9. Presentación. Varón de 68 años con artralgias, pérdida de peso y ...
Raras Difícil diagnóstico Necessário alta suspeição clínica (> áreas endêmicas) Infecção...
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Raras Difícil diagnóstico Necessário alta suspeição clínica (>
áreas endêmicas) Infecção primária
- usualmente assintomática- pode estar associada a artralgias intermitentes ou artrites, provavelmente devido a reação de hipersensibilidade de uma infecção pulmonar
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Manifestações variáveis:
- maioria curso subagudo ou crônico (semanas a muitos meses)- podem estar presentes: osteomielite, artrite, tenosinovite ou tecido mole.
Manifestações extra-articulares importantes: - PULMONAR
- CUTÂNEO
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Pacientes de risco:
- imunossuprimidos com doenças sistêmicas (HIV, LES, AR e neoplasias)
- realizando tratamento imunossupressor
( corticóides, DMARDs, biológicos)
Diagnóstico definitivo:- Requer demonstração do fungo (histologia ou líquido sinovial)- Padrão - ouro: cultura (4-5 semanas)
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Tratamento:
- Drogas anti-fúngicas ( com ou sem cirurgias)
- Principal tratamento: anfotericina B
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PARACOCOCIDIOIDOMICOSE
- Paracoccidioides brasiliensis- Endêmica no Brasil- Sinonímia: blastomicose sul-americana , moléstia de Lutz-Splendore e Almeida.- Reservatório: solo e poeira (meio rural)- Transmissão: inalação do fungo. Através de ferimentos cutâneos → raro.- Período de incubação: 1 mês a muitos anos.
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Idade: 30-50 anos
Sexo: > homens. O fungo sofrendo a ação do
hormônio feminino 17-B estradiol torna-se incapaz de transformar-se em levedura, essencial para induzir a doença.
Epidemiologia: > em trabalhadores rurais, operários da construção civil e agricultores.
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Forma aguda ou subaguda (juvenil):
- adenomegalia de linfonodos superficiais, comprometimento do aparelho digestivo, ósseo, entre outras manifestações.
Forma crônica (adulto):
- todos os órgãos citados, inclusive o SNC.
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Complicações: neuroparacoccidioidomicose, insuficiência respiratória crônica, insuficiência adrenal,estenose de traquéia e S. má absorção.
- Foco primário de infecção → PULMÃO ↓ pode afetar
PELE, CÓLON,TRATO GENITAL FEMININO e SNC.
- Apresentação clínica bastante variável ( de assintomático a indisposição com febre baixa, úlceras orais e linfadenite cervical).
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- Ossos mais acometidos: escápula, acrômio, clavícula, úmero, rádio, falanges e costelas.- Articulação acromioclavicular: contiguidade.- lesões ósseas: leve e progressiva dor.- Diagnóstico diferencial: TBC, sarcoidose, infecções fúngicas, leishmaniose e neoplasias (linfoma de Hodgkin entre outras).- diagnóstico é difícil e deve ser considerado em pctes imunossuprimidos de áreas endêmicas.
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Diagnóstico:- Clínico e laboratorial ( achado do parasita, provas sorológicas podem ser empregadas).
Paracoccidioides brasiliensis
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Tratamento:
ITRACONAZOL 200mg/dia VO 6 mesesOu
CETOCONAZOL 400 mg/dia VO 6-18 meses.
Alternativa : SMZ-TMP (até um ano após sorologia negativa)
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HISTOPLASMOSE
- H. capsulatum- Síndrome auto-limitada de eritema nodoso ou eritema multiforme com poliartralgia poliartralgia ouou poliartrites. poliartrites.- - micose profunda- Endêmica: USA- Endêmica: USA- Doença disseminada é incomum- Doença disseminada é incomum- Infecção de ossos e articulações > rara- Infecção de ossos e articulações > rara- Infecção ocorre após inalação de esporos - Infecção ocorre após inalação de esporos , os quais são fagocitados., os quais são fagocitados.
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- Raros casos: inoculação na pele- Doença rural- Hábitos ocupacionais (exploradores de cavernas; criadores de pássaros)
Tratamento:- muitos casos agudos não requerem tratamento- Sintomáticos (AINES) podem ser suficientes.- doença severa, persistente ou progressiva em imunocomprometidos
tratamento com antifúngicos
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Tratamento com antifúngicos:Infecção moderada:
- itraconazol : 200mg/dia (mínimo de 9 meses).
Infecção severa:- Anfotericina B: 0,5-1,0 mg/kg/dia (7 dias)
Imunossupressão severa:-Anfotericina lipossomal: 3 mg/kg/dia EV 14 dias (seguido de
Itraconazol 200mg/dia)Debridamento cirúrgico pode ser necessário
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BLASTOMICOSE
- Blastomyces dermatitides- Adquirido por inalação.- disseminação ocorre do pulmão para
a pele (80%) e ossos (60%)- Pulmão >> principal alvo- doença disseminada >> osteomielite- Início da doença geralmente abrupto (
mas pode ser insidioso)
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Queixas mais comuns:
-tosse- dor torácica- cefaléia- perda de peso- febre-dor abdominal-sudorese noturna- anorexia- calafrios
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Queixas musculoesqueléticas:
- mialgias
-artralgias (poliartralgia pode acompanhar doença primária do pulmão)
- artrite ( menos comum; acompanhada de manifestações pulmonares e às vezes extensão de osteomielite)
- envolvimento vertebral pode mimetizar TBC
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Diagnóstico:
- Atraso é comum
- sorologia não ajuda muito (ELISA + sensível)
- Imunodifusão e fixação de complemento ( + específicos)
- exame do líquido sinovial e biópsia >>devem ser feitos sempre que possível.
- Cultura: crescimento lento (3-35 dias)
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Tratamento
- No geral a resposta ao tratamento é excelente.
- ITRACONAZOL: 200 - 400 mg/dia VO por 6 meses.
- Casos refratários: anfotericina B ( 0,7-1 mg/kg/dia; dose total > ou =1,5g)
- fluconazol: alternativa (recidiva )
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CRIPTOCOCOSE
- Cryptococos neoformans- reside no solo- infecta trato respiratório- Disseminação:
rara associada imunossupressão
( principal fator de risco)- Condições associadas: DM, CE,
neoplasias, sarcoidose e cirrose hepática.
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Apresentação clínica: - variável e pouco específica- Frequentes: febre baixa, tosse não produtiva ou oligoprodutiva e indisposição.- HIV + meningite principal manifestação da criptococose.
Manifestações musculoesqueléticas: - osteomielite com abscesso paravertebral (semelhante à TBC).- Artrite rara
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Diagnóstico:- Isolar microorganismo do líquido
sinovial ou tecido
Criptococos
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Tratamento:- debridamento ou drenagem- fluconazol 400mg/dia EV ou VO
( 8 semanas a 6 meses ).Infecção severa ou HIV +:
- anfotericina B: 0,5-0,8 mg/kg/dia+
Flucitosina 37,5mgkg 6/6h VO (até ficar afebril ou cultura negativa)
Depois continuar com fluconazol
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CANDIDÍASE
- 80 espécies de Candida - 8 são patógenos humanos : C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C.pseudotropicalis,C. stellatoidea, C. Krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii.- C. albicans:- infectam 1% das próteses articulares - comensal em humanos- disseminação endógena do TGI.- cateter central colonizado
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Risco candidíase disseminada
- Neutropênicos- Transplantados- Pós-operatório- Queimados- Uso de cateter central- RN baixo peso- Uso de dieta enteral- ATB de largo espectro / uso crônico
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Osteomielite por candida:
- Principal queixa: dor crônica
- Adultos: mais comum em coluna vertebral.
- crianças: ossos longos, associada a poliartrite.
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Artrite por Candida
- infecção aguda usualmente
- pode ser crônica
- Apresentação clínica: semelhante à da artrite piogênica inchaço, eritema
- Acometimento costocondral: usuários de drogas
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Diagnóstico: - Líquido sinovial: inflamatório ( > PMN)
- cultura de líquido sinovial ou tecido
Candida- RNM: + sensível que o RX para osteomielite
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Síndromes clínicas de artrite por candida:
1)MONOARTRITE causada por:- inoculação direta ( fungo que
habita a pele)- injeção-durante cirurgia ( sintomas podem
aparecer até 2 anos da cirurgia)2) MONOARTRITE OU POLIARTRITE:
- complicação de disseminação hematogênica da candida (uso de drogas)
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Tratamento:
- droga de escolha: anfotericina B (dose total 2-3 g)- infecção em prótese articular:- refratária ao tratamento- requer frequentemente remoção da prótese.- cetoconazol e fluconazol: podem ser usados.- 5-fluorocitosina: não pode ser usada sozinha.
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ASPERGILOSE
- Causada por várias espécies oportunistas: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans.
- Apresentação clínica : de indolente a inexoravelmente rápida.
- Disseminação: por contiguidade (+ comumente
dos pulmões)hematogênica inoculação iatrogênica
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-Envolvimento musculoesquelético → RARO
- Diagnóstico: difícil- Testes sorológicos(
imunodifusão/ELISA): + 50-70% dos casos- Pode ser necessário biópsia
Tratamento:1⁰ escolha: Voriconazol2⁰ escolha: Anfotericina BAlternativa: caspofungin
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ESPOROTRICOSE
- causada por Sporotrichosis schenkii.
- Ocorre mais frequentemente: fazendeiros, jardineiros, mineradores, trabalhadores de floresta e imunossuprimidos.
- Transmissão zoonótica: arranhaduras e mordidas de roedores,gatos, cachorros e cavalos.
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Manifestações clínicas:
- pele ( doença cutânea limitada)- nodulos cutâneos dolorosos ( pequenos nódulos aumentam progressivamente e se tornam eritematosos, pustulosos ou ulcerados.- Forma linfocutânea: lesões nodulares e ulceradas.- Lesões + distais e antigas→ ulceram mais que as recentes e proximais.
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Grandes articulações e ossos podem ser afetados: tíbia, fíbula, joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos.
Queixas mais comuns: dor + edema
Osteomielite: fístulas
Eritema nodoso-like podem ocorrer.
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TRATAMENTO:
- requer debridamento cirúrgico frequentemente.
- droga de escolha ( pele, meninges e musculoesqueleto):
ITRACONAZOL 300 mg Vo 12/12h (6-12 meses ; tempo > em HIV +)
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COCCIDIOIDOMICOSE
- Causada por Coccidioidis immitis- Doença auto-limitada- Maioria assintomático ( geralmente em infecção primária)- Manif. Clínicas: tosse, fadiga, febre, artralgias, mialgias, rash, eritema nodoso ou multiforme. Eosinofilia. Adenopatia hilar.-Estadios precoces: mono ou oligoartrite -Estadios tardios (grandes articulações): osteomielite
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- ARTRITE: POLIARTICULAR E MIGRATÓRIA↓
RESOLVEM EM 4 SEMANAS SEM TRATAMENTO
- Doença disseminada: osteomielite (10-20%)/ artrite- infecção crônica pulmonar: 2% - Diagnóstico: Atraso no diagnóstico: +- 4 anos Líquido sinovial e biópsia Cultura: crescimento em 2-8 diasRx: lesões líticas e erosões ósseas.
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Tratamento:- Sintomático: 1-2 semanas-Recomendado : doença pulmonar
significativa ou alto risco de complicações/disseminações(AIDS, pós-TX, terapia com corticóide, gravidez, DM e abscesso ósseo.
- Droga de escolha: ITRACONAZOL ou FLUCONAZOL.
- Doença severa extensa: Anfotericina B ( até dose total de 2,5g) seguido de itraconazol ou fluconazol.
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