GANGGUAN DISTIMIA (F34.1)

A. PENDAHULUAN

Sehat adalah suatu keadaan yang sejahtera secara menyeluruh baik fisik,

mental dan juga sosial dan tidak hanya bebas dari suatu penyakit atau kelemahan.

Apabila mental terganggu, maka individu tersebut dapat dikatakan sakit. Begitu

pentingnya kesehatan mental terhadap konsep sehat itu sendiri.4

Kesehatan mental atau jiwa menurut UU No.3/1961 adalah suatu kondisi

yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual, emosional yang optimal

dari seseorang dan perkembangan itu berjalan selaras dengan keadaan orang lain.

Seseorang yang memiliki mental atau jiwa yang sehat berarti mampu mengatasi

tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya serta memiliki

sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain (Menkes 2005). Ketika hal-hal

tersebut tidak dapat lagi dilakukan maka individu itu dapat dikatakan mengalami

gangguan mental.4

Konsep gangguan jiwa dari DSM-IV-TR yang tercantum dalam buku

PPDGJ III adalah adanya gejala klinis yang bermakna baik perilaku maupun

psikologik yang dapat menimbulkan penderitaan (distress) serta ketidakmampuan

(disability). Buku PPDGJ III mengelompokkan diagnosis gangguan jiwa ke dalam

100 kategori diagnosis salah satunya adalah gangguan suasana perasaan (mood)

termasuk di dalamnya yaitu gangguan distimia.3

Gangguan suasana perasaan (mood disorder) merupakan hal yang umum

dan lazim. Gangguan ini terbanyak ditemukan baik di pelayanan kesehatan mental

maupun dalam praktek medis dokter umum. Berdasarkan hasil penelitian yang

dilakukan di Amerika Serikat dan Eropa, diperkirakan 9-26% wanita dan 5-12%

pria pernah mengalami depresi yang gawat dalam kehidupan mereka. Gangguan

suasana perasaan itu sendiri didefinisikan sebagai perubahan suasana perasaan

(mood) atau afek biasanya ke arah depresi dengan atau tanpa anxietas yang

menyertainya atau ke arah suasana perasaan yang meningkat. Apabila perubahan

ini terjadi secara bergantian maka disebut unipolar, sedangkan apabila terjadi

secara bersamaan disebut bipolar. Perubahan afek ini biasanya disertai dengan

suatu perubahan pada keseluruhan tingkatan aktivitas.1,5,6

Pada penelitian komunitas yang dilakukan di New Haven, Baltimore, dan

St. Louis pada tahun 1980 sampai 1982 didapatkan angka prevalensi enam bulan

terbanyak dengan nomor urut satu sampai empat pada usia 65 tahun ke atas

sebagai berikut: perempuan usia lanjut banyak mengalami fobia, gangguan

kognitif berat, distimia, dan depresi berat tanpa berkabung, sedangkan pada laki-

laki usia lanjut lebih banyak mengalami gangguan kognitif berat, fobia,

penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol dan distimia. Perempuan usia 45-64

tahun lebih banyak mengalami fobia, distimia, depresi berat dan obsesif

kompulsif, sedangkan laki-laki berumur 45-64 tahun lebih banyak mengalami

penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol, fobia, distimia, depresi berat.

Gangguan afektif lebih banyak mengenai perempuan usia lanjut daripada laki-

laki, sedangkan penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol lebih banyak pada

laki-laki usia lanjut daripada perempuan.1,5,6

Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan suasana

perasaan antara lain faktor biologi termasuk didalamnya faktor genetik. Menurut

penelitian, anak dari pasien bipolar kemungkinan 18 kali lebih besar terkena

gangguan suasana perasaan. Selain itu faktor biologis lainnya yang menjadi

penyebab adalah neurotransmitter, endokrin, ritme tiur, dan aktifitas otak. Faktor

psikologis dan faktor sosial juga dapat mempengaruhi angka kejadian terjadinya

gangguan susasana perasaan seseorang.1,5,6

B. DEFINISI

Gangguan distimia adalah suatu gangguan kronis yang ditandai dengan

adanya mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja)

yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.

Istilah distimia yang berarti tidak menyenangkan (ill-humored) diperkenalkan

pada tahun 1980. Sebelumnya, sebagian besar pasien yang saat ini digolongkan

menjadi gangguan distimia, digolongkan memiliki neurosis depresif ( juga disebut

depresi neurotik).1,2,5,6

Menurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimia yang paling khas adalah

perasaan tidak adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan; penarikan diri dari

masyarakat; hilang minat; serta inaktivitas dan tidak produktif.1,2,3

C. EPIDEMIOLOGI

Gangguan distimia merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara

populasi umum, yang mengenai 5 sampai 6 persen dari semua orang yang

mengenai antara setengah dan sepertiga dari semua pasien klinik. Prevalensi

gangguan distimia yang dilaporkan di antara remaja muda sekitar 8 persen pada

anak laki-laki dan 5 persen pada anak perempuan; meskipun demikian tidak ada

perbedaan gender untuk angka insiden. Gangguan distimia adalah lebih sering

pada wanita yang berusia kurang dari 64 tahun dibandingkan laki-laki pada setiap

usia. Gangguan distimia juga lebih sering ditemukan di antara orang yang tidak

menikah dan orang muda dan pada orang berpenghasilan rendah. Gangguan

distimia sering terdapat bersamaan dengan gangguan jiwa lain, terutama gangguan

depresif berat, dan pada orang dengan gangguan depresif berat terdapat

kecenderungan menurun akan adanya remisi penuh di antara episode. Pasien juga

dapat memiliki gangguan ansietas yang terdapat bersamaan (terutama gangguan

panik), penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian ambang. Gangguan

distimik lebih lazim ditemukan pada orang yang memiliki kerabat derajat pertama

dengan gangguan depresif berat.1,2,5,6

D. ETIOLOGI

Penyebab pasti seseorang bisa menderita gangguan distimia belum diketahui

secara pasti. Namun ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya

distimia, yang merupakan faktor-faktor yang juga menyebabkan gangguan

suasana perasaan pada umumnya yaitu:1,2,5,6

a) Faktor Biologis

Dari penelitian yang ada didapatkan hipotesis bahwa gangguan mood

adalah berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik.

Dimana terjadi kelainan di dalam metabolit amin biogenik seperti 5-

hidroxyindoleacetic acid (5-HIAA), homovanilic acid (HVA), dan 3—

methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) di dalam darah, urine dan cairan

serebrospinal pada pasien dengan gangguan mood. Norepinefrin dan

serotonin dari amin biogenik merupakan dua neurotransmitter yang paling

berperan dalam patofisiologi mood. Norepinefrin terkait dengan gangguan

bipolar dimana tingkat norepinefrin yang rendah menyebabkan depresi dan

tingkat yang tinggi menyebabkan mania. Sedangkan untuk serotonin,

tingkat yang rendah juga menyebabkan depresi.

b) Faktor genetik

Dari data penelitian pada faktor genetik dinyatakan bahwa

perkembangan gangguan mood sangat dipengaruhi oleh genetik. Peran dari

faktor genetik pada bipolar lebih besar dari depresi. Penelitian yang

dilakukan dalam keluarga, apabila satu orang dari orangtua penderita

gangguan mood memiliki gangguan mood maka anak mereka memiliki

faktor resiko 50%. Contoh lain pada anak kembar monozigot, presentasi

untuk bipolar sekitar 33-90% seadngkan pada depresi memiliki presentasi

sekitar 50%, tetapi untuk anak kembar dizigot memiliki presentasi hanya

25%. Pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang

kompleks bukan saja tidak mungkin menyingkirkan efek psikososial, tetapi

fakotr non genetik , memungkinkan memainkan peranan kausatif dalam

perkembangan gangguan mood sekurangnya pada beberapa orang.

c) Faktor psikososial

Satu pengamatan klinis lama yang telah direplikasi adalah bahwa

peristiwa kehidupan yang menyebabkan stres lebih sering mendahului

episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Peristiwa

kehidupan sangatlah memainkan peran dalam gangguan mood terutama

depresi. Seperti adanya penelitian anak yang kehilangan orang tuanya pada

saat mereka berusia kurang dari 11 tahun atau kehilangan pasangan

merupakan stressor berat pada gangguan mood terutama depresi. Satu teori

yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bahwa stres

yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang

bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan

perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem

pemberi signal interneuronal. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah

menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk

menderita episode gangguan mood. Selanjutnya, bahkan tanpa adanya

stressor eksternal. Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara

unik mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia apapun

pola kepribadiannya, dapat dan memang menjadi depresi dalam keadaan

yang tepat; tetapi tipe kepribadian tertentu dependen oral, obsesif kompulsif,

histeris mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami

depresi daripada tipe kepribadian antisosial,paranoid, dan lainnya yang

menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan

lainnya.

d) Teori Freud

Sigmund Freud mengatakan bahwa kekecewaan interpersonal diawal

kehidupan dapat menyebabkan mudahnya terserang depresi,menyebabkan

ambivalensi hubungan cinta sebagai orang dewasa; kehilangan atau

ancaman akan kehilangan pada kehidupan dewasa memicu terjadinya

depresi. Ketika kekurangan cinta, kasih sayang, dan perhatian, orang

menjadi depresi secara klinis; ketika mereka mengalami kehilangan yang

sesungguhnya, mereka menginternalisasikan dan mengintroyeksi objek yang

hilang serta mengubah kemarahannya terhadap hal itu dan dengan demikian

terhadap diri sendiri.

e) Teori Kognitif

Teori kognitif depresi juga berlaku untuk distimia dimana berpegang

pada perbedaan antara kenyataan dan situasi khayalan mengakibatkan

kurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya.

E. KRITERIA DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis gangguan distimia menurut DSM-IV-TR menetapkan

bahwa adanya mood yang terdepresi yang terjadi pada sebagian besar waktu dan

paling tidak 2 tahun (atau 1 tahun untuk anak-anak dan remaja). Untuk memenuhi

kriteria diagnosis, seorang pasien tidak boleh menunjukkan gejala yang terhitung

sebagai gangguan depresi major dan tidak pernah mengalami episode manic atau

hipomanik. DSM-IV-TR memungkinkan klinis untuk menetukan apakah onset

adalah awal ( sebelum usia 21 tahun) atau akhir (21 tahun dan lebih).1,3

Kriteria Diagnosis DSM-IV-TR Gangguan Distimia

a) Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih lama

depresi daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau

melalui pengamatan orang lain, untuk setidaknya dua tahun. Catatan:

Pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus

sedikitnya 1 tahun.

b) Saat depresi terdapat dua (atau lebih) hal berikut:

1. Nafsu makan buruk atau makan berlebihan

2. Insomnia atau hipersomnia

3. Kurang tenaga atau lelah

4. Harga diri rendah

5. Konsentrasi buruk atau sulit mengambil keputusan

6. Rasa putus asa

c) Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak atau

remaja), orang tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria a dan

b lebih dari 2 bulan.

d) Tidak pernah ada episode depresif berat selama 2 tahun pertama

gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja); yaitu gangguan tidak

lebih baik dimasukkan ke dalam gangguan depresif berat kronis, atau

gangguan depresif berat, dalam remisi parsial.

Catatan: Mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya mengingat

terdapat remisi penuh (tanpa tanda atau gejala signifikan selama 2

bulan penuh) sebelum timbulnya gangguan distimia. Disamping itu,

setelah 2 tahun pertama (1 tahun untuk anak-anak dan remaja)

gangguan distimia, bisa terdapat episode gangguan depresif berat yang

bertumpang tindih, pada kasus tersebut kedua diagnosis dapat

diberikan ketika kriteria episode depresif berat terpenuhi.

e) Tidak pernah ada episode manik, episode campuran, atau episode

hipomanik, dan kriteria tidak pernah terpenuhi untuk gangguan

siklotimia.

f) Gangguan tidak hanya timbul selama perjalanan gangguan psikotik

kronis, seperti skizofrenia atau gangguan waham.

g) Gejala bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat

(cth,penyalahgunaan zat atau obat) atau keadaan medis umum

(cth,hipotiroid).

h) Gejala secara klinis menyebabkan penderitaan atau hendaya bermakna

fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain.

Sedangkan berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa (PPDGJ) III:

Pedoman Diagnosis:

Ciri esensial ialah depresi suasana perasaan (mood) yang berlangsung

sangat lama yang tak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk

memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang

(F33.0 atau F33.1)

Biasanya mulai dini dalam masa kehidupan dewasa dan berlangsung

sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka

waktu yang tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih lanjut,

gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif

tersendiri (F32,x) dan berhubungan dengan masa berkabung atau

stress nyata lainnya.

F. PENATALAKSANAAN

Penelitian yang telah dilakukan membuktikan efektivitas penatalaksanaan

dengan psikoterapi dan farmakoterapi lebih besar daripada apabila kedua

modalitas tersebut dilakukan terpisah.1,2,5,6

I. Psikoterapi

1. Terapi Kognitif

Suatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk

menggantikan sikap negative yang salah mengenai diri mereka sendiri,

dunia dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi jangka pendek untuk

menyelesaikan masalah saat ini.

2. Terapi Perilaku:

Terapi perilaku untuk gangguan depresif didasarkan pada teori bahwa

depresi disebabkan oleh hilangnya pendorong positif sebagai akibat

perpisahan,kematian, atau perubahan lingkungan yang tiba-tiba. Berbagai

metode pengobatan berpusat pada tujuan spesifik untuk meningkatkan

aktivitas, untuk mendapatkan pengalaman menyenangkan dan untuk

mengajarkan pasien bagaimana cara bersantai. Mengganti perilaku pasien

terdepresi dipercaya merupakan cara paling efektif untuk mengubah pikiran

dan perasaan depresi yang menyertai. Terapi ini seringkali digunakan untuk

mengobati keputusasaan yang dipelajari pada beberapa pasien yang

tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa

ketidakmampuan.

3. Psikoterapi Psikoanalitik Berorientasi Tilikan

Pendekatan psikoterapeutik berusaha untuk menghubungkan perkembangan

dan pemeliharaan gejala depresif dan ciri kepribadian maladaptif dengan

konflik yang tidak terpecahkan pada masa anak-anak awal. Tilikan ke dalam

ekivalen depresi (seperti penyalahgunaan zat) atau ke dalam kekecewaan

masa anak-anak sebagai pendahulu terhadap depresi dewasa dapat digali

melalui terapi. Hubungan sekarang yang ambivalen dengan orang tua,

teman, dan orang lain di dalam kehidupan pasien sekarang ini diperiksa.

Gangguan distimik melibatkan suatu kondisi depresi kronis yang menjadi

cara hidup orang tertentu. Mereka secara sadar mengalami dirinya sendiri

berada di dalam belas kasihan dari objek internal yang menyengsarakan

yang tidak henti-hentinya menyiksa mereka.

4. Terapi Interpersonal

Melalui terapi yang berlangsung sekitar 12 sampai 16 minggu ini,

pengalaman interpersonal pasien saat ini dan cara menghadapi stres

diperiksa untuk mengurangi gejala stress dan meningkatkan harga diri

5. Terapi Keluarga dan Kelompok

Terapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarganya unuk mengahadapi

gejala gangguan, khususnya jika sindrom subafekif yang didasarkan secara

biologis tampaknya akan timbul. Terapi kelompok dapat membantu pasien

yang menarik diri untuk mempelajari cara baru mengatasi masalah

interpersonalnya di dalam situasi sosial.

II. Farmakoterapi

Anti depresan dibutuhkan untuk mengatasi gangguan vegetative yang

sering dialami oleh penderita distimia, seperti gangguan tidur, rasa lelah,

anhedonia dan ras nyeri. Respon pengobatan dengan anti depresan sebesar

55 persen. Dari beberapa pelaporan bahwa SSRIs, tryciclic anti depresan

dan MAOIs sama efektif, tetapi SSRIs yang dapat ditoleransi lebih baik.

Penggunaan antidepresan harus memperhatikan efek samping yang

ditimbulkan karena obat digunakan dalam jangka panjang. Pasien usia lanjut

dan anak dengan riwayat gangguan perhatian dapat diberikan perhatian

psikostimulan seperti amfetamin dan metilfenidat. Hal-hal yang

diperhatikan dalam pemilihan antidepresan adalah:

Efek samping yang harus dihindari oleh individu tersebut

Individu memiliki riwayat penggunaan antidepresan

sebelumnya

Apabila obat tersebut memiliki efektivitas yang baik bagi

anggota keluarga lainnya yang memiliki gejala yang sama

Penggunaan antidepresan harus berhati-hati untuk pasien dengan

gangguan distimia dengan komorbiditas gangguan kecemasan, karena dosis

awal yang terlalu tinggi atau peningkatan dosis yang terlalu cepat akan

memberikan efek samping yang akan mempengaruhi kepatuhan dalam

berobat.1,7

Anti depresan golongan SSRIs yang sering diberikan adalah fluoxetin

dengan dosis awal 20 mg untuk dewasa, sekali sehari pada pagi hari. Dosis

dapat ditingkatkan secara perlahan dalam beberapa minggu sebesar 20 mg

dengan dosis maksimal 80 mg per hari. Selain fluoxetin, dapat diberikan

sertralin dengan dosis awal 50 mg untuk dewasa sekali sehari pada pagi

hari, dan dosis dapat ditingkatkan dalam beberapa minggu sebesar 50 mg

dengan dosis maksimal 200 mg perhari. Anti depresan diberikan dengan

waktu yang tidak terbatas, namun dosis diturunkan sesuai dengan evaluasi

perbaikan gejala. Namun obat tidak diturunkan terlebih dahulu sampai 6

bulan setelah gejala membaik.1,2,7

III. Terapi Lain

Olahraga: selain farmakoterapi dan psikoterapi, kegiatan olahraga juga

dapat memperbaiki gejala. Pasien disarankan berolahraga 3-4 kali

seminggu. Olahraga yang digunakan adalah bersifat aerobik.1,2

G. PROGNOSIS

Prognosisnya bervariasi. Prediksi ke depan tentang prognosis distimia

dengan adanya tatalaksana obat antidepresan yang baru seperti fluoxetine,

bupropion dan terapi kognitif dan perilaku akan memperlihatkan hasil yang baik.

Data yang lama menunjukkan antara 10-15 persen pasien gangguan distimia

dalam kondisi remisi setelah terdiagnosis. Sekitar 25 persen dari gangguan

distimia tidak mencapai pemulihan lengkap. Edukasi yang baik terhadap pasien

dan keluarga dapat meningkatkan prognosis yang baik.1,2

H. KESIMPULAN

Gangguan distimia adalah salah satu gangguan mood yang ditandai dengan

adanya mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja)

yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.

Penyebab pasti seseorang bisa menderita gangguan distimia belum diketahui

secara pasti. Namun ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya

distimia, yang merupakan faktor-faktor yang juga menyebabkan gangguan

suasana perasaan pada umumnya yaitu teori biologis, teori genetic, teori

psikososial, teori freud, dan teori kognitif.

Pada pasien distimia tidak ditemukan adanya gejala psikotik. Pasien dengan

gangguan distimia memiliki gejala mirip dengan gangguan depresi mayor namun

lebih banyak gejala yang bersifat subjektif.

Penatalaksanaan untuk gangguan distimia dibagi menjadi dua berdasarkan

hasil penelitian tentang efektivitas penggunaan kedua macam terapi ini yaitu

psikoterapi dan farmakoterapi. Psikoterapi dibagi menjadi 5 yaitu terapi kognitif,

terapi perilaku,psikoterapi psikoanalitik berorientasi tilikan, terapi interpersonal

dan terapi keluarga dan kelompok. Adapun untuk farmakoterapi, golongan obat

antidepresan SSRI, MAOIs dan tryciclic sama efektif,namun golongan SSRI

dapat ditoleransi dengan baik. Contoh obat golongan SSRI yang biasa digunakan

adalah fluoxetine dan sertraline.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan Harold I,M.D, Sadock Benjamin J, M.D, Grebb Jack A. M.D.

Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid I,

Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta,2010.

2. Ismail R.Irawati, Siste Kristina. Buku Ajar Psikiatri, Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2010.

3. Maslim, Rusdi. Buku Saku PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa FK-Unika Atmajaya:2013.

4. Faperta UGM : Kesehatan Jiwa.

http://www. faperta.ugm.ac.id/articles/ kesehatan _ jiwa .pdf . Diakses

tanggal 17 November 2014

5. Kay Jerald, Tasman Allan. Essentials of Psychiatry.USA.2006.

6. Reus Victor. Mood Disorder in Review of General Psychiatry 5th edition.

New York. 2000.

7. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.

Edisi Ketiga. Jakarta:Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika

Atmajaya:2007.

8. Maramis Willy, Maramis Albert. Distimik. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa.

Surabaya.