REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 2 R2 Andréa Buosi Fabre. MANIFESTAÇÕES VISCERAIS Visceral: virchoviana,...

REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 2R2 Andréa Buosi Fabre

MANIFESTAÇÕES VISCERAIS

•Visceral: virchoviana, dimorfo-virchoviana•Tuberculóide, dimorfo-tuberculóide:

restringidas a lesões focais, em linfonodos e mucosas

•Depende do nível da baciloscopia em localização cutâneo-neural


•Localizações:• Órgãos ricos em sistema mononuclear

fagocítico: linfonodos, fígado, baço e medula óssea• Membranas sinoviais• Mucosas de vias respiratórias altas: nasal,

bucal, faríngea, laríngea• Testículos e epidídimos• Globo ocular

MANIFESTAÇÕES VISCERAIS •Mucosa nasal: sintomas obstrutivos, atrofia

da mucosa, perfuração septal, desabamento da pirâmide nasal

•Laringe: voz rouca, dificuldade respiratória•Epiglote: espessa e distorcida com mucosa

espessa e leucoplásica, dobramentos e sinéquias entre faces opostas da epiglote

•Laringo-traqueíte necrotizante e supurativa, perfuração

•Pulmões: enfisema vesicular e congestão


•Ascite: transudato•Linfonodos axilares, inguinais e

abdominais: áreas de infiltração virchoviana com focos de supuração

•Linfonodos que drenam localizações orgânicas acometidas


•Globo ocular: lesão do segmento anterior do olho• Sinéquias• Destruição de células musculares• Reduções de calibre• Paralisia da íris

•Irite aguda durante as reações, uni ou bilaterais


•Parede intestinal: edemaciada e congesta•Fígado: captação de bacilos nos

sinusóides e espaços portas (estímulo a fibrogênese)

•Tumefeito, congesto, aspecto mosqueado, trombose de sinusóides

•Baço: friável, áreas irregulares de aspecto necrótico-supurativo


•Insuficiência renal: ▫Amiloidose▫Glomerulonefrites▫Nefrite intersticial▫Pielonefrite▫Tuberculose renal

•Testículos: atrofia, fibrose e focos de supuração devido a episódios de orquiepididimite aguda

•Bexiga: congestão


•Amiloidose secundária:▫Órgãos com capilares fenestrados – rins,

intestinos, glândulas endócrinas ▫Capilares sinusóides – fígado, baço, medula

óssea


•Microscopia: comprometimento virchoviano intenso, mas regressivo (bacilos granulosos) em múltiplas localizações orgânicas

•O surto de reação manifesta-se com grande intensidade nas áreas com infiltrado virchoviano por focos de necrose e supuração

•Deposição difusa de fibrina nos vasos dos focos de reação - CIVD

REAÇÃO TIPO 2

•Reações: complicações inflamatórias agudas que podem ocorrer antes, durante e/ou após o tratamento específico, interrompendo o curso geralmente crônico da infecção pelo M. leprae

•Reações são responsáveis em grande parte por morbidade, dano neural, incapacidades e manutenção do estigma da hanseníase

REAÇÃO TIPO 2

•Eritema nodoso hansênico•BL e LL•Acomete pacientes multibacilares com

déficit de imunidade celular ao M. leprae•Dados relativos à frequência, gravidade e

características das reações são conhecidos só pelas publicações científicas. Não são registrados como hanseníase

REAÇÃO TIPO 2 – EPIDEMIOLOGIA •>50% pacientes LL e >25% dos pacientes

BL desenvolvem ENH (antes da instituição da PQT)

•Pacientes tratados com esquemas sem clofazimina apresentam ENH com mais intensidade

•ENH ocorre nos primeiros 3 anos após o término do tratamento

REAÇÃO TIPO 2 - EPIDEMIOLOGIA•Frequência e gravidade do ENH depende

da progressão da doença antes do início do tratamento

•Mais frequente em homens e adultos (20-40 anos)

•Gravidez não aumenta a frequência de reações

•HIV é fator de risco para ENH em pacientes com a forma LL

REAÇÃO TIPO 2 - EPIDEMIOLOGIA•Maior incidência: • deficiência de glicose-6-fosfato

desidrogenase• HLA A11

•Anticorpos anti-PGL I: marcador de reação tipo 2

REAÇÃO TIPO 2 - EPIDEMIOLOGIA• Fatores precipitantes:• Febre• Cirurgia• Alteração hormonal (gestação, parto, lactação,

puberdade, menstruação)• Alcoolismo• Trauma• Doenças intercorrentes• Vacinação• Estresse• Medicações (iodetos, brometos, e as anti-hansênicas

– liberação de material antigênico do bacilo)

REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA

•Quadro sistêmico com erupção de nódulos eritematosos, dolorosos espontaneamente ou à palpação

•Lesões podem coalescer e formar placas •Áreas previamente normais•Lesões surgem e se formam em algumas

horas, persistindo por poucos dias•Regressão com hiperpigmentação

residual


•Hemorrágicos, pustulosos e ulcerados (ENH ulcerado ou necrotizante)

•Superfícies extensoras MMSS e MMII, tronco, face

•Bilaterais e simétricas


•Alterações podem instalar-se em todos os locais do corpo onde haja infiltrado inflamatório contendo bacilos

•Sintomas gerais (prostração, febre, astenia, perda de peso, cefaléia, mialgia, depressão, insônia, anorexia)

REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA• Manifestações extra-cutâneas:• Irite, iridociclite, fotofobia, dor ocular, glaucoma• Osteíte, periostite pré-tibial, artralgia, artrite,

tendinite, miosite• Rinite, epistaxe• Adenomegalia• Orquiepididimite, esterilidade, ginecomastia• Glomerulonefrite, amiloidose, IRC• Neurite• Edema pés e mãos• Hepatoesplenomegalia dolorosa• Peritonite


• Laboratório: • leucocitose com neutrofilia• FAN +• Aumento bilirrubinas• Aumento transaminases• Hematúria, proteinúria• Aumento VHS, PCR• hipocomplementemia


•Classificação:• Leve: <10 nódulos, MMII, pouco dolorosos,

sintomas sistêmicos leves ou ausentes• Moderado: 10-20 nódulos, mais de um

doloroso à palpação, febre, adenomegalia• Grave: >20 nódulos, dolorosos

espontaneamente, lesões ulceradas, febre alta, artralgia, cefaléia, anorexia, fadiga

•Episódio único ou várias recorrências podem levar a dano neural e incapacidades

REAÇÃO TIPO 2 - PATOLOGIA

•Paniculite e vasculite•HE: vasculite leucocitoclástica,

entremeada por eosinófilos e escassos bacilos fragmentados ao redor dos vasos

•Pequenos granulomas compostos de histiócitos espumosos contendo bacilos podem estar dispersos na derme e SC

•Infiltrado inflamatório neutrofílico, pode ter presença de eosinófilos, linfócitos e plasmócitos

REAÇÃO TIPO 2 - PATOLOGIA

•Edema de células endoteliais e da parede dos vasos

•ENH necrotizante: achados semelhantes porém mais intensos

REAÇÃO TIPO 2 - IMUNOPATOGENIA•Forma lepromatosa: alta carga bacilar,

anergia de linfócitos T específicos, ativação de linfócitos Th2 com produção de IL-4 e IL-10 responsáveis pela imunidade humoral, produção intensa de anticorpos anti-PGL I

•Supressão da ativação macrofágica pela IL-4 e IL-10

•Anergia celular nos pacientes LL é específica para o M. leprae, resposta imune contra outros antígenos é normal

REAÇÃO TIPO 2 - IMUNOPATOGENIA

•ENH tem sido relacionado com a destruição bacilar e a liberação maciça de antígenos, induzindo a intensa produção de anticorpos

•Deposição de imunocomplexos, semelhante a doença do soro??

•Detecção de elevados níveis séricos de C3d é compatível com presença de imunocomplexos extravasculares, fixação do complemento e produção de anafilatoxinas no local de liberação de antígenos micobacterianos


•Aumento seletivo de IL-6, IL-8, IL-10 e níveis basais de IL-4 e IL-5: resposta imune humoral

•Também tem envolvimento da resposta imune celular na patogênese – capacidade transitória de pacientes LL em induzir resposta Th1 durante o ENH

•Excesso na produção e liberação de TNFα e IFNγ indica a gravidade do quadro

•TNFα aumenta síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado

REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO•Tratamento de escolha: talidomida 100-

400mg/dia•Resolução das lesões 24-48 horas após

início do tratamento•Melhora da neurite reacional em 2 semanas•Diminuição de TNFα nos tecidos, redução

do infiltrado dérmico de PMN e linfócitos•Efeitos colaterais: teratogenicidade,

sonolência, neuropatia periférica, edema periférico, eosinofilia, linfopenia

REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO

•EUA: mulheres em idade fértil – não esteja grávida e se submetam a 2 métodos anticoncepcionais

•Quadros graves e persistentes: corticóide•Prednisona 1-2mg/kg/dia•Envolvimento neural, iridociclite,

orquiepididimite, nefrite, vasculite e ENH necrotizante

•Tratamento é prolongado nos casos persistentes e recorrentes


•Clofazimina: contra-indicação à talidomida

•300mg/dia por 30 dias, reduzir a cada 30 dias para 200mg, 100mg e 50mg/dia

• Associada ao corticóide sistêmico, casos crônicos de ENH

•Efeitos colaterais: pigmentação da pele, alterações GI (deposição da droga na submucosa intestinal)


•Pentoxifilina: contra-indicação a talidomida

•Efeito inibitório sobre o TNFα e citocinas pró-inflamatórias

•1200mg/dia por no mínimo 90 dias


•Leve: AINEs, regime ambulatorial•Moderada: talidomida entre 100 e

200mg/dia, regime ambulatorial. Outras manifestações: prednisona

•Grave: talidomida 200 a 400mg/dia, prednisona, tratamento hospitalar . Alta gravidade – corticóide EV. Casos crônicos associar clofazimina 300mg/dia ao corticóide.

REFERÊNCIAS

•Eritema nodoso hansênico: atualização clínica e terapêutica. ABD, volume 77, 2002.

•Reações hansênicas com lesões viscerais, Ivander Bastazini, 1978.

•Patologia e manifestações viscerais, José Antonio Garbino.

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