TABLEAU DE BORD EN REANIMATION Dr ROQUES Adrien DESC REANIMATION MEDICALE Marseille décembre 2004.
REANIMATION DU NOUVEAU NE
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REANIMATION DU NOUVEAU-NE
EN SALLE DE NAISSANCE
A. Lefauconnier
Anesthésie pédiatrique
18/04/2012
¢ La naissance:
� Adaptation respiratoire
� Adaptation circulatoire
� Adaptation thermique
� Adaptation métabolique
INTRODUCTION
INTRODUCTION
¢ Difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine:
� 5 à 10 % des NN à gestes simples de réanimation
(stimulations, aspiration VAS, ventilation)
� 1% des NN à assistance ventilatoire plus soutenue à ± MCE à ± adrénaline
� Prématurés ++
REPÉRER LES SITUATIONS À RISQUE
¢ Difficultés d’adaptation SOUVENT PREVISIBLES
à SAVOIR ANTICIPER:
- 2 personnes entrainées - Matériel présent et vérifié - Contact rapide réanimation néonatale
SITUATIONS À RISQUE SOUVENT PRÉVISIBLE
¢ Pathologie maternelle retentissant sur le foetus � Pré-éclampsie, diabète déséquilibré, cardiopathie et pathologie chronique mal
équilibrée, infection maternelle, incompatiblité rhésus
¢ Pathologie de la maturité foetale ou du développement
� Prématurité, dépassement de terme, RCIU, macrosomie, malformations, oligoamnios, hydramnios
¢ Dystocies mécaniques � Présentations anormales (grossesses multiples), disproportion foetopelvienne
¢ Autres situations peri-partum à risque : � Césarienne, extraction instrumentale, ouverture prolongée de la
poche des eaux, traitements maternels (morphiniques, BB, sédatifs), anomalies RCF, travail long, LA méconial, acidose fœtale, ↓ MAF
ACCIDENTS DIFFICILEMENT PRÉVISIBLES
¢ Accidents placentaires � HRP, décollements placentaires,
hémorragie aiguë sur placenta praevia
¢ Accidents funiculaires � Procidence / latérocidence du cordon,
circulaire serrée ou bretelle
¢ Dystocies dynamiques � Hypertonie utérine, hypercinésie utérine
¢ Accidents maternels � Embolie amniotique, hypovolémie ou anoxie aiguë
accidentelle
à ÊTRE TOUJOURS PRÊT
Répartition des rôles
Matériel prêt et vérifié
MATÉRIEL PRÊT ET VÉRIFIÉ
• Asepsie et lavage de main • Table de réanimation avec chauffage • Bonnet, linge • Matériel d’aspiration (sonde 6 à 12F, vide -100 à -150 mmHg)
• Stéthoscope • Matériel de ventilation manuelle (MF, ballon/neopuff, 02, canule)
Matériel d’intubation (sonde, laryngoscope, Magill, fixation)
• Matériel de perfusion (VVP, KTVO) • Préparer les solutés et les drogues • CHRONOMETRE
RECOMMANDATIONS ILCOR 2010
RECOMMANDATIONS ILCOR 2010
RECOMMANDATIONS ILCOR 2010
¢ 4 QUESTIONS:
¢ NN à terme?
¢ LA clair?
¢ NN respire ou pleure?
¢ Tonus normal?
RECOMMANDATIONS ILCOR 2010 ¢ UNE SEULE CHRONOLOGIE:
l A : désobstruction des voies aériennes
l B : ventilation
l C : massage cardiaque
l D : médicaments
EN PRATIQUE
¢ 3 situations:
NN qui va mal
NN qui a besoin d’aide
NN qui va bien
EN PRATIQUE
¢ En tant que DES AR :
à Connaissances indispensables
Nos bons points Nos mauvais points
Notre compétence possible
pour les gestes
Notre méconnaissance
certaine de la pédiatrie
ACCOUCHEMENT NON COMPLIQUÉ
SCORE D’APGAR
Paramètres 0 1 2
FC 0 < 100 bpm > 100 bpm
Mouvements respiratoires
0 Lents, irréguliers Vigoureux
Tonus musculaire 0 Faible Mouvements actifs
Réactivité à la stimulation
0 Faible Vive
Coloration bleue Rose Extrémités bleues
Rose
ACCOUCHEMENT NON COMPLIQUÉ
¢ Interaction précoce mère-enfant
¢ NN séché et réchauffé
¢ Surveillance clinique (respiration/activité/coloration) Score d’APGAR
¢ Soins courants
MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-
UTÉRINE
SCORE D’APGAR
Paramètres 0 1 2
FC 0 < 100 bpm > 100 bpm
Mouvements respiratoires
0 Lents, irréguliers Vigoureux
Tonus musculaire 0 Faible Mouvements actifs
Réactivité à la stimulation
0 Faible Vive
Coloration bleue Rose Extrémités bleues
Rose
MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-
UTÉRINE
¢ STIMULER +++ (pieds, dos)
¢ ASPIRER ++
¢ RECHAUFFER
1ère étape = 30s
DÉSOBSTRUCTION DES VAS
¢ Tête en position neutre, +/- billot
¢ Aspiration prudente ¢ 1/ Bouche +++ ¢ 2/ Narines ¢ (3/ Carrefour pharyngé) ¢ (4/ Estomac)
Sonde 6 à 10 F
< 5s et < -150mmHg
si non amélioration clinique
VENTILATION
MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-
UTÉRINE
Critères d’efficacité: - Ampliation thoracique - Recoloration - Accélération de la FC
2ème étape = 30s
APGAR
REANIMATION DU NOUVEAU-NE
1ère séquence de 30s de
VENTILATION MANUELLE AU MASQUE
À T30s
Si respiration insuffisante Ou
Si FC<100bpm
VENTILER UN NOUVEAU-NE : O2 OU AIR?
¢ Risque de l’hyperoxie: � Radicaux libres � Rétinopathie, bronchodysplasie
et entérocolite chez prématurés
¢ AIR +/- O2
¢ SpO2 main droite
NN à terme à FiO2= 21% Prématurés à FiO2= 30%
A 10 min à Objectif de SpO2 = 85 à 95%
VENTILER UN NOUVEAU-NE: COMMENT?
¢ Premières insufflations à Objectif: ouvrir les alvéoles et créer une CRF
¢ Puis assurer une ventilation efficace sans barotraumatisme
PPI = 20 à 30 cm H2O
PEEP = 4 à 5 cm H2O
FR = 40 à 60/mn
* Temps d’insufflation = 2 à 3 s
* Pression: - Prématuré: 25 cm H2O
- NN à terme: 30 à 40 cm H2O
¢ Masque rond taille 0 et 1
¢ Manœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts
VENTILER AU MASQUE : BAVU?
VENTILER AU MASQUE : NEOPUFF ?
¢ Avantages: � P inspiratoire fixe � PEEP possible � T inspiratoire choisi
+ + Pression maitrisée + +
REANIMATION DU NOUVEAU-NE
2ème séquence de 30s de
VENTILATION au masque
INTUBATION
Si respiration insuffisante Ou
Si FC < 60 bpm
MALGRE 30s de ventilation efficace
+
MCE
À T60s
VENTILATION SUR TUBE
¢ Indication: � Ventilation au masque inefficace / prolongée
¢ Matériel: � Laryngoscope adapté � Lames droites de Miller 00, 0, et 1 � Pince de Magill / nourrisson � Sondes d’intubation sans ballonnet: n°2.5, n°3 et n° 3.5
INTUBATION NASO-TRACHEALE
Sans anesthésie…
VENTILATION SUR TUBE
< 1.5kg sonde 2,5
1.5 à 3 kg sonde 3
> 3 kg sonde 3,5
Repère = 7 + poids
VENTILATION SUR MASQUE LARYNGÉ ?
¢ Pas une pratique courante à En secours si échec d’intubation
MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
¢ Indication: FC< 60 bpm malgré 30s de ventilation efficace
¢ Réévaluation FC ++
¢ Attention fatigue !
Rythme 3/1: - 90 compressions /min - 30 insufflations /min
ADRÉNALINE INTRA-TRACHÉALE
¢ Indication: Si FC< 100 bpm malgré ventilation et MCE adéquats
¢ 50 à 100 µg/kg
¢ Réinjection / 3 à 5 min
ADRENALINE
1mg = 1ml
SSI
9ml
ADRENALINE
0.1mg/ml=100µg/ml
à INJECTER 0.5 à 1ml/kg
Seringue de 10ml
ADRÉNALINE INTRA-VEINEUSE
¢ 10 à 30 µg/kg
¢ Réinjection / 3 à 5 min
ADRENALINE
1mg = 1ml
SSI
9ml
ADRENALINE
0.1mg/mlà10µg/0.1ml
à INJECTER 0.1 à 0.3 ml/kg
Seringue à insuline
TRANSFUSION
¢ Penser à l’anémie + +
à CGR O Rh- 10 à 15 ml/kg
EXPANSION VOLEMIQUE
¢ Sepsis, état de choc �
à Cristalloïde isotonique: SSI 10 ml/kg
BICARBONATES
¢ Si réanimation inefficace: envisager la correction d’une acidose chez le NN à terme
¢ Bicarbonates: 1 à 2 mmol/kg IV Soit Bicarbonates à 0.42%: 2 à 4 ml/kg
¢ Attention à purger +++ avec du SSI entre les injections d’adrénaline et de bicarbonates
GLUCOSE
¢ FF: macrosomie, hypotrophie, diabète maternel, souffrance anoxique.
Hypoglycémie G < 2.2mmol/l = < 0.4g/l
à corriger
Administrer G10% 2ml/kg IV ou intra-gastrique
Puis apports G > 0.3g/kg/h à G10% > 3ml/kg/h avec contrôles réguliers
NALOXONE
¢ Antagoniste morphinique
¢ Naloxone IV (ou IT) : 100µg/kg
¢ Pas d’administration systématique si INT nécessaire (ex: administration de surfactant chez prématuré)
Seringue à insuline 1ml = 0.4mg 0.1ml = 40µg
à INJECTER 0.25ml/kg (/15min)
VOIES D’ABORD
¢ Voie endotrachéale
¢ Cathéter veineux ombilical
¢ VVP
¢ Cathéter intra-osseux
SURVEILLER +++ la voie d’abord!
¢ Voie d’urgence
CATHÉTER VEINEUX OMBILICAL
Position du KT: - Centrale à insertion ~10 cm - Position sous-hépatique sinon - Retour sanguin +++
Taille: - NN à terme: 5 CH (1,7 mm) - Prématurés<1500 g: 2,5 CH (0,7 mm)
CATHÉTER INTRA-OSSEUX
REANIMATION DU NOUVEAU-NE
VENTILATION &
CIRCULATION
¢ Lavage des mains ¢ Matériel stérile
¢ Sécher ¢ Incubateur radiant préchauffé ¢ Bonnet ¢ Réchauffement actif ¢ +/- Sac polyuréthane
ET TOUJOURS…
Complications: - Hémorragies intra-ventriculaires - Acidose métabolique - Hypoglycémie
LUTTER CONTRE LE RISQUE INFECTIEUX
LUTTER CONTRE L’HYPOTHERMIE
CONSIDÉRATIONS ETHIQUES
¢ Indication inappropriée de réanimation si: ¢ < 23 SA (si terme certain) ¢ < 500 g ¢ T13, T18, anencéphalie
¢ Consensus médical anté-natal par une équipe spécialisée
¢ Position exprimée des parents
¢ Dans l’urgence: « réanimation d’attente » acceptable…
¢ Discuter arrêt des soins si réanimation > 20min sans reprise d’une activité circulatoire…
PLACE DES PARENTS
¢ Contact précoce avec les parents
¢ Parents informés régulièrement
¢ Envisager de présenter l’enfant en cours de réanimation si évolution défavorable…
¢ Pronostic neurologique si survie
SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES
¢ Inhalation méconiale
¢ Pneumothorax
¢ Prématurité
¢ Hypoxie non corrigée par l’apport d’O2
SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: INHALATION MÉCONIALE
¢ Présence de méconium dans LA : 10%
Inhalation LA méconial : 5% à Complications: SDRA, Pneumopathie
¢ Prise en charge:
� Amnio-infusion préventive: NON! � Aspiration à la vulve: NON! � Intubation + bronchoaspiration : NON SYSTEMATIQUE
à seulement si bébé non vigoureux � Surveillance clinique et paraclinique +++ � Bilan infectieux à ATB?
REPERER LES NN A RISQUE
ETRE EN SALLE Prêt à intervenir
SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: PNEUMOTHORAX
¢ Y penser!
¢ Relativement fréquent
¢ Iatrogène ++
¢ Traitement en urgence: exsufflation à l’aiguille 3ème EIC voie antérieure
¢ Diagnotics différentiels: � Intubation sélective � HD non diagnostiquée en anté-natal
¢ Transfert in utero à anticiper
¢ Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale
¢ Importance de la PEC respiratoire des 1ères heures
� Objectifs SpO2: 85-92%
� Pressions d’insufflations basses àNEOPUFF
� CPAP nasale à 4 à 6 cm H2O
� Administration précoce de surfactant si hypoxie
¢ Prévention de l’hypothermie (sac)
Importance de la PEC respiratoire des 1ères heures
• Objectifs SpO2: 85-92%
•Pressions d’insufflations basses àNEOPUFF
• CPAP nasale à 4 à 6 cm H2O
• Administration précoce de surfactant si hypoxie
SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: PRÉMATURITÉ
HYPEROXIE
SITUATION PATHOLOGIQUE PARTICULIERE: HYPOXIE NON CORRIGEE PAR L’APPORT D’O2
¢ Penser à 2 étiologies :
� Cardiopathie non diagnostiquée en anté-natal à Hypoxie isolée
� MMH tardive : piège du 37SA… à Hypoxie + Anomalie ventilatoire (Score de Silverman)
SCORE DE SILVERMAN
0 1 2
Tirage intercostal
Absent
Discret
Intense + sus-sternal
Entonnoir xiphoïdien
Absent
Discret
Intense
Balancement
Thoraco-abdominal
Respiratio
n synchrone
Gonflement inspiratoire
abdominal seul (thorax immobile)
Gonflement abdominal et rétraction thoracique (respiration paradoxale)
Geignement expiratoire
Absent
Audible / stéthoscope
Audible à l’oreille
Battement ailes
nez
Absent
Discret
Intense
TROUBLES DE L’ADAPTATION A LA VIE EXTRA-
UTERINE
¢ NN avec anomalies respiratoires (Silverman) +/- hypotonie
¢ Ausculter à Eliminer diagnostics différentiels
¢ Trouble de résorption du liquide alvéolaire +++ = détresse respiratoire transitoire à PEC: * CPAP / neopuff * En AIR ++
¢ Penser à une infection en cas de non-amélioration
NN qui a besoin d’aide Situation la plus fréquente
CONCLUSION
¢ La réanimation d’un NN peut être nécessaire après toute grossesse, même strictement normale !
¢ 3 situations
¢ Connaissance minimale pour tous !
* Etapes de PEC d’un état de mort apparente * Hypoxie ≠ FiO2=100%
NN qui va mal
NN qui a besoin d’aide
NN qui va bien
Aucune place pour
l’improvisation
AGIR RAPIDEMENT ET EFFICACEMENT
INFECTION : PROTOCOLE
INFECTION : PROTOCOLE