Verslag van het onderzoek naar het

ongeval op zee aan boord van de

lpg-tanker mts “EUPEN”

waarbij één bemanningslid overleed, op 12 februari 2016, in PORT KHALIFA, ABU

DHABI

Autonome cel

Vooruitgangstraat 56

1210 Brussel september 2016

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 2 van 22

Uittreksel uit Europese Richtlijn 2009/18/EG

(26) Aangezien het technische veiligheidsonderzoek ten doel heeft ongevallen en

incidenten op zee te voorkomen, dienen de conclusies en de veiligheidsaanbevelingen

in geen geval te worden gebruikt om de aansprakelijkheid te bepalen of de schuldvraag

te beantwoorden.

Uittreksel uit IMO-resolutie A.849(20) “CODE VOOR

ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN INCIDENTEN

OP ZEE”

Doel van elk onderzoek naar ongevallen op zee is gelijkaardige ongevallen in de

toekomst te voorkomen. Onderzoeken beschrijven de omstandigheden van het

ongeval in kwestie en bepalen de oorzaken en bijdragende factoren, door informatie

te verzamelen en analyseren en door conclusies te trekken. Idealiter zijn dergelijke

onderzoeken niet bedoeld om de aansprakelijkheid te bepalen of de schuldvraag te

beantwoorden. De onderzoekende instantie mag echter niet afzien van een volledig

verslag over de oorzaken, omdat schuld of aansprakelijkheid kan worden afgeleid uit

de bevindingen.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 3 van 22

Inhoud:

1 Glossarium van afkortingen en acroniemen 4

2 Samenvatting 5

2.1 Feitelijke informatie 5

2.1 Bijzonderheden van mts “EUPEN” 9

3 Informatie over het ongeval op zee 11

3.1 Relaas 12

3.1.1 Gebeurtenissen voorafgaand aan het ongeval 12

4 Analyses 14

4.1 Doel 14

4.2 Het ongeval op zee 14

4.2.1 Bijdragende factoren 14

4.2.1.1 Constructie en staat van de reling 15

4.2.1.1.1 Constructie van de reling 15

4.2.1.1.2 Staat van de reling 16

4.2.1.2 Opslag en borging van metalen platen 18

5 Conclusies 20

5.1 Veiligheidsproblemen die rechtstreeks bijdroegen tot het ongeval 20

5.2 Andere veiligheidsproblemen die niet rechtstreeks verband hielden met het

ongeval 20

6 Ondernomen acties 21

7 Lijst van illustraties 22

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 4 van 22

1 Glossarium van afkortingen en acroniemen

mts: motortankschip

nv: naamloze vennootschap

BB: bakboord

SB: stuurboord

APAW: aangewezen persoon aan wal

bvba: besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

IOPP: International Oil Pollution Prevention Certificate

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 5 van 22

2 Samenvatting

2.1 Feitelijke informatie

Op 12 februari 2016 lag mts “EUPEN” veilig aangemeerd op ligplaats #6 van PORT

KALIFA, ABU DHABI, Verenigde Arabische Emiraten, voor enkele technische

interventies. Tegelijkertijd werden dek- en motorvoorraden aan boord genomen,

waaronder enkele metalen platen die deel uitmaakten van de

machinekamervoorraden.

Sommige motorvoorraden waren na het laden aan dek gestuwd, omwille van het

nakende vertrek van het vaartuig, voor een reis van 3 à 4 dagen.

De diepgang vooraan bedroeg 5,25 meter en de diepgang achteraan 6,45 meter; het

vaartuig had op dat moment een trim van 1,20 meter n.

Toen het vaartuig te horen had gekregen dat het vertrek met 1,5 uur was uitgesteld,

werd besloten om de motorvoorraden naar de gepaste locaties te verplaatsen.

Een toolboxmeeting werd gehouden, waarna van start werd gegaan met de

verplaatsing van de metalen platen.

De metalen platen werden eerst verplaatst naar een ruimte in de machinekamer onder

het voorraadluik. Twee bemanningsleden werden opgedragen de metalen platen op

de gepaste plaats te stuwen, d.w.z. verticaal gestuwd tegen het voorste schot in de

machinekamer en vastgemaakt met een hoekijzer dat aan het schot wordt vast gebout.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 6 van 22

Figuur 1 - Normale stuwing van stalen platen in de machinekamer

Eén bemanningslid werd opgedragen het hoekijzer los te maken, dat diende om de

metalen platen op hun plaats te houden, zodat de metalen platen bij de rest van de

reeds aanwezige metalen platen konden worden opgeslagen. Het bemanningslid dat

het hoekijzer moest losmaken, ging alleen naar de stuwlocatie en verwijderde de

moeren die het hoekijzer op zijn plaats hielden, zoals te zien is in Figuur 1 op pagina

6.

Kort nadat de borging was verwijderd, vielen de platen in de richting van het

bemanningslid.

Het bemanningslid werd opgeschrikt door de omvallende platen en deinsde achteruit.

Daarbij verloor hij zijn evenwicht en kwam hij terecht op een demonteerbaar deel van

een reling, rondom het platform in de machinekamer van mts “EUPEN”, waar de

metalen platen waren opgeslagen.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 7 van 22

Figuur 2 - Omgevallen metalen platen nadat de borgmoeren waren verwijderd

Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv

Het demonteerbaar deel van de reling kwam los en het bemanningslid viel een 10-tal

meter naar beneden in het daaronder gelegen deel van de machinekamer van mts

“EUPEN”, op een reling, rond een daaronder gelegen platform in de machinekamer

van mts “EUPEN”, zoals te zien is in Figuur 4 op pagina 8.

Figuur 3 - Zicht naar beneden op de motor vanaf het platform

waar het bemanningslid vanaf viel

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 8 van 22

Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv

Figuur 4 - Ruimte in het lagergelegen deel van de machinekamer waarop het bemanningslid viel

Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv

Meteen daarna werden de hulpverleners aan boord opgeroepen en werden de

havenautoriteiten van Port Khalifa op de hoogte gebracht van het incident. Terwijl de

hulpverleners aan boord de eerste zorgen toedienden, werd een ambulance

opgeroepen.

Overeenkomstig de bedrijfsvoorschriften informeerde de kapitein de APAW van het

vaartuig, terwijl de hulpverleners aan boord het slachtoffer immobiliseerden en

stabiliseerden.

Na aankomst van de ambulance legden de paramedici van de ambulance het

slachtoffer op een brancard van de ambulance en brachten ze het slachtoffer naar een

nabijgelegen ziekenhuis. Het slachtoffer was nog in leven toen hij het vaartuig verliet.

De kapitein van mts “EUPEN” werd later op de hoogte gebracht dat het slachtoffer was

overleden.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 9 van 22

2.1 Bijzonderheden van mts “EUPEN”

Figuur 5 - mts "EUPEN"

Naam van het vaartuig (IMO-nummer): Mts “Eupen” (9177806)

Vlag / Thuishaven

Belgische / Antwerpen

Soort vaartuig (zoals beschreven in Formulier A of

Formulier B Q1.11 van IOPP):

GAS

Geregistreerde eigenaar

EXMAR Shipping BVBA

De Gerlachekaai 20

B- 2000 Antwerpen

België

Technische exploitant

EXMAR Shipmanagement nv

De Gerlachekaai 20

B - 2000 Antwerpen

België

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 10 van 22

Bouwjaar/Werf 23/06/1998/ Mitsubishi Heavy

Industries, Nagasaki, Japan

Roepnaam / MMSI:

ONCS / 205 543 000

Brutotonnage

23.952

Totale lengte (TL):

179,92 meter

Lengte tussen loodlijnen (LTL):

172,02 meter

Laadvermogen op zomermerk

29.121 metrische ton

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 11 van 22

3 Informatie over het ongeval op zee

Datum en tijdstip 12 februari 2016;

Soort ongeval of incident op zee

Ongeval op zee1

Plaats van het incident Ligplaats #6 in PORT KALIFA, ABU DHABI, Verenigde Arabische Emiraten

Naam van het vaartuig mts “EUPEN”

Plaats aan boord Machinekamer

Doden Gewonden

Eén Geen

Activiteit van het schip Aangemeerd

Deel van de reis Technische stop

Weersomstandigheden Goed

1 Volgens artikel 4.1 van IMO-RESOLUTIE A.849(20) betreffende de "CODE VOOR HET ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN INCIDENTEN OP ZEE", aangenomen op 27 november 1997, betekent een “ongeval op zee” onder andere een gebeurtenis die tot het overlijden van of ernstige verwondingen bij een persoon leidde, als gevolg van of in verband met de activiteiten van een schip.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 12 van 22

3.1 Relaas

3.1.1 Gebeurtenissen voorafgaand aan het ongeval

Nadat het vertrek van het vaartuig was uitgesteld, werden de bemanningsleden in de

machinekamer opgedragen om metalen platen die voordien aan dek waren

opgeslagen, aan BB bij ballasttank # 4, op te slaan en te stuwen in de machinekamer

van mts “EUPEN”, tegen het voorste schot op het tweede dek van de machinekamer.

Vervolgens werd een korte toolboxmeeting gehouden.

Eerst werden enkele metalen platen naar de machinekamer van mts “EUPEN”

verplaatst, via een voorraadluik achteraan het vaartuig. Vervolgens begonnen twee

bemanningsleden van de machinekamer de metalen platen te schikken die reeds

onder het voorraadluik waren opgeslagen, zodat de bijkomende metalen platen in de

machinekamer konden worden neergelaten.

Een bemanningslid begon een vastgebout hoekijzer te verwijderen, dat diende om

metalen platen op hun plaats te houden, zoals te zien is in Figuur 1 op pagina 6.

Dit hoekijzer werd vastgemaakt door middel van twee draadstangen die aan het schot

vastgelast zijn; hierop wordt het hoekijzer geschoven langs twee gaten, één aan elk

uiteinde van het hoekijzer. Draadmoeren werden gebruikt om het hoekijzer vast te

bouten en vast te maken tegen de metalen platen.

De borgmoeren van het hoekijzer werden verwijderd. Eerst werd de borgmoer aan SB

verwijderd, daarna werd de borgmoer aan BB verwijderd.

Om volledige toegang te hebben tot de borgmoeren, moest het bemanningslid dat

opgedragen was de borgmoeren los te maken, hurken.

Nadat de borgmoer aan BB was verwijderd, vielen de metalen platen en het hoekijzer

in de richting van het bemanningslid.

Daardoor schrok het bemanningslid en deinsde hij achteruit vanuit zijn gehurkte

positie, met de rug naar het onderste verwijderbare deel van de reling rond het tweede

dek van de machinekamer.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 13 van 22

Figuur 6 - Onderste deel van de reling (los) waarop het bemanningslid viel

Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv

Het onderste deel van de reling kwam los onder het gewicht van het bemanningslid;

daardoor viel het bemanningslid op een reling in het daaronder gelegen deel van de

machinekamer, een 10-tal meter onder de plaats waar hij eerst op de verwijderbare

reling viel.

Het bemanningslid overleefde zijn val, maar raakte zo ernstig gewond dat hij overleed

nadat hij per ambulance van het vaartuig naar een lokaal ziekenhuis was gebracht.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 14 van 22

4 Analyses

4.1 Doel

Doel van de analyse is de omstandigheden van het ongeval op zee en de bijdragende

factoren te bepalen, als basis voor aanbevelingen om gelijkaardige ongevallen in de

toekomst te voorkomen.

4.2 Het ongeval op zee

Het ongeval op zee deed zich voor omdat de metalen platen die op het tweede dek

van de machinekamer waren gestuwd, tegen het voorste schot van de machinekamer

van mts “EUPEN”, in de richting van het ongelukkige bemanningslid vielen, die als

gevolg daarvan schrok en achteruit deinsde en op een reling rond het voornoemde

dek van de machinekamer viel. De reling kwam los, waardoor het bemanningslid een

10-tal meter naar beneden viel, op een reling rond een lager gelegen dek van de

machinekamer.

4.2.1 Bijdragende factoren

Het bemanningslid viel op het onderste deel van een verwijderbare reling die los kwam

onder het gewicht van het bemanningslid. De falende reling droeg dus bij tot het

incident, waarbij een dode viel.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 15 van 22

4.2.1.1 Constructie en staat van de reling

4.2.1.1.1 Constructie van de reling

De vaste relingen op de verschillende platformen van de machinekamer van mts

“EUPEN” hebben een gelijkaardige constructie. De vaste reling bestaat uit staanders

en twee evenwijdige stangen. De bovenste stang op de plaats van het incident bestond

uit een holle metalen buis met een doorsnede van ongeveer 2,5 centimeter.

Beide stangen staken door gaten in de verschillende staanders en waren op de

voornoemde plaatsen vastgelast aan de staanders, zoals te zien is in Figuur 7 op

pagina 6.

Figuur 7 - Typische doorsnede van een vaste reling in de machinekamer van mts “EUPEN”

Op verschillende plaatsen in de machinekamer van mts “EUPEN” had de reling een

andere, verwijderbare constructie, zodat delen van de reling verwijderd konden worden

om grotere delen van machines uit de machinekamer te kunnen verwijderen of op hun

plaats in de machinekamer van mts “EUPEN” te kunnen zetten, zoals het geval was

op het tweede dek van de machinekamer aan bakboord.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 16 van 22

De verwijderbare delen van de relingen rond verschillende platformen in de

machinekamer van mts “EUPEN” hadden allemaal een gelijkaardige constructie.

Eén kant van de stangen van de verwijderbare delen van de reling kon scharnieren,

met een draadbout en moer als scharnierpunt, terwijl de andere kant van het stuk stang

van het verwijderbare deel van de reling uit een mannelijke/vrouwelijke verbinding

bestond, zowel voor de onderste als voor de bovenste stang.

Ter hoogte van de verwijderbare delen van de reling bestond de onderste stang uit

een massieve staaf, die door gaten in de staanders van de reling stak en op die

plaatsen aan de staanders was vastgelast.

4.2.1.1.2 Staat van de reling

Op de plaats waar het bemanningslid op de reling viel, werd een ondermaatse bout

gebruikt als spon voor de scharnier van het onderste deel van de reling, waardoor het

onderste deel van de reling horizontaal kan bewegen terwijl het vast blijft zitten. Naar

verluidt, had de als spon gebruikte bout een 5 mm kleinere diameter, wat een beweging

van 5 mm in het verticale vlak mogelijk maakte.

Figuur 8 - Bout gebruikt als spon voor een deel van de reling

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 17 van 22

De hechtlas, die de onderste stang op zijn plaats hield, was losgekomen. Daardoor

kon de onderste rail horizontaal bewegen door het gat in de staander, over een afstand

van +/- 3,00 centimeter.

Figuur 9 - Losgekomen hechtlas, die een horizontale beweging van 30 mm mogelijk maakte

Als gevolg van de combinatie van het gebruik van een ondermaatse bout als

scharnierpunt en de vrije beweging van de onderste stang, die deel uitmaakt van de

reling, wegens de losgekomen hechtlas, kon de stang loskomen uit de

mannelijke/vrouwelijke verbinding wanneer tegen de reling werd geduwd. Daardoor

kon de reling verbogen worden.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 18 van 22

Figuur 10 - Mannelijke/vrouwelijke verbinding van reling en maximale insteek

4.2.1.2 Opslag en borging van metalen platen

De metalen platen waren gestuwd tegen het voorste schot van de machinekamer, op

het tweede dek van de machinekamer. De platen rustten met hun langste zijde op de

vloer van het tweede dek van de machinekamer en leunden tegen het voorste schot

van het tweede dek van de machinekamer.

De platen werden op hun plaats gehouden door middel van een stalen hoekijzer. Dit

stalen hoekijzer werd door twee gaten, één aan elk uiteinde van het stalen hoekijzer,

geschoven over twee draadstangen die aan het schot waren vastgelast. De draad liep

echter niet helemaal door tot aan het schot, zoals te zien is in Figuur 11 op pagina 19.

In geladen toestand heeft mts “EUPEN” altijd een positieve trim van ongeveer 1 meter.

De trim kan oplopen tot 3 meter tijdens het laden, maar blijft altijd positief. Dat betekent

dat de diepgang achteraan altijd groter zal zijn dan de diepgang vooraan.

Als gevolg daarvan zal het voorste schot van de machinekamer altijd onder een lichte

hoek staan, in de richting van de achtersteven van het vaartuig, ten opzichte van het

verticale vlak. Aangezien de lengte tussen de loodlijnen van het vaartuig 172,02 meter

bedraagt en de trim 1 meter aan de achtersteven is, heeft het schot een berekende

hoek van 0,3° in de richting van de achtersteven van het vaartuig. Als gevolg daarvan

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 19 van 22

hellen de stalen platen altijd over naar de achtersteven en vallen ze bijgevolg om

wanneer het stalen hoekijzer wordt verwijderd dat de metalen platen normaal op hun

plaats houdt.

Figuur 11 - Draadstangen die de stalen platen op hun plaats houden

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 20 van 22

5 Conclusies

5.1 Veiligheidsproblemen die rechtstreeks bijdroegen tot het

ongeval

Stalen metalen platen aan boord van mts “EUPEN” worden tegen het voorste schot

van de machinekamer gestuwd, dat altijd overhelt in de richting van de achtersteven,

aangezien het vaartuig altijd een positieve trim heeft.

De bout die als spon wordt gebruikt voor een deel van de reling op de plaats waar de

metalen platen werden gestuwd, was ondermaats. Daardoor kon de reling bewegen.

Door de staat van de reling, d.w.z. een gebroken hechtlas ter hoogte van het

verwijderbare deel van de reling, kon het verwijderbare deel van de reling overmatig

bewegen, zonder dat dit deel was losgemaakt.

5.2 Andere veiligheidsproblemen die niet rechtstreeks verband

hielden met het ongeval

Aangezien de draadstangen niet helemaal tot aan het schot bedraad zijn, zullen

gestuwde platen bewegen wanneer slechts een beperkt aantal stalen platen is

gestuwd, wegens een dikte van minder dan het niet-bedrade deel van de

draadstangen, wanneer het vaartuig stampt. Dat kan tot een gevaarlijke situatie leiden,

vooral wanneer het hoekijzer dat de platen op hun plaats houdt, wordt verwijderd in

slechte weersomstandigheden.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 21 van 22

6 Ondernomen acties

• EXMAR Shipmanagement heeft een veiligheidsnota uitgevaardigd om de

integriteit van de relingen in de machinekamer van de door haar beheerde

schepen na te gaan en, indien nodig, te repareren of in de oorspronkelijke

staat te herstellen, om te voorkomen dat relingen loskomen onder het gewicht

van een bemanningslid, d.w.z. per ongeluk loskomen.

• EXMAR Shipmanagement heeft de manier waarop stalen platen aan boord

van de door haar beheerde vaartuigen worden gestuwd, herbekeken en de

nodige maatregelen genomen om te voorkomen dat metalen platen omvallen

tijdens het behandelen, rekening houdend met het aantal gestuwde platen, de

grootte van gestuwde platen, de plaats waar metalen platen worden gestuwd,

de richting van gestuwde platen en stuwmethoden.

Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 22 van 22

7 Lijst van illustraties

Figuur 1 - Normale stuwing van stalen platen in de machinekamer 6

Figuur 2 - Omgevallen metalen platen nadat de borgmoeren waren verwijderd 7

Figuur 3 - Zicht naar beneden op de motor vanaf het platform 7

Figuur 4 - Ruimte in het lagergelegen deel van de machinekamer waarop het

bemanningslid viel 8

Figuur 5 - mts "EUPEN" 9

Figuur 6 - Onderste deel van de reling (los) waarop het bemanningslid viel 13

Figuur 7 - Typische doorsnede van een vaste reling in de machinekamer van mts

“EUPEN” 15

Figuur 8 - Bout gebruikt als spon voor een deel van de reling 16

Figuur 9 - Losgekomen hechtlas, die een horizontale beweging van 30 mm mogelijk

maakte 17

Figuur 10 - Mannelijke/vrouwelijke verbinding van reling en maximale insteek 18

Figuur 11 - Draadstangen die de stalen platen op hun plaats houden 19