RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL...
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RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS
DE L’OVAIRE
A.Barkat B.Chafi M.Derguini (ALGERIE)
13 eme congrès de la SAERM
22 - 23 mai 2015 Alger
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Pourquoi recommander?
• homogénéiser les pratiques chirurgicales
• optimiser l’adhésion aux scores et protocoles
• promouvoir l’assurance qualité (imagerie,chirurgie )
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EPIDEMIOLOGIE
Cancers avances
• 2/3 des cas découverts au stade FIGO III ou IV
• 30% avec métastases à distance
• 70% de récidive loco régionale
• 50% de récidive au bout de 18mois.
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PRONOSTIC
• durée moyenne de survie après récidive :24-
29mois
• Survie à 5ans après P.E.C optimale :
stade III → 22%
stade IV → 8%
• Survie à 5 ans après chirurgie complète > 50%
querleu 2011
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Bilan pré-thérapeutique requis
• démarche d’évaluation de la résécabilité
- Evaluation radiologique :
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• L’IRM n’est pas recommandée en standard
• Le TEP-scan n’est pas recommandé en standard pour les stades III, en option pour certains stades IV
Recommandation n°1
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Evaluation de l’Extension Péritonéale par chirurgie
• utilisation d’un score d’évaluation de l’extension de la carcinose
• Laparotomie médiane dans l’objectif de faire
l’exérèse complète: Peritoneal Cancer Index (PCI) de Sugarbaker
• Coelioscopie d’évaluation: Score de Fagotti
Recommandation n°2
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Site Pas de tumeur Tumeur <_ 0,5 cm Tumeur <_ 5cm
Tumeur > 5 cm
Région ombilicale 0 1 2 3
Hypochondre droit 0 1 2 3
Épigastre 0 1 2 3
Hypochondre gauche 0 1 2 3
Flanc gauche 0 1 2 3
Fosse iliaque gauche 0 1 2 3
Hypogastre 0 1 2 3
Fosse iliaque droite 0 1 2 3
Flanc droit 0 1 2 3
Jéjunum proximal 0 1 2 3
Jéjunum distal 0 1 2 3
Iléon proximal 0 1 2 3
Iléon distal 0 1 2 3
Le score global de l’ICP varie de 0 à 39
L’index de carcinose péritonéale (ICP) Score de Sugarbaker 1995
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Score d’extension de Sugarbaker à la laparotomie
• Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker : PCI
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Site Score
1- PELVIS Annexe tumorale seule Implants péritonéaux isolés ou adhérences annexielles Infiltration des culs-de-sac ou du rectosigmiode Infiltration néoplasique massive du pelvis
0 1 2 3
2- QUADRANT HAUT DROIT Pas de carcinose visible Implants < 50% de la surface de la coupole diaphragmatique Implants > 50 % de la surface de la coupole diaphragmatique Extension au muscle diaphragmatique, au foie, à la région portale, au péritoine rénal droit ou au duodénum
0 1 2
3
3- QUADRANT HAUT GAUCHE Pas de carcinose visible Infiltration de l’épiploon infra – colique Infiltration de l’épiploon infra – gastrique Infiltration de l’épiploon étendue à la rate, à l’estomac ,au colon transverse , à l’angle colique gauche , à la coupole diaphragmatique gauche ou aux lobes gauches du foie
0 1 2
3
Le Score d’Eisenkop
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4– ABDOMEN CENTRAL Pas de carcinose visible Implants métastatiques < 50 Implants métastatiques > 50 Infiltration digestive ou mésentérique
0
1
2
3
5 -- RÉGION RÉTROPÉRITONÉALE Pas de ganglion atteint Adénopathies métastatiques < 1cm Adénopathies métastatiques > 1cm Adénopathies métastatiques diffuses et confluentes
0
1
2
3
Le score global d’Eisenkop varie de 0 à 15
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- La coelioscopie s’impose comme le meilleur outil pour l’évaluation de la résécabilité initiale
• Complémentaire de l’imagerie et de la biologie
• Elle permet en outre le diagnostic histologique (biopsie) indispensable avant toute décision thérapeutique
Recommandation n°3
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Score d’extension et de résécabilité de Fagotti à la cœlioscopie
- Score coelioscopique de Fagotti (2008) • Atteinte massive du grand épiploon • Carcinose péritonéale • Carcinose diaphragmatique • Rétraction mésentérique • Infiltration de l’estomac • Métastases hépatiques
• Chaque item est coté de 0 à 2 • La chirurgie d’exérèse est incomplète chez 100% des
patientes dont le score est ≥ à 8
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Score Fagotti
Fagotti modifié
Site tumoral Absent Présent Absent Présent
Carcinose péritonéale Localisations péritonéales confluentes non résécables ou miliaire carcinomateuse
0 2 - -
Carcinose diaphragmatique Infiltration péritonéale étendue ou nodules confluents
0 2 0 2
Rétraction mésentérique Nodules visibles ou atteinte supposée de la racine du mésentère en cas de péristaltisme diminué
0 2 0 2
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Gâteau épiploique Infiltration massive de l’épiploon au contact de la grande courbure gastrique
0 2 - -
Infiltration intestinale Miliaire carcinomateuse digestive ou résection intestinale
0 2 - -
Infiltration de l’estomac Toute localisation tumorale à la surface de l’estomac
0 2 0 2
Métastases hépatiques Toute localisation tumorale à la surface du foie
0 2 0 2
Les scores de Fagotti et de Fagotti modifié varient de 0 à 14 et 0 à 8 respectivement
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PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
• L’objectif de la chirurgie d’exérèse est d’être
complète (résidu macroscopique nul), quelque soit le moment de sa réalisation, d’emblée ou en intervalle.
• La chirurgie d’exérèse incomplète est à proscrire.
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• Chirurgie optimale 1ére
Résidu 2cm
1cm
1 mm
0 mm
• Résidu significatif « chirurgie
incomplète, inutile voire nuisible »
(querleu CNGOF 2011)
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• Le pronostic des stades avances dépend
principalement de l’existence d’un résidu tumoral
• Résidu tumoral macroscopique nul : survie significativement prolongée
• Facteur de pronostic indépendant majeur
Griffiths 1975, Stevens 1997, Aharoni 1998,
Chi 2009
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CAHIER DE CHARGES CHIRURGICAL
• Stades I et II : chirurgie première
• Stades III et IV:
- Technique extra péritonéale de Hudson
- Standard + Omentectomie infra gastrique ou élargie
- Curages ganglionnaires iliaque et lombo aortique
- Peritonectomies
- Résections viscérales
- Résection systématique des sites
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DÉMARCHE QUALITÉ
• « debulking » : abandonnée
• optimale 2cm de résidu : dépassée
• presque complète 1cm : non-accéptée
• complète à résidu zéro: la régle (Bristow 2006)
• sites peu connus : bourse ommentale, petit epiploon , hile de la rate
hile hépatique (QUERLEU 2011)
La chirurgie 1ere est la meilleure option
(EORTC Vergote)
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Acte Score
Hystérectomie totale et annexectomie bilatérale 1
Omentectomie 1
Lymphadénectomie pelvienne 1
Lymphadénectomie lombo-aortique 1
Résection du péritoine pelvien 1
Résection du péritoine abdominal 1
Anastomose colorectale 3
Résection colique 2
Résection des coupoles diaphragmatiques 2
Splénectomie 2
Résection hépatique 2
Résection jéjunale , iléale 1
Le score global d’Aletti varie de 0 à 18
Le Score d’Aletti
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Score CCR d’Evaluation du Résidu Tumoral
• CCR : completeness of cancer resection score
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Le Compte-rendu opératoire après laparotomie
• Le compte rendu opératoire doit comporter (critère de qualité de la chirurgie) • Les ATCD utiles (ex: hystérectomie pour fibrome) • La description de la stratégie de traitement (chirurgie
première ou d’intervalle après X cures) • Le score PCI de Sugarbaker d’évaluation de l’extension de la
carcinose péritonéale • Le Stade FIGO • La description des gestes réalisés • Le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin
d’intervention
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- étude multicentrique française CNGOF 2011 128cas opérés en 2010
- 60ans > 61%
- Surpoids 40%
- Ascite 61%
- Peritonectomies 81%
- Résection digestive 68%
- RRS 55%
- Exérèse sus méso colique 28%
- Colostomie 12%
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Prise en charge chirurgicale et chimiothérapie néo-adjuvante des cancers de l’ovaire
stade III-IV
JM. Classe, R. Rouzier, O.Glehen, P.Meeus, L.Gladieff, JM. Bereder, F Lécuru
Recommandation n°: 4
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Population concernée par la chimiothérapie
néo-adjuvante
Les indications potentielles de chimiothérapie néo-adjuvante ne concernent que les stades III - IV
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Indication de la chimiothérapie néo-adjuvante
• Toute indication de chimiothérapie néo-adjuvante
relève d’une discussion préalable en RCP-Préthérapeutique
• Une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée pour un stade III (les stades IV seront traités à part) si :
• Il existe des contre-indications médicales et/ou anesthésiques à une chirurgie première
• L’extension de la carcinose ne permet pas une résection complète d’emblée, cette évaluation chirurgicale devant être faite par une équipe entraînée
Recommandation n°: 5
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La Chimiothérapie Néo-adjuvante
• La chimiothérapie associe Carboplatine et Paclitaxel
• Les anti-angiogéniques (bevacizumab) ne doivent pas être associés à la chimiothérapie néo-adjuvante avant la chirurgie
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Nombre de cycles
• Une étroite collaboration est indispensable entre les équipes pour permettre l’enchaînement des traitements
• Trois cycles seront réalisés avant de proposer
l’intervention chirurgicale.
• Si la chirurgie d’intervalle est retardée au-delà de 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante, cette chirurgie sera suivie par au moins 2 cycles de chimiothérapie adjuvante
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Stade IV
• La TEP peut utilement compléter le bilan d’extension • En cas de fixation pleurale , une pleuroscopie peut être envisagée avant la
chirurgie abdomino-pelvienne
• La prise en charge initiale repose le plus souvent sur la chimiothérapie néoadjuvante
• La chirurgie doit avoir l’objectif d’être complète. Discussion systématique de l’indication au cas par cas en RCP préthérapeutique
• soit d’emblée par une équipe chirurgicale expérimentée afin d’obtenir une chirurgie complète pour des patientes pouvant supporter une chirurgie supra-radicale • soit après l’obtention d’une réponse à une chimiothérapie néoadjuvante
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conclusion
• Pluri disciplinarité
• Faisabilité
• taux de complications acceptable
• Formation chirurgicale
Recommandation n°: 6
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‘’Le succes donne du talent et l’autorité du courage’’
(San Antonio)