RED de SALUD enLAZOS

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EL CUIDADO Y EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO DE PERSONAS CON DETERIORO

COGNITIVO, DEMENCIAS Y OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS.

Cuidar y acompañar desde la atención centrada en la persona.

CURSO DE FORMACIÓN. MODALIDAD VIRTUAL

Bienvenidos a nuestra CLASE 4.

Como hemos mencionado en el curso de las clases anteriores, dado el avance

de la ciencia médica, la tecnología, la higiene, la salud y la calidad de vida de

las personas; la población es cada vez más longeva. Esto impacta en la salud

pública e interpela a gobiernos y organizaciones a aunar estrategias ya que,

entre otros aspectos, la prevalencia de las demencias es y será cada vez

mayor. Recordemos que la Organización Mundial de la Salud se ha

pronunciado en contra del edadismo (estigma de la vejez). A su vez y por lo

tanto han disminuido las enfermedades transmisibles y se ha producido el

aumento de las enfermedades crónicas, con ellas las demencias. Éstas son las

causas más importantes de discapacidad y dependencia en el adulto mayor.

Abordamos los cuadros demenciales de manera multidimensional. Hemos

abordado la temática del “cuerpo” en clases anteriores desde su representación

subjetiva y social y la experiencia corporal en las personas mayores, las

personas con cuadros demenciales y su impacto también en lo subjetivo y

social. En esta clase abordaremos el cuerpo y la necesidad de movimiento en

este grupo etario, lo cual implica un hacer y un factor generador de salud.

En el envejecimiento se produce una disminución del rendimiento y la función

neuromuscular. La disminución de la masa de los músculos esqueléticos y los

cambios en la arquitectura muscular traen como consecuencia la reducción de

la fuerza y potencia muscular. Éstas, sumadas al envejecimiento del sistema

nervioso somato sensorial y motor trae como consecuencias funcionales la

reducción de la velocidad al caminar con el concomitante riesgo de caídas y



disminución de la funcionalidad para realizar las actividades de la vida diaria.

Abordaremos en clases posteriores las caídas en personas mayores y su

prevención.

Un menor porcentaje de personas mayores realiza actividad física y terapias

por el cuerpo. Éstas, entre otras intervenciones pertinentes, se transforman en

prioridad a la hora de evaluar y llevar adelante estrategias salutogénicas

(generadoras de salud) y políticas de salud pública. La realización de actividad

física regular favorece la calidad de vida de las personas, reduce las

consecuencias del envejecimiento normal, favorece la reserva funcional y

cognitiva, favorece la motricidad, movilidad general y funciones ejecutivas de

personas con deterioro cognitivo leve y cuadros demenciales.

Abordaremos posteriormente los cuadros clínicos/neurológicos relacionados

con el envejecimiento. Es importante destacar y recordar lo antedicho sobre el

envejecimiento normal:

Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples

factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos

viejos, tal como lo hemos mencionado, incluye declinación en la velocidad de

procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las

habilidades visuo-espaciales y en la memoria. Bagnati, P.M. y otros.

Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42.

Ed. Polemos. Buenos Aires, 2010.



De esto se desprende que la capacidad funcional/cognitiva de una persona es

multifactorial. Reiteramos la concepción de que envejecer, aunque conlleva

cambios biológicos comunes a todos los sujetos, no implica patología

subyacente. La calidad de vida de las personas adultas mayores dependerá de

variedad de factores donde lo genético, los hábitos cotidianos, la esfera

emocional y el entorno socio-ambiental de desarrollo son variables a tener en

cuenta a la hora de la evaluación de la persona, su tratamiento en caso de

deterioro cognitivo o demencia, la prevención y a la hora de elaborar planes de

estrategias en salud activa de la población longeva. “Tales cambios producen

una limitación a la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Sin

embargo es importante distinguir el envejecimiento como proceso, del proceso

de envejecimiento. La OMS en su documento Hombres, envejecimiento y salud

(2001) considera esta diferencia. El envejecimiento como proceso

(“envejecimiento normal”) representa los cambios biológicos universales que se

producen con la edad y que no están afectados por la influencia de

enfermedades o del entorno. De esta forma no todos los cambios relacionados

con la edad tienen consecuencias clínicas negativas. Por el contrario, el

proceso de envejecimiento está muy influenciado por los efectos de los estados

del entorno, del estilo de vida y de las enfermedades que, a su vez, están

relacionadas con el envejecimiento o cambian por su causa, pero que no se

deben al envejecimiento en sí. Landinez, N.S. Contreras Valencia, K. Efectos

de un programa de ejercicio sobre el proceso de envejecimiento: una mirada

desde la fisioterapia. Calidad de vida en el envejecimiento normal y patológico:

una perspectiva terapéutica. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 2011.

Teniendo en cuenta la multidimensión y la evolución particular de cada sujeto,

explayamos los posibles cambios y sus consecuencias en el proceso de

envejecimiento a nivel general.



Principales cambios estructurales y sus consecuencias fisiológicas y/o

fisiopatológicas en el proceso de envejecimiento Adaptado de Montes y

Borrero, 2002; Noriega, M.J., García, M. & Torres, M.P., 2006).

Cambios estructurales Consecuencias fisiológicas y/o

fisiopatológicas

Composición corporal - disminución de agua corporal - disminución del tamaño de los órganos - aumento relativo de la grasa corporal

- resistencia disminuida a la deshidratación - alteración en la distribución de

fármacos

Sistema tegumentario

- disminución del recambio de células epidérmicas - atrofia dermoepidérmica y subcutánea - disminución del número de melanocitos - atrofia de folículos pilosos y glándulas sudoríparas - disminución de actividad de glándulas cebáceas - disminución de vasculatura dérmica

y asas capilares

- arrugas cutáneas y laxitud

Aparato cardiovascular

- disminución del número de células miocárdicas y de la contractilidad - aumento de resistencia al llenado ventricular - descenso de actividad del marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores - rigidez de las arterias - descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos

- disminución de la reserva cardíaca - escasa respuesta del pulso con el ejercicio - arritmias - aumento de la presión diferencial del pulso - aumento de la presión arterial - respuesta inadecuada al ortostatismo - síncopes posturales

Aparato respiratorio - disminución de la distensibilidad de

- disminución de la capacidad vital - aumento del volumen residual y de la



la pared torácica y pulmonar - pérdida de septos alveolares - colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de cierre - disminución de la fuerza de la tos y

aclaramiento mucocilar

diferencia alvéolo-arterial de oxígeno - aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración

Aparato renal - descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal - descenso del tono vesical y del esfínter - disminución de la capacidad de la vejiga - hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres

- reducción del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de producción) - disminución en la habilidad de concentración y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa - incontinencia

Aparato gastrointestinal

Boca: - disminución de la producción de saliva - erosión de dentina y del esmalte - reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente Esófago: - disminución del peristaltismo Estómago e intestino: - disminución de la secreción de ácido y enzimas Colon y recto: - disminución del peristaltismo

- pérdida de piezas dentarias - tránsito esofágico prolongado - reflujo esofágico - disfagia - poliposis gástrica y metaplasia intestinal - constipación y diverticulosis - incontinencia fecal

Sistema nervioso - pérdida neuronal variable - disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica - disminución del flujo sanguíneo cerebral - disminución de la velocidad de conducción - alteración en los mecanismos de control de temperaturas y de la sed

- alteraciones intelectuales - lentitud y escasez de movimientos - hipotensión postura, mareos, caídas - reaparición de reflejos primitivos - hipo e hipertermia - deshidratación

Sentidos - disminución de agudeza visual,



Vista - fisiología alterada del vítreo y retina - degeneración macular. Trastorno de coloración, ridigez y tamaño del cristalino Oído -disminución de la función células sensoriales en el aparato vestibular Gusto y olfato - descenso en número y función de papilas gustativas y células sensoriales olfatorias - disminución en la producción de saliva Tacto - disminución de agudeza táctil y temperatura - receptores de dolor intactos

campos visuales y velocidad de adaptación a la oscuridad - trastorno en la acomodación y reflejos pupilares - alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía - disminución de la audición (altas frecuencias), discriminación de sonidos y alteraciones del equilibrio - disminución de la satisfacción gastronómica

Aparato locomotor

Estatura: - Acortamiento de la columna vertebral por estrechamiento del disco - cifosis Huesos: - los huesos largos conservan su longitud - pérdida universal de masa ósea Articulaciones: - disminución de la elasticidad articular - degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia y denudación de la superficie Músculos: - disminución del número de células musculares - aumento del contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular progresiva - disminución de la eficacia mecánica del músculo

- aumento de contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular



Abordaremos posteriormente la temática del envejecimiento activo y

empoderamiento en salud. Estos conceptos innovadores están relacionados

con las experiencias vitales saludables y salutogénicas, la participación social y

las buenas políticas de salud pública. La esfera motriz en este grupo etario

reviste importancia. La movilidad, luchar contra el sedentarismo y la reducción

de la actividad social es importante para una vida saludable en la persona

mayor, tanto cuando el envejecimiento es normal como cuando no lo es.

El sedentarismo en la persona mayor está relacionado con la obesidad y riesgo

de enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares, diabetes, otras. La

movilidad y actividad física regular disminuye el riesgo de enfermedades

crónicas, favorece la salud física, mental y la propensión y riesgo de

dependencia funcional.

Los cambios morfológicos que se presentan al envejecer tienen gran

variabilidad respecto a la edad de comienzo, a las estructuras comprometidas,

al sexo del individuo y a su estilo de vida. La discapacidad se define como el

equilibrio negativo entre las capacidades de una persona y los requisitos de su

entorno. Se suele medir con cuestionarios personales sobre la dificultad que

uno encuentra para llevar a cabo varias actividades como andar, ir a comprar,

cocinar y cuidarse (Verbrugge & Jette, 1994). El envejecimiento se asocia con

alteraciones en la composición corporal, incluyendo una reducción de la masa

corporal magra y un aumento de la de masa corporal grasa. La disminución de

la masa corporal magra debida al envejecimiento se produce principalmente

como consecuencia de la pérdida de la masa muscular del esqueleto. La

pérdida de la masa muscular relacionada con la edad se llama ‘sarcopenia’. La

sarcopenia reduce la tasa metabólica basal y la fuerza muscular que puede

conducir a limitaciones funcionales y puede resultar en un menor nivel de

actividad física. Esta reducción en la tasa metabólica, así como un reducido

nivel de actividad física conduce a disminución de la energía en las personas

mayores. Si la reducción de requerimiento de energía no se corresponde con el

valor energético, lleva al aumento de peso. La obesidad abdominal en los

ancianos se asocia con enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus



tipo 2 y el cáncer. Por otro lado, si se reduce la actividad física y se empareja

con una ingesta reducida de alimentos, la ingesta de micronutrientes puede

llegar a ser insuficiente y pondrá en peligro el estado nutricional de los viejos.

Por lo tanto el ejercicio suficiente y moderado es crucial en la población de

edad avanzada porque, en primer lugar, puede ayudar a prevenir que las

personas mayores se conviertan en

frágiles mediante la mejora de la

masa muscular, la fuerza muscular

y la densidad ósea (Dock,

Henderson & Price, 1997), el

fortalecimiento del tejido conectivo y

el aumento de la flexibilidad, y por

consiguiente mejorar la capacidad

de hombres y mujeres mayores

para realizar actividad física. En segundo lugar puede prevenir el sobrepeso y

la obesidad. Además de su efecto sobre la composición corporal, la actividad

física regular también ha sido reconocida como una estrategia importante para

prevenir muchas enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2,

enfermedades coronarias y cardíacas y la osteoporosis, entre otras (Schuita,

2006). Existe también mejora del autoconcepto, la autoestima y la imagen

corporal, a la vez que se asocia con la disminución del estrés, la ansiedad, el

insomnio, el consumo de medicamentos y una mejora de las funciones

cognitivas y de socialización (Spirduso, 1995). Al igual que los beneficios

fisiológicos de la actividad física en el organismo, las evidencias científicas

muestran que existen menos alteraciones en las funciones cognitivas de los

individuos que realizan actividad física regular (Spirduso, 1995). Estas

evidencias sugieren que el proceso cognitivo es más rápido y más eficiente en

individuos físicamente activos por mecanismos directos: mejora de la

circulación cerebral, alteración en la síntesis y degradación de

neurotransmisores, y en los mecanismos indirectos como disminución de la

presión arterial, disminución de los niveles de LDL en el plasma, disminución

de los niveles de triglicéridos e inhibición de la agregación plaquetaria, así



como el retraso de la limitación física y functional en caso de que las personas

mayores lleguen a presentar alteraciones cognitivas. Landinez, N.S. Contreras

Valencia, K. Ob. Cit.

Las funciones ejecutivas. Anatomía de las funciones ejecutivas. Los

lóbulos frontales. Sus déficits.

¿Todo nuestro hacer está relacionado con nuestro cerebro?

¿Pensar, reflexionar y actuar?

¿Qué son las funciones ejecutivas?

Así como su nominación lo indica, están relacionadas con el hacer, es la

capacidad de transformar los pensamientos en acción y sus manifestaciones

son:

“a) la habilidad para iniciar, modular o inhibir la atención y la actividad mental

b) la habilidad para interactuar productivamente con otros en discusiones y

conversaciones

c) la habilidad para planificar y controlar la conducta dirigida al resultado.

Dentro de sus diferentes componentes, las funciones ejecutivas hacen alusión

a una amplia variedad de procesos cognitivos entre los que se incluyen la

iniciación, secuenciación, organización, categorización, planificación,

abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (Estevez,

García, & Barraquer, 2000). Arango Lasprilla, J.C.; Parra Rodríguez M.A.

Rehabilitación de las funciones ejecutivas en caso de patología cerebral.

Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8,

No.1, pp. 159-178

Aunque el envejecimiento es inherente a la evolución de la vida y cada sujeto

envejece según múltiples factores individuales y sociales, las funciones

ejecutivas pueden deficitarse en el envejecimiento normal, personas con

Deterioro Cognitivo y Demencia, afectando su desarrollo funcional y la



adquisición de nuevos aprendizajes. Teniendo en cuenta los conceptos de

reserva cognitiva y neuroplasticidad, la afectación de las funciones ejecutivas

puede mejorarse y optimizarse. En relación al envejecimiento normal, hay

funciones que se deficitan progresivamente y lentamente con el paso del

tiempo, otras que se deficitan en etapas tardías y otras que inclusive mejoran

con la edad. Burris, Drake y Harris, tomando los conceptos de Drake y Torralva

definen las funciones ejecutivas como: “...un conjunto de habilidades cognitivas

que controlan y regulan otras capacidades más básicas (como la atención, la

memoria y las habilidades motoras), y que están al servicio del logro de

conductas dirigidas hacia un objetivo o de resolución de problemas.

Comprenden una serie de procesos cuya función principal es facilitar la

adaptación del sujeto a situaciones nuevas y poco habituales, particularmente

cuando las rutinas de acción no son suficientes para realizar la tarea.”

Algunos investigadores sostienen que las funciones cognitivas y ejecutivas son

las más vulnerables de ser afectadas en el envejecimiento. Estos procesos son

mediados por el lóbulo frontal y los primeros en ser afectados en la edad

avanzada.

A fin de la funcionalidad en la vida

cotidiana y la adquisición de nuevos

aprendizajes es fundamental el desarrollo

de estas funciones ya que las mismas

intervienen en:

- diseño y planificaciones de estrategias cotidianas.

- observación del proceso, reacomodación y modificación de acciones acordes

- resolución de situaciones y experiencias nuevas.

- adaptación al medio y experiencias del entorno.



El desarrollo y favorecimiento de las funciones ejecutivas implicadas en la

conducta y la adquisición de nuevos aprendizajes provocan a su vez cambios

en la actividad cerebral: aumento de interconexiones y circuitos neuronales.

Algunas manifestaciones de la disfunción de funciones ejecutivas que

presentan las personas mayores en los procesos de envejecimiento normal o

saludable son: rigidez mental, déficit atencional, proceso de la información

lento, dificultades y lentitud en la toma de decisiones. Dada la neuroplasticidad

cerebral, la persona mayor puede conservar una vida independiente y activa.

Se define la neuroplasticidad como la capacidad que poseen las neuronas en

desarrollar, mantener y reorganizar sus conexiones y de modificar los

mecanismos implicados en su comunicación con otras células, formar nuevas

conexiones y en la actualidad se sabe que el cerebro incluso adulto, tiene la

capacidad de desarrollar y formar nuevas neuronas.

Teniendo en cuenta el concepto de neuroplasticidad podemos desarrollar

diversas intervenciones a fin de favorecer las funciones superiores, implicadas

en toda la evolución del ciclo vital y a su vez de importancia en la persona

mayor y sus procesos de envejecimiento. Esta plasticidad neuronal favorece la

compensación cuando algunas funciones se encuentran afectadas.

Cuanto más sea la reserva cognitiva adquirida durante el ciclo vital, mayores

interconexiones se podrán desarrollar en etapas posteriores. El misterioso

cerebro humano puede desarrollar estas interconexiones hasta etapas tardías

de la vida, lo cual nos permite el buen desarrollo de intervenciones saludables y

salutogénicas no solo como tratamiento de deterioros cognitivos y cuadros

demenciales, sino a la hora de su prevención, salud activa y envejecimiento

normal.

Los desafíos y nuevos aprendizajes en todos los ciclos vitales y más aún en la

vejez son importantes a fin de mantener un desarrollo cognitivo saludable. El

enfrentar estos desafíos reducen con la edad, lo cual afecta negativamente el

desarrollo cognitivo, la esfera emocional, el desarrollo ejecutivo y la vida social.



Aún en edad avanzada es importante enfrentar nuevos retos y aprendizajes,

los cuales en el mejor de los casos y para beneficio de la salud, con su impacto

salutogénico, se transformará en cotidiano. Estos aprendizajes de situaciones

nuevas, llevarían al establecimiento de conexiones neuronales diferentes a las

que corrientemente se utilizan, enriqueciendo así la capacidad plástica del

cerebro y el desarrollo de reserva cognitiva lo cual es absolutamente necesario

e importante para compensar los cambios que acompañan al proceso de

envejecimiento normal. Es así entonces que las personas mayores mantienen

sus capacidades cognitivas y esto exige nuevas demandas y requerimientos

con la comunidad, con los sistemas de protección social y con los

profesionales. Binotti, P.; Spina, D. ; a, Barrera M.L.; Donolo, D. Funciones

ejecutivas y aprendizaje en el envejecimiento normal. Estimulación cognitiva

desde una mirada psicopedagógica. Revista Chilena de Neuropsicología. 2009.

Vol. 4. No 2. 119-126

Al presentarse un déficit en las funciones ejecutivas, a la hora de la

rehabilitación o intervención se pueden plantear los siguientes objetivos a fin de

favorecer:

1) la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento;

2) la solución de problemas;

3) el razonamiento abstracto;

4) las alteraciones de la autoconciencia de la enfermedad.

Para ello, el terapeuta desarrolla un plan de acción que:

1) Hace énfasis en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el

fin de apoyarse en ellas a la hora de intervenir en las que se encuentren más

afectadas, y revisa el plan de tratamiento periódicamente para observar la

posible existencia de beneficios y adaptar el programa a las circunstancias

nuevas que vayan surgiendo.



2) Tiene en cuenta el tipo y gravedad de la alteración cognitiva, ya que muchas

de las técnicas que se emplean no suelen ser útiles en todo tipo de pacientes.

3) Evalúa el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación del paciente,

puesto que algunas de las estrategias cognitivas que se utilizan requieren de

una participación activa del mismo y, finalmente, involucra a la familia en todo

el proceso de rehabilitación del paciente Arango Lasprilla, J.C.; Parra

Rodríguez M.A. Ob. Cit.

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica.

Muñoz J.M.; Céspedes, J; Tirapu-Ustárroz. Rehabilitación de las funciones

ejecutivas. REV NEUROL 2004; 38 (7): 656-663-656



Anatomía de los lóbulos frontales.

El lóbulo frontal es el lóbulo más grande del cerebro.

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview

Es el asiento de numerosas funciones cognitivas, por lo cual las disfunciones

del lóbulo frontal pueden dar lugar a diversos síndromes clínicos. Cuando la

historia clínica de un paciente sugiere una disfunción del lóbulo frontal, es

necesaria una evaluación neurocognitiva y conductual detallada.

Los sistemas de clasificación tradicionales dividen los lóbulos frontales en la

corteza precentral (la franja inmediatamente anterior a la fisura central o

silviana) y la corteza prefrontal (que se extiende desde los polos frontales a la

corteza precentral e incluye el opérculo frontal). La corteza prefrontal a su vez

se divide en: corteza orbitofrontal (incluidas las regiones orbitobasal o

ventromedial y la mesial inferior), la corteza prefrontal ventrolateral, la corteza

prefrontal dorsolateral, la corteza prefrontal medial (que contiene el giro

cingulado anterior y las corticales prelímbicas e infralímbicas), y la corteza

prefrontal frontal (que incluye los campos oculares frontales ). Cada una de

estas áreas tiene conectividad generalizada.





Dada la conectividad única entre las regiones frontales y las estructuras

cerebrales más profundas, las lesiones de estas áreas o sus conexiones

generan comportamientos clínicos relativamente distintivos.

Divisiones:


• La corteza frontal dorsolateral se ocupa de la planificación, formación de

estrategias y funciónes ejecutivas. Los pacientes con lesiones frontales

dorsolaterales tienden a tener apatía, cambios de personalidad, abulia y falta

de capacidad para planificar o secuenciar acciones o tareas. Estos pacientes

tienen una memoria de trabajo deficiente para información verbal (si el



hemisferio izquierdo está predominantemente afectado) o información espacial

(si el hemisferio derecho sufre la lesión).

• El opérculo frontal contiene el centro para la expresión del lenguaje. Los

pacientes con lesiones del opérculo frontal izquierdo pueden presentar afasia

de Broca y recuperación verbal defectuosa, mientras que los pacientes con

lesiones operculares exclusivamente derechas tienden a desarrollar aprosodia

expresiva.

• La corteza orbitofrontal se ocupa de la inhibición de la respuesta. Los

pacientes con lesiones orbitofrontales tienden a tener desinhibición, labilidad

emocional y trastornos de la memoria. Se denominan en ocasiones sociopatía

adquirida, o trastorno pseudopsicopático, ya que presentan manifestaciones de

alteraciones de la conducta social, incluyendo impulsividad, puerilidad, actitud

jocosa, desinhibición sexual y falta total de preocupación por los demás.

• Los pacientes con lesiones que afectan la corteza cingulada típicamente

desarrollan un mutismo acinético.

• Los pacientes con lesiones mesiales inferiores (cerebro anterior basal)

tienden a manifestar amnesia y confabulación anterógrada y retrógrada.

• La afasia por broca de una lesión en las áreas 44 y 45 en el hemisferio

izquierdo conduce a habla no fluida, agramatismo, parafasias, anomia y mala

repetición. Las lesiones anteriores, superiores y profundas en el área de Broca

generan compromiso en la sintaxis y gramática, pero se conservan la repetición

y el lenguaje automático. Este trastorno se conoce como afasia motora

transcortical (también llamada disfasia comisural) y en muchos casos pueden

presenter ecolalia. Las perturbaciones de la memoria solo se desarrollan

cuando las lesions se extienden al núcleo septal del cerebro anterior basal. La

apreciación o reconocimiento del humor verbal se encuentra deteriorado en el

compromiso polar frontal derecho.




DISFUNCION DEL LÓBULO FRONTAL

Existen descripciones detalladas de la fisiopatología de la disfunción del lóbulo

frontal que el lector puede consultar en dos excelentes revisiones de Mesulam

(2002) y Bonelli y Cummings (2007)


Como ha discutido Mesulam, una manera de pensar acerca del papel del lóbulo

frontal es que es la forma del cerebro de modificar o restringir y controlar los

comportamientos reflexivos básicos.

Por ejemplo, tomar alimentos cuando uno tiene hambre es algo reflexivo. La

mayoría de los comensales hambrientos que esperan en la cola en un

restaurante no suelen servirse de la comida de los platos de comensales que

ya han recibido servicio, pero algunos pacientes con disfunción del lóbulo

frontal no pueden inhibir esta respuesta.

A diferencia de la mayoría de los animales, el estado mental de un ser humano

está muy preocupado por lo que sucedió en el pasado o lo que puede suceder

en el futuro. Es el lóbulo frontal el asiento esencial para este tipo de procesos.

De hecho, el buen juicio requiere evaluar las posibles consecuencias de una

variedad de decisiones o acciones futuras. Seleccionar la que tenga las

mejores consecuencias positivas y la menor cantidad de consecuencias

negativas.

Esta responsabilidad mediada por el lóbulo frontal de la toma de decisiones

depende de la valoración de una decision, sus costos, beneficios y probabilidad

de éxito, así como la evaluación de posibles resultados, para adaptar las

conductas futuras de manera apropiada. La corteza cingulada anterior es la

principal responsable de seleccionar las opciones y evaluar el resultado de esa

selección para asegurar la adaptación al entorno. Mesulam MM. The Human

Frontal Lobes: Transcending the Default Mode through Continent Encoding. DT

Stuss and RT Knight. Principles of Frontal Lobe Function. Oxford: 2002. 8-30.



La corteza orbitofrontal es responsable de los cambios en el comportamiento

en respuesta a resultados inesperados. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-

subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci. 2007. 9(2):141-51.

[Medline].

El juicio deficiente y la ponderación inadecuada del valor de las experiencias

pasadas pueden ocurrir como consecuencia de la disfunción del lóbulo frontal.

La memoria operativa implica un circuito complejo que involucra muchas

regiones del cerebro, incluida la corteza frontal dorsolateral, el tálamo y partes

de las cortezas temporales y parietales. La memoria de trabajo se define como

la memoria para una cantidad limitada de información (como un número de

teléfono) que debe mantenerse consciente durante unos segundos (hasta que

se marque el número) y luego se puede perder para siempre. La mayoría de

los pacientes pueden mantener 6 o 7 dígitos en la memoria de trabajo. Los

pacientes con deterioro del lóbulo frontal pueden tener una capacidad

disminuida en la memoria de trabajo (por ejemplo, reducción de dígitos) o

dificultad para manipular la información en la memoria de trabajo (por ejemplo,

prueba de spam de dígitos inversos)

Clinicamente las manifestaciones pueden estar enmascaradas o encubiertas,

mas aun en una consulta. El examinador debe obtener un historial de un

informante que conozca bien al paciente. En menos pruebas de estado mental

someras, el paciente puede parecer normal o tener una leve discapacidad. Esta

disociación debe ser un indicio de que puede haber disfunción del lóbulo

frontal. Los síntomas de una posible disfunción del lóbulo frontal que deben ser

investigados incluyen cambios en el rendimiento en el trabajo y cambios en la

organización y ejecución de tareas difíciles, como cenas de vacaciones o

itinerarios de viaje. [Cruz-Oliver DM, Malmstrom TK, Allen CM, Tumosa N,

Morley JE. The Veterans Affairs Saint Louis University Mental Status Exam

(SLUMS Exam) and the Mini-Mental Status Exam as Predictors of Mortality and

Institutionalization. J Nutr Health Aging. 2012. 16(7):636-41. [Medline].]

El examinador debe preguntar sobre los siguientes cambios:



• Adecuación de la conducta: ¿Dice el paciente cosas que nunca habría

dicho antes, como "eres tan gordo" o "ese es un vestido realmente feo"?

• Modales en la mesa del paciente: ¿El paciente ahora toma alimentos y

comienza a comer antes que los demás, o toma alimentos de los platos de

otras personas sin preguntar?

• La empatía y la capacidad del paciente para inferir el estado mental de

los demás: este tipo de disfunción a menudo conduce a un comportamiento

inadecuado.

• Posible apatía: ¿Al paciente le importan menos los pasatiempos, los

miembros de la familia y las finanzas que antes?

• Un aumento o disminución en la sexualidad del paciente o en su juicio.

Exploración del compromiso del lobulo frontal:

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-clinical#b4

La disfunción del lóbulo frontal a veces se asocia con afasia o deterioro severo

de la atención y puede hacer que las pruebas neuropsicológicas formales o la

evaluación neuroconductual sean problemáticas.

Muchas pruebas breves de estado mental comúnmente utilizadas, incluido el

Mini-Mental State Examination, no están diseñadas para probar la función del

lóbulo frontal, no son sensibles y no son específicas de la disfunción del lóbulo

frontal. Una persona con una puntuación de 26 en el estado Mini-Mental de

enfermedad de Alzheimer temprana puede tener una función relativamente

conservada del lóbulo frontal, sin embargo, un paciente con enfermedad de

Pick con una puntuación similar puede tener una disfunción profunda del lóbulo

frontal. Dos herramientas de cabecera validadas para evaluar la disfuncion

Frontal son: Batería de evaluación frontal (FAB) Dubois B, Slachevsky A, Litvan

I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000

Dec 12. 55(11):1621-6. y la Evaluación cognitiva de Montreal

(MoCA).Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive



Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am

Geriatr Soc. 2005 Apr. 53(4):695-9.

La mayoría de los neurólogos y psiquiatras están familiarizados con los

principios generales de evaluación de funciónes del lóbulo frontal, pero una

evaluación detallada y cuidadosa generalmente requiere la consulta con un

neuropsicólogo o un neurólogo cognitivo. Las pruebas relativamente sensibles

a la disfunción del lóbulo frontal incluyen las siguientes:

Tarea Go/no Go: Pida al paciente que levante un dedo si el examinador levanta

dos, y dos si el examinador levanta uno. Pruebe al paciente para asegurarse de

que comprende la tarea. Realizar 10 intentos. El hecho de no responder

correctamente (es decir, la ecopraxia) sugiere una falta de inhibición de la

respuesta normal.

Tarea antisacadica: después de revisar los movimientos oculares y los campos

visuales, pida al paciente que mueva sus ojos contralateral al estímulo

(generalmente un dedo que se mueve). Por lo tanto, si la mano izquierda se

mueve, los ojos del paciente deben moverse aproximadamente una distancia

igual a la derecha. Una falla en la tarea (agarre visual) puede reflejar una

disfunción en la corteza prefrontal dorsolateral o una lesión que interrumpe la

vía entre esta región frontal y el colículo superior. Munoz DP, Everling S. Look

away: the anti-saccade task and the voluntary control of eye movement. Nat

Rev Neurosci. Mar 5, 2004. 5:218-28.

Prueba Trail Making Test: TMT) Reitan RM. The relation of the trail making test

to organic brain damage. J Consult Psychol. 1955 Oct. 19(5):393-4. El TMT

contiene dos partes. En la parte A (TMTA), los sujetos deben conectar 25

círculos numerados, y en la parte B (TMTB), los números (1-13) y las letras (A-

M) deben conectarse en progresión alterna, de 1-A a M-13. El puntaje total es

el tiempo en segundos dedicado a completar cada parte. TMT requiere

flexibilidad cognitiva generada a través de la actividad en las cortezas prefrontal

dorsolateral y medial. Moll J, de Oliveira-Souza R, Moll FT, Bramati IE,



Andreiuolo PA. The cerebral correlates of set-shifting: an fMRI study of the trail

making test. Arq Neuropsiquiatr. 2002 Dec. 60(4):900-5.

Fluencia verbal (generación de palabras, prueba de Thurstone): pida al

paciente que genere tantas palabras como sea posible, comenzando con la

letra F en un minuto. No se permiten nombres propios ni derivados. Un puntaje

normal para una persona con al menos educación secundaria es de al menos 8

palabras. Tenga en cuenta que las tareas de fluidez de la categoría semántica

(por ejemplo, nombrar tantos animales o frutas en un minuto como sea posible)

se localizan en los lóbulos temporales y no frontales. Dubois B, Slachevsky A,

Litvan I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside.

Neurology. 2000 Dec 12. 55(11):1621-6. Por lo tanto, tales pruebas no son tan

útiles como la tarea de fluidez de la letra para probar la disfunción del lóbulo

frontal. La fluidez del diseño (cuántos diseños con cuatro líneas) se ha sugerido

como una alternativa para los pacientes afásicos. Aunque la prueba de fluidez

léxica tiene un valor de localización relativamente pobre, un deterioro marcado

está lateralizando al lóbulo frontal izquierdo.Pendleton MG, Heaton RK,

Lehman RA, Hulihan D. Diagnostic utility of the Thurstone Word Fluency Test in

neuropsychological evaluations. J Clin Neuropsychol. 1982 Dec. 4(4):307-17.

Prueba de atención y concentración: la atención y concentración intactas son la

base de todas las demás pruebas cognitivas. Un paciente que no atiende bien

no puede ser examinado con precisión para detectar disfunción cognitiva. La

serie de resta 7 (es decir, la resta en serie de 7 en 7 empezando en 100) se ha

propuesto como una medida de atención y concentración. La ortografía de la

palabra MUNDO al revés se usa comúnmente como un sustituto para los

pacientes que no pueden realizar la resta de 7. El spam de dígitos también se

utiliza para medir atención y concentración. Un intervalo normal es de 6-7

dígitos hacia adelante y 4-5 hacia atrás. Un numero menor de dígitos es el

déficit neuropsicológico más común en pacientes con algun compromise

cerebral. La atención tiene un valor de localización deficiente ya que puede

representar una participación bihemisférica difusa.



Prueba de secuencias alternantes: pida al paciente que copie un segmento con

M s y N s alternantes. En pacientes con lesiones del lóbulo frontal pueden

ocurrir perseveraciones. El programa motor de tres pasos de Luria (puño, canto

palma) es un desempeño secuencial de tres movimientos. En pacientes con

compromise frontal podemos ver perseverancias o el fracaso para realizar

movimientos secuenciales.

Entre las pruebas de detección bedside, la FAB evalúa la conceptualización

(respuestas de categoría, como "¿de qué manera son similares las bananas y

las naranjas?"), La fluidez léxica, la programación o las series motoras (Luria),

la sensibilidad a la interferencia (instrucciones contradictorias, como "toque dos

veces cuando toco una vez"), el control inhibitorio (Go / No-Go) y autonomía

ambiental (comportamiento de prehension, como "no tome mis manos"). Para

MoCA, de los ocho dominios evaluados, los aspectos de las funciones

ejecutivas se sondean utilizando una tarea de alternancia adaptada de la tarea

Trail-making B, una tarea de fluidez fonémica y una tarea de abstracción verbal

de dos items.

Pruebas para deficiencias cognitivas inespecíficas: las deficiencias cognitivas

inespecíficas se pueden encontrar en pacientes con lesiones frontales. Los

déficits descritos a continuación no son específicos del lóbulo frontal y también

pueden ocurrir en lesiones no frontales. Las pruebas generales y

neuropsicológicas para estos déficits se describen a continuación.

Lenguaje:

Afasia: la afasia puede ser el resultado de lesiones en y alrededor del área de

Broca.

La afasia de tipo Broca clásica consiste en un habla no fluida, errores

gramaticales, incapacidad para repetir y nombrar objetos y verbos, y dislexia

profunda.



La afasia se puede evaluar pidiéndole a los pacientes que nombren y repitan

palabras comunes y de baja frecuencia (por ejemplo, la pluma y el reloj se

consideran fáciles, pero el clip, la lente y la hamaca se consideran difíciles).

La repetición debe incluir una oración, por ejemplo “El flan tiene frutillas y

frambuesas”, tambien "Ni si, si no, ni pero" se aplica comúnmente. Evaluar la

lectura, la escritura y el habla espontánea.

Los trastornos de la ortografía son extremadamente comunes en pacientes con

afasia de Broca.

Praxias:

Las praxias, los engramas para movimientos hábiles de las extremidades,

reside en el lóbulo parietal inferior izquierdo en la mayoría de las personas

diestras, pero los engramas se traducen en programas motores por la corteza

premotora. Por lo tanto, las lesiones frontales izquierdas, especialmente cerca

de la corteza motora y premotora, pueden causar apraxia de las extremidades.

Por lo tanto, los pacientes con lesiones frontales pueden ser apraxicos para los

movimientos hábiles de las extremidades sin perder la comprensión del

movimiento. Los pacientes también pueden ser apraxicos debido a lesiones del

área motora suplementaria y lesiones de convexidad, además de lesiones

parietales. Pedirle al paciente que use pantomima para usar herramientas

reales (p. Ej., Tijeras, cuchillo de pan, martillo, destornillador) puede probar la

praxia.

La apraxia bucofacial ocurre cuando los pacientes no pueden realizar

movimientos con la boca o los labios, su compromise se produce por lesiones

cerca del área de Broca.

La apraxia callosa también puede ocurrir con los accidentes cerebrovasculares

de la arteria cerebral anterior, causando apraxia unilateral de la extremidad

izquierda. Un hallazgo curioso es que la apraxia callosa no es común después

de la callosotomía quirúrgica, pero es relativamente común después de los



accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebral anterior, que también

afectan los giros adyacentes al cuerpo calloso.

Negligencia:

La negligencia es más común después de las lesiones del hemisferio derecho

que afectan al lóbulo parietal derecho o al lóbulo frontal derecho. Otras áreas,

como el tálamo y los ganglios basales, también pueden estar implicadas. Los

pacientes con lesiones cerebrales derechas suelen descuidar el hemiespacio

izquierdo. La negligencia se puede fraccionar aún más en componentes

motores y sensoriales, extinción, anosognosia (negación de la enfermedad) y

anosodiaforia (minimización de la enfermedad).

La negligencia se puede evaluar pidiéndole al paciente que dibuje o lea. Los

pacientes pueden descuidar la mitad izquierda del dibujo o dejar de lado la

mitad izquierda de las palabras (negligencia por dislexia). Las tareas de

cancelación requieren que el paciente cancele o tache todas las letras A,

círculos o algún otro elemento mezclado con otros en una página. Los

pacientes con negligencia pueden omitir la cancelación de los objetivos en la

mitad izquierda de la página. Las pruebas de bisección de línea requieren que

el paciente biseque una línea. Los pacientes con negligencia pueden bisecar

significativamente a la derecha de la línea media.

Apraxia constructiva:

Se refiere a la incapacidad para dibujar. En el Mini examen de estado mental,

se les pide a los sujetos que dibujen pentágonos entrelazados. Las figuras

complejas se pueden tomar de la Escala de Inteligencia para Adultos de

Wechsler (WAIS) o la Prueba de Figuras Complejas de Rey. La apraxia

constructiva se localiza en el hemisferio derecho o en los lóbulos frontales.

Juicio, perspicacia y adecuación social:

No existen buenas pruebas para estas funciones que no sean la observación.

Los pacientes pueden obtener un alto puntaje en el WAIS u otras pruebas



cognitivas y aún así ser incapaces de comportarse adecuadamente. La

sociopatía adquirida puede ocurrir en individuos con lesiones de la corteza

orbitofrontal que pueden tener un alto puntaje en todas las medidas cognitivas

y, sin embargo, no pueden mantener un trabajo, establecer y mantener

relaciones personales a largo plazo y ejercer su juicio.

Déficits de memoria:

Los pacientes con lesiones del lóbulo frontal, especialmente las lesiones

orbitofrontales, pueden tener déficits de memoria declarativa o memoria para el

orden temporal de los eventos.

Respuestas de liberación frontal:

Incluye los reflejos de succión, agarre, hociqueo, al igual que la rigidez

paratónica. Aunque estos no son signos cognitivos de disfunción, ciertamente

ayudan en la localización y el diagnóstico.

Comportamiento de utilización:

Este comportamiento incluye usar, tocar o jugar con un objeto que la mayoría

de las personas consideraría inapropiado y puede ser un signo de disfunción

del lóbulo frontal. Un ejemplo sería un paciente que saca el estetoscopio de un

médico de su escritorio y escucha su corazón mientras el médico está sentado

y hablando con él.

Síndrome de mano alienígena:

Esto ocurre cuando la mano de un paciente asume posiciones complejas que

no están bajo el control volitivo del paciente y también puede ser un signo de

disfunción de los sistemas frontales.

Deterioro de la marcha:

Se puede observer una postura relativamente erguida con pasos cortos,

vacilante e inestable, es característica de los trastornos del lóbulo frontal.

Algunos pacientes, incluso cuando se les ayuda a levantarse, no pueden



comenzar a caminar (apraxia de la marcha); otros tienen poco equilibrio con

riesgo de caerse por el menor empujón o irregularidad de la superficie. La

marcha frontal es común en la enfermedad de Alzheimer avanzada, algunas

demencias vasculares y la hidrocefalia de normotensiva.

Incontinencia:

La disfunción de los giros frontales superiores posteriores y las partes

anteriores del giro cingulado puede conducir a la incontinencia de orina y

heces.

Hasta la próxima

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