Recuperarea in Accidentul Cerebral Vascular

RECUPERAREA IN ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR

MANIFESTARI CLINICE Paralizia este una din disabilitatile cele mai frecvente post AVC. Paralizia este de obicei de partea opusa leziunii si poate afecta fata, membrul superior si cel inferior sau o parte a corpului.

Afectarea paralizia unei singure parti=hemiplegie.

Afectarea unei singure parti partial=hemipareza.

Probleme in ADL, mers, apucat obiecte.

Disfagie-afectarea muschilor deglutitiei.

Ataxia-afectarea cerebelului: coordonare, echilibrul, stabilitatea organismului, mers.

Afectarea abilitatii de a simti atingerea, durerea, temperatura,pozitia partilor corpului. Deficitul senzitiv duce la pierderea capacitatii de a recunoaste obiectele din palma sau chiar a propriului organism.

Unii experimenteaza durere, furnicaturi sau senzatii ciudate in membrul afectat=parestezii.

Sindroame dureroase cronice la supravietuitoii AVC datorita afectarii SNP =durere neuropata. Durerea poate iradia din umarul de partea membrului superior paralizat.

Durere datorata imobilizarii unei articulatii datorita paraliziei muschilor, tendonelor, ligamenteor. (articulatie inghetata- se fac mobilizari pasive din articulatia respectiva)

Uneori caile de transmitere a senzatiilor spre creier sunt lezate rezultand transmiterea de semnale false-rezulta durere in membrul afectat cu deficit senzitiv. (sindrom dureros talamic)

Incontinenta urinara e frecventa post AVC si este rezultatul deficitului senzitiv si motor.

Poate apare lipsa de sesizare a umplerii vezicii urinare sau de a-si controla muschii vezicii-nu mai ajung pana la toaleta. Pierderea controlului intestinal sau constipatia pot apare.

1 din 4 pacienti cu AVC au afectarea limbajului adica abilitatea de a vorbi, scrie, intelege limbajul vorbit sau scris.

Afectarea ariei Broca= afazie de expresie. ( nu pot sa-si exprime gandurile verbal sau scris)

Afectarea ariei Wernicke= afazia de receptie. (dificultati de intelegere a limbajului vorbit sau scris)

Afazia globala=cea mai severa, nu pot intelege si nici exprima gandurile.

Anomic, amnezic afazia=uita doar cuvinte, nume izolate

Afectarea memoriei,invatarii, constiintei-deficit de atentie, afectarea memoriei de scurta durata, nu pot face planuri, intelege semnificatia cuvintelor,invata noi sarcini, activitati mentale complexe.

Anosognosia= nu-si da seama de afectarea fizica post AVC.

Neglijare=imposibilitatea de a reactiona la stimuli senzitivi de partea afectata.

Apraxia=incapacitatea de a planifica pasii unei activitati complexe si de a-i urma.

Au sentimente de frica, anxietate, frustrare, furie, tristete, depresie ECHIPA DE RECUPERARE AVC

PT tratarea disabilitatilor legate de afectarea motorie si senzitiva. Se centreaza pe miscare. Evalueaza forta, mobilitatea, anduranta, mersul si deficitul senzitiv.

Se centreaza pe integrarea membrelor afectate, strategii compensatorii pentru a reduce impactul deficitelor permanente. Utilizarea membrelor afectate incurajeaza plasticitatea creierului si reduce disabilitatea.

Se folosesc: elementele EFT, ex. De mentinere a mobilitatii articulare, strategii de implicare a partii afectate, TENS,ex pentru coordonare, mers cu obstacole, pe scari, hidroterapia, jocuri pentru coordonare., metode de facilitare.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE RECUPERARII IN AVC Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.

Perioade favorabile i momente decisive ale recuperrii bolnavului cu AVC ischemic Generaliti

Consecine ale AVC, imageria funcional n AVC

Recuperarea n faza acut

Recuperarea n faza post acut

Neuroplasticitatea

Recuperarea n faza cronic precoce

Ridicarea n ortostatism

Ortostatismul

Mersul

Micrile membrului superior

Recuperarea vorbirii

Necesitatea reabilitrii n AVC Dintre supravieuitori, o mare parte sunt dependeni de sprijinul social

Calitatea vieii dup AVC este strns legat de deficitele restante

Necesitatea asocierii cu prevenia secundar.

Se scurteaz perioada de imobilizare.

Recuperarea stimuleaz procesele de reorganizare (care exprim plasticitatea cerebral) cu scop final recuperarea/substituia funcional

Evoluia dup AVC Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni asemntoare.

Dimensiunile leziunilor, starea de sntate anterioar i ali factori pot da unele informaii privind evoluia.

Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de:

Evoluia local diferit edem perilezional, etc

eficacitatea sistemului de colaterale

Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale

Prezena i numrul cilor neuronale alternative

Deficite i mecanisme adaptative Dup leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:

Deficitul motor

Pierderea abilitii

tulburri de tonus (spasticitatea)

Mecanismele adaptative apar att datorit leziunilor neuronale ct i implicrii sistemului musculo-scheletalDeficitul motor Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i afectarea sincronizrii unitilor motorii duc la dezorganizarea activitii motorii la nivel periferic Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor

Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de precontracie muscular.

Pierderea abilitii Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, raional i ndemnatic (Bernstein);

Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru realizarea scopului i adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare.

Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i structurile perifericeSpasticitatea

Tulburare motorie caracterizat printr-o exagerare proporional cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980)

este inconstant la pacienii cu AVC

ar putea fi un rspuns adaptativ.

pare s nu aib relaie cu disabilitatea funcional n AVC

are uneori efect favorabil

Modificri reactive i adaptative Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi

Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare:

Pierderea de uniti motorii funcionale

Modificri ale tipului de fibre musculare

Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului muscular,

Creterea redorii musculare

Modificri ale articulaiilor

Proliferarea esutului adipos n spaiul articular

Atrofia cartilajului

Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor

Osteoporoz

Modificri de aliniere a articulaiilor

Stimularea cortical transcranian Stimularea electric transcranian

Excitaie direct a axonilor cortico-spinali

Stimulare magnetic transcranian

Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitai transsinaptic prin intermediul interneuronilor

Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i pe EMG potenial evocat motor)

Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii, latenei apariiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarei.

Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra proceselor corticale excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii

Reabilitarea n faza acut (perioad special)Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperriiReabilitarea n faza acut n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut i reprezentrile corticale sunt reduse (alarm cortical)

Sistemul nervos este puin receptiv la re-nvare.

Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie puin favorabil.

n primele zile dup AVC trebuie rezolvate n primul rnd problemele

de suport vital (TA, glicemie, electrolii, oxigen

care apar din decubitul prelungit.

n faza precoce pot fi utilizate n principal proceduri pasive, n funcie de starea pacientului.

Pe msur ce pacientul recapt controlul asupra corpului su, vor fi introduse proceduri mai complexe i vor fi tentate acte mai dificile

Reabilitarea n faza acut Proceduri pasive de poziionare, de meninere a gradului de micare (atenie la articulaia umrului), elongaii

Previn contracturile prilor moi

Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulaiei ajut la rezolvarea tulburrilor micionale)

Poziionarea, asistarea pacientului la micrile de ntoarcere, de aezare la marginea patului

Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial

Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

Reduce hipotensiunea postural

Faza postacut Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp.

Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a unor zone ntinse i largi ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- i controlateral fa de leziune.

Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia micrilor voluntare i tonusului membrelor paralizate

n funcie de evoluia iniial, sunt necesare:

Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului

sau

Trecerea la manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de recuperare

Recuperarea n faza post-acut Obiective posibile:

Evaluarea strii psihocognitive a pacientului

Controlul tulburrilor sfincteriene, de deglutiie de o manier satisfctoare

Realizarea i meninerea poziiei aezat

Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu membrele sntoase i bolnave (prehensiunea, alimentaia), realizarea unor acte motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la mbrcat, transferul pe scaunul cu rotile)

Meninerea structurilor periferice n condiii optime (poziionarea corect a articulaiilor, creterea forei musculare)Reluarea poziiei aezatPacientul ncearc s flecteze oldurile i s mite partea superioar a corpului anterior, sprijinindu-se de o mas pe care alunec minile

Recuperarea n faza post-acut Proceduri active Odat cu normalizarea tonusului muchilor posturali, pacientul poate menine poziia aezat

iniial ridicarea n ezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport.

Exerciii pentru echilibru cu ct mai trziu se iniiaz exerciiile pentru echilibru, cu att mai mari sunt ansele ca pacientul s devin anxios i reticent n a se mobiliza i a lupta cu gravitaia

Fizioterapia precoce i proactiv previne obinuina cu deficitele

perceptual-cognitive, ca i persistena nvat a deficitului motor Antrenarea forei musculare poate ncepe ct mai precoce:

Exerciii de contracie excentric dac fora nu este suficient pentru contracia concentric

Exerciii cu biofeedback

Practic mental

Stimulare electric, eventual cu declanare EMG

Unele studii au demonstrat c SE contribuie la recuperare, modificnd excitabilitatea neuronilor motori specificiExerciii pentru echilibru n poziia aezat Micri ale capului i trunchiului

ntoarcerea capului i corpului spre stnga/dreapta

Privirea spre tavan i revenirea la orizontal

Micri de ntindere pentru a ajunge la un obiect situat la distan mai mare dect lungimea braului

nainte (flexia oldurilor), n lateral, napoi, revenirea la poziia de mijloc

n funcie de gradul deficitului motor, pacienii pot exersa sprijinindu-se de suprafaa unei mese

Luarea unor obiecte de pe sol

Creterea ndemnrii

Se poate face prin creterea distanei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, creterea dimensiunilor i greutii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)

Ridicarea unui obiect de pe solPrin poziionarea posterioar a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, i crete ncrcarea i particip la actul motorApucarea unui obiectApucarea unui obiect situat pe podea lateral Aplecndu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfer spre acesta o ncrcare mai mare, pregtind astfel ridicarea n ortostaiune

Faza cronic - precoce Majoritatea progreselor se datoreaz unor modificri cerebrale funcionale care au la baz plasticitatea neuronal.

Plasticitatea include adaptrile structurii cerebrale aprute n timp ca rspus la modificarea mediului, i avnd ca i consecin modificri funcionale (Kolb, 1995)

Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci neuroni rmn ci i modul n care acetia funcioneaz i conexiunile pe care le vor crea

Plasticitatea cerebral Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni

prin acumularea de experien i nvare

ca rspuns la activitile efectuate i comportament.

Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restrngerea activitii (amputaie, imobilizare) la alterarea reprezentrilor corticale i subcorticale.

n cazul unor leziuni, pot apare:

Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav,

Modificri localizate n emisferul sntos In decurs de 48 h dupa pierderea controlului miscarii se accentueaza reflexele in partea afectata . Pe masura ce tonusul muscular creste apar patternurile de sinergie in repaus.

Sinergia de flexie a membrului superior: umar flectat, ADD, RI, cot F, pumn F, degete F

Sinergia de extensie a membrului superior: umar, cot, pumn, degete E

Sinergia de flexie a membrului inferior: sold F, ADD, genunchi F, glezna dorsiflexie.

Sinergia de extensie a MI: sold, genunchi E, glezna flexie plantara.

Miscarile voluntare pot sa reapara si spasticitatea se reduce cu cresterea mobilitatii voluntare. Strech reflexul ramane prezent chiar daca apare recuperarea totala.

Raspunsul plastic al creierului, teorie prezentata in anii 80, apare in zonele din afara leziunii creierului si sunt raspunzatoare de recuperarea funtiilor pierdute.

OBIECTIVELE RECUPERARII IN AVC

Recuperarea trebuie sa inceapa imediat dupa AVC cand pacientul e stabil medical

1. prevenirea unui nou AVC sau a complicatiilor secundare AVC

2.Evitarea deconditionarii datorita imobilizarii prelungite

3.Incurajarea autoingrijirii

4.Functionarea independenta in ADL

5.Suport emotional familiei

6.Reintegrare in comunitateTRATAMENTMETODE TRADITIONALE Exercitii de crestere a mobilitatii, crestere a fortei si rezistentei in membrele neafactate, antrenarea pentru independenta functionala

Metoda neuroevolutiva Bobath .-reducerea spasticitatii prin integrarea modelelor normale de miscare.

Facilitarea neuromusculara si proprioceptiva Kabat & Voss- stretching rapid si rezistenta manuala aplicata muschiilor activati din membrele afectate pe directii functionale care sunt in spirala si diagonala.

Tehnica Brunnstrom- facilitarea patternurilor de miscare sinergice ce se dezvolta in timplu recuperarii de la hemiplegie. Dezvoltarea sinergiilor de flexie si extensie e incurajata in faza incipienta cu scopul tranzitiei spre activarea voluntara a miscarii.

Tehnica Rood-foloseste stimularea cutanata senzitiva pentru a activa miscarea.PRINCIPII BAZATE PE TEORIA INVATARII MOTORII Multe metode de recuperare motorie a AVC sunt orientate pe obiective, sarcina specifice si se bazeaza pe principiile invatarii motorii.

Acestea pun accent pe tratamentul pe obiective tinta. Se foloseste schimbarea comportamentului mai degraba decat normalizarea patternurilor de miscare. Din cauza deficitului motor si senzitiv ADL, mersul transferurile se invata altfel mai degraba .

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) partea neafectata este imobilizata cu o orteza pe o perioada de 90% timp de 2 saptamani in afara de weekend. Partea afectata este utilizata repetat in exercitii timp de 6-7 ore pe zi 10 zile . Aceasta metoda necesita miscare de cel putin 10 grade in E degetelor si 20 grade in E pumnului in partea afectata.

Pacientii AVC sunt antrenati sa mearga intr-un sistem de hamuri ce scade greutatea necesara mersului. Mersul se face pe un covor rulant a carui viteza creste treptat. Se foloseste pentru antrenarea echilibrului, recuperare motorie, viteza mersului, anduranta la mers.ALTE METODE DE RECUPERARE

Antrenarea mainii la cei cu hemipareza usoara.: prizele, viteza pumn-degete, coordonarea.

Folosirea robotilor la partea de miscare pe care pacientul nu o poate realiza singur.

Miscarea bilaterala- se bazeaza pe teoria coordonarii intre membre , adica miscarile voluntare ale membrului sanatos faciliteaza miscarea in membrul afecatat.

TENS

EMG biofeedback pentru membrul superiorRECUPERAREA DEFICITULUI VIZUAL SI DE PERCEPTIE PERCEPTIA= abilitatea creierului de a interpreta informatii senzitive din mediul inconjurator. Deficitele de perceptie sunt vizuale, scaderea capacitatii de a constientiza partile corpului, apraxia, localizarea obiectelor in spatiu.Tratamentul consta in integrarea senzoriala si perceptuala in cadrul ADL. Pentru a constientiza partile corpului si a reduce neglijarea lor training functional repetitiv cu ADL: activitati cu creionul, hartia, activitati la computer, cu cartile de joc, stimulare senzoriala pe partea afectata. Indicii vizuale pentru cei cu deficite vizuale. Pentru apraxie-simplificarea activitatilor, indicii verbale, senzoriale.

Agnozia vizuala include hemiacromatopsia (lipsa perceptiei culorilor), akineopsia (nu recunoaste fetele oamenilor), and alexia (nu recunoaste literele scrise). Agnozia auditiva-nu recunoaste vocile

Tratament-constientizarea deficitului si strategii compensatorii .

RECUPERAREA DEFICITULUI SENZORIAL DEFICITUL SENZORIAL=DURERE, TEMPERATURA, ATINGERE, VIBRATIE, POZITIE.-nu recunoaste obiecte din palma, sau parti din corp, recunoasterea tuturor stimulilor ca durere=sindrom de durere centrala.

Desensibilizare la stimuli durerosi

TENS

Feedback visual pentru a compensa deficitul senzorial

Medicatie

Maxim la 1-2 luniRECUPERAREA ADLTERAPIA NEUROEVOLUTIV PACIENTUL HEMIPLEGIC

Obiectivele terapiei neuroevolutiv sunt:

-creterea gradului de contientizarea asupra prii paralizate

-o mai bun integrare a ambelor pri ale corpului

creterea stimulrii senzoriale pe partea hemiplegic

1.) Rearanjarea locuinei

Pacientul trebuie astfel aezat nct partea plegic s fie expus stimulilor din mediu: spre u, spre telefon, spre televizor; etc., pentru a determina bolnavul s se ntoarc spre acea parte. n acest mod se realizeaz o mai bun integrare a hemicorpului paralizat n ansamblul organismului.

2) Abordarea aacientului se va face tot dinspre partea paralizat pentru a facilita contactul vizual. Dac pacientul are dificulti n ntoarcerea capului,terapeutul l va ajuta, cu blndee, s ntoarc capul penttu a permite contactul vizual. Familia va fi ncurajat s in pacientul de mna paralizat sau s-l bat uor pe umr pentru a crete stimularea senzorial.

3.) ADL

Antrenamentul pentru ADL incepe cu activiti n care terapeutul asist, dirijnd manual partea bolnav pentru a reface senzaia kinestezic a micrii corecte..4.) Pozitia in pat

Pozilionarea corect in pat are efecte favorabile:

ncrcarea normalizeaz tonusul muscular

ncrcarea crete contientizarea prii afectate

ncrcarea prii paralizate crete aferenele senzoriale de partea afectat

- ncrcarea scade teama bolnavului

- alungirea hemicorpului paralizat scade spasticitatea

Exist 3 poziii de baz (poziia va fi schimbat ct mai des - la aproximativ 2 ore-pentru prevenirea efectului imobilizrii prelungite) care, n ordinea valorii lor terapeutice, sunt:

(1) Decubit laterat pe partea paralizat .Se vor recomanda urmtoarele:

-spatele paralel cu marginea patului

-capul se plaseaz simetric pe pern (se va evita hiperextensia coloanei cervicale )

-umrul n antepulsie complet i n flexie de minimum 90 ( flexie mai mic de 90, ncurajeaz sinergja de flexie a membrului superior) i n RE antebraul n supinaie cu cotul flectat

-mna plasat sub pern

Alternativ:.

- cotul extins, cu articulaia radiocarpian n sprijin la marginea patului i mna uor n afara patului pentru a ncuraja extensia pumnului

- membrul inferior sntos flectat, n sprijin pe o pern

- membrul inferior paralizat cu oldul n extensie i genunchiul n uoar flexie

2)Decubit lateral pe partea sntoas -asemenea cu anterioara, dar:

-membrul superior paralizat sprijinit pe o pern

-membrul inferior paralizat cu oldul n flexie, genunchiul n flexie, n sprijin pe pern

-glezna i piciorul susinute pentru a nu favoriza inversia

3.) Decubit dorsal

-caput aezat simetric pe pern-tot corpul aezat simetric n raport cu linia median pentru a evita scurtarea muchilor paralizai

-o pern sub umrul paralizat pentru a nu fi mai sus dect ce1 santos

-braul paralizat n sprijin pe pern, cu cotul extins i antebraul n supinaie

-o mic pern se poate plasa sub old pentru a reduce retractura muchilor pelvieni

-nu se recomand pern sub genunchi pentru a nu favoriza scurtarea flexorilor la genunchi i sinergia de extensie

ADL si IADL necesita abilitati vizuale, perceptuale, cognitive, de coordonare+ mobilitate, forta, echilibrul, senzatie normala, probleme culturale, de mediu, ingrijire.

Mana si piciorul sunt f importante pentru a performa ADL. Ortezele reduc spasticitatea si previn disabilitatea.

Managementul edemului

Folosirea de strategii ajutatoare

Constraint-induced training in mediul de acasa.