septic pelvic thrombophlebitis: a study of 46 cases. Am J Obstet Gynecol. 1974 Sep 15. 120(2):228-33.