Nécessité de constitution d’équipes pluridisciplinaires en

région subsaharienne

Dr T.G. KPADONOU

Pr Médecine Physique- Réadaptation

UAC/FSS/ Cotonou

Rééducation et Réadaptation de

l’hémiplégique post AVC:

Objectifs1/ Énoncer les buts et principes de rééducation de

l’hémiplégie2/ Décrire les moyens de rééducation de

l’hémiplégie3/Spécifier le degré de validation des techniques de

rééducation neuromusculaire (EB) 4/ Argumenter la conduite de la rééducation

conformément aux phases évolutives de l’hémiplégie

Plan1Introduction

1- Généralités2-Rééducation- réadaptation de l’hémiplégique

2-1-But et principes2-2-Moyens2-3-Indications2-4-Surveillance2-5-Résultats

3- Nécessité de constitution des équipes pluridisciplinaires en Afrique subsaharienne

Conclusion

Introduction 1

AVC constituent un problème majeur de santé publique qui va en s’aggravant au cours des décennies

Malgré l’amélioration de leur prévention au cours des dernières par le traitement des facteurs de risques leur prévalence augmente

Ils déterminent outre trouble de la commande motrice d’un hémicorps une association fréquente desdésordres du tonus avec des troubles variés dont l’importance dépend du siège de la lésion

Introduction 2

Sa rééducation fait intervenir une équipe

pluridisciplinaire dont les objectifs sont de

rendre au patient une autonomie de marche et

dans la vie quotidienne

1-Généralités

1-1-Définition

1-2-Evolution des AVC

1-3-Bilan Clinique

1-1-Définition 1

L’OMS définit l’AVC comme un déficit brutal d’une

fonction cérébrale focale, avec des symptômes de durée

égale ou supérieure à 24 heures ou entrainant la mort,

sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire

L’AVC est un déficit neurologique soudain d’origine

vasculaire marquée par les tableaux neurologiques

focaux traduisant une souffrance cérébrale d’expression

clinique variée en fonction de sa topographie

1-1-Définition 2

L’hémiplégie est un trouble de la commande

motrice d’un hémicorps, souvent associé à des

troubles du tonus et d’autres dont l’importance et

l’expression dépendent du siège de la lésion

1.3. Evolution de l’AVC

Trois phases caractérisent l’évolution de l’AVC

Phase aigue: 4-6 semaines ( coma et réveil avec signes moteurs et associés) menace de mort+++

Phase de récupération neurologique: réapparition de la motricité anarchique à guider et à stimuler:12-18mois

Phase séquellaire: après 18 mois.

Les séquelles persistent au membre supérieur

1.3.Bilan de l’hémiplégique

Appropriation du dossier médical

Interrogatoire:

Examen clinique

Bilan des fonctions supérieures

Bilan moteur (motricité volontaire, automatique, réflexe, tonus)

Bilan orthopédique

Bilan Neurologique

Bilan fonctionnel (MIF)

2. Rééducation2.1 Principes

Prise en charge multidisciplinaire

( Médecine, chirurgikinésithérapie, ergothérapie, orthophonie,

appareillage, neuropsychologie, assistance sociale...)

Intervention précoce, entraînement orienté vers la

«tâche» et répétition

(Il existe maintenant un consensus: l’intervention thérapeutique

doit être instaurée le plus précocement possible compte tenu

du grand potentiel de récupération fonctionnelle qu’offrent les

premiers mois suivant une lésion cérébrale)

Principe:

Pec multidisciplinaire

Médecin MPR

Kiné

Ergo

Neurops

Orthoph

Logopède

Orthoproth

Ass.sociale

Infirmier

2. Rééducation

2.1. Principes

Préparer aux contraintes environnementales de la vie

quotidienne par le développement de scénarios et de

stratégies d’entraînement en réalités virtuelles

2.2. Buts

Améliorer le pronostic vital

Lutter contre les complications de décubitus

Aider au réveil neuromusculaire

Stimuler et guider la récupération neuromusculaire

Corriger anomalies au stade séquellaire

3- Rééducation

2.3 Moyens

Médicaux

Maintien des fonctions vitales et lutte contre l'œdème

cérébral (réanimation)

Traitements spécifiques en fonction de l'étiologie

(anticoagulants, thrombolytiques, chirurgie vasculaire

selon les cas)

Mesures de nursing

2. Rééducation

2-3 Moyens

Kinésithérapie

Les techniques de facilitation neuromotrice (Bobath,

Kabat, Brunnstrom, Rood…)

Les techniques Cognitivo-comportementales (Perfetti)

Les positionnements

La kinésithérapie respiratoire

2. Rééducation

2.3. Moyens

Kinésithérapie Mobilisations et auto mobilisations

Techniques d’inhibition de la spasticité

Port du poids sur le côté hémiplégie

Dissociation des ceintures

Appareil de biofeedback pour contrôle du pied varus

équin

Techniques de retournement

2. Rééducation

2.3 Moyens

Kinésithérapie

• Stimulation électrique fonctionnelle péronière pour aider à

relever un pied déficitaire et/ou spastique

• Travail en iso cinétisme ou protocole couplant allègement

du poids du corps et tapis roulant pour rectifier l’équilibre

postural, allonger la longueur du pas du côté hémiplégique,

augmenter la vitesse de marche.

Exercices orientés vers une tâche

Exercices nécessitant la participation du patient

Thérapie par contrainte induite(CIMT

Thérapie par miroir

Pratique mentale par imagerie motrice

Réalité virtuelle

Thérapie par contrainte induite(CIMT

Utilisation forcée du bras parétique durant les activités

de la vie quotidienne et des sessions d’exercices

spécialement conçues tout en contraignant celle du bras

le plus fort par une écharpe (contrainte jusqu’à 90 %

du temps de veille).

Ces thérapies par usage forcé reposent sur un entraînement intensif : plusieurs heures par jour(jusqu’à 7 h/jour) sept jours par semaine pendant deux semaines.

Kinésithérapie

Moyens: Techniques par contraintes induites

Technique d’allègement du poids

corporel par suspension

Allègement du poids corporel en

balnéothérapie

Rééducation robotisée: Gait trainer

Rééducation robotisée: Lokomat

Thérapie par miroir

La thérapie par miroir consiste à placer un miroir dans le

plan sagittal entre les membres thoraciques du patient de

manière à bloquer la vision du membre atteint et à utiliser

l'image réfléchie du membre non atteint afin de lui

donner l'impression de bouger normalement le bras

atteint.

Kinésithérapie

Moyens: Imagerie mentale

Pratique mentale par imagerie motrice

La pratique mentale est une méthode cognitive

d'entraînement par laquelle le sujet répète

mentalement un geste moteur sans l'exécution de

celui-ci dans le but d'en améliorer la performance

Réalité virtuelle (RV

Utilisation de matériel informatique et de logiciels permettant

de simuler un environnement appelé virtuel semblable au

monde réel.

Approche relativement récente en neuro réhabilitation permet

à l'utilisateur d'interagir avec des objets dans diverses situations

(sport en extérieur, déplacement dans une salle de bain, marche

dans la rue...).

Diverses applications favorisent actuellement l'usage de la RV

comme outil de traitement notamment pour la récupération

fonctionnelle du membre supérieur post-AVC.

Kinésithérapie

Moyens: techniques fonctionnelles

Méthodes recommandées

Méthode Phase aiguë

Phase subaiguë

Phase chronique

Stimulation de la fonction sensitive AE

Rééducation manuelle individuelle Grade C

Activité physique et gymnique NA Grade B

Renforcement musculaire NA Grade C

Rééducation intensive de la marche NA Grade B

Approches neurophysiologiques AE

Apprentissage moteur

Goniofeedback du genou pour améliorer la marche NA Grade C

Myofeedback pour améliorer la marche NA Grade C

Myofeedback + stimulation électrique fonctionnelle du MS Grade B

Tableau 1a: Méthodes de rééducation de la fonction motrice indiquées après AVC

Méthodes recommandées

Tableau 1b: Méthodes de rééducation de la fonction motrice indiquées après AVC

Méthode Phase aiguëPhase

subaiguëPhase

chronique

ÉlectromyostimulationStimulation de la fonction sensitive AE

Rééducation manuelle individuelle Grade C

Activité physique et gymnique NA Grade B

Renforcement musculaire NA Grade C

Rééducation intensive de la marche NA Grade B

Approches neurophysiologiques AE

Apprentissage moteur

Goniofeedback du genou pour améliorer la marche

NA Grade C

Myofeedback pour améliorer la marche NA Grade C

Myofeedback + stimulation électrique fonctionnelle du MS

Grade B

Méthodes recommandées

Tableau 1c: Méthodes de rééducation de la fonction motrice indiquées après AVC

MéthodePhase aiguë

Phase subaiguë

Phase chronique

Aide technique de marche, avec apprentissage personnalisé NA Grade C

Contrainte induite du membre supérieur (MS) Grade BEntraînement électromécanique de la marche sans MK NA Grade BEntraînement électromécanique de la marche avec MK NA Grade BEntraînement du MS par robot + traitement conventionnel Grade B

Mouvements bilatéraux simultanés des MS

Imagerie mentale motrice associée à d’autres TTT Grade B

Réalité virtuelle

2. Rééducation

2.3 MoyensAppareillage

Orthèse suro-plantaire au MI

Orthèse d’extension du poignet, de la main, orthèse statique ou dynamique

Ergothérapie

Fabrication d’orthèse de la main, rééducation gestuelle, stimulation tactile, vestibulaire, auditive, visuelle, artisanat,

cuisine, aménagement de domicile

Ergothérapie

2. Rééducation

2.3 Moyens

Orthophonie: Bilan et traitement des troubles

aphasiques, de communication, de déglutition

Neuropsychologie: Bilan et traitement de troubles

neuropsychologiques

Assistance sociale

Psychothérapie

Réentraînement à l’effort

Réadaptation socioprofessionnelle

Orthophonie/Logopédie

Rôle:

Evaluer et rééduquer:

les troubles de langage oral

Les troubles de langage écrit

les troubles de déglutition

2. Rééducation

2.4. Indications

Hémiplégique à la Phase aiguë

Si malade comateux

En association avec l’équipe de Nursing éviter les complications

par:

-Lutte contre les complication de décubitus par retournement

régulier toutes les 3 heures, positionnement correct du patient

en position d’inhibition de la spasticité, avec maximum

d’éléments sensoriels du coté hémiplégique, mobilisation

quotidienne du patient

2. Rééducation

2.4. Indications Hémiplégique à la phase aigue

Malade comateux- Lutte contre encombrement par Kinésithérapie respiratoire,

aspiration, assistance ventilatoire

• Malade conscient- Information du patient, Entretien articulaire par les mobilisations et apprentissage des auto mobilisations-Dissociation des ceintures -Positionnement en inhibition de la spasticité-Mise en fauteuil et station assise dès stabilité de l’état-Techniques de passages (retournement)- rééducation sphinctérienne au besoin

2. Rééducation

2.4.IndicationsPhase de restauration neurologique-Kinésithérapie en vue de la récupération de: position

assise, 4 pattes, à genoux, chevalier servant, debout, marche

• corrections des anomalies éventuelles

• Réentraînement de la fonction à l’effort

• Utilisation d’appareil (orthèse dynamique ou releveur de pied)

-Ergothérapie

• Préparation aux contraintes environnementales de la vie quotidienne, récupération de la préhension

-Assistance sociale (préparation retour à domicile)

2 .Rééducation

2.4.IndicationsPhase séquellaire: (Réadaptation)

-Maintenir le minimum de spasticité-Entretien des acquis articulaires, musculaires et

fonctionnels-Correction de la marche-Exercices de renforcements musculaires bilatéraux-Réadaptation fonctionnelle/ aides techniques-Ergothérapie (adaptation du cadre de vie aux séquelles)- vivre avec les séquelles-Réadaptation socioprofessionnelle

2. Rééducation

2.4.Indications

Les troubles neuropsychologiques

- Nécessitent une prise en charge spécifique et

ralentissent la récupération (troubles fonctions

supérieures: amnésie , aphasie, apraxie, agnosie,

hémi négligence)

- Orthophoniste, neuropsychologue, kinésithérapeute,

ergothérapeute seront mis à contribution en équipe

- Kpadonou et al (2011)=> 42% de Troubles

communication

2. Rééducation

2.4.Indications

En cas de spasticité

- Traitement médicamenteux par voie

générale

- kinésithérapie spécifique

- infiltration de phénol ou toxine botulique

2. Rééducation

2.5. Surveillance

Recherche les complications de décubitus, les

complications orthophoniques, neurologiques

Sur le réveil musculaire qui permettra une

intensification des séances de rééducation

(séance biquotidienne)

2.Rééducation

2.6. Résultats

• 9- 40% de décès

• 85-90% des survivants récupèrent

• 10% de séquelles sévères

=>Importance de la précocité de la prise en charge

+++

-Les AVC ischémiques récupèrent avec plus de

séquelles que les hémorragiques

3.Nécessité de constitution d’équipes

multidisciplinaires de MPR

PEC des patients post AVC est pluridisciplinaire voire

interdisciplinaire (Médecin MPR, autre médecin spécialiste,

Kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute, orthoprothésiste,

Psychomotricien, neuropsychologue, infirmier, assistant social,

diététicien ….)

Or en Afrique subsaharienne des professionnels de la réadaptation

(Médecins MPR et paramédicaux) utilisés avec beaucoup de bonheur

sont soit en nombre insuffisant soit inexistants

Conséquence = PEC incomplète, résultats peu satisfaisants

3.Nécessité de constitution d’équipes

multidisciplinaires de MPR

Autopsie sur réalité des équipes dans la sous région

subsaharienne francophone

Médecins MPR: Outre la Côte d’Ivoire++, Bénin +, les autres pays

manque cruel ou pauvreté dans leur présence (Togo, Niger, Mali, Burkina

Faso, Sénégal, Guinée……..)

Autres médecins spécialistes ( neurologue, cardiologue, chirurgien

vasculaire,)

Kinésithérapeutes : Situation plus intéressante pour la plupart des pays en

quantité ( Ecoles de kinésithérapie existant) mais problème pour la qualité

3.Nécessité de constitution d’équipes

multidisciplinaires de MPR

Autopsie sur réalité des équipes dans la sous région

subsaharienne francophone:

Orthophoniste : Répartition très inégale dans l’espace et en

nombre insuffisant paramédicaux) (ENAM ++)

Ergothérapeute: Pratiquement inexistant dans l’espace

subsaharien

Orthoprothésiste: Présent partout mais problème de compétence

Psychomotricien: Pratiquement inexistant

3.Nécessité de constitution d’équipes

multidisciplinaires de MPR

Autopsie sur réalité des équipes dans la sous

région subsaharienne francophone

Neuropsychologue : Pratiquement inexistant

Infirmier, Assistant: Présent

Problème: Existe –t’il réellement une volonté

commune de constitution de vraies de médecine

physique et de réadaptation?

Cas de l’enfant

Contexte différent

Deux circonstances:

Survenue pendant période périnatale: Evolution semblable à une IMC avec retard

psychomoteur plus ou moins important selon le territoire touché

PEC multidisciplinaire avec toile de fond rééducation psychomotrice , éducation motrice

Evolution lente vers acquisition marche à trois ans (70%)

Scolarisation retardée

Cas de l’enfant

Hémiplégie acquise pendant la petite enfance (

contexte d’avc chez enfant drépanocytaire

Perte partielle ou totale des acquis psychomoteurs

Prise en charge globale après phase aigue,

multidisciplinaire selon les atteintes

Récupération souvent favorable (80-90%)

Récidives fréquentes, enfants fragiles

Conclusion

L ’AVC = une des premières causes d’invalidité dans le monde

Rééducation de l’hémiplégique vasculaire cérébral nécessite une

pec interdisciplinaire

C’est une réadaptation à la vie du patient qui nécessite une

stratégie d’ élaboration d’un projet de vie établi entre l’équipe de

réadaptation, le patient et son entourage

Effort à faire par les acteurs en région subsaharienne pour

constitution des équipes MPR PEC des AVC