Rationel behandling af Diabetes mellitus type II

En hurtig opdatering

Mats Lindberg

Afdelingslæge, IRF

Kasuistik

En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger 15-20 cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes.

BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende)

BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2

Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose).

Hvad gøre?

Hvis der ikke er symptomer, skal diagnosen bekræftes ved en ny måling en anden dag

Kasuistik

En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger 15-20 cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes.

BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende)

BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2

Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose).

Hvad gøre?

Type 2-diabetes er en hjerte- karsygdom

som også kan angribe nyrer, øjne og nerver

Ca. 80% af patienterne dør af AMI eller apopleksi

Vær derfor observant på rygning, kolesterol, BT, motion m.m.…

Behandlingsmål…

Hvad med livsstilsfaktorerne ?

Dyslipidæmi

40 mg simvastatin til natten til alle (næsten)

Eller skal man give et fibrat, hvis hyper-triglyceridæmi er dominerende ???

Hypertension

Mål: < 130/80 mm. Hg.Ved ”nyrepåvirkning” <125/80

The lower the better ???

2-stofbehandling fra start:ACE-hæmmer (i ordentlig dosering)

+ Centyl mite

Mål: < 130/80 mm. Hg.Ved ”nyrepåvirkning” <125/80

ASA?

Afhænger af den samlede risiko for hjerte- karsygdom

Altid ved kendt hjerte- karsygdom

Formentlig oftest indiceret

Hyperglykæmi

Metformin (Orabet) 1. Valg til alle eller kun ved overvægt? Giver ikke vægtøgning !! Optrap langsomt (500 mg/ uge). Lavere dosis ved nedsat nyrefunktion Hvornår kontraindiceret?

Nedsat nyrefunktion?Hjerte- kar- eller lungesygdom????Høj alder??

Tillæg til metformin?

SU-præparater og meglitinider? Vægtøgning 3 kg Hyopglykæmi SU-præparaterne kan tages en gang

dagligt, men repaglinid (NovoNorm) skal tages tre gange dagligt.

Flak dosis-respons-kurve. Halv maks.dosis er fuldt tilstrækkeligt.

Dosis/respons for effekt og bivirkninger

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Dosis (mg)

Res

pons

(%)

Effekt Bivirkninger

SU + meglitinider. Priser

Lægemiddel Eks. Dosisforslag Pris

Glibenclamid Daonil 3,5 mg x 1 0,50 kr./d.

Glipizid Mindiab 5 mg x 1 1,00

Glimepirid Amaryl* 2 mg x 1 0,50

Gliclazid Diamicron Uno

60 mg x 1 2,50

Repaglinid NovoNorm 1-2 mg * 3 6,00

Glitazoner

Vægtøgning 3 kg. Ødemer Hjertesvigt – Man skal kun behandle 50 patienter

i tre år for at en skal indlægges pga. hjertesvigt

(Anæmi ?) Dyre – ca. 20 kr. pr. dag

PROactive

Pioglitazon vs. placebo hos patienter med DMII og

etableret hjertekarsygdom

5.000 patienter blev fulgt i tre år50% havde haft AMI, 20% havde haft apopleksi.

Systolisk blodtryk var 3 mm Hg lavere i

pioglitazongruppen

HbA1c var signifikant lavere i pioglitazongruppen

Pioglitazon vs. placebo - resultater

Primært endepunkt NS * død NS * AMI/ustabil angina pectoris NS * apopleksi NS * amputation over ankelniveau, eller NS * kirurgisk revaskularisering i coronar- eller underekstremitetsarterier.

NS

”Main Secondary Endpoint” (mortalitet, AMI og apopleksi) var signifikant

Acarbose (Glucobay)

Dokumenteret at forebygge AMI ved nedsat glukostolerance

Mange får flatulens, diarré, mavesmerter

Begynd med 50 mg daglig og trappe op

med 50 mg hver tredje uge

Pris ved 50 mg x 3 – ca. 6 kr. pr. dag

Insulin + tabletter (metformin)

Husk at insulin giver vægtøgning

Forsæt med tabletterne (oftest metformin)

Giv fx Insulatard 10 ie nocte.

Øge dosis med 4-6 ie hver tredje dag.

Ved > 40 ie insulin gives 2/3 mane og 1/3 nocte.

Insulinanalogerne

Lantus og Levemir

Længere virkningsvarighed end Insulatard

Usikkert om det medfør fordele ved type 2-diabetes

Muligvis færre natlige hypoglykæmier

Ca. 50% dyrere end Insulatard

Kasuistik

En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger 15-20 cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes.

BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende)

BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2

Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose).

Hvad gøre?