Neist lõppesid Elussünniga

Surnultsünniga

Raseduse katkemise/katkestamise aNdmekaaRt

1. teRVisHOiuteeNuse OsutaJa

3. VaRasemad Rasedused

sünnituste arv kokku (kui ei tea – 99)

Tervishoiuasutus või litsentsi nr Haigusjuhu number

Raseduse infosüsteem. Tervise Arengu Instituut, Hiiu 42, 11619 TallinnKaart täidetakse iga katkemise/katkestamisega lõppenud raseduse kohta

2. Naise isikuaNdmed (trükitähtedega)

Isikukood

Sünniaeg

Eesnimi Perekonnanimi Rahvus Elukoht Vald/alev/linn

Maakond Riik

tavategevusala

1 Töötav 2 Töötu3 Ajateenija 4 Kinnipeetav 5 (Ü li)õpilane6 Pensionär/töövõimetu7 Kodune Amet

1 Algharidus või vähem 2 Põhiharidus 3 Keskharidus 4 Keskeriharidus 5 Rakenduskõrgharidus 6 Ülikooliharidus

Haridus

päev kuu aasta

päev kuu aasta

päev kuu aasta

Perekonnaseis1 Registreeritud abielus, sõlmimise kuupäev 2 Vabaabielus, kooselu algus3 Vallaline

Viimase sünnituse kuupäev

Varasemate raseduse katkemiste/katkestamiste arv kokku

Viimase raseduse katkemise/katkestamise aeg

kuu aasta

arvNeist

1 Iseeneslik raseduse katkemine 2 Omal soovil katkestamine 3 Meditsiinilisel näidustusel katkestamine 4 Emakaväline/ektoopiline rasedus 5 Peetunud rasedus 6 Liik täpsustamata

1 Iseeneslik raseduse katkemine 2 Omal soovil katkestamine 3 Meditsiinilisel näidustusel katkestamine 4 Emakaväline/ektoopiline rasedus 5 Peetunud rasedus 6 Liik täpsustamata

Viimase raseduse katkemise/katkestamise liik

Käesoleva raseduse vältimiseks kasutatud meetod (võib valida mitu)

4. RasestumisVastased meetOdid

teised meetodid

08 Emakasisene vahend (mittehormonaalne ESV) 09 Kondoom 10 Naise steriliseerimine 11 Mehe steriliseerimine 12 Muu, täpsustada 13 SOS-pillid

kombineeritud hormonaalne meetod

01 Tabletid 02 Tuperõngas

03 Transdermaalne plaaster

1 Rasedus oli planeeritud 3 Ei kasutanud rasestumisvastast meetodit

2 Kasutas rasestumisvastast meetodit 4 Ei tea

ainult gestageeni sisaldav meetod

04 Minipillid 05 Implantaat 06 Depoopreparaat 07 Emakasisene süsteem (ESS)

(kui ei tea – 99)

Aeg teadmata

4 Lahutatud5 Lesk 6 Teadmata

Raseduskestuse määramise alus (võib märkida mitu)

1 Ultrahelidiagnostika 2 Viimane menstruatsioon 3 Viimane inseminatsioon/embrüosiirdamine 4 Günekoloogiline läbivaatus

Raseduse katkemise/katkestamise järgselt planeeritud rasestumisvastane meetod (võib märkida mitu)

kombineeritud hormonaalne meetod

01 Tabletid 02 Tuperõngas 03 Transdermaalne plaaster

teised meetodid

08 Emakasisene vahend (mittehormonaalne ESV) 09 Kondoom 10 Naise steriliseerimine 11 Mehe steriliseerimine 12 Muu, täpsustada

Raseduse katkemise/katkestamise meetod

1 Medikamentoosne 2 Vaakumaspiratsioon 3 Väike keisrilõige 4 Ei vajanud sekkumist

5. kÄesOLeVa Raseduse katkemise/katkestamise aNdmed

6. teRVisHOiutöötaJa

Nimi Kood Allkiri

1 Ei soovi/ei vaja rasestumisvastast vahendit 2 Planeerib rasedust 3 Ei tea

Raseduskestuspäevanädalat

ainult gestageeni sisaldav meetod

04 Minipillid 05 Implantaat 06 Depoopreparaat 07 Emakasisene süsteem (ESS)

Raseduse katkemise/katkestamise liik

1 Iseeneslik raseduse katkemine 2 Peetunud rasedus 3 Omal soovil raseduse katkestamine 4 Meditsiinilisel näidustusel katkestamine

Näidustus

RHK -10 kood

Raseduse katkemise/katkestamise kuupäev

käesoleva raseduse katkemise/katkestamise tüsistused (24 tunni jooksul)

1 Ei esinenud 2 Verejooks 3 Emaka perforatsioon

4 Retensioon 5 Hematomeetra 6 Emakakaela vigastus

7 Muu, täpsustada

käesoleva raseduse korduv katkestamine. täita ainult siis kui on vajalik sekkumine eelnevalt ebaõnnestunud raseduse katkestamise korral.

eelnev katkestamise kuupäev

korduva katkestamise kuupäev

käesoleva raseduse korduva katkestamise meetod

1 Medikamentoosne 2 Vaakumaspiratsioon 3 Muu, täpsustada

7. mÄRkused

päev kuu aasta

päev kuu aasta

päev kuu aasta