Rééducation de l’enfant atteint d’arthrite juvénile ... Rééducation de l_enfant atteint...
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Rééducation de l’enfant atteint d’arthrite juvénile idiopathique
mars 2012
Docteur E. [email protected]
Centre de Médecine Physique et Réadaptation pour Enfants46 rue du Doyen Jacques Parisot
54630-Flavigny/Moselle
Plan Définition/classification Clinique
Caractéristiques de l’arthrite selon la forme d’AJI Complications selon le stade
Indication des examens radiologiques Diagnostics différentiels Traitements
Traitements médicamenteux Traitements locaux Traitement de Médecine physique et réadaptation
Bilans Principe Stratégie selon l’articulation touchée
Genou : phase aiguë / phase chronique Hanche : phase aiguë / phase chronique Cheville : phase aiguë / phase chronique Poignet / main : phase aiguë / phase chronique
Apport des biothérapies dans la prise en charge globale
Définition/Classification
Définition AJI=plusieurs entités
Arthrites Durée >6 semaines Enfants <16 ans Absence de cause identifiée
Incidence : 2-20/100 000 selon les études
Prévalence : 16-150/100 000 selon les études
Classification ILAR 2001
ILAR : International League of Associations for Rheumatology
Systémique/maladie de Still : AJIs 4-17%
Oligoarthrite (oAJI)PersistanteExtensive
27-56%
Polyarticulaire (FR-)/séronégative 11-28%
Polyarticulaire (FR+)/ Polyarthrite rhumatoïde 2-7%
Arthrite et enthésopathies 3-11%
Arthrite et psoriasis 2-11%
Arthrites indifférenciées
Critères inclusion/exclusion
sexe
Nombre articulations topographie
ÂgeD’apparition
Signes systémiques
Facteur rhumatoïde
psoriasis
Antécédents familiaux
HLAB27Sacroiliite
uvéite
Critères d’inclusion et d’exclusion
fièvre, éruption, ADP, HSM, épanchement séreux
SpondylarthropathieUvéiteEntéropathie inflammatoiresacroiliite
0-4≥ 5
AJIsSignes systémiquesSyndrome inflammatoire
Mécanisme autoinflammatoire
AJI polyarticulaires FR+Facteurs rhumatoïdesTerrain génétique DR1,DR4
Polyartrhite rhumatoïde
Groupes homogènes
Arthrites et enthésitesSexe Ratio 7/1Génétique : HLA B27
Spondylarthropathies
Groupes homogènes Forme pédiatrique persistante: oAJI
Sexe ratio : 1/3 (forme féminine)
Début : 2-4 ans
Atteinte asymétrique
1-4 articulations dans les 6 premiers mois Si extensive : >5 articulations après 6 mois
Facteurs antinucléaires : 70-80%
Uvéite chronique 30%
Groupes hétérogènes
oAJI extensive
ss-groupe masculin
Arthrite psoriasiquess-groupe féminin
Polyarthrite FR -
Arthrite et enthésites
Clinique
Caractéristiques de l’ArthriteAJIs oAJI Polyarticulaire
Oligo- ou polyarticulairePas les IPDsymétrique très inflammatoire
membres inférieursGrosses articulations(genoux,chevilles)asymétrique
toutes les articulations (+ colonne cervicale et temporo-mandibulaire).
Destructrice (hanches, poignets)Ankylose (rachis cervical)Signes généraux/atteintes extra articulaires
Peu destructrice Formes très inflammatoires Formes sèches (destruction à bas-bruit)
Séquelles +++ Polyarticulaire 40%Rémission :
36% à 8 ans 50% à 26 an
Gêne fonctionnelle majeurePronostic svt sévèreRémission (FR->FR+)
AJIS oAJI
Complications selon le stade Synovite aiguë
Tuméfaction, épanchement, augmentation de chaleur locale
Douleur très vive Impotence fonctionnelle et attitude
antalgique Amyotrophie
Synovite chronique douleur modérée tuméfaction articulaire avec peu
d’épanchement rétractions musculaires et
amyotrophie diffusion : téno-synovites Évolution d’un seul tenant ou par
poussées successives Restauration complète encore possible
Complications selon le stade Atteinte ostéo-cartilagineuse
Signes inflammatoires réduits
Raideurs et déformations Douleurs ++ (mécaniques) Instabilité
Indication des examens radiologiques
Indications de l’imagerie Radiographie standard
phase initiale : diagnostic différentiel
IRM et échographie Dépister
complications Évolution Efficacité
thérapeutique
Plus efficace, moins invasif
IRM ATM, hanche Cartilage, synovie,
réhaussement au gadolinium Intérêt pronostique (genoux +
gado)
Problème de coût/accessibilité/ anesthésie chez le petit
Diagnostic différentiel
AJISProcessus malins Leucémie, lymphome,
neuroblastome
InfectionsViral : EBV, VIH, CMV, hépatitesBactériens : endocardite, lyme, BK, mycoplasme..
Connectivite LED, Dermatomyosite, Connectivites mixtes
Fièvres récurrentes FMF…
Syndromes inflammatoires systémiques
Sarcoïdose, MITD (crohn)…
Vascularites PAN, Behçet, Kawasaki..
Traitements
Traitements médicamenteux AINS, corticoïdes
Retard de croissance, ostéoporose, tassements vertébraux, surcharge pondérale…
Methotrexate: en 2ème intention (après AINS) per os ou IM
Biothérapies en 2000 +++Bloquent la progression des destructions ostéo-articulaires Anti TNF : Etanercept( Enbrel ®) Adalimumab( Humira ®) Infliximab
(Rémicade ®)
Inhibition de l’interleukine Anti IL1: Anakinra (Kineret ® ) Anti IL6: Tocilizumab (Actemra ®)
Principes thérapeutiques Approche thérapeutique progressive
ttt symptomatique le moins agressif vers ttt plus spécifique et plus caustique
Pronostic vital rarement mis en jeu Absence de traitement curatif formel Peu de critères pronostiques évolutifs de départ
si amélioration stabilisée : Arrêt successif des corticoïdes, des AINS Après 2 ans sans signe clinique arrêt du traitement de fond
Traitements locaux Corticothérapie intra-articulaire: hexacétonide de
triamcinolone (Hexatrione®) formes oligo-articulaires résistantes aux AINS si absence de lésions ostéo-chondrales immobilisation stricte 3 jours Maximum 4 à 6 /articulation
Synovectomie chirurgicale: arthroscopie ou arthrotomie
Si persistance de synoviale inflammatoire, avant atteinte cartilagineuse
Traitement de MPR
Bilans Connaître la situation de l ’enfant / sa maladie
Ancienneté de l’atteinte Durée de la poussée Traitements
Analyse des conséquences : systématique
Des déficiencesEtat inflammatoire et douleurs Mobilité et stabilité articulaireDéficit musculaire
Des situations de handicap Conditions de vie et domicileEcoleSport et loisirs
Des incapacités Marchepréhension AVJ
Bilan articulaire et musculaire
Mobilité Mesures pas toujours reproductibles, différentes dans la journée
douleur, dérouillage important Causes de limitation
synovite et épanchement contraction musculaire antalgique et rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires altérations cartilagineuses ou/ et de l’os sous-chondral (radio/IRM ++) articulations non atteintes (compensation)
Instabilité : mouvement et force, douleurs mécaniques
Déficit musculaire : constant ténosynovites (poignets – chevilles) défaut d’utilisation du membre
Bilans fonctionnels non spécifiques Test d’écriture d ’Ajuriaguerra
copie à vitesse normale et à vitesse maximale1mn, 5 épreuves étalonné de 6 à 11,5 ans et par classe du CP au CM2, filles et garçons notion de vitesse et notion qualitative
Test d’écriture BHK rapide, 1 épreuve 5mn, validé du CP au CM2, qualitatif et quantitatif
Bilans fonctionnels spécifiques JAFAR : Juvénile Arthritis Functional Assessment Report
Questionnaire sur 23 actes de la vie quotidienne : parents (JAFARP), enfants (JAFARC). À partir de 7 ans
JAFAS : Juvenile Arthritis Functional Assessment Scale 10 épreuves standardisées et chronométrées. À partir de 7 ans
CHAQ : Chidren Health Assessment Questionnaire parent et enfant validé en français 2002
30 items sur 8 domaines AVJ (score 0 à 3), 2 EVA (douleur, évaluation globale)
Traitement de MPR : Critères de choix des techniques : état inflammatoire
Phase inflammatoireDouleur et attitude vicieuse antalgique :
orthèses de repos, balnéothérapie Entretien articulaire et musculaire
Mobilisations articulaires infradouloureuses Travail musculaire isométrique
Phase chroniqueRestauration d’amplitude (ou en éviter l’aggravation)Renforcement musculaire Rééducation de la marche et des préhensionsAides techniques, éducation gestuelle Vie familiale et scolaire
Atteinte localisée *traitement analytique de l'articulation concernée
*travail global orienté vers la restauration de la fonction
Atteinte extensive
Gêne fonctionnelle majeure*Détermination de priorités
conserver les amplitudes utiles
Forme systémique
Altération de l’état général, arthrites très douloureuses *Complications des traitements (corticoïdes)
Critères de choix des techniques : extension de l’atteinte
Orientation en centre de rééducation atteinte poly-articulaire,
préparation à une intervention ou en post-opératoire
difficultés de scolarisation / mise en décharge chez un enfant scolarisé
conditions familiales défavorables
Orthèse cruro-jambière port nocturne Travail isométrique du quadriceps Étirements des ischio-jambiers
Flessum
GENOU : phase aiguë
Orthèse de posture « 3 points » Mobilisations spécifiques Rééducation proprioceptive ++
Flessum
GENOU : phase chronique
Si flessum> 30° : Discuter mise en traction, infiltration ou chirurgie
Décharge et Orthèse suro-pédieuse Cannes anglaises ou FR Orthèse de décharge à appui pré-tibialTravail isométrique
Ténosynovites
CHEVILLE : phase aiguë
reprise d’appui avec orthèse légère, semelle orthopédiquechaussures avec contrefort enveloppant
orthèses de repos, uniquement port nocturnerééducation proprioceptive du pied en appui +++ déroulement du pas
CHEVILLE : phase chronique
HANCHE : phase aigüe = décharge Traction collée en extension et abduction progressive Entretien articulaire, postures décubitus ventral
Indication et durée: clinique, écho, IRM
Domicile ou Centre de MPR
HANCHE : phase chronique
Remise en charge en piscine Traction nocturne Travail musculaire des fessiers et rééducation de la marche Hygiène pondérale
POIGNET / MAIN : phase aigüeOrthèse repos: anti-brachio-palmaireOrthèses de fonction: Portées au cours des activités à risque Stabiliser, diminuer la douleur, état inflammatoire et attitudes vicieuses Entretien des amplitudes : flexion des doigts, écartement, pinces
POIGNET/MAIN : phase chroniqueorthèses de fonction et orthèses de correction
mobilisations pour la récupération des amplitudes
ergothérapie, éducation gestuelle
si persistance douleurs, instabilité: discuter chirurgie
RACHIS CERVICAL Risque: limitation de
l’extension, des rotations, luxation atloïdo-axoïdienne++
+
Phase chronique suppression de l’oreiller pour les périodes de reposadaptation hauteur et inclinaison du plan de travail
Phase inflammatoire traction cervicale, collier cervical, minerve, IRM, pas de mobilisations
Apport des biothérapies
Traitements en 2003
4%
96%
Biothérapies
Autrestraitements
PLACE ACTUELLE DE LA MPR DANS LA PRISE EN CHARGE DES ARTHRITES JUVENILES IDIOPATHIQUESGavillot C*, Krasny-Pacini A*, Chastang MC*, Bill S*, Rumeau F*, Lemelle I**, Journeau P***.
*Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Institut Régional de Réadaptation, **Service de Médecine Infantile, ***Service de Chirurgie Orthopédique Hôpital d’enfants, CHU de Nancy
107 enfants62 enfants
2 enfants sous biothérapie
2003 2010
% enfants ayant séjourné en centre de MPR
16% (8) 6% (6)
Durée moyenne en centre de MPR
25,7 mois 13,2 mois
Sport scolaire Oui Dispense
51%12%
67%10%
Déplacements difficiles 33%7 VSL Taxi
9,3%1 VSL
Difficultés d’écritureOrdinateur portable à l’école
35%4
14,6%11
62 enfants 107 enfants
Objectifs des différentes techniques de MPR
Antalgie/prévention Préserver le potentiel fonctionnel
Retarder détérioration articulaire
Diversité des formes, localisations, évolution imprévisible, aigüe ou chronique Pas de protocole précis… Adapter en permanence
Conclusion Biothérapies
Rééducation Précoce +++ Formes sévères: préserver le potentiel fonctionnel et assurer une
vie aussi proche que possible de la normale
Équipes pluridisciplinaires spécialisées
Rhumatologue pédiatre, médecin MPR, chirurgien orthopédiste infantile
Références : « pour en savoir plus » HAS : Arthrite juvénile idiopathique. Protocole national de diagnostic et de soins. Juillet 2009 Arthrite juvénile idiopathique : critères de classification, Chantal Job-Deslandre ; revue du
rhumatisme, monographie 77(2010) 93-95 Job-Deslandre C.; Arthrite juvénile idiopathique ; encyclopédie orphanet 2003 Arthrite juvénile idiopathique, actualités en imagerie ; M Panuel, A-L. Jurquet, K Retornaz. Nouveautés pharmaceutiques dans l’arthrite juvénile idiopathique. B. Bader-Meunier, P. Quartier.
Archives de pédiatrie 16 (2009) 1607-1611 Häfner R, Truckenbrodt H, Spamer M. Rehabilitation in children with juvenile chronic
arthritis.Baillieres Clin Rheumatol. 1998 May;12(2):329-61 Takken T, Van Brussel M, Engelbert RH, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Exercise therapy in
juvenile idiopathic arthritis: a Cochrane Review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008 Sep;44(3):287-97. Beltramo F, Lemelle I, Thollot F, Sommelet-Olive D. [Rehabilitation of children with chronic
inflammatory arthritis]. Rev Prat. 1994 Dec 1;44(19):2607-11. C. Gavillot, F. Beltramo, F. Rumeau, .I. Lemelle, P. Journeau. Rééducation de l’enfant atteint
d’arthrite juvénile idiopathique : cas cliniques. Lett Med Phys Readapt (2008) 24: 20-25
www.kourir.org