RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 SANTE SERVICE LIMOUSIN … · RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 SANTE...
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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD
20 rue de la perdrix - 87000 - Limoges
OCTOBRE 2013
MAJ - 02/2014
SOMMAIRE
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi
ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification
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1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD
20 rue de la perdrix87000 Limoges HAUTE-VIENNE
Adresse :
Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif
Nombre de sites.: - un siège à Limoges,- une antenne à Saint-Junien,- une antenne à Bellac,- une antenne à Saint-Léonard de Noblat
Activités principales.: Hospitalisation à domicileEtablissement privé à but non lucratif
Activités de soins soumises àautorisation.:
Hospitalisation à domicile
Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :
Aucun secteur concernant l'HAD ne fait l'objet d'une reconnaissance externe.Au sein de l'association, il existe un service de soins infirmiers à domicile faisant l'objet d'une évaluation externe.
Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:
- Conventions avec les EHPAD,- Conventions avec hôpitaux et cliniques,- Convention de partenariat avec la PUI de l'hôpital de Limoges pour la préparation de traitements anticancéreux injectables en HAD.- Conventions avec d'autres structures non établissement de santé (ex. : GCS Epsilim, Centre 15, différents réseaux, instituts deformation...).
Regroupement/Fusion.: /
Arrêt et fermeture d'activité.: /
Création d'activités nouvelles oureconversions.:
- Participation au projet régional d'externalisation des chimiothérapies injectables à domicile pour les hémopathies malignes. Prise encharge de patients sous chimiothérapies en HAD à compter de septembre 2011.
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 0 0 0
Hospitalisation à domicile 600 0
Privé
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Réorganisation de l'offre de soins- Partenariat avec le centre hospitalier Esquirol pour la prise en charge de patient psychiatrique en HAD. Il s'agit d'une expérimentationvalidée par l'ARS du Limousin.
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateursgénéralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.
1. Les décisions par critères du manuel
RESERVE(S)20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) .
RECOMMANDATION(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .
20.a bis Hospitalisation à domicile (Prise en charge médicamenteuse du patient) .
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Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,
l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations
et avis issus de ces contrôles et inspections.
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
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La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
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4.Suvi de la décision
L’établissement a du fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les réservesmaintenues et recommandations émises ou non levées suite à sa première modalité de suivi (visite de suivi).
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3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
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CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.
Cotation B
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Oui
L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.
En grande partie
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
Partiellement
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.bEngagement dans le développement durable
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.
Partiellement
Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.
En grande partie
Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.
Cotation B
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Partiellement
L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.
En grande partie
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.cDémarche éthique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
En grande partie
Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.
Cotation B
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.dPolitique des droits des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
En grande partie
Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.
Oui
Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.
Cotation A
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.L'évaluation des pratiques professionnelles a été initialementenvisagée avec les professionnels de santé libéraux mais la faibleimplication des professionnels a bloqué cette dynamique.Actuellement, l'établissement relance activement sa politique.
En grande partie
Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
La conception et la gestion de la stratégie de l'EPP sont réaliséespar les professionnels de santé.La phase de concertation et d'adaptation dans l'établissement estbasée sur le retour d'expérience des soignants.
Oui
Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.
Les missions et les responsabilités sont définies dans la stratégiede développement de l'EPP.L'organisation, la coordination, l'accompagnement, le suivi desdémarches et de l'engagement des professionnels sont identifiés.
Cotation C
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.
La responsable Qualité et Gestion des Risques, le médecindirecteur et le médecin coordonnateur assurent l'accompagnementdes professionnels pour la mise en oeuvre de l'EPP.
Partiellement
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.
L'établissement a élaboré un suivi de tableau de bord des EPPmais ne mesure pas l'impact de ses démarches de façon régulière.
En grande partie
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.
Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementen matière de développement de l'EPP par une communication àtravers le bulletin interne et les comptes-rendus de réunion.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.
L'évolution des démarches EPP est intégré dans le bilan annuel dela responsable qualité gestion des risques. Ce bilan est présentéannuellement aux instances.
Partiellement
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
La stratégie de développement de l'EPP n'est pas révisée à cejour à périodicité définie.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
En grande partie
Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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Oui
La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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Oui
Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.
Cotation A
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Oui
L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.cFonctionnement des instances
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
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En grande partie
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.dDialogue social et implication des personnels
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation A
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.
En grande partie
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.
Cotation B
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.
Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).
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PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
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Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.aManagement des emplois et des compétences
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.
En grande partie
Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.
En grande partie
Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.
Cotation B
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En grande partie
L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.
Partiellement
Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
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Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 39
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.cSanté et sécurité au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.
Cotation A
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 40
Oui
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.
Oui
Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 41
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.dQualité de vie au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
Partiellement
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 42
Non
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.
Oui
La satisfaction du personnel est évaluée.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 43
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.aGestion budgétaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 44
Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 45
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.bAmélioration de l'efficience
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 46
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.aSystème d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.
En grande partie
Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 47
En grande partie
Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 48
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.bSécurité du système d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 49
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.cGestion documentaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est connu des professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
En grande partie
Le système de mise à jour des documents estopérationnel.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 50
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 51
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.aSécurité des biens et des personnes
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 52
En grande partie
Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 53
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement dispose d'un programme demaintenance.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 54
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 55
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.cQualité de la restauration
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les préférences des patients sont prises en compte. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 56
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 57
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.dGestion du linge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le circuit du linge est défini. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 58
NA
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 59
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.eFonction transport des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 60
Non
La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 61
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.
En grande partie
La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
En grande partie
L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 62
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 63
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.
Il existe un processus permettant la mise à disposition dematériels adaptés au domicile des patients. En amont del'hospitalisation, l'infirmière enquêtrice détermine les besoins enmatériels médicaux et établit un bon de commande. Ces besoinssont réévalués en cours d'hospitalisation par les infirmièrescoordinatrices qui se rendent à intervalles réguliers aux domicilesdes patients. L'établissement a sous-traité une partie de la mise àdisposition de matériels et dispositifs médicaux à des prestatairesextérieurs (sociétés spécialisées, officines de villes). Desconventions ont été établies avec les prestataires extérieurs quidéterminent précisément les modalités d'intervention. Les sociétésautres que les officines de villes sont agréées et certifiées ISO9001.
Oui
En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.
L'établissement a établi une procédure interne de substitution encas de rupture de produit. Les infirmières coordinatrices d'astreinteont accès au stock de la structure. D'autre part, les conventionssignées avec les prestataires extérieurs déterminent les modalitésen cas de rupture de stock.
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 64
Oui
Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.
Les modalités de transport des différents matériels et dispositifsmédicaux sont définies. Ces modalités sont définies pour leslivraisons effectuées en interne. Pour les transports effectués pardes prestataires externes, les modalités sont définies dans lesconventions. Les procédures et les conventions stipulent les règlesd'hygiène, les principes de respect de la chaîne du froid pour lesdispositifs et produits sensibles (chimiothérapies, oxygène...).
Oui
En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.
L'établissement a établi des conventions de collaboration avectous ses prestataires extérieurs.
Oui
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.
Les conventions signées avec les prestataires extérieurs stipulentl'organisation des services d'astreinte et de maintenance 24 h/24et 7 j/7 pour les dispositifs majeurs. Les infirmières coordinatricesainsi que le médecin coordonnateur qui assurent les astreintesdisposent de l'ensemble des numéros de téléphone d'astreinte desprestataires.
Oui
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».
En cas de prise en charge de patients à haut risque vital,l'établissement le signale aux services de la préfecture et eninforme ERDF. Des groupes électrogènes sont disponibles en casde rupture d'électricité ainsi que des postes d'oxygène de sécurité.En cas de difficultés liées à des incidents météorologiques, lesservices départementaux assurent la priorité de passage auxéquipes de l'HAD.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.
Les infirmières coordinatrices s'assurent tout au long du séjour dela conformité des matériels livrés à domicile.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 65
Oui
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L'établissement a établi une procédure interne permettant deslivraisons en urgence. Les infirmières coordinatrices d'astreinte ontaccès au stock de la structure. D'autre part, les conventionssignées avec les prestataires extérieurs déterminent les modalitésde livraison en cas d'urgence.
Oui
L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.
En interne, l'établissement dispose d'un magasin répondant auxnormes en vigueur. Des zones sont définies : zone de livraison,zone de stockage, modalités de stockage. La marche en avant estrespectée. Les prestataires extérieurs sont soit agréés soit certifiésISO 9001.Au domicile du patient, les pharmaciens assurent eux-mêmes leslivraisons de médicaments et vérifient les modalités de stockage etles dates de péremption lors des livraisons.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
A ce jour, l'établissement n'évalue pas son processus logistiqueinterne. Les processus logistiques externes sont évalués par lesprestataires externes eux-mêmes de par leur certification ISO.En interne, les actions correctrices et les actions d'améliorationsont déterminées à partir des déclarations d'événementsindésirables, réalisées par les professionnels soignants et lesinfirmières coordinatrices.
Partiellement
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. A ce jour, l'établissement n'évalue pas la maintenance 24 h/24 et 7j/7. Les processus logistiques externes sont évalués par lesprestataires externes eux-mêmes de par leur certification ISO.En interne, les actions correctrices et les actions d'améliorationsont déterminées à partir des déclarations d'événementsindésirables, réalisées par les professionnels soignants et lesinfirmières coordinatrices.
Oui
La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Les patients disposent d'une fiche d'évaluation de la satisfactioninsérée dans le dossier chevet. Cette fiche comprend un certainnombre d'items concernant la logistique. Les patients peuventrenseigner cette fiche en
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 66
Oui
cours ou en fin d'hospitalisation. D'autre part, l'établissement ainstauré une enquête de satisfaction annuelle. Cette enquêtecomprend un ensemble de questions qui concernent les fonctionslogistiques à domicile.La responsable assurance qualité coordonne et analyse lesrésultats de l'enquête et les questionnaires de satisfaction.
Partiellement
La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
La satisfaction des intervenants au domicile n'est pas évaluée ence qui concerne les prestations logistiques. Toutefois, quelquesactions d'amélioration sont réalisées sur la base dedysfonctionnements signalés.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 67
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.aGestion de l'eau
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 68
NA
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Un suivi des différents types de rejet est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 69
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.bGestion de l'air
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.
NA
L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.
NA
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.
Cotation NA
En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 70
NA
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.
NA
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 71
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.cGestion de l'énergie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un diagnostic énergétique est réalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 72
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un suivi périodique est réalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 73
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.dHygiène des locaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 74
NA
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 75
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.eGestion des déchets
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.
Oui
La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 76
Partiellement
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.
Oui
Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Oui
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.
Partiellement
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.
Oui
L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 77
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 78
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.
L'établissement dispose d'un programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins depuis 2007. Le dernierprogramme validé couvre la période 2011-2015, il a été formalisésuite à une auto-évaluation à blanc. Il comprend en annexe unplan d'actions déclinées au niveau des différents secteursd'activité.
Oui
Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme d'amélioration de la qualité et de la gestion desrisques est unique pour tout l'établissement. Il repose sur les axessuivants :- L'écoute client : satisfaction des patients et de leur entourage :Favoriser l'expression des patients et de leur famille, Pérenniserles outils d'écoute, Améliorer l'analyse et la réactivité des actionsmenées suite à l'écoute patient, Développer l'écoute auprès desprescripteurs et des partenaires ;- L'écoute salariale : satisfaction des salariés de Santé ServiceLimousin ;- La mise en oeuvre d'un système de management de la qualité etgestion des risques : Développer une démarche
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 79
Oui
participative et transversale, Renforcer le rôle de l'encadrementdans la déclinaison de la politique qualité et gestion des risques,Ancrer la participation large des personnels à la démarche ;- Répondre aux démarches d'évaluation externe : certification HASpour le service d'hospitalisation à domicile, évaluation externeANESM pour le service médico-social.
NA
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité et de la gestion desrisques a été présenté et validé par les instances del'établissement (conseil d'administration, délégués du personnel,commission des affaires médicales).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.
Les secteurs d'activité mettent en oeuvre les actions duprogramme les concernant. Les infirmières coordinatrices sontresponsables, en lien avec la RAQ et le médecin coordonnateur,de la déclinaison des actions au domicile des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.
Le suivi des actions est assuré par la RAQ en coordination avecles infirmières coordinatrices et le médecin coordonnateur.
Oui
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.
La responsable assurance qualité évalue annuellement dans sonbilan "Pôle qualité et gestion des risques" l'efficacité duprogramme de la qualité et de la sécurité des soins. Cetteévaluation est basée sur les indicateurs élaborés au niveau del'établissement ainsi que sur les indicateurs nationaux.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 80
Oui
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
En fonction des résultats du bilan, le programme est réajustéannuellement en réunion de direction.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 81
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 82
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.cObligations légales et réglementaires
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Non
Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.
En grande partie
La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 83
Oui
La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 84
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.dEvaluations des risques à priori
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.
Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.
Oui
Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 85
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.
Partiellement
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 86
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.eGestion de crise
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une cellule de crise est opérationnelle.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 87
En grande partie
Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.
Non
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 88
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.fGestion des évènements indésirables
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.
L'établissement a formalisé une procédure de gestion desévénements indésirables. Les notions de gravité sont définies ethiérarchisées. Le recueil est réalisé à partir d'une FEI (Fiched'Evénement Indésirable) unique pour tout l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.
En interne, les professionnels sont sensibilisés à l'utilisation de laFEI, notamment lors des réunions hebdomadaires. En externe, lesprofessionnels libéraux sont sensibilisés par les infirmièrescoordinatrices lors de la réunion de coordinationinterprofessionnelle au premier jour de l'hospitalisation.
Oui
Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
La responsable assurance qualité et le médecin coordonnateur ontété formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse descauses.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 89
Oui
L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.
L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée par la responsable assurance qualité et lemédecin coordonnateur en lien avec les infirmières coordinatriceset les professionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.
Suite aux analyses, des actions correctrices sont mises en oeuvre.Ces actions sont hiérarchisées et coordonnées par la responsableassurance qualité et le médecin coordonnateur.
Oui
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.
L'analyse des causes profondes des événements indésirablesrécurrents est réalisée par la responsable assurance qualité et lemédecin coordonnateur en lien avec les infirmières coordinatriceset les professionnels concernés.
Oui
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La responsable assurance qualité assure le suivi des actionscorrectives et vérifie leur efficacité sur l'ensemble du programme.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 90
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux
Classe associée àla valeur du score
agrégéConstats
Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
B
Cotation B
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 91
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.hBon usage des antibiotiques
Aucun
Classe associée àla valeur du score
ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
Cotation NA
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 92
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.iVigilances et veille sanitaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.
Oui
Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.
En grande partie
Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 93
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 94
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 95
NA
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 96
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 97
NA
Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.
Oui
Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 98
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).
L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations. Le directeur est responsable desrelations avec les usagers. Un registre des plaintes et desréclamations est en place au siège de la structure. Une procédurede gestion des plaintes et des réclamations est opérationnelle. Lacomposition et le fonctionnement de la CRU sont conformes à laréglementation en vigueur. Le livret d'accueil stipule l'existence dela CRU, ses missions et ses rôles.
Oui
Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.
Les informations concernant les plaintes et les réclamations sontcentralisées par la responsable assurance qualité qui a aussi encharge la gestion des déclarations d'événements indésirables. Laresponsable assurance qualité participe à toutes les réunions de laCRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.
La gestion des plaintes et réclamations est opérationnelle. Lesprofessionnels concernés par la plainte ou la réclamation sontassociés à la procédure et participent à la mise en place desactions correctives.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 99
Oui
Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.
La procédure de gestion des plaintes et réclamations prévoit leretour d'information à l'initiateur. Le plaignant est informé desactions correctrices mises en place.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.
L'intégralité des plaintes et réclamations sont mises à dispositionde la CRU. La responsable assurance qualité réalise une analysequalitative et quantitative des plaintes et réclamations et eninforme la CRU. Ce bilan est intégré aux rapports de la CRU. Leplan d'amélioration de la qualité et des risques prend en compte lebilan de la CRU.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 100
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 101
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 102
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 103
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 104
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
En grande partie
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 105
En grande partie
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 106
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
NA
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 107
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 108
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 109
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Non
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 110
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 111
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
Oui
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 112
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Hospitalisation à domicileRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Oui
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 113
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Partiellement
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
La mise en oeuvre du respect des libertés individuelles esteffective, cependant, elle n'est pas formalisée.
Oui
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
En grande partie
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Non
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 114
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 115
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 116
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 117
En grande partie
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 118
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
En grande partie
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 119
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 120
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansl'établissement en concertation avec le Comité de Lutte contre laDouleur et pour la Promotion de la Pratique des Soins Palliatifs,créé en 2006.Les missions de ces instances, les responsabilités de sesmembres et les modalités de fonctionnement sont définies.Toutefois, le CLUD ne s'était pas réuni depuis 2009, il a dû êtreréactivé.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Des protocoles individualisés sont définis pour les différentesprises en charge et sont adaptés à la prévention des douleursliées aux traitements potentiellement douloureux.Les protocoles sont rédigés par les médecins prescripteurs surdes ordonnances. Ces dernières sont accessibles dans le dossierchevet patient et scannées par l'infirmière coordinatrice pour êtreintégrées au dossier structure de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 121
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
Des formations internes sur l'utilisation des différentes échelles etla prise en charge de la douleur sont réalisées à l'ensemble dupersonnel par les infirmières coordinatrices et le médecincoordonnateur.Le programme de formation 2012 prévoit des formations sur ladouleur et les soins palliatifs.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est effective. Elle est adaptée au type de pathologie etde patients. Les professionnels de santé et le médecincoordonnateur participent activement à cette éducation enapportant des conseils.
Partiellement
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 32 % avec un intervalle de confiance à95 % = (20 % - 43 %) pour la campagne 2010.
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Des évaluations régulières de la douleur sont réalisées au momentdes soins par les professionnels de santé afin de vérifier l'efficacitédu traitement.Les traitements sont réajustés par le médecin prescripteur etrédigés sur une ordonnance.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont identifiés. Des supportsspécifiques sont à la disposition du personnel.L'échelle DOLOPLUS est utilisée pour ces patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Lors de réunions d'équipe et de visites des infirmièrescoordinatrices chez le patient, le niveau d'appropriation etd'utilisation de ces outils est évalué auprès du personnel.
En grande partie
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 122
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des indicateurs obtenus.Une sensibilisation des personnels à une traçabilité exhaustive del'évaluation de la douleur a été réalisée par les infirmièrescoordinatrices, le médecin coordonnateur et les professionnelslibéraux.Cependant, le suivi de mise en oeuvre n'est pas formalisé.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
L'établissement participe à des partages d'expériences sur lesorganisations et les actions mises en place en la présence dumédecin coordonnateur au staff de l'équipe mobile des soinspalliatifs de Limoges.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 123
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge desbesoins des patients en fin de vie est effective.Cette organisation définit le processus de prise en charge globalede l'établissement et repose sur une convention avec l'équipemobile des soins palliatifs du centre hospitalier de Limoges.
En grande partie
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
L'établissement dispose d'une procédure visant à recueillir et àinscrire dans le dossier du patient la personne de confiance.Le médecin traitant trace les volontés du patient relatives autraitement et soins dans le dossier. Cependant, les directivesanticipées ne sont pas tracées systématiquement.
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
Les patients reçoivent des informations écrites et orales sur leurdroit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien en vieou des traitements de réanimation par leurs médecins traitants.Le médecin coordonnateur et le personnel soignant peuvent êtrele relais d'information aux médecins prescripteurs si les patientsapportent des éléments complémentaires à la prise
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 124
Oui
en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
Des projets de prise en charge des patients et de leurs prochessont définis avec une réévaluation régulière des stratégies desoins envisagées en fonction de l'évolution de la maladie.Un dispositif de soutien et d'accompagnement des proches peutêtre proposé avec l'appui de l'équipe des soins palliatifs.Les réunions hebdomadaires pluriprofessionnelles permettent departager cette démarche de projet personnalisé de soins.
Oui
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Les professionnels de santé qui sont fréquemment confrontés àdes situations nécessitant la mise en oeuvre de soins palliatifsbénéficient de dispositifs permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs.Un grand nombre de personnels a suivi la formation DU des soinspalliatifs.Des actions de formation en interne ont lieu et sont animées par lemédecin coordonnateur.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Des réunions pluridisciplinaires ont lieu tous les vendredis, quipermettent de réévaluer régulièrement les stratégies de soinsmises en place et d'assurer la compréhension par tous des enjeuxet des objectifs poursuivis par la mise en place d'une démarchepalliative.Il peut être fait appel à un membre de l'équipe mobile des soinspalliatifs afin d'intervenir à ces échanges.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Des actions de soutien des soignants sont mises en place avecleur participation au staff hebdomadaire afin d'échanger sur leurressenti face à des situations difficiles.Les professionnels peuvent également rencontrer les infirmièrescoordinatrices et un membre de l'équipe mobile
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 125
Oui
des soins palliatifs lors de situations de crise et pour éviterl'épuisement professionnel.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Les professionnels sont informés et sensibilisés aux dispositifslégaux concernant les droits des patients et de la fin de vie lorsdes réunions d'équipe.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
L'établissement a formalisé une convention avec une associationd'accompagnement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluridisciplinaire et régulière lors des réunionshebdomadaires.Des concertations avec les professionnels libéraux et laparticipation du médecin coordonnateur au staff de l'équipe mobiledes soins palliatifs sont organisées.
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Des modalités de réflexion et de discussion sont réalisées lors desstaffs hebdomadaires, qui permettent des échanges d'analyse depratique.Ces réflexions comportent une dimension pluriprofessionnelle etpluridisciplinaire.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des réflexions menées, cependant, ces informations nesont pas toujours tracées.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 126
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 127
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
L'établissement a formalisé une procédure "modalités de tenue dudossier du patient". Cette procédure reprend l'ensemble descomposantes du dossier : dossier administratif, dossier médical,dossier enquête, dossier de soins et de suivi, dossier social,dossier chevet, dossier facturation. Des actions d'information surles règles de tenue du dossier patient sont réalisées à destinationdes personnels internes à la structure. En ce qui concerne lesprofessionnels externes, les modalités de tenue du dossier depatient sont rappelées par l'infirmière coordinatrice lors de laréunion de coordination interprofessionnelle au chevet du patientle premier jour de la prise en charge. Les conventions signéesentre l'établissement et les professionnels externes stipulentl'obligation de saisir les transmissions dans le dossier patient.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées et
La procédure "modalités de tenue du dossier du patient" stipule lespersonnels habilités et les modalités d'accès aux dossiers.Des actions d'information sur ces modalités sont réalisées à
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 128
Oui
diffusées. destination des personnels internes à la structure. En ce quiconcerne les professionnels externes, ces règles sont rappeléespar l'infirmière coordinatrice lors de la réunion de coordinationinterprofessionnelle au chevet du patient le premier jour de la priseen charge.L'accès au dossier structure informatisé est contrôlé par unsystème de mot de passe.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 65 % avec un intervalle de confiance à95 % = [61-69] pour la campagne 2010.
Oui
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Le dossier chevet étant situé au domicile du patient, l'ensembledes professionnels de santé internes et externes intervenant y ontaccès en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Iln'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Suite à la réalisation des IPAQSS, l'établissement a mis en placedes actions d'amélioration de la tenue du dossier patient (parexemple : mise en place d'une check-list).
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 129
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossier. Ledossier chevet du patient est situé au domicile, donc consultablepar le patient lui-même. En ce qui concerne le dossier patientstructure, les modalités d'accès sont stipulées dans le livretd'accueil. Le patient peut avoir accès à son dossier structure soiten se rendant directement au siège de l'établissement, soit enfaisant la demande d'une copie qui peut lui être envoyée àdomicile selon une procédure établie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information du patient sur les droits d'accès à son dossier estorganisée. Le dispositif d'information est déployé au travers dulivret d'accueil et du Protocole d'Accueil et de Prise En Charge(PAPEC) signé par le patient au début de son hospitalisation.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi. Unepersonne référente, la responsable qualité, est chargée d'assurerle respect des délais d'accès du patient à son dossier. Cependant,à ce jour, l'établissement n'a reçu
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 130
Oui
aucune demande en ce sens.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
A ce jour, l'établissement n'a eu aucune demande de transmissionde dossier patient. L'analyse des délais de transmission n'a puêtre faite, bien que l'établissement ait prévu cette situation. Lacoordination et le suivi d'éventuelles actions correctrices sontprévus sous la responsabilité de la RAQ.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
L'établissement a mis en place un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossier :nombre de demandes, délais de transmission, suivis des actionsd'amélioration. Cependant, à ce jour, l'établissement n'a reçuaucune demande de transmission de dossier patient.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 131
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Oui
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 132
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 133
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
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Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
NA
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 135
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 136
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 137
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 138
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.bPrise en charge somatique des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 139
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 140
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Il existe une organisation permettant une permanence des soins.L'établissement a mis en place un système d'astreinte desinfirmières coordinatrices 24 h/24 permettant de relayer, le caséchéant, l'infirmière libérale attitrée au patient. D'autre part,l'établissement fonctionnant exclusivement avec les médecinslibéraux, les patients peuvent en bénéficier. Le cas échéant, lemédecin coordonnateur peut lui aussi intervenir au lit du patient.En cas d'urgence, il y a intervention du centre 15.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
L'établissement a défini des mécanismes de coordination.En amont de la mise en place de l'HAD, une "infirmière enquêtrice"de l'établissement réalise une évaluation du patient au sein duservice hospitalier. Par la suite, les infirmières coordinatricesparticipent le premier jour à la mise en place de l'hospitalisation àdomicile.D'autre part, il existe des staffs de régulation quotidiens, des staffspluridisciplinaires hebdomadaires permettant la collaboration desdifférents professionnels.Enfin, des rencontres sont régulièrement organisées avec lesautres structures qui travaillent en amont et en aval avec
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 141
Oui
l'HAD (service d'oncologie, unité mobile de soins palliatifs,psychiatrie, services de réanimation).
Oui
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
L'organisation de la transmission des informations entre l'HAD etles intervenants extérieurs est définie notamment à travers ledossier chevet du patient. Le lien entre le dossier chevet (papier)et le dossier structure (informatisé) est réalisé par l'infirmièrecoordinatrice référente qui se rend à domicile à intervalles définisen fonction de l'état de santé du patient. Celle-ci dispose d'unappareillage lui permettant de scanner les éléments du dossierchevet puis de les incrémenter dans le dossier structure.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
La collaboration des secteurs d'activité est organisée.L'organisation de la transmission des informations entre l'HAD etles intervenants extérieurs est définie notamment à travers ledossier chevet du patient. Il existe des staffs de régulationquotidiens et des staffs pluridisciplinaires hebdomadairespermettant la collaboration des différents professionnels.D'autre part, des rencontres sont régulièrement organisées avecles autres structures qui travaillent en amont et en aval avec l'HAD(service d'oncologie, unité mobile de soins palliatifs, psychiatrie,services de réanimation).
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Les médecins ont la possibilité de s'adresser aux médecinsspécialistes du CHU ou des cliniques au terme de conventionsconclues entre établissements. Au besoin, le médecincoordonnateur peut proposer l'expertise d'autres professionnels(équipe mobile de soins palliatifs, psychologue...).
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 142
Oui
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
Une infirmière coordinatrice est attitrée à chaque patient. Celle-ciparticipe au premier jour d'installation de l'HAD et intervientrégulièrement à domicile. Son rôle est parfaitement identifié par lepatient et son entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
L'établissement a mis en place une gestion des risques aposteriori permettant la déclaration d'événements indésirablesaussi bien au domicile du patient qu'au sein de la structure. Lesévénements indésirables liés à la continuité des soins ou à lacoordination des soins font l'objet d'un traitement par laresponsable assurance qualité et des actions correctives sontmises en place.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 143
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
Oui
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
NA
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation A
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 144
NA
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 145
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 146
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 147
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 148
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 149
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 150
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 151
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 152
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 153
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 154
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 155
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 156
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 157
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
En grande partie
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
Partiellement
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 38 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = (23 % - 53 %) pour la campagne 2010.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 158
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 159
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Partiellement
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 160
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 161
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.dHospitalisation sans consentement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.
NA
Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
NA
Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 162
NA
L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.
NA
La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 163
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse. Des objectifs sont définis.La politique prend en compte la description du processus du circuitdu médicament en HAD ; la prévention des risques, les actionsd'amélioration, la formation du personnel et l'informatisation.
Partiellement
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasdéfinie dans le projet des systèmes d'information. Une réflexion esten cours afin d'obtenir des données fiables, intègres, auditables etconfidentielles en temps réel.Un travail régional a débuté en 2010 afin d'élaborer uneméthodologie commune aux HAD de la région.
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription et à l'administration sont mis à ladisposition des professionnels.Les prescriptions sont rédigées sur une ordonnance et dessupports pour l'administration sont dans le dossier chevet dupatient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 164
Partiellement
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Il n'y a pas de formation. Toutefois, des actions de sensibilisationau risque d'erreurs médicamenteuses sont menées auprès desprofessionnels.Une action d'information concernant le Fentanyl Transdermique aété menée auprès des équipes de l'HAD, des médecins libéraux etdes pharmaciens de ville du département de la Haute-Vienne.
Partiellement
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest en cours de réflexion. L'établissement participe à un grouperégional de sécurisation du circuit du médicament.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement n'a pas mis en place de suivi d'indicateursd'évaluation quantitatifs et qualitatifs. L'établissement n'a pas desystème d'information pour mesurer ces différents indicateurs faceà la multitude de prescripteurs et d'officines.
Partiellement
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
La fiche d'événement indésirable permet de recueillir les erreursmédicamenteuses mais est très peu utilisée par les professionnelsde santé.Les erreurs sont gérées mais elles ne sont pas systématiquementrépertoriées.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Des actions d'amélioration sont mises en place mais sont très peutracées. La rétro-information des professionnels n'est passystématiquement tracée.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 165
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicilePrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
Les règles et les supports de prescription sont mis en place etvalidés par les médecins libéraux ; les ordonnances sont lessupports de prescription.Il existe dans le dossier chevet du patient un support unique deprescription et d'administration.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les prescriptions àl'admission et à la sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.
Oui
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
Dans la politique d'amélioration de la prise en chargemédicamenteuse, les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.Le pharmacien de ville assure dans son intégralité l'acte dedispensation du médicament, associant à sa délivrance : l'analysepharmaceutique de l'ordonnance médicale, la préparationéventuelle des doses à administrer, la mise à disposition desinformations et les conseils nécessaires au
Cotation C
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 166
Oui
bon usage du médicament.
Partiellement
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les règles d'administration sont définies dans la politiqued'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.La traçabilité de l'administration est très peu retrouvée dans lesdossiers ; les ordonnances sont les supports de prescription pourles médecins qui n'utilisent pas le support unique deprescription/administration mis en place par l'HAD.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les médecins adresseurs (généralistes ou hospitaliers) suivent lesrègles de prescription. Les prescriptions sont conformes à laréglementation.
Oui
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptionset de la délivrance nominative des médicaments est réalisé par lespharmaciens de ville pour l'ensemble des prescriptions.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les médecins libéraux assurent le suivi des patients au domicile etles informent du bénéfice-risque des thérapeutiques.Les professionnels de santé sensibilisent également les patients etl'entourage sur le bon usage des médicaments.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 167
Partiellement
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité de l'administration des médicaments est très peuretrouvée dans les dossiers patients ; s'il s'agit d'une auto-administration, celle-ci n'est pas tracée.Dans le cadre de la chimiothérapie à domicile, l'administration estsystématiquement tracée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Un audit périodique du circuit du médicament n'est pas réalisé.Dans le projet régional HAD SECURE, il est prévu des visitesd'audit à domicile.
Partiellement
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Une évaluation des pratiques professionnelles sur le FentanylTransdermique a été réalisée en 2007. Depuis, d'autres actionsn'ont pas été engagées.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 168
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
Oui
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 169
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 170
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
En grande partie
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Un processus de prise en charge des patients devant bénéficierd'un examen de biologie médicale est opérationnel : lesprescriptions sont réalisées au domicile par les médecins libérauxayant en charge le patient. Le prélèvement et le transport sontréalisés par l'infirmière libérale responsable du patient. Selon lesstatuts de l'établissement, les patients en HAD ont le libre choix deleurs praticiens et notamment le libre choix du laboratoired'analyse médicale.Ce processus n'est cependant pas formalisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 171
En grande partie
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 172
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 173
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
En grande partie
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Un processus définissant la prise en charge des patients devantbénéficier d'un examen d'imagerie médicale est opérationnel. Laprescription de l'examen est réalisée au domicile par le médecinlibéral ayant en charge le patient. Le transport vers le centre deradiologie (libéral ou hospitalier selon le libre choix du patient etfonction du type d'examen à réaliser) est organisé parl'établissement.Ce processus n'est cependant pas formalisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 174
NA
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 175
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 176
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
En grande partie
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
La durée d'hospitalisation et la typologie des patients pris encharge ne correspondent pas totalement au profil des patientspouvant bénéficier de programme d'éducation thérapeutique. Lespatients pris en charge souffrent de complications majeures demaladie chronique.Cependant, des actions d'éducation sur la prise en charge de ladouleur sont réalisées.
Oui
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 177
Oui
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
En grande partie
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
L'établissement n'a pas défini dans son plan de formation uneformation à l'ETP ; cependant, le médecin coordonnateur estmédecin de santé publique et vice-président de l'instancerégionale d'éducation et promotion de la santé. Il apporte sonexpertise auprès des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
La probabilité d'amélioration des conditions d'accès auprogrammes d'ETP va augmenter progressivement avec ledéveloppement de ce champ d'éducation dans les établissementsde santé partenaires.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 178
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 179
En grande partie
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 0 % avec unintervalle de confiance à 95 % = (0 % - 0 %) pour la campagne2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Non
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
Non
Des actions d'amélioration sont mises en place.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 180
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 181
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 182
NA
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 183
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 184
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 185
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 186
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 187
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 188
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 189
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 190
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 191
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 192
NA
Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 193
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 194
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 195
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.
NA
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 196
Partiellement
L'engagement des professionnels est effectif.
En grande partie
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 197
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.bPertinence des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.
Partiellement
Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 198
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 199
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.
Oui
Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 200
Partiellement
L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 201
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 202
Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance
Visite initiale du 31/01/2012 au 03/02/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12
Rapport de suivi MAI 2013 Certification avec réserves plan d'action 3
Visite initiale Rapport de suivi
1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques
professionnelles)Recommandation Recommandation
20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse dupatient) - Hospitalisation à
domicile
Réserve Réserve
20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -
Hospitalisation à domicileRecommandation Recommandation
SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 203
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI
Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification
Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.
FICHE SUIVI
Inscrire des actions d'amélioration dans le cadre d'une méthodologie d'évaluation des pratiques professionnelles basée sur les constats de moindre efficience.
- Régularisation de la mesure d'impact des évaluations des pratiques professionnelles- Révision à périodicité définie de la stratégie de développement de l'évaluation des pratiques professionnelles
Titre du projet d'amélioration:
Problematique:
Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement
Résultats obtenus:
/
Dr Michel JACQUETDr Danielle GALINAT
Sandrine MEZIEStéphanie COUDERT
Nicole GLANDUS
Responsabilités
Dr Michel JACQUETDr Danielle GALINAT
Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet
Professionnels de santé libéraux de la Commission auxAffaires Médicales (CAM)
Membres de la CAM
Intitulé de l'action DateEtat
Etat d'avancement des actions
01/02/16 00:00PrévueElaborer un programme pluriannuel de l'évaluation des pratiques professionnelles
01/02/16 00:00PrévueDévelopper une culture d'évaluation des pratiques professionnelles
01/02/16 00:00PrévueImpliquer les professionnels de santé libéraux dans l'évaluation des pratiques professionnelles
01/02/16 00:00PrévueMesurer l'impact des évaluations des pratiques professionnelles déjà menées
Date
Etat d'avancement des évaluations
EtatIntitulé de l'évaluation
/ Prévue 01/02/16 00:00
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Comité de directionCommission aux Affaires Médicales
Engagement de la directionValidation de la Commission aux Affaires MédicalesInscription dans les orientations stratégiques
Validation institutionnelle:
Planification des revues de projet:
Bilan semestriel sur l'état d'avancementNombre de difficultés rencontrées
FICHE SUIVI
Formalisation et protocolisation de la prise en charge médicamenteuse du patient en HAD
Informatisation de la prise en charge médicamenteuseTraitement et analyse des erreurs médicamenteuses
Titre du projet d'amélioration:
Problematique:
Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Résultats obtenus:
/
Dr Michel JACQUETDr Daniele GALINAT
Sandrine MEZIEStéphanie COUDERT
Nicole GLANDUS
Responsabilités
Dr Michel JACQUET
Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet
Frédéric ROUGIER (SI)Florence IYASAWMIOMEDIT LIMOUSINPharmacien libéral
Médecin généralisteInfirmier libéral
Intitulé de l'action DateEtat
Etat d'avancement des actions
01/02/16 00:00PrévueDéfinir l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse dans les projets du système d'information
01/02/16 00:00PrévueEngager l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
01/02/16 00:00PrévueElaborer une procédure d'analyse et de traitement des erreurs médicamenteuses
01/02/16 00:00PrévueRéactiver la Commission des Médicaments et des dispositifs médicaux ou équivalent
Date
Etat d'avancement des évaluations
EtatIntitulé de l'évaluation
/ Prévue 01/02/16 00:00
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Comité de directionCOMEDIMS ou équivalent
validation et engagement de la direction
Validation institutionnelle:
Planification des revues de projet:
bilan trimestriel de l'état d'avancementnombre de difficultés rencontrées
FICHE SUIVI
Améliorer la traçabilité de l'administration médicamenteuse au domicile du patient pris en charge en HAD
Traçabilité de l'administration médicamenteuse au domicile du patient
Titre du projet d'amélioration:
Problematique:
Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Résultats obtenus:
/
Dr Danielle GALINATDr Michel JACQUET
Sandrine MEZIEStéphanie COUDERT
Nicole GLANDUS
Responsabilités
Dr Michel JACQUET
Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet
Frédéric ROUGIER (SI)Florence IYASAWMIOMEDIT LIMOUSINPharmacien libéral
Médecin généralisteInfirmier libéral
Intitulé de l'action DateEtat
Etat d'avancement des actions
01/02/16 00:00PrévueAdapter la procédure d'administration médicamenteuse en fonction du patient, de son environnement etde la thérapeutique en concertation avec les professionnels de santé libéraux
01/02/16 00:00PrévueOrganiser un audit annuel des dossiers patients sur la traçabilité de l'administration médicamenteuse
Date
Etat d'avancement des évaluations
EtatIntitulé de l'évaluation
/ Prévue 01/02/16 00:00
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
COMEDIMS ou équivalentInfirmiers coordonnateurs
Comité de directionCOMEDIMS ou équivalent
Validation institutionnelle:
Planification des revues de projet:
Bilan trimestriel de l'état d'avancement
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI
Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification
Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.
Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants
PLAN D'ACTION
Titre du projet d'amélioration:
Inscrire des actions d'amélioration dans le cadre d'une méthodologie d'évaluation des pratiques professionnelles basée sur les constats de moindre efficience.
Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement
Régularisation de la mesure d'impact des évaluations des pratiques professionnellesRévision à périodicité définie de la stratégie de développement de l'évaluation des pratiques professionnelles
Problematique:
2 EPP / an
Objectifs intermédiaires
Résultats attendus
Objectifs ultimes
/
Responsabilités
Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources
Médecin directeurMédecin coordonnateur
Médecin directeurMédecin coordonnateurCadre de direction GRH
Cadre infirmierRQGDR
Professionnels libéraux de la commission aux affairesmédicales (CAM)
membres de la CAM
Echéancier de réalisation :
02/2016
Modalités d'évaluation :
Comité de direction
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Comité de direction, Commission aux affaires médicales
Validation institutionnelle:
Engagement de la directionValiation de la commission aux affaires médicalesInscription dans les orientations stratégiques
Planification des revues de projet:
Bilan semestriel sur l'état d'avancementNombre de difficultés rencontrées
PLAN D'ACTION
Titre du projet d'amélioration:
Formalisation et protocolisation de la prise en charge médicamenteuse du patient en HAD
Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Informatisation de la prise en charge médicamenteuseTraitement et analyse des erreurs médicamenteuses
Problematique:
Améliorer la formalisation des pratiques
Objectifs intermédiaires
Résultats attendus
Objectifs ultimes
Sécuriser le circuit du médicament
Responsabilités
Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources
Médecin directeur médecin coordonnateurmédecin directeur
cadre de direction GRHcadre infirmier
RQGDR
responsable du DSIfacturière
OMEDIT LIMOUSINpharmacien libéral
médecin généralisteinfirmier libéral
Echéancier de réalisation :
02/2016
Modalités d'évaluation :
Comité de direction
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
comité de directioncommission du médicament
Validation institutionnelle:
validation et engagement de la direction
Planification des revues de projet:
bilan trimestriel de l'état d'avancementnombre de difficultés rencontrées
PLAN D'ACTION
Titre du projet d'amélioration:
Améliorer la traçabilité médicamenteuse du patient pris en charge en HAD
Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Traçabilité de l'administration médicamenteuse au domicile du patient
Problematique:
Améliorer la formalisation des pratiques
Objectifs intermédiaires
Résultats attendus
Objectifs ultimes
/
Responsabilités
Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources
médecin directeur médecin coordonnateurmédecin directeur
cadre de direction GRHRQGDR
cadre infirmier
responsable du DSIfacturière
omedit du limousinpharmacien libéral
médecin généralisteinfirmier libéral
Echéancier de réalisation :
02/2016
Modalités d'évaluation :
comité de direction
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
comité de directioncommission du médicamentinfirmiers coordonnateurs
Validation institutionnelle:
comité de directioncommission du médicament
Planification des revues de projet:
bilan trimestriel de l'état d'avancement