Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT RESIDÊNCIA · Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 18...
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Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 18 Dr. Fernando Tallo
RESIDÊNCIAMÉDICA 2016
R1R3R3
TECTEMITEGO
Extensivo (presencial ou on-line)
Intensivo (presencial ou on-line)
Clínica Médica (presencial ou on-line)
Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)
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PANCREATITEAGUDA
Demonstrar os princípios do atendimento da
crise da pancreatite aguda na sala de
emergência
OBJETIVO
CONCEITOS
Pelo menos 2 de 3 elementos:
DOR ABDOMINAL
AMILASE/LIPASE
EXAMES DE IMAGEM
DOR DA PANCREATITEQUADRANTE SUPERIOR DO ABDOMEM
EPIGÁSTRICA
HIPOCÔNDRIO ESQUERDO
DESCREIÇÃO NÃO ESPECÍFICA
IRRADIA : COSTAS, FLANCO, TORÁX
INTENSIDADE IMPORTANTE
4
5
ANALGESIA
DOR DE FORTE INTENSIDADE
PODE OPIÓIDE
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD009179
ENZIMAS
AMILASE SÉRICA PODE SER NORMAL EM 1/5
DOS PACIENTES
SOBE EM POUCAS HORAS E VOLTA AO NORMAL
3-5 DIAS
AUMENTA EM DOEÇAS ABDOMINAIS
EXTRAPANCREÁTICAS : APENDICITE,ETC
LIPASE UM POUCO MAIS ESPECÍFICA MAS
TAMBÉM AUMENTA EM AFECÇÕES
EXTRAPANCREÁTICAS
6
Classificação de Pancreatite (ATLANTA , 2013)
Pancreatite aguda leve : ausência de disfunção de órgão e
ausência de complicações locais (coleções peripancreáticas, e
pancreáticas ou áreas de necrose)
Pancreatite aguda Moderadamente grave : Complicação local
e/ou disfunção de órgão transitório (<48 h)
Pancreatite aguda grave : Persistencia de disfunção de órgão(s)>
48 h.
Na maioria dos pacientes a etiologia pode ser
estabelecida.
BILIAR (40 – 70 % )
ABUSO DO ALCOOL (25– 35%) > 50g/ 5 anos
TRIGLICÉRIDES SÉRICOS >1000 mg/dl
CONSIDERAR NEO DE PANCREAS > 40 ANOS
OUTRAS : MEDICAMENTOS,ETC
ETIOLOGIA
9
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE
PACHE II Score elevados na admissão e nas primeiras 72 hAumento da mortalidade ( APACHE II > 8 , 11-18% demortalidade
BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)Primeiras 24 hBISAP 5 : 22-27% de mortalidade
O mais importante é o exame
clínico frequente e judicioso
avaliando sinais e sintomas
que sugiram disfunção de
órgãos.
PREDITORES
10
Obesidade > 30 kg/m²,
55 anos, alteração da consciência ,
comorbidades associadas,
presença de SIRS,
LABORATÓRIO : BUN > 20 mg/dl,
HTC>44%, e suas elevações, alteração de
creatinina,
EXAMES DE IMAGEM :coleções
extrapancreáticas, derrame pleural,
infiltrado pulmonar.
Evolução desfavorável
11
PANCREATITEAGUDAATENDIMENTOINICIAL
12
AVALIAR O ESTADO HEMODINÂMICO
ESTRATIFICAR O RISCO
AVALIAR INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA , CASO
PRESENTE SOLICITAR TERAPIA SEMI OU
INTENSIVA
INICIALMENTE
13 14
ANALGESIA
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD009179.
Não houve diferença no risco de complicações dapancreatite entre analgésicos não opióides e opióides
15
Bachmann KA, Trepte CJ, Tomkötter L, Hinsch A, Stork J, Bergmann W,Heidelmann L, Strate T, Goetz AE, Reuter DA, Izbicki JR, Mann O (2014) Effects ofthoracic epidural anesthesia on survival and microcirculation in severe acutepancreatitis: a randomized experimental trial. Crit Care 17:R281
UTILIZAÇÃO DA PERIDURAL
MELHORA A MICROCIRCULAÇÃOMELHORA A O2 TECIDUAL
ANALGESIA
um bolus inicial na sala de emergência de 1000-
2000 ml seguida de uma infusão contínua para
obter uma diurese de pelo menos 0,5 ml/kg/h.
250-500 ml/hora de solução cristaloide isotônica
nas primeiras 12-24 horas com reavaliações
constantes.
Um parâmetro sugerido para acompanhamento
da adequação da reposição volêmica são os
níveis de BUN
HIDRATAÇÃO
17
Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD (2011) Rapidhemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patientswith severe acute pancreatitis. Chin Med J (Engl) 123:1639–1644
HIDRATAÇÃO EXAGERADA 10-15 ml /h
AUMENTA DISFUNÇÃO ORGÂNICA
AUMENTO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRAÓRIA
AUMENTO DE MORTALIDADE
EFEITOS MICROANGIOPÁTICOS E EDEMA
DIMINUEM PERFUSÃO
AUMENTA MORTE CELULAR
AUMENTA A LIBERAÇÃO DE ENZ PANCREÁTICAS
INFLAMAÇÃO AUMENTA A PERMEABILIDADE
VASCULAR, TERCEIRO ESPAÇO ,
HIPOPERFUSÃO , MORTE CELULAR,ETC
JUSTIFICATIVA HIDRATAÇÃOVIGOROSA INICIAL
18
PH MAIOR QUE SF0,9%
MAIS BALANCEADO EM ELETRÓLITOS
Low pH activates the trypsinogen, makes the
acinar cells more susceptible to injury and
increases the severity of established AP in
experimental studies
RINGER LACTATO
19
RESPOSTA
20
http://image.slidesharecdn.com/cirurgiageral-bi-seminrio9-ps-operatrioecomplicaescirrgicas-140426134031-phpapp02/95/ps-operatrio-e-complicaes-cirrgicas-7-638.jpg?cb=1398520607
15-20% DOS CASOS
PERSISTENCIA DE INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA
EM 48H E OU MORTE.
PANCREATITE AGUDAGRAVE
21
RESPOSTA
22
Pancreatic necrosis is defi ned as diff use or focal
areas of nonviable pancreatic parenchyma > 3 cm
in size or > 30% of the pancreas
NECROSE PANCREÁTICA NÃO DETERMINA
PANCREATITE AGUDA GRAVE
NÃO DETERMINA USO INDISCRIMINADO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA
NECROSE PANCREÁTICA
23
BUN > 20 mg/dl
Rising BUN
HCT > 44 %
Rising HCT
Elevated creatinine
EXAMES AUXILIAM PREDITORES
24
Formulas: BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428
Urea (mmol/l) = BUN (mg/dl)* 0.357
URÉIA / BUN
25
ANTIBIÓTICOS
26
Não houve diferença na incidência de
infecção pancreática com a utilização de
antibioticoterapia profilática.
Não há essa recomendação.
ANTIBIÓTICOS
27
2011 : 14 ensaios clínicos randomizados
841 pacientes
antibiótico X placebo
Não encontraram diferenças significativas em mortalidade
incidência de necrose pancreática infectada, infecções não
pancreáticas e necessidade de intervenção cirúrgica.
Outro estudo sugeriu que poderia haver associação de utilização de
antibiótico e infecção fúngica intra-abdominal.
ANTIBIÓTICOS
28
Scand J Gastroenterol. 2011;46(3): 261–70.
Pancreatite aguda grave, ou
Necrose pancreática associada a pancreatite
também não justifica a utilização de antibiótico
profilático.
ANTIBIÓTICOS
29
que deterioram seu estado clínico ou não
melhoram a partir do 7 dia de história de
hospitalização
punção de agulha fina guiada por tomografia e um
gram acrescido de culturas,
ou uso empírico de antibióticos antecedido pela
colheita de culturas.
SUSPEITA DE INFECÇÃO
30
Th e antibiotics shown to penetrate and
used in clinical trials include carbapenems,
quinolones, metronidazole,
and high-dose cephalosporins.
ANTIBIÓTICOS
31
The technique of computed tomography guided
fine needle aspiration (CT FNA) has proven to be
safe, effective, and accurate in distinguishing
infected and sterile necrosis
NÃO HÁ EVIDENCIAS CLARAS SOBRE A
NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO EM TODOS OS
PACIENTES
PAF / TOMO
32
EXAME DE IMAGEM
33
. O
Ultra som de abdômen deve ser
realizado em todos os pacientes
AVALIAR TRATO BILIAR
ULTRA SOM DEABDÔMEN
34
90% de sensibilidade e especificidade
Na persistência de quadro clinico ( dor
persistente , febre, náuseas inapetência)
em 48-72h.
AVALIA COMPLICAÇÕES LOCAIS
Duvida diagnóstica
TOMOGRAFIA ABDÔMENCOM CONTRASTE
35
SEMELHANTE A TOMOGRAFIA
VANTAGENS :
COLANGEOPANCREATOGRAFIA POR RNM
CONSEGUE VER CÁLCULOS < 3mm
IMAGEM EM T2 PODE VER NECROSE SEM A
NECESSIDADE DE CONTRASTE
RNM
36
COLANGEOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCÓPICA EST´INDICADA NAS PRIMEIRAS
24 H NOS PACIENTES COM COLANGITE AGUDA
(strong recommendation,
moderate quality of evidence).
PCRE
37
CIRURGIAS
38
In patients with mild AP, found to have gallstones
in the gallbladder, a cholecystectomy should be
performed before discharge to prevent a
recurrence of AP (moderate recommendation,
moderate quality of evidence).
COLECISTECTOMIA
39
In stable patients with infected necrosis, surgical,
radiologic, and / or endoscopic drainage should be
delayed preferably for more than 4 weeks to allow
liquefi cation of the contents and the development
of a fi brous wall around the necrosis (walled-off
necrosis) (strong recommendation, low quality of
evidence).
DRENAGEM
40
In symptomatic patients with infected necrosis,
minimally invasive methods of necrosectomy are
preferred to open necrosectomy
(strong recommendation, low quality of evidence).
DRENAGEM
41
O MÉDICO DEVE AVALIAR REGULAR E CUIDADOSAMENTE O
PACIENTE COM SUSPEITA DE PANCREATITE AGUDA AINDA QUE
O PACIENTE ESTEJA EM BOAS CONDIÇÕES CLÍNICAS
NÃO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS INDISCRIMINADAMENTE
NÃO SOLICITAR TOMOGRAFIAS COM CONTRASTE
INDISCRIMINADAMENTE
RESUMO
Uma mulher de 46 anos foi admitida no pronto-socorro com dor em faixa no andarsuperior do abdome e vários episódios de vômitos há 1 dia. Amilase = 2.400U/L e USGabdominal que mostrava colelitíase sem dilatação da via biliar. Apresentava-se taquipneica,taquicárdica, hipotensa, com T = 37,4°C. Leucograma = 13.000/mm3 sem desvio; PCR = 18;creatinina = 2,4mg/dL e bilirrubina total = 3mg/mL com BD = 2mg/mL e BI = 1mg/mL;gasometria: pH = 7,36; HCO3 = 17mmHg e BE = -6. É correto afirmar que:
a) se a tomografia de abdome mostrar necrose extensa do pâncreas, estará indicada
laparotomia exploradora
b) está indicada a colecistectomia para a reversão do quadro clínico
c) está indicada a colangiografia endoscópica com papilotomia
d) a apresentação clínica pode ser justificada pela síndrome da resposta inflamatória
sistêmica
e) trata-se de infecção pancreática
a) A idade do paciente por possuir mais de 40 anosb) Seu IMC, por ser considerado sobrepesoc) A persistência da SIRS ao longo do tratamento (48h)d) O escore representa a avaliação mais fidedigna para predizer aevolução da pancreatitee) O único escore que pode ser utilizado é o Ransom
1. Paciente com 49 anos está internado há 30 horas. Seu índice demassa corpórea é de 26Kg/m2. Qual das características abaixo seriaum sinal associado com evolução para pancreatite aguda grave naavaliação de risco inicial.
45
2. Sobre os pacientes com Pancreatite Aguda Grave responda a afirmaçãocorreta baseada na classificação revisada de ATLANTA (2012)
a) Uma coleção extrapancreática define a pancreatite aguda comograveb) Apenas a presença de necrose define a pancreatite aguda comogravec) Pacientes com SIRS por 36 horas define a pancreatite a guda comograved) A presença de falência (disfunção orgânica) persistente 48 h,mesmo de um órgão, define a pancreatite aguda como gravee) É necessária a síndrome da falência múltipla de órgãos para odiagnóstico de pancreatite aguda grave
IDENTIFICAÇÃO- AMC, 47 anos, masculino, branco,
advogado, casado, católico, natural e procedente de São
Paulo
QUEIXA E DURAÇÃO - Dor epigástrica há 4 horas.
HPMA – Paciente refere dor epigástrica de
aparecimento súbito de forte intensidade, contínua,
há quatro horas. Acompanha náuseas, vômitos e
sudorese intensa. Refere irradiação para
hipocôndrio esquerdo, não identifica fatores de pior
ou de melhora. Refere não ter tido dor semelhante
antes.
AP- diabetes melito há 5 anos. Tratamento regular.
IAM há 2 anos , colocação de stent , toma
clopidogrel, AAS , tabagista , toma 1 lata de cerveja
todos os dias há mais de 10 anos. Não há cirurgias
abdominais anteriores.
AF- ndn
Exame físico geral – REG, obeso , anictérico
,acianótico ,taquipnêico desidratado +/4, febril
FC =135-150 bpm, PA = 110 X 70 mmHg ,t 38,1
Fr=20ipm
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Doa a palpação superficial e profunda em
região epigástrica e hipocôndrio esquerdo
Não há visceromegalias. Os demais sinais
propedêuticos não estão presentes.
CENÁRIO : SALA DE EMERGÊNCIA CHECKLIST
EVENTO DISPARO 1: Dor de moderada intensidade em epigástrio e irradiação para
hipocôndrio esquerdo (escala numérica); Taquicardia, diaforese, agitação.
SINAIS VITAIS
FC =135-150 bpm, PA = 110 X 70 mmHg ,t 38,1
Fr=20ipm , Sat 94% ambiente, ritmo sinusal.
EXAME FÍSICO ABDÔMEM
RHA diminuídos refere, dor a palpação em região epigástrica, superficial e profunda ,
Não há sinais de descompressão brusca Não há sinal de Murphy presente, não se palpa
vesícula biliar
Não há visceromegalias
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
FC=110 bpm , FR =20 ipm , leucócitos 12.000 , PA= 118 x 76., cr=1,0, TGP , TGO nls
pH=7,36 HCO3=22 , CO2 = 30, HB/HT = 13/36, BUN = 20, amilase = 500 , lipase 500 ECG nl,
marcadores de necrose miocárdica nl. Troponina = 0,6
EVENTO DISPARO 2 : ESTOU INFARTANDO DOUTOR?
EVENTO DISPARO 3 : ENFERMEIRA SOLICITA A PRESCRIÇÃO
ALUNO 1
1. Lava as mãos, usa proteção pessoal.
2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente.
3. Avalia sinais vitais
4. Solicita (MOV)
5. Investiga as características da dor (localização , intensidade, irradiação,etc)
6. Investiga antecedentes (álcool, colecistite,pancreatite etc)
7. Realiza exame físico completo
8. Possui sistemática de semiologia abdominal
9. Pesquisa descompressão brusca
10. Pesquisa visceromegalias
11. Procura sinais propedêuticos de alterações de vesícula biliar
12. Reconhece SIRS
13. Hipótese Diagnóstica de pancreatite aguda
14. Determina Observação /nternação
15. Realiza prescrição
16. Jejum oral
17. Analgesia (opióide) : morfina 1 mg IV; fentanil 50 micr;IV
18. Hidratação (250 -500ml / hora) Inicia reposição volêmica 20ml/kg de peso em 30 min
3ml/kg/h 8-12 h. (5/10ml/kg/h 12-24 h) avalia a cada 6h
19. Não inicia ATB
20. Não solicita TOMO.
21. Solicita US abdominal
22. Hemograma, eletrólitos, gli, Na , K,cret, BUN
23. ECG, marcadores de necrose miocárdica
24. Após observar exames confirma a HD
25. Explica para o paciente
EVENTOS DISPAROS (fase 2) : (12-24H) HORAS DE ADMISSÃO)
EVENTO DISPARO : pergunta se o caso é grave e se ele tem uma infecção, se não precisa
de uma TOMOGRAFIA e de antibióticos.
REAVALIAÇÃO DO SEGUNDO GRUPO
Hidratação ? , analgesia? , exames subsidiários?, antibióticoterapia? TOMOGRAFIA??
FC=110 bpm , FR =20 ipm , leucócitos 12.000 , PA= 118 x 76., CR=1,4 pH=7,32, HCO3=18 ,
CO2 = 30, HB/HT = 13/44, BUN = 40 Amilase = 500U/dl, lipase = 500 ;
Us abdominal : s/alterações
ALUNO 2
1. Lava as mãos , proteção pessoal
2. Apresenta-se ao paciente
3. Revê o atendimento (história , exames)
4. Reavalia o diagnóstico (concorda ou não)
5. Esclarece ao paciente o diagnóstico e a necessidade do tratamento instituído
6. Esclarece prioridades de atendimento
7. Esclarece que não há até o momento a hipótese de quadro infeccioso.
8. Esclarece paciente sobre: TOMO e ATB
9. Avalia necessidade de semi-intensiva /UTI
10. Realiza “seu” exame físico
11. Checa todos os exames
12. Reconhece a HD de pancreatite aguda
13. Reconhece disfunção de órgão
14. NÃO INDICA ATB profilático ou terapêutico :
15. NÃO INDICA TOMOGRAFIA DE ABDÔMEM