Reabilitação Vocal - cirurgiacp.ufc.br§ões prévias... · •Disfonia funcional. Tireoplastia...
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Reabilitação Vocal
Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina
Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Josias Nogueira de Almeida Neto
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O que é reabilitação vocal?
• Retorna dos funções vocais após trauma; seja de origem física ,como em cirurgias para tratamento de patologias,ou emocional. Busca do aperfeiçoamento/recuperação dos padrões da fala.
• Profissional : Fonoaudiólogo.
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Como começar?
• Atendimento Pré-Cirúrgico:
1) O que o paciente precisa saber!
2) O que o paciente quer saber!
3) O que o paciente está preparado para saber!
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• Atendimento Pós-Cirúrgico:
1) Retomar as explicações dadas no pré-cirúrgico.
2) Tranquilizar o paciente quanto às limitações do momento.
3) Chamar atenção para as sequelas provisórias.
4) Reforçar a ajuda que será dada nas sequelas definitivas.
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5) Já pode haver alguns exercícios.
6)Contudo , a grande maioria dos tratamentos ocorre depois dessa fase;quando se constata cicatrização, ausência de fístulas,deiscências de suturas e infecções.
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• Fonoterapia :
1) Saber com estão as estruturas ligadas à fala,à voz,à mastigação,à deglutição e à sucção.
2) Postura,tonicidade,sensibilidade dos órgãos fonoarticulatórios devem ser analizados.
3) Condição de cicatrização, ausência de fístula, esvaziamento cervical e edemas devem ser observados.
4) Explicar a sequencia do tratamento e a possibilidade de alcançar os objetivos.
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E a cabeça e pescoço?
• Grande parte das cirurgias de cabeça e pescoço deixam sequelas fonoaudiológicas:
1) Ressecções em cavidade oral.
2) Laringectomias .
3) Traumas ao nervo vago ou seus ramos.
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Ressecções em Cavidade Oral.
• Aproveitar ao máximo as funções fonéticas das estruturas remanescentes.
• Facilitar a degluticão e a mastigação após maxilectomias e mandibulectomias.
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• Adaptação protética. Trabalho conjunto com cirurgião bucomaxilo ou odontólogo. Observando falhas que permitam a readaptação da prótese.
• Orientar sobre a nova alimentação.
• Adequação da alimentação com a fala.
• Controle da produção de saliva: aspiração(excesso) e auxilio de uso de bocejos com produtos que hidratam a mucosa(diminuição).
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Importante!
• Radioterapia pode ser feita em conjunto com a reabilitação , fazendo até com que os efeitos da radioterapia sejam minimizados.
É muito importante que
o paciente tenha uma melhora na
qualidade de vida segundo sua própria avaliação!
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Laringectomias. • Anamnese completa do paciente para se ter o
perfil vocal do paciente antes da cirurgia , definindo a melhor conduta no pós-cirúrgico.
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• Laringectomias parciais e subtotais:
1) Máxima coaptação da região glótica ,máxima vibração de pregas vocais e/ou das regiões próximas.
2) Aumento do tempo de emissão,adequação da capacidade respiratória.
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• Laringectomias parciais e subtotais:
3)Coordenação Pneumofonoarticulatória.
4)Qualidade vocal,entonação,ressonância e articulação são relacionados ao padrão de comunicação nessas ressecções.
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5)Nas laringectomias subtotais: adequar a deglutição- aspiração.
6)Laringectomias horizontais supra-glótica: aspiração exercícios miofuncionais e elevação da cabeça no momento da deglutição .
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• Laringectomias totais :
1) Perda da capacidade de se comunicar pela voz laríngea.
2) Voz esofágica:
3) Prótese traqueoesofágica ou fístula traqueoesofágica.
4) Laringe artificial/ Eletrofaringe.
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Voz esofágica:
• Usa-se o esfíncter esofagiano superior e o terço superior do esógago.
• O ar é deglutido e devolvido associado à articulação.
• A voz esofágica é grave e rouca ,mas intelegível quando bem treinada.
• Baixo custo.
• Readaptação natural do próprio corpo à nova condição para se emitir voz.
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• Tempo de emissão dos fonemas é menor do que no uso de prótese.
• O início da emissão dos fonemas é maior do que no uso de próteses.
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• Em contra-partida , precisa-se de no mínimo seis meses de fonoterapia , além do resultado não ser 100% garantido, não se podendo afirmar se o resultado será regular ,bom ou ótimo.
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Próteses traqueoesofágicas:
• Podem ser colocadas logo ao término da cirurgia.
• A emissão dos fonemas pode ser conseguida logo nos primeiros dias após a colocação da prótese.
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• A incisura traqueal é feita entre o segundo e o terceiro ou entre o quarto e o quinto arco traqueal.
• A parte posterior da traquéia e a parte anterior do esófago permaneçam íntegros para facilitar a colocação da fístula.
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• O diâmetro do traqueostoma tem que ser proporcional à polpa digital do paciente,utilizada no desvio do fluxo de ar.
• Avaliar a inserção do esternocleidomastóideo , a fim de que seja facilitada a colocação de filtros de traqueostoma quando possível.
• Musculatura esofagiana – miotomia longitudinal do músculo cricofaríngeo.
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• Em pacientes com radioterapia(>70cGY) e com menos de sete semanas de tratamento ,é contra-indicado a punção traqueoesofágica-NECROSE NO LOCAL DA FÍSTULA e INFECÇÃO!
• Miotomia do músculo cricofaríngeo : teste de insuflação e a videofluoroscopia.
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• Teste de “insuflação”:sustentação da voga “a” por mais de oito segundos,indica boa flexibilidade da neofaringe.
• Videofluoroscopia:flexibilidade da neofaringe.
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• Filtros e válvulas do traqueostoma:
1) Higiene .
2) Reduz a quantidade de secreção pulmonar.
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1) Não precisa ocluir o traqueostoma com o dedo.
2) Melhor coordenação da respiração com fonoção.
3) Menor perda da umidade pulmonar.
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• Em contra-partida:
1) Alto custo da prótese!
2) Incômodo de obstruir com o dedo o traqueostoma!(sem filtro ou válvula).
• Nunca expôr as cartilagens na confecção do traqueostoma-evitar granulomas,infecções.
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• Infecção.(usa-se antibiótico e corticóides para evitar ou tratar- Candida albincans).
• Edema.
• Fístulas perivalvares.
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Faringe artificial/Eletrofaringe:
• Pacientes que não conseguem se adaptar às formas de comunicação já mencionadas.
• Alto custo.
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• Voz robotizada.
• Uso de uma das mãos para colocar o aparelho em contato com a pele do pescoço e ligar o aparelho sempre que necessitar emitir algum tipo de som.
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Cirurgias de reabilitação vocal:
• Fonocirurgia .
1) Tireoplastia (cirurgia aberta).
2) Microcirurgia da laringe(via endoscópica).
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Tireoplastias :
• Tecnica que se baseia nos princípios físico-acústicos responsáveis pela produção vocal.
• A cirurgia é realizada nas estruturas osteomusculoligamentar e cartilaginosa da laringe.
• laryngeal framework surgery-(cirurgia do arcabouço laríngeo).
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• Isshiki e cols. que introduziram o termo tireoplastias.
• 1974.
• Classificou as tireoplastias em 4 tipos.
1) Tipo I:medialização das PV’s.
2) Tipo II:lateralização das PV’s.
3) Tipo III:relaxamento das PV’s.
4) Tipo IV:estiramento das PV’s.
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Avaliação pré-operatória em tireoplastia:
• Laringoestroboscopia:características vibratórias das pregas vocais.
• Tempo máximo de fonação .
• Fluxo aéreo.
• Otorrinolaringológico.
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Tireoplastia tipo I:
• Paralisia ou paresia unilateral da prega vocal.
• Voz rouca, áspera e soprosa.
• Colocação de prótese de silicone entre o pericôndrio interno e a cartilagem tireóidea.
• Adução da aritenóide pode ser aplicada nesse tipo de cirurgia.
• Paciente acordado.
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Tireoplastia tipo I:
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• Posicionamento da cabeça.
• Anestesia local.
• Reversibilidade.
• Ajustabilidade .
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Lembrando que........
• O objetivo de :
1) Reduz pneumonia aspirativa.
2) Alimentação por vias naturais(melhor deglutição).
3) Remover traqueostomia.
São os principais objetivos!!!
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• Nem sempre o resultado é o esperado!
• Redução do edema da prega vocal.
• Mudança da posição do implante.
• Atrofia da prega vocal paralisada.
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• O grau de satisfação do paciente é o mais importante parâmetro de sucesso do tratamento cirúrgico.
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Tireoplastia tipo II:
• Deslocar lateralmente as pregas vocais.
• Disfonia espástica.
• Paralisia bilateral das pregas vocais.
• Em desuso : muito invasivo!
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Tireoplastia tipo III:
• Relaxamento das pregas vocais.
• Baixando o tom da voz: a voz fica grave!
• Homens com voz feminina/infantil(falsete mutacional).
• Disfonia funcional.
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Tireoplastia tipo III:
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Tireoplastia tipo III:
• Os pacientes têm vergonha socialmente de sua condição vocal, o que lhes afeta emocinalmente.
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Tireoplastia tipo IV:
• Aproximação das pregas vocais.
• “agudização”da voz!
• Mulheres idosas: flacidez excessiva das pregas vocais.
• Transexualidade: masculino=feminino.
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• Aproximação da cartilagem tireóidea com a cricóidea.
Sutura das
cartilagens com fios
inabsorvíveis!
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Trauma ao Nervo Vago e seus Ramos.
• Laringeo recorrente.
1) Perde da abdução dos ligamentos vocais.
2) Rouquidão.
3) Carcinoma das pregas vocais.
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• Tireoidectomia:
1) Compressão dos nervos laríngeos(bócios).
2) Parestesias parciais(manuseio cirúrgico).
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Bibliografia:
• Keith L.Moore;Arthur F. Dalley;Anatomia Orientada para Clínica.
• Capítulo 29;reabilitação de pacientes com tumor de boca Brasilino;Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
• Capítulo 77;reabilitação fonoaudiológica pós laringectomia; Brasilino;Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
• Capitulo 78;uso de prótese para reabilitação de pacientes laringectomizados; Brasilino;Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
• Capítulo 79;indicações e resultados da cirurgia funcional da laringe: fonocirurgia por tireoplastias; Brasilino;Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
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